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Sistema de Información Científica
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
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OLOMBIANA
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. 38 N°4 ~ O
CTUBRE
-D
ICIEMBRE
2013
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RABAJOS
O
RIGINALES
Resumen
Objetivo
: estimar el riesgo cardiovascular y la prevalencia de síndrome metabólico de un grupo
de pacientes VIH positivos de la región caribe colombiana.
Métodos
: se llevó a cabo un estudio descriptivo de un grupo de 90 pacientes de ambos géneros,
VIH positivos que asisten al programa de control de la EPS SURA. Se estimó la frecuencia síndrome
metabólico, riesgo cardiovascular y el tipo de esquema de tratamiento.
Resultados
: 72,2% son hombres con edad media de 39.7 años (IC95%: 37.3-42.1) la edad promedio
general fue de 40.9 años (IC95%: 38.7-43.0). El 5.4% eran diabéticos y 14.1% fueron hipertensos.
El 87.8% recibía algún esquema de tratamiento. La frecuencia de síndrome metabólico fue 46% en
pacientes en tratamiento con inhibidores de proteasa frente a un 36% en los que no usan tratamiento.
Casi la mitad del grupo tenía un índice de masa corporal (IMC) en sobrepeso y obesidad (36 y 13%
respectivamente).
Conclusiones
: se detectó un porcentaje alto de insulinorresistencia (36%) en nuestros pacientes
VIH positivos. Se requieren medidas efcaces para prevenir el curso natural de esta entidad.
(Acta
Med Colomb 2013; 38: 222-227).
Palabras claves:
Virus de la inmunodefciencia humana, riesgo cardiovascular, síndrome meta
-
bólico, terapia antirretroviral de alta eFectividad.
Abstract
Objective:
to estimate cardiovascular risk and the prevalence of metabolic syndrome in a group
of HIV-positive patients in the Colombian Caribbean region.
Methods:
we conducted a descriptive study of a group of 90 patients of both genders HIV positive
seen in the control program of EPS SURA . Frequency of metabolic syndrome, cardiovascular risk
and type of treatment schedule, were estimated.
Results:
72.2% were male with an average age of 39.7 years (95% CI: 37.3-42.1) overall average
age was 40.9 years (95% CI: 38.7-43.0). 5.4% had diabetes and 14.1% were hypertensive. 87.8%
received a treatment regimen. The frequency of metabolic syndrome was 46% in patients treated with
protease inhibitors compared to 36% in those not being treated. Almost half of the group had a body
mass index (BMI) in overweight and obesesity (36 and 13% respectively).
Conclusions:
we found a high percentage of insulin resistance (36%) in our HIV positive patients.
Effective measures are required to prevent the natural course of this entity.
(Acta Med Colomb 2013;
38: 222-227).
Keywords:
human immunodefciency virus, cardiovascular risk, metabolic syndrome, highly eF
-
Fective antiretroviral therapy.
Riesgo cardiovascular y síndrome metabólico
en pacientes VIH positivos en el Caribe
colombiano
Cardiovascular risk and metabolic syndrome in
HIV-positive patients in the colombian caribbean
P
EDRO
P
OLO
-A
COSTA
, F
ERNANDO
R
OMERO
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CRÓS
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• C
arTagena
(C
oloMBia
)
Dres. Pedro Polo-Acosta, Fernando Romero-
Ucrós, Aldo Saumeth-Bovea, Iván Zuluaga-
De León: EPS SURA, Barranquilla; Dr.
Miguel Urina-Triana: EPS SURA. Grupo de
investigación Cardiodiagnóstico/Fundación
del Caribe para la Investigación Biomédica.
Universidad Simón Bolívar, Barranquilla;
Dr. Nelson Alvis-Guzmán: Grupo de Investi-
gación en Economía de la Salud. Universidad
de Cartagena (Colombia).
Correspondencia. Dr. Pedro Polo-Acosta.
E-mail: ppoloacosta@hotmail.com
Recibido: 15/X/2012 Aceptado: 25/VI/2013
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TRABAJOS ORIGINALES
Riesgo cardiovascular y VIH
La terapia antirretroviral de alta efectividad (TARAE)
ha tenido un alto impacto en la reducción de la morbimor-
talidad asociada a la infección por el virus de la inmuno-
defciencia humana (VIH) tipo 1 (1). Sin embargo, desde
fnales de la década del 90 se han reportado estudios que
muestran una relación entre la TARAE y el incremento
del riesgo de enfermedad coronaria (2). Esto se deriva de
hallazgos de investigaciones como el estudio DAD (
Data
collection on Adverse events of anti-HIV Drugs
) (3), los
cuales indican que la incidencia del infarto agudo del
miocardio se aumenta con la exposición prolongada a la
TARAE (4)
.
La mayoría de los estudios sugieren que la
exposición a la TARAE aumenta el riesgo de enfermedad
coronaria entre 1.5-2 veces en los pacientes VIH positivos,
al compararlos con controles no infectados pero con bajas
tasas de riesgo absoluto (5).
La enfermedad coronaria en los pacientes VIH positivos
tiende a aparecer 10 años más tempranamente que en los
controles VIH negativos (edad promedio 50 años), afecta
más a hombres, se asocia con niveles de colesterol de alta
densidad (HDL) disminuido, enfermedad de un solo vaso
coronario más que de múltiples vasos y mayor incidencia
de complicaciones asociadas al stent intracoronario (6)
.
Las
causas de la aterosclerosis asociada al VIH son la dislipidemia,
insulinorresistencia, inFamación y cambios en la composición
corporal. Estos factores interaccionan con la infección por el
VIH, la inFamación asociada a la misma y los e±ectos adversos
de los medicamentos antirretrovirales. Hay una necesidad crí-
tica de detectar, tamizar y tratar adecuadamente la enfermedad
cardiovascular en los pacientes VIH positivos (7)
.
El síndrome metabólico hace referencia a la presencia de
múltiples factores de riesgo tales como la obesidad abdo-
minal, aumento de los niveles de la glucosa, elevación de
la presión arterial y alteraciones tales como la hipertrigli-
ceridemia y la presencia de un colesterol HDL en niveles
bajos. Este síndrome se asocia con un incremento de tres a
seis veces del riesgo para presentar diabetes y casos nuevos
de hipertensión arterial, además de ser un desencadenante
de enfermedad cardiovascular. En Colombia, Lopez (2009)
afrma que los criterios diagnósticos de la International
Diabetes Federation (IDF) son los más apropiados, para
identifcar individuos con síndrome metabólico (8). Por otra
lado, la lipodistrofa en los pacientes con VIH (evento carac
-
terizado por la pérdida de grasa subcutánea en cara, brazos y
piernas en quieres reciben TARAE que incluya inhibidores
de la proteasa) puede relacionarse con insulinorresistencia,
niveles elevados de triglicéridos y disminuidos de colesterol
de alta densidad (10). Algunos pacientes pueden presentar
también acumulación de grasa en el cuello y parte superior
de la espalda (9).
El presente estudio pretende estimar el riesgo cardiovas-
cular y la prevalencia de síndrome metabólico de un grupo
de pacientes VIH positivos de la región caribe colombiana,
afliados a la empresa promotora de salud (EPS) SURA.
Además, evaluaremos la presencia o no de lipodistrofa.
Métodos
El presente es un estudio observacional de corte trans-
versal que busca estimar el riesgo cardiovascular y la
prevalencia de síndrome metabólico (SM) de un grupo de
pacientes VIH positivos. De igual modo describe los tipos de
tratamientos antirretrovirales usados en la población objeto
La población de estudio estuvo compuesta por pacientes
VIH positivos que asisten regularmente al programa de con-
trol del VIH de la EPS Sura en las ciudades de Barranquilla
y Cartagena.
Para la selección de los pacientes por observar se defnie
-
ron como criterios de inclusión los siguientes: a) pacientes
con diagnóstico de infección por VIH, b) de ambos géneros,
c) mayores de 18 años, y d) con historia clínica completa.
Se excluyeron las pacientes embarazadas.
En todos los pacientes se recolectaron datos relacio-
nados con:
El esquema de terapia antirretroviral usado. Se deter
-
minó el esquema de análogos nucleósidos utilizados
como columna vertebral en cada paciente (abacavir más
lamivudina, zidovudina más lamivudina, estavudina
más lamivudina, didanosina más lamivudina, esquema
diferente).
Los niveles de colesterol de baja densidad, colesterol de
alta densidad y triglicéridos.
El riesgo de desarrollar en±ermedad coronaria a 10 años
o riesgo cardiovascular global (RCVG) de acuerdo con
la escala de Framingham, determinado por el programa
de cálculo de riesgo dado por el tercer panel nacional del
colesterol en los Estados Unidos (NCEP III), en 2010
(11). Se decidió utilizar la ecuación de riesgo cardiovas-
cular de Framingham, ya que ha demostrado su utilidad
en el estudio DAD previamente mencionado, aunque
puede subestimar el riesgo en los pacientes VIH positi-
vos fumadores (8).
Se usaron las siguientes categorías
de riesgo cardiovascular:
Riesgo latente:
son las personas que tienen un riesgo
menor de 10% de desarrollar un evento cardiovascular
en los próximos 10 años.
Riesgo intermedio:
son las personas que tienen un
riesgo mayor o igual a 10% pero menor a 20% de de-
sarrollar un evento cardiovascular en los próximos 10
años. Aquí también se hallan los pacientes con síndrome
metabólico.
Riesgo alto:
son las personas que tienen un riesgo mayor
o igual a 20% de desarrollar un evento cardiovascular
en los próximos 10 años.
Riesgo muy alto:
en esta categoría se incluyen las
personas que tienen diabetes mellitus tipo 2, que hayan
tenido un evento cardiovascular, o las personas que ya
han tenido un evento cardiovascular y tienen dos o más
factores de riesgo cardiovascular no controlados. Se
denomina evento cardiovascular a: i) enfermedad coro-
naria previa con o sin síntomas; ii) enfermedad vascular
periférica (claudicación intermitente); iii) aneurisma de
224
P. Polo-Acosta y cols.
aorta abdominal; iv) enfermedad carotídea ateroscleróti-
ca documentada; y v) dislipidemia aterogénica primaria
(genética)
El índice de masa corporal (IMC) de los pacientes
Presencia o no de lipodistrofa.
Índice de cintura.
Tiempo de tratamiento con antirretrovirales.
El recuento de linFocitos CD4 inicial de cada paciente
(al ingreso al programa).
La presencia o no de SM. Para determinar la presencia de
este síndrome se usaron los criterios diagnósticos de la
IDF, ya que éstos se han considerado los más adecuados
en la población colombiana (8, 12). Los criterios para
SM fueron:
1.
Índice de cintura aumentado:
hombres igual o
mayor de 90 cm, mujeres igual o mayor de 80 cm.
(Parámetro para pacientes de Sudamérica), más dos
de los siguientes criterios:
2.
Glucosa en ayunas
igual o mayor de 100 mg/dL o
en tratamiento para glucosa elevada.
3.
Triglicéridos
mayores o iguales a 150 mg/dL o
paciente en manejo con terapia para triglicéridos
elevados (fbratos, acido nicotínico).
4.
Colesterol de alta densidad
disminuido de acuerdo
a sexo (menor de 40 mg/dL en hombres o 50 mg/dL
en mujeres) o en tratamiento para colesterol de alta
densidad disminuido.
5.
Presión arterial elevada:
tensión arterial sistólica
igual o mayor de 130 mmHg y/o diastólica igual o
mayor de 85 mmHg.
Los datos recolectados fueron ingresados a una base de
datos en una hoja de cálculo de Excel 2007
TM
y analizados
usando las herramientas de estadística descriptivas de la
misma. Además, para el análisis inferencial se usa el apli-
cativo EPIDAT 3.1 para análisis epidemiológico de datos
tabulados. Para el análisis estadístico de diferencias de me-
dias y contraste de igualdad se utilizó la prueba
t-
Student y
se realizó contraste de la igualdad de varianzas basado en
la distribución F2.
Resultados
Se recolectaron los datos clínicos y paraclínicos de 90
pacientes seropositivos para VIH pertenecientes a la Regio-
nal Norte de EPS SURA. De éstos 72.2% son hombres con
edad promedio de 39.7 años (IC95%: 37.3-42.1), la edad
promedio de las mujeres fue 43.8 años (IC95%: 39.2-48.5)
y la edad promedio general fue 40.9 años (IC95%: 38.7-
43.0). El 5.4% eran diabéticos, 14.1% hipertensos y sólo
1% fumaba en el momento del estudio.
El 87.8% de los pacientes en el momento del estudio
recibían TARAE, la mayoría usando esquemas basados en
análogos no nucleósidos de la transcriptasa reversa (54.4%),
seguidos de esquemas con inhibidores de la proteasa
(31.1%). El análogo nucleósido de base más utilizado fue
abacavir seguido de la zidovudina.
Al comparar los niveles de triglicéridos en los distintos
grupos de tratamiento respecto a los que no recibían trata-
miento antirretroviral, se encontró una media de triglice-
ridemia mayor entre los pacientes que reciben inhibidores
de proteasa, siendo esta diferencia estadísticamente signi-
fcativa (p< 0.05). También se halló una asociación entre la
presencia de SM con un recuento de linfocitos CD4 inicial
inferior y un índice de masa corporal aumentado.
Comparadas las proporciones de pacientes con y sin SM
entre quienes sí y no recibían tratamiento antirretroviral, éstas
no fueron estadísticamente diferentes. Un resultado similar
se obtuvo al momento de comparar los pacientes agrupados
según tipos de antirretrovirales recibidos y no tratamiento.
Al comparar los pacientes agrupados por tipo de esque-
ma antirretroviral, con los que no recibían tratamiento, no
se encontraron diFerencias signifcativas en las medias de
niveles de colesterol de baja y alta densidad y en el índice
de masa corporal.
El riesgo cardiovascular promedio por Framingham fue
de 2.3%. El 54% de los pacientes se clasifcaron con riesgo
latente y 34% en riesgo intermedio. La prevalencia de SM
fue de 37.8%. La mitad de los pacientes tuvieron sobrepeso
u obesidad (36 y 13% respectivamente). Más de la mitad
de las mujeres (56.1%) tuvieron SM comparado con 30%
de los hombres.
En lo referente a tipo de esquema de TARAE usado, los
pacientes que recibían inhibidores de proteasa tuvieron ma-
yor porcentaje de criterios para SM (46%), los de esquema
basado en análogos no nucleósidos tuvieron una prevalencia
de SM menor a la de los pacientes sin tratamiento antirre-
troviral (30 y 36% respectivamente).
El 4.4% (n=4) presentaron lipodistrofa, siendo más
prevalente en mujeres (8%). La prevalencia de lipodistrofa
fue de 7.1% en pacientes que recibieron inhibidores de pro-
teasa y en los que recibieron un esquema con análogos no
nucleósidos la prevalencia fue de 4.1%. Respecto al índice
de cintura y al IMC, los pacientes con lipodistrofa no Fueron
diferentes del resto.
Por otro lado, el índice de cintura no estuvo relacionado
con el esquema de tratamiento antirretroviral (Figura 1).
Figura 1.
Índice de cintura (IC) y esquema de tratamiento antirretroviral en pacientes
con VIH.
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225
TRABAJOS ORIGINALES
Riesgo cardiovascular y VIH
Tabla 1.
Distribución de pacientes por edad, género y tipo de tratamiento.
Hombres
%
Mujeres
%
Total
%
Grupo de edad
21 a 25
4
4.4
0
0.0
4
4.4
26 a 30
10
11.1
4
4.4
14
15.6
31 a 35
9
10.0
2
2.2
11
12.2
36 a 40
13
14.4
4
4.4
17
18.9
41 a 45
13
14.4
4
4.4
17
18.9
46 a 50
6
6.7
5
5.6
11
12.2
51 a 55
5
5.6
3
3.3
8
8.9
56 a 60
5
5.6
1
1.1
6
6.7
61 y +
0
0.0
2
2.2
2
2.2
Total
65
72.2
25
27.8
90
100.0
Tipo de esquema de tratamiento ARV
• Análogos no nucleósidos
37
41.1
12
13.3
49
54.4
• Inhibidores de proteasa
18
20.0
10
11.1
28
31.1
• Sólo análogos nucleósidos
1
1.1
1
1.1
2
2.2
• Sin tratamiento
9
10.0
2
2.2
11
12.2
Síndrome Metabólico
• Si
20
22.2
14
15.6
34
37.8
• No
45
50.0
11
12.2
56
62.2
Diabetes
• Si
3
3.3
2
2.2
5
5.5
• No
62
68.9
23
25.6
85
94.5
Hipertensión arterial
• Si
7
7.8
6
6.7
13
14.4
• No
58
64.4
19
21.1
87
85.6
Índice de masa corporal (kg/m
2
)
• Normal (18.5–24.9)
33
36.7
12
13.3
45
50.0
• Sobrepeso (25–29.9)
26
28.9
7
7.8
33
36.7
• Obesidad clase I (30–34.9)
6
6.7
6
6.7
12
13.3
Lipodistrofa
• Si
2
3.1
2
8.0
4
4.4
• No
63
96.9
23
92.0
86
95.6
Discusión
La distribución por género de esta población de pacientes
VIH positivos difere a los resultados obtenidos por otro
estudio realizado por los mismos investigadores en una
población VIH seropositiva del departamento del Atlántico,
perteneciente a un régimen de salud subsidiado, es decir
pacientes de nivel socioeconómico bajo (13). En dicho
estudio el porcentaje de pacientes del sexo femenino fue
mayor (46%), lo que podría indicar un menor autocuidado
o menor uso de medidas preventivas para las enfermedades
de transmisión sexual en pacientes de menores recursos
económicos.
Los datos de prevalencia de obesidad y sobrepeso de
nuestro estudio son similares a los resultados obtenidos en
la población colombiana en general hechos en la Encuesta
Nacional de Salud (32% sobrepeso, 14% obesidad) (12).
Los resultados del perfl lipídico mostraron diFerencias
signifcativas en la elevación del nivel de triglicéridos entre
quienes recibían tratamiento antirretroviral (inhibidores de
proteasa) y los sin tratamiento, siendo este resultado consis-
tente con datos publicados en las guías de manejo del VIH
a nivel mundial (14). El nivel medio de colesterol de baja y
alta densidad estuvo en límites normales. Al comparar estos
hallazgos con una cohorte de 115 pacientes hipertensos de
una seccional de EPS SURA de Barranquilla, con media de
edad de 57 años, 16% de diabéticos y 65% mujeres, el nivel
de triglicéridos de los pacientes VIH positivos fue mayor
(197.8 mg/dL vs 171 mg/dL) pero sus niveles de colesterol
HDL y LDL fueron inferiores (15).
Revisando los datos de la investigación en pacientes VIH
positivos realizada por Guevara y col (2008) en un hospital
de tercer nivel de Bogotá, hallamos similitudes en lo refe-
rente a edad, distribución por sexo e IMC promedio (16).
Sin embargo, se observan diferencias en la prevalencia de
SM: 21% tanto en hombres como mujeres, frente a 37.8%
en nuestro estudio, con 56% de prevalencia en mujeres
226
P. Polo-Acosta y cols.
La prevalencia de lipodistrofa, registrada como tal en la
historia clínica de los pacientes fue de 4.4% en la totalidad
de los pacientes y 5% en los pacientes recibiendo TARAE
respectivamente. Estos datos son inferiores a los registrados
en la revisión hecha por Waters y colaboradores en el año
2007, la cual fue de 14-40%, en pacientes usando terapia
antirretroviral (17). Esto podría deberse a la inclusión de
nuevos medicamentos antirretrovirales que causen menos
esta complicación.
Los hallazgos de esta investigación deben servir para
implementar estrategias para prevenir el curso natural de
la insulinorresistencia y en lo posible la aparición de la
diabetes mellitus en pacientes VIH positivos. De acuerdo
con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes,
el tamizaje para diabetes debería realizarse en pacientes ma-
yores de 45 años cada tres años o con una frecuencia mayor
en pacientes con IMC igual o superior a 25, triglicéridos
sobre 250 mg/dL, HDL menor de 35 mg/dL, hipertensión
arterial, condiciones asociadas a insulinorresistencia, entre
otros factores de riesgo (18), lo que aplica para muchos de
nuestros pacientes VIH positivos.
Sugerimos realizar el algoritmo diagnóstico de la diabe-
tes sugerido reciente por el Dr. Inzucci (2012), en el cual
todo paciente con riesgo para diabetes, debe ser sometido
a una glucosa en ayunas y un realización de hemoglobina
glicosilada cada uno a tres años (18).
De acuerdo con este
algoritmo se podría clasifcar a los pacientes en: pacientes
con resultados normales, diabéticos, con glucosa en ayunas
alterada y con hemoglobina glicosilada alterada; y, defnir
así su seguimiento y tratamiento, tanto farmacológico
como no farmacológico. Estimamos además que como
norma obligatoria todo programa para el manejo integral
del VIH, una vez se establezca cuántos de sus pacientes se
hallan con SM y/o intolerancia a los hidratos de carbono, se
inicie un manejo intensivo y adecuado de la nutrición y el
ejercicio de este grupo, donde se estimulen los cambios en
el estilo de vida (CTEV). Se podría tomar como modelo la
experiencia del estudio de prevención de diabetes (Diabetes
Prevention Program) (19), el cual demostró una reducción
del riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 del 58%,
en el grupo de pacientes intolerantes a los carbohidratos con
CTEV a los 2.8 años de seguimiento. En esta investigación
la metformina fue relativamente equivalente al CTEV en
pacientes jóvenes y con un índice de masa corporal supe-
rior a 35 kg/m
2
. Cabe anotar que la intervención sobre el
estilo de vida en este trabajo fue compleja y costosa, lo que
hace poco repetible en el contexto de la práctica clínica
habitual. Se requieren estudios sobre la prevención de la
diabetes tipo 2 en los pacientes VIH positivos, para evaluar
la relación costo efectividad de las medidas sugeridas en
esta investigación.
Agradecimientos
Estudio fnanciado por SURA empresa promotora de salud.
Los autores declaramos no tener conFicto de interés con marca ±armacéutica alguna.
Tabla 2.
SM, Esquemas de tratamiento antirretroviral, perfl lipídico e IMC en pacientes
con VIH.
Media
DE
Diferencia
Triglicéridos en pacientes con
SM
• TAG en pacientes con SM
286.6
200.8
p = 0,003
• TAG en pacientes sin SM
144.3
79
IMC en pacientes con y
sin SM y VIH
• IMC en pacientes con SM
27.6
3.4
p = 0,000
IMC en pacientes sin SM
24.1
3.1
CD4 Inicial en pacientes
VIH positivos
• Pacientes con SM
312.4
247.6
p = 0,003
• Pacientes sin SM
323.3
258.3
Hipertrigliceridemia y tipo de
esquema de tratamiento ARV
• Análogos no nucleósidos
193.9
182
p = 0.1724*
Inhibidores de proteasa
226.5
121.6
p = 0.0188*
• Sin tratamiento
145.7
76
Colesterol HDL y tipo de esquema
de tratamiento ARV
• Análogos no nucleósidos
44.8
12.2
p = 0.1440*
• Inhibidores de proteasa
41.6
14.1
p = 0.5260*
• Sin tratamiento
39.2
8.7
Colesterol LDL y tipo de esquema
de tratamiento ARV
• Análogos no nucleósidos
117.2
29
p = 0.5260*
• Inhibidores de proteasa
102.2
30.1
p = 0.8575*
• Sin tratamiento
104.1
29
IMC y Tipo de esquema de
tratamiento ARV
• Análogos no nucleósidos
26.0
3.6
p = 0.2066*
• Inhibidores de proteasa
24.3
3.5
p = 0.7064*
• Sin tratamiento
24.7
2.7
Tipo de esquema de tratamiento
ARV y SM
• Análogos no nucleósidos (% con SM)
30.6
p = 0.9905*
• Inhibidores de proteasa (% con SM)
46.4
p = 0.8324*
• Sin tratamiento (% con SM)
36.4
Tipo de análogo nucleósido y SM
• Abacavir (% con SM)
41.9
p = 0.0991*
• Zidovudina (% con SM)
22.2
p = 0.6230*
• Sin tratamiento (% con SM)
36.4
Lipodistrofa (IMC)
• Si
24.8
2.6
p = 0.6415
• No
25.5
3.7
Lipodistrofa (índice de cintura)
• Si
88.5
7.7
p = 0. 4677
• No
91.8
9.3
* Di±erencias respecto a sin tratamiento
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C
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227
TRABAJOS ORIGINALES
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