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Introducción
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacti-
vidad (TDAH) afecta a un 5,2% de los niños de la po-
blación mundial (Polanczyk, Silva de Lima, Lessa
Horta, Biederman y Rohde, 2007). El TDAH es un
cuadro bien establecido; si bien la quinta edición del
Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastor-
nos Mentales introdujo variaciones en los criterios
diagnósticos, estos continúan la línea de los criterios
utilizados a lo largo de más de tres décadas (Taylor,
2011); y los estudios de seguimiento a largo plazo
reportan la estabilidad de los síntomas en el tiempo
(van Lieshout et al.,2016). El TDAH se conceptualiza
como un constructo bifactorial en el que están pre-
sentes síntomas de inatención y/o hiperactividad e
impulsividad, en niveles clínicamente significativos.
Se considera un trastorno del neurodesarrollo (APA,
2013), que continua en la adultez en el 50% de los
casos y 75% si se consideran también síntomas sub-
clínicos (Turgay et al., 2012). Los niveles de comor-
bilidad del TDAH son elevados: más de la mitad de
los niños con TDAH padecen además un segundo
diagnóstico
(MTA
Cooperative
Group,
1999;
Kandyce, Russ, Kahn y Halfon, 2011) siendo los tras-
tornos del aprendizaje y las conductas disruptivas
los más frecuentes (Ver Tabla 1).
Revista Argentina de Clínica Psicológica
2017, Vol. XXVI, N°2, 210-219
DOI: 10.24205/03276716.2017.1019
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TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES Y NO FARMACOLÓGICOS
PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
E HIPERACTIVIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
P
SYCHOSOCIAL AND
N
ON
-P
HARMACOLOGICAL
T
REATMENTS FOR
A
TTENTION
D
EFICIT AND
H
YPERACTIVITY
D
ISORDER IN
C
HILDREN AND
A
DOLESCENTS
Mariano Scandar* y Eduardo Bunge**
Resumen
El presente artículo revisa la eficacia de los abordajes psicosociales y los no-farmacológicos
para el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Se describirán
las intervenciones que fueron evaluadas empíricamente: programas de entrenamiento a padres,
terapia cognitiva conductual, estimulación cognitiva, Neurofeedback, dietas y suplementos dieta-
rios. El énfasis de este trabajo estará puesto en dar cuenta de la eficacia verificada de cada inter-
vención, para permitir a los clínicos tomar decisiones basadas en la evidencia científica actual. Los
resultados hallados muestran que la aplicación de los tratamientos para el TDAH arroja resultados
dispares que deben ser tomados en cuenta en la práctica clínica.
Palabras clave:
TDAH; Tratamiento; Psicosocial; No-farmacológico; Estimulación cognitiva;
Neurofeedback - Dietas.
Abstract
This article reviews the efficacy of psychosocial interventions and non-pharmacological treat-
ments for the Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD). We will describe the treatments
that have been empirically tested: parent training programs, cognitive behavioral therapy, cognitive
stimulation, neurofeedback, diets, and dietary supplements. The emphasis is on providing data on
the efficacy of each type of intervention in order to guide clinician’s decisions, based on the recent
evidence. Results found show that ADHD treatments present a disparity on their results that should
be considered in the clinical practice.
Key words:
ADHD; treatment; psychosocial; non pharmacological; cognitive stimulation; neu-
rofeedback- diet.
Recibido: 22-06-14 | Aceptado: 14-05-17
* Fundación Neuropsicología Clínica, Fundación Equipo de Terapia
Cognitiva Infanto Juvenil (ETCI)
y Universidad Favaloro (ARG)
E-Mail: mariano@fnc.org.ar
** Fundación ETCI y Palo Alto University (USA)
REVISTA ARGENTINA DE CLÍNICA PSICOLÓGICA XXVI
p.p. 210-219
© 2017 Fundación AIGLÉ.
REVISTA ARGENTINA
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TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES Y NO FARMACOLÓGICOS PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
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La base genética del TDAH se encuentra actual-
mente bien establecida. En familiares de primer
grado la probabilidad de padecer el trastorno se
multiplica entre dos y ocho veces si se lo compara
con la población general y los estudios realizados
con gemelos en diversas partes del mundo muestran
una heredabilidad que varía entre el 71% y el 90%
(Nikolas y Burt, 2010). Resultados en la misma línea
se han obtenido en estudios con individuos adopta-
dos (Thapar, Cooper, Eyre y Langley, 2013). Asi-
mismo, factores ambientales que modulan la
expresión fenotípica (Thapar, et al., 2013), por ejem-
plo: fumar durante el embarazo, contextos sociales
adversos y patología parental, entre otros (Galera et
al., 2011). El cuadro suele ser más frecuente en va-
rones que mujeres, en una relación de 2:1 en la in-
fancia y 1.6:1 en la adultez (Polanczyk, et al., 2007;
APA, 2013).
Si bien el cuadro suele estar presente
en todos los niveles socioeconómicos, tiende a ser
más prevalente en familias de bajo nivel socio eco-
nómico (Charach et al., 2011 [para una revisión de los
causas posibles de dicho fenómeno ver Russell,
Ford, Rosenberg y Kelly, 2014]).
Desde una perspectiva neuropsicológica, los sín-
tomas del TDAH pueden conceptualizarse como fa-
llas en diversas funciones que quedan englobadas
dentro del concepto de funciones ejecutivas. Los
modelos neuropsicológicos, en consecuencia, han
tratado de explicar el trastorno como una falla pri-
maria o secundaria en los circuitos cerebrales que
se ocupan de aspectos específicos del funciona-
miento ejecutivo (Scandar y Scandar, 2016).
Las dos
teorías más aceptadas e influyentes a nivel neurop-
sicológico son la de los déficits ejecutivos primarios,
por un lado, y la de alteraciones en los circuitos de
recompensa, por el otro. Según la primera; el TDAH
se origina en una falla primaria del control inhibito-
rio, que da lugar a una cascada de alteraciones eje-
cutivas que abarcan fallas secundarias en la
memoria de trabajo, la atención, la motivación y los
procesos de planificación y organización (Barkley,
2012; 2014).
Los modelos que plantean la existencia
de un déficit primario en los circuitos de recom-
pensa, plantean, por el contrario, que los síntomas
disejecutivos observados son secundarios a la pre-
sencia de déficits específicos en la demora de las
gratificaciones o refuerzos (Sonuga-Barke, Sergeant,
Nigg y Willcutt, 2008).
La alternativa terapéutica que actualmente pre-
senta mayor apoyo empírico es la farmacoterapia,
tanto a corto como a largo plazo (Faraone, 2003;
Maia et al., 2014). Existen dos tipos de tratamientos
ampliamente aprobados para su uso en niños: los es-
timulantes (Metilfenidato, sales de anfetaminas, etc.)
y la Atomoxetina (un inhibidor selectivo de la recap-
tación de la Noradrenalina) (Vaughan y Kratochvil,
2012). Un meta-análisis sobre la eficacia de estos fár-
macos revela que el 75% de los pacientes responden
positivamente a la medicación estimulante con un
tamaño del efecto (TE) de 0,91 para estimulantes de
liberación inmediata y 0,95 para estimulantes de ac-
ción prolongada. Mientras que entre un 64,1% a
58,7% de los pacientes responden a Atomoxetina
con un TE de 0,62 (Faraone, 2003).
Un Estudio Multicéntrico de Tratamientos para
Niños con TDAH (MTA), comparó cuatro grupos: te-
rapia conductual, farmacológica, la combinación de
ambos tratamientos y el tratamiento comunitario
(MTA Cooperative Group, 1999). La terapia farmaco-
lógica y el tratamiento combinado lograron mejoras
significativas en los síntomas del TDAH y fueron su-
periores a la terapia conductual y el tratamiento co-
munitario. No se observaron diferencias significativas
ente el tratamiento combinado y la farmacoterapia
en cuanto al TDAH, pero sí en otras esferas. El trata-
miento combinado logró mayores tasas de satisfac-
ción parental, beneficios en los cuadros comórbidos
y requirió dosis de medicación menores a las utiliza-
das en el tratamiento farmacológico. (MTA Coopera-
tive
Group,
1999).
Si
bien
las
intervenciones
farmacológicas y las combinadas mantuvieron sus
efectos a dos años (Parker, Wales, Chalhoub y Harpin,
2013), a largo plazo el TE tiende a reducirse. De
hecho, las intervenciones realizadas durante la in-
Sin TDAH
Con TDAH
Trastornos de aprendizaje
5,30%
46,10%
Trastornos de Conducta
1,80%
27,40%
Ansiedad
2,10%
17,80%
Depresión
1,4%
13,9%
Problemas de lenguaje
2,50%
11,80%
Trastornos de Espectro Autista
0,6%
6%
Sindrome de Tourette
0,09%
1,3%
Tabla 1:
Prevalencia de trastornos comórbidos
en niños con TDAH vs sin TDAH (N=61.779) Adap-
tado de Kandyce et al. (2011)
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fancia no reportan efectos significativos en la vida
adulta (van Lieshout, 2016).
Numerosos motivos resaltan la necesidad de en-
contrar otros tratamientos no farmacológicos. Por
ejemplo, el tratamiento farmacológico se ha mos-
trado insuficiente a largo plazo; la evidencia indica
que los síntomas del TDAH repercuten en variables
psicológicas, como la autopercepción (Molina, 2016)
que difícilmente pueda ser alcanzable por los fárma-
cos. Asimismo, las preferencias de los pacientes y
cuidadores tienden a orientarse a las intervenciones
conductuales y/o a los tratamientos combinados
(Hoza, Johnston, Pillow y Ascough, 2006; Johnston,
Hommersen y Seip, 2008; Schatz et al., 2015). Si
bien las preferencias familiares no equivalen a la efi-
cacia de la intervención, tienen sí un rol fundamental
en la aceptación y la adherencia a los tratamientos.
El objetivo de la presente revisión es dar cuenta
de la eficacia de las intervenciones no farmacológi-
cas para el TDAH a fin de permitir a los clínicos tomar
decisiones basadas en la evidencia científica actual.
Las principales intervenciones incluidas son: los pro-
gramas de entrenamiento a padres (PEP), la terapia
cognitiva conductual (TCC), los enfoques basados en
la estimulación cognitiva (EC), el Neurofeedback (NF)
y, las dietas y suplementos dietarios.
Programas de Entrenamiento a Padres
Los programas de entrenamiento a padres (PEP)
se inician con los trabajos pioneros de Hanf (1969) y
pueden definirse como intervenciones diseñadas
para modificar la conducta de los niños mediante
cambios en el ambiente llevados a cabo por los pa-
dres mediante técnicas basadas principalmente en
el condicionamiento operante. En el caso del TDAH,
tienen como objetivo que los padres comprendan la
naturaleza del trastorno, puedan identificar efecti-
vamente los antecedentes y los consecuentes de las
conductas y aprendan los principios del refuerzo po-
sitivo y negativo, para promover la aparición de com-
portamientos deseables y disminuir la aparición de
aquellos que resultan poco adaptativos.
Los PEP han reportado en las investigaciones los
siguientes beneficios: aumentar la confianza y me-
jorar las habilidades de crianza de los padres, dismi-
nuir el estrés familiar y los comportamientos
agresivos y oposicionistas. Asímismo, disminuyen
los síntomas de inatención, hiperactividad e impul-
sividad en los niños (Cunningham, 2006; Lee, Niew,
Yang, Chen y Lin 2012), por lo que puede conside-
rarse a los PEP como un tratamiento basado en la
evidencia para el trastorno (Lee et al., 2012).
Numerosos modelos de PEP cuentan con so-
porte empírico sólido y muchos de ellos comparten
las bases teóricas pero difieren en los formatos uti-
lizados y el tipo de intervenciones. Los programas
con mayor apoyo empírico son “Los Años Increí-
bles” (Webster-Stratton, 1992), “Niños Desafiantes”
(Barkley, 1997), el programa “COPE” (Cunningham,
Bremmer y Boyle, 1995) y el programa “Triple P”
(Sanders, 1999). Cada programa es explicado bre-
vemente a continuación.
El programa
Los Años Increíbles (LAI), cuenta con
tres protocolos para padres, maestros y niños de
hasta 13 años, que se complementan entre sí. Los
protocolos apuntan a promover competencias pa-
rentales tales como el incremento de la crianza po-
sitiva (por ejemplo, mejorar el vínculo entre padres
e hijos); disminuir los métodos severos de disciplina;
incrementar estrategias más efectivas, como el ma-
nejo de consecuencias lógicas; e incrementar la par-
ticipación de los padres en actividades académicas
en el hogar.
Cuenta con un nivel BÁSICO para pa-
dres de niños entre 2 y 7 años que generalmente se
completa entre 12 y 20 sesiones semanales de 2
horas. Asimismo, cuenta con un nivel AVANZADO
para padres de niños entre 8 y 13 años y consta de
10 a 12 sesiones, que se ofrecen luego de haber com-
pletado el nivel anterior (Webster-Stratton, 1992).
LAI cuenta con videos de 1 a 3 minutos de dura-
ción donde se modelan habilidades de crianza a pa-
dres.
Los
videos
ejemplifican
principios
del
aprendizaje social e interacciones entre padres-hijos
que sirven para que los padres discutan sus proble-
mas cotidianos y el modo de resolverlos. El pro-
grama también está diseñado para ayudar a los
padres a comprender el desarrollo típico y el tempe-
ramento de sus hijos. Numerosos trabajos dan
cuenta de la efectividad de este programa en el tra-
bajo con niños con comportamientos disruptivos y
TDAH en diferentes franjas etarias y con diferentes
poblaciones (Lessard, Normandeau y Robaey, 2016;
Rimestad, Lambek, Christiansen y Hougaard, 2016;
Webster-Straton, 2005;2011).
El programa Niños Desafiantes fue desarrollado
por Barkley (1997; 2013). Posee un enfoque neta-
mente educativo en el que el terapeuta ocupa un rol
didáctico enseñando habilidades a los padres.
Puede implementarse en pequeños grupos o en for-
mato individual y consta de nueve pasos (ver tabla
2). Comienza con psicoeducación sobre el TDAH
como un cuadro de origen neurobiológico que se
asocia a problemas de autorregulación y que gene-
ralmente requiere tratamiento farmacológico (paso
1). El paso 2 Apunta a que los padres sean capaces
de detectar 1) las interacciones que generan las con-
ductas problemáticas, comprendiendo 2) las carac-
terísticas del niño, 3) de la familia y 4) el ambiente;
lo que se denomina “modelo de los cuatro factores”
(Ver Gráfico 1 - Anastopoulos y Rhoads, 2006). Los
pasos 3 a 5 consisten en enseñar a los padres a re-
forzar positiva y sistemáticamente la conducta po-
sitiva del hijo, primero mediante refuerzos verbales
y luego a través del sistema de fichas o puntos.
También en estas fases se alienta a los padres a
jugar con los niños de forma regular (20 minutos 5
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veces por semana) a fin de mejorar el vínculo y
poner en
práctica los refuerzos positivos en contex-
tos lúdicos. Los pasos 6 y 7 apuntan a disminuir las
conductas negativas mediante refuerzos negativos
y castigos, primero a través de la quita de fichas o
puntos y posteriormente, mediante la implementa-
ción del tiempo fuera (time-out). El paso 8 extiende
lo aprendido al ámbito público (centros comercia-
les, parques, etc.). Finalmente, el paso 9 implica la
utilización de un sistema de tarjetas de registro para
la comunicación efectiva con la escuela para gene-
ralizar los aprendizajes.
Tabla 2:
Pasos del Entrenamiento a Padres –Niños Desafiantes
Paso 1
Psicoeducación
Paso 2
Entender la Relación entre Padres e Hijos
Paso 3
Mejorar las capacidades de atención positiva de los padres
Paso 4
Extender la atención positiva y mejorar la
obediencia del niño.
Paso 5
Establecer un sistema de fichas o puntos
Paso 6
Agregar
sustracción de fichas o puntos
Paso 7
Uso del Tiempo Fuera
Paso 8
Manejo del Niño en Lugares Públicos
Paso 9
Manejo de la conducta en la escuela y final del tratamiento.
Adaptado de Anastopoulos y
Rhoads . (2006, pp. 464-467)
El programa COPE (Community Parent Education
Program-Cunningham, et al., 1995) se diseñó con la
intención de aplicarse en grupos comunitarios nu-
merosos, o poblaciones que no podían acceder a tra-
tamientos en clínicas o centros terapéuticos.
Obstáculos tales como la distancia, horarios labora-
les y la falta de ayuda para cuidar a los niños durante
las sesiones, dificultan el acceso a los PEP. Para su-
perar estas barreras, el programa se desarrolla los
sábados por la mañana en escuelas de la comunidad
e incluye una actividad paralela con los niños de ca-
rácter optativo (Cunningham, 2006).
Consiste en la
utilización de técnicas de modelado y de resolución
de problemas y se realiza de manera menos directiva
que los PEP mencionados anteriormente. El COPE
utiliza videos con viñetas (similar a LAI) donde se ex-
hiben de forma exagerada errores comunes de los
padres que luego se discuten en pequeños grupos
para desarrollar estrategias alternativas que poste-
riormente son modeladas por el coordinador, luego
el grupo las practica mediante juegos de rol, y final-
mente se promueve su transferencia al hogar me-
diante tareas (Cunningham, 2006).
El programa de entrenamiento Triple “P” apunta
a prevenir la aparición de psicopatología en niños,
mediante la mejora de las habilidades de crianza de
los padres (Sanders, 1999) y cuenta actualmente
con un alto grado de evidencia respecto su eficacia
(Sanders, Kirby, Tellegen y Day, 2014)
Los objetivos
generales del programa incluyen mejorar
las habi-
lidades y competencias parentales y
promover un
ambiente familiar saludable, así como un desarrollo
intelectual adecuado a través de prácticas parenta-
les positivas. El programa consta de cinco niveles
para población general y clínica (Sanders, 1999). El
primer nivel se utiliza como prevención universal, el
segundo como prevención selectiva, y el tercero se
utiliza en atención primaria, los niveles 4 y 5 se des-
tinan al trabajo con niños con TDAH (Nowak y Hein-
richs, 2008). El cuarto nivel consiste en un
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entrenamiento intensivo en habilidades de crianza.
Este nivel se corresponde a los PEP estándar y
consta de habilidades que son trabajadas de forma
psicoeducativa y con el apoyo de videos. El quinto
nivel está diseñado para aquellas familias que ne-
cesitan asistencia adicional, en particular familias
con alto nivel de conflictividad conyugal o con adul-
tos con problemas en la regulación del estado de
ánimo. Consta de módulos individuales, familiares
o combinados; y pueden incluir visitas al hogar, ha-
bilidades de afrontamiento y apoyo a la pareja (San-
ders, 1999).
Terapia cognitiva conductual
Si bien inicialmente se consideró que las técni-
cas de TCC podían resultar efectiva en niños con
TDAH (Kendall y Braswell 1985; Braswell y Bloom-
quist 1991), la evidencia empírica no ha mostrado
que dichos abordajes sean efectivos para los sínto-
mas nucleares del TDAH (Antshel y Barkley, 2010).
Las técnicas implementadas por los modelos cogni-
tivo conductuales se basaban en el entrenamiento
en automonitoreo, resolución de problemas, au-
toinstrucciones, manejo de la ira y tolerancia a la
frustración, autorrefuerzo y habilidades sociales
(Braswell y Bloomquist, 1991). Si bien dichas técni-
cas pueden resultar pertinentes para abordar comor-
bilidades frecuentes no disminuyen la sintomatología
nuclear del TDAH. Asimismo, no existe evidencia con-
sistente sobre la eficacia del entrenamiento en habi-
lidades sociales para niños con TDAH, (Storebo,
Skoog, Damm, Thomsen, Simonsen y Gluud, 2011)
aunque existen adaptaciones recientes que intentan
mejorar la eficacia de este recurso (Mikami, 2014).
Por lo tanto, según los datos actuales, el uso de la
TCC en niños debería limitarse al abordaje de las co-
morbilidades para las cuales está validada (ansiedad,
depresión, enuresis, etc.).
En la población adolescente, el panorama es di-
ferente: Sibley y colaboradores (Sibley, Kuriyan,
Evans, Waxmonsky y Smith, 2014), revisaron la lite-
ratura sobre tratamientos en adolescentes desde
1999 en adelante y encontraron veintidós estudios,
incluyendo seis estudios controlados que muestran
resultados positivos, lo que los lleva a concluir que
los resultados de las intervenciones conductuales
tienen una eficacia en adolescentes similar a la me-
dicación. La intervención más prometedora para
adolescentes es la propuesta por Safren y colabora-
dores (Safren, Otto, Sprich, Winett, Wilens y Bieder-
man, 2005), quienes parten de un modelo de
probada eficacia en población adulta.
El protocolo de TCC en adolescentes (Safren et
al., 2005), consta de tres módulos nucleares y tres
módulos opcionales para individuos que presenten
dificultades significativas en esos dominios especí-
ficos.
El primer módulo, se enfoca en la psicoeduca-
ción sobre el TDAH y en el entrenamiento en técnicas
de organización y planificación, como el uso de ca-
lendarios, listas de tareas y subdivisión de tareas en
partes manejables. El segundo módulo, se centra en
la reducción de la distractibilidad mediante la valo-
ración real de los tiempos individuales de atención
y el uso de lo aprendido en el primer módulo para
dividir las tareas en partes que sean acordes a los
tiempos atencionales del individuo. También se uti-
lizan las alarmas y cronómetros para ayudar al pa-
ciente a mantenerse focalizado en las actividades
previstas. El tercer módulo consiste en reestructura-
ción cognitiva, basada en los principios de TCC es-
tándar a los que se le suman técnicas específicas
para manejar la tendencia de las personas con TDAH
a persistir en pensamientos desadaptativos pero
que tienden a atraer recursos atencionales. Los tres
módulos opcionales apuntan al uso de técnicas
aprendidas en los módulos nucleares para la procas-
tinación, el manejo de la ira y la frustración, y habi-
lidades de comunicación.
Antshel, Faraone y Gordon (2012) realizaron el
primer estudio abierto de este protocolo en 68 jóve-
nes de entre 14 y 18 años y encontraron cambios po-
sitivos pre y post tratamiento, sobre todo en: días
de clase perdidos, llegadas tarde a la escuela, dosis
de medicación estimulante requerida y síntomas de
inatención referidos tanto por padres como por do-
centes.
Es importante señalar que, al subdividir la
muestra, los adolescentes con TDAH y aquellos con
TDAH y patología internalizante se beneficiaron sig-
nificativamente más que aquellos con comorbilidad
con Trastorno Negativista Desafiante (Antshel et al.
2012). Posteriormente, un estudio controlado rando-
mizado, sobre una muestra de cuarenta y seis ado-
lescentes
bajo
tratamiento
farmacológico,
encontraron una reducción sintomática significativa
que permite afirmar la eficacia inicial de la TCC para
reducir los síntomas persistentes en pacientes en
tratamiento farmacológico (Sprich, Safren, Finkels-
tein, Remmert y Hammerness, 2016).
Terapias Basadas en Mindfulness
El Mindfulness puede definirse como “llevar la
propia atención a las experiencias del momento pre-
sente aceptándolas sin juzgar” (Kabat-Zinn 2003
p.145; citado por Burke, 2010). Las intervenciones
basadas en mindfulness pueden dividirse en tres
áreas: programas grupales en el ámbito escolar, pro-
gramas de uso clínico y mindfulness en el marco de
entrenamientos a padres. En el ámbito escolar, los
programas de entrenamiento se focalizan en trabajar
sobre todo el grupo por lo que no es posible hablar
de eficacia en personas con TDAH, sin embargo los
resultados son en general alentadores, sobre todo
en adolescentes (Tan y Martin, 2015) y, específica-
mente, hay resultados que muestran mejoras en la
memoria de trabajo en adolescentes que realizaron
entrenamientos grupales en mindfulness,
área que
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es deficitaria en pacientes con TDAH (Quach, Mano
y Alexander 2016).
En cuanto a su uso terapéutico con pacientes
diagnosticados con TDAH la evidencia es muy limi-
tada. En niños, existe un solo estudio (Semple, Lee,
Rosa y Miller, 2010) con una muestra heterogénea
de 25 sujetos de entre 9 y 13 años en los que se
aplicó Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness
(TCBM) y se reportan resultados positivos en una
evaluación a tres meses, en aquellos sujetos que
presentaban problemas atencionales. En adolescen-
tes las muestras también son pequeñas, un reciente
meta-análisis
(Cairncross y Miller, 2016) da cuenta
de un total de 5 estudios en esta franja etaria, su-
mando en total 81 sujetos. Estos estudios son en su
totalidad naturalísticos o abiertos. Los resultados
encontrados han sido positivos, pero con tamaños
de efecto entre leves y moderados. Debido al exiguo
tamaño de las muestras y la ausencia de estudios
controlados, debe considerarse al uso clínico del
mindfulness como un tratamiento aún en fase expe-
rimental. Finalmente, el uso de mindfulnes dentro de
los PEP se está utilizando desde hace varios años
con resultados alentadores, sobre todo en la reduc-
ción de sintomatología internalizante y externali-
zante en los propios padres, con el consiguiente
impacto en la dinámica familiar (Bögels, Hellemans,
van Deursen y van der Meulen, 2014; Haydicky,
Shecter, Wiener
y Ducharme, 2015).
Entrenamientos cognitivos
Se cuenta con una amplia variedad de programas
destinados al entrenamiento cognitivo de niños con
fines comerciales y experimentales. Los mismos se
han centrado en el entrenamiento en funciones eje-
cutivas, atención y memoria de trabajo; tanto en for-
matos tradicionales (uso de láminas, tarjetas, y
actividades de lápiz y papel) como computarizados
(Rapport, Orban, Kofler y Friedman, 2013). Los pro-
gramas de entrenamiento atencional consisten en
ejercicios que estimulan diferentes dominios cogni-
tivos, de forma sistemática, repetitiva y en un orden
creciente de dificultad.
Si bien numerosos estudios reportaron resulta-
dos alentadores en la aplicación de programas de
entrenamiento atencional en población con TDAH
(Semrud-Clikeman et al., 1999; Tamm, 2009, Steiner,
Sheldrick, Gotthelf y Perrin, 2011; Shalev, Tsal y
Mevorach, 2007), tres meta-análisis arrojaron resul-
tados menos espectaculares (Cortese et al., 2014;
Rapport et al., 2013; Sonuga-Barke, Brandeis,
Cortese y Coghill, 2013). En general los resultados
de los estudios no ciegos suelen ser más optimistas
que los reportados en estudios ciegos; se observa-
ron resultados significativos pero pequeños sobre
los síntomas de inatención; tamaño de efecto ma-
yores en medidas objetivas de memoria de trabajo
y reportes de mejoras en las funciones ejecutivas
por parte de los padres; y no se observaron efectos
sobre la hiperactividad, la impulsividad o el rendi-
miento académico (Cortese et al., 2014; Rapport et
al., 2013;
Sonuga-Barke et al., 2013).
Existen varias razones que podrían explicar
estos resultados. Pocos trabajos utilizaron diseños
doble ciego, no se ha podido identificar qué pacien-
tes con TDAH se beneficiarían de qué entrenamien-
tos (Rapport et al., 2013); y los estudios no
distinguieron según comorbilidades o características
del cuadro, lo que permitiría esclarecer subgrupos
de pacientes en los que dicho abordaje podría resul-
tar de mayor utilidad. Por ejemplo, un estudio (van
der Donk, Hiemstra-Beernink, Tjeenk-Kalff, van der
Leij y Lindauer, 2016) mostró que factores como el
uso de medicaciones durante el tratamiento, el tipo
de TDAH (combinado vs. predominantemente in-
atento) o la presencia de trastornos de aprendizaje
comórbidos moderaban los resultados de los entre-
namientos cognitivos.
Neurofeedback
El NF es una técnica que utiliza los principios del
biofeedback a la actividad eléctrica del cerebro, me-
dida mediante electroencefalogramas. Se considera
que mediante el condicionamiento clásico y ope-
rante se puede “enseñar” al sujeto a mejorar su re-
gulación si se le provee información en tiempo real
de su actividad cerebral (Lofthouse, Arnold, Hersch,
Hurt y DeBeus, 2012). Se ha observado en numero-
sos estudios la presencia de mayores niveles de
ondas electroencefalográficas lentas en áreas fron-
tales en pacientes con TDAH, específicamente ma-
yores ondas delta en detrimento del porcentaje de
ondas beta. Dado que los estudios muestran que las
ondas beta se asocian a situaciones que demandan
atención, estos resultados parecen ir en sintonía con
los estudios por imágenes que muestran hipoactiva-
ción prefrontal en personas con TDAH (Barry Clarke
y Johnstone, 2003). El modelo de NF postula que si
es posible entrenar a los sujetos para que exhiban
mayores ondas beta y menores ondas delta durante
períodos sostenidos, estos resultados redundarían
en una mejora general en su capacidad para focali-
zarse y prestar atención. Para esto, se utilizan juegos
computados en los cuales los resultados (por ejem-
plo acertar en el blanco) están ligados a la aparición
de las frecuencias deseadas, de forma tal que el su-
jeto recibe un refuerzo positivo (ganar en el juego)
como resultado de su capacidad de concentrarse y
un refuerzo negativo (perder) cuando sus perfiles
atencionales descienden.
Con respecto a la eficacia de los tratamientos
para el TDAH basados en NF Lofthouse et al. (2012)
reportaron que los resultados son positivos y permi-
tirían catalogar al NF como un tratamiento probable-
mente eficaz para el TDAH, con un TE promedio de
0,69. Sonuga- Barke et al. (2013) reportan un TE de
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0,59 en reportes de padres y docentes pero que se
reduce a un TE de 0,29 cuando sólo se tienen en
cuenta medidas de eficacia basadas en estudios cie-
gos randomizados, lo que indicaría un TE pequeño.
Cabe destacar que solo un porcentaje pequeño de
estudios poseen diseños doble ciego y ninguno de
los estudios ha indagado la estabilidad de los resul-
tados más allá de los seis meses. Asimismo, existen
una amplia variedad de tipos de tratamientos con NF
que varían en la cantidad de electrodos que utilizan,
el tipo de software e incluso la cantidad y duración
de las sesiones de entrenamiento. Por lo que ante la
pregunta sobre la eficacia del NF, también debería-
mos preguntarnos sobre el protocolo utilizado (Lof-
thouse et al., 2012).
Si bien la evidencia preliminar sobre el NF es
alentadora, las limitaciones señaladas recomiendan
cautela respecto a la utilización de este tipo de pro-
cedimientos.
Dietas y suplementos dietarios
Durante los años setenta se reportaron estudios
que mostraban que los niños con hiperactividad ob-
tenían beneficios de dietas restringidas en coloran-
tes artificiales, sin embargo, al analizar en detalle la
forma en que se realizaron los estudios, se encontró
que la selección de la muestra era sesgada, selec-
cionando pacientes con posibles vulnerabilidades
específicas a ese tipo de sustancias y con claras fa-
llas en el establecimiento de diseños doble ciego.
Los meta-análisis más recientes indican que el uso
de este tipo de dietas podría tener un efecto benefi-
cioso, pero con un TE de leve a moderado y tienden
a remarcar las limitaciones metodológicas ya men-
cionadas, por lo que a pesar de haber pasado más
de treinta años de investigaciones sobre este tema,
la información sigue siendo limitada (Sonuga-Barke
et al., 2013; Stevenson et al., 2014).
En cuanto al uso de suplementos de ácidos gra-
sos (especialmente Omega 3 y más específica-
mente el ácido eicosapentaenoico) existe un
relativo consenso respecto a que poseen una efi-
cacia superior al placebo, pero con un TE mode-
rado (en torno a 0,3), muy inferior al de los
tratamientos farmacológicos reseñados anterior-
mente (Rucklidgey Johnstone, 2016).
Es decir, no existen evidencias que permitan
recomendar el uso de dietas para mejorar el fun-
cionamiento de niños o adolescentes con TDAH.
Mientras que los suplementos basados en ácidos
grasos sí tienen un efecto levemente positivo, que
no permitiría su utilización como tratamiento
único para el trastorno, pero que podría resultar
una herramienta útil en pacientes que por cues-
tiones fisiológicas o ideológicas no estén en con-
diciones de optar por el tratamiento médico de
primera elección.
Conclusiones
Tanto en niños como en adolescentes, el trata-
miento de primera elección debería ser el uso de me-
dicación acompañada por un PEP.
Las medicaciones
estimulantes muestran mayor eficacia que las no es-
timulantes. Los PEP contribuirían a mejorar la adhe-
rencia de los padres, disminuir cuadros comórbidos
al TDAH, y a requerir menores dosis de medicación;
debería optarse por aquel que se adapte de forma
más apropiada a las características sociales y cultu-
rales de la familia.
Actualmente, el uso de TCC en niños con TDAH
en formato individual no está adecuadamente apo-
yado por la evidencia, y su uso debería limitarse al
abordaje de las comorbilidades para las cuales la
TCC en niños está validada (por ejemplo, ansiedad,
depresión, enuresis, etc.). En el caso de adolescen-
tes, existe un estudio naturalístico y un estudio con-
trolado randomizado que permiten sugerir su
utilización en conjunto con la medicación, sobre
todo en ausencia de oposicionismo. En cuanto a la
utilización del Mindfulness con niños y adolescentes
con TDAH no existen datos consistentes que permi-
tan recomendar su utilización, actualmente solo se
cuenta con datos preliminares positivos con adoles-
centes. En cuanto al entrenamiento neuropsicoló-
gico de los niños, los datos indican resultados
específicos sobre algunas áreas, como la organiza-
ción, la planificación y la memoria de trabajo, pero
no sobre los síntomas primarios del TDAH. Las tera-
pias centradas en el NF arrojan resultados modera-
damente positivos en el corto plazo. En ambos casos
(entrenamiento neuropsicológico y NF), no existen
datos a mediano o largo plazo, por lo que este tipo
de intervenciones deberían considerarse como una
segunda línea de tratamiento.
Finalmente, no se cuenta con evidencia que per-
mita recomendar el uso de dietas para mejorar el
funcionamiento de niños o adolescentes con TDAH
como tratamiento único. Los suplementos basados
en ácidos grasos tienen un efecto levemente posi-
tivo, que podría resultar una herramienta útil en pa-
cientes que por cuestiones fisiológicas o ideológicas
no estén en condiciones de optar por el tratamiento
médico de primera elección.
Futuras líneas de investigación
Los abordajes descriptos en la presente revisión,
si bien arrojan resultados prometedores, requieren
de estudios controlados randomizados para una
mejor evaluación de su eficacia. Dicho tipo de estu-
dios resultan el paso siguiente a seguir en los pro-
tocolos
de
terapia
cognitiva
conductual
en
adolescentes y en los entrenamientos cognitivos.
Otra línea futura de investigación debería apuntar a
lograr una mayor comprensión psicopatológica del
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TDAH y de los mecanismos de cambio de las inter-
venciones, lo que permitiría diseñar mejores inter-
venciones y evaluar mejor su eficacia.
En lo que
refiere a la evaluación de la sintomatología del
TDAH, es posible que investigaciones orientadas a
la comprensión de los circuitos cerebrales permitan
el desarrollo de mejores explicaciones causales
dando lugar a nuevas formas de intervención. En
cuanto a los mecanismos de cambio de las interven-
ciones, Kazdin y Blase (2011) claman por un “reini-
cio” de la investigación en psicoterapia en aras de
mejorar los resultados obtenidos hasta el momento
en salud mental. En ese sentido la integración de
nuevas tecnologías es un campo poco desarrollado
en las intervenciones del TDAH, pero que permitirá
intervenciones tales como el recibir feedback en el
momento sobre los niveles de actividad o activación
fisiológica, en base a marcadores biológicos.
Finalmente, futuras investigaciones deberán con-
templar además la heterogeneidad del trastorno y
evaluar la conveniencia de realizar estudios de tipo
transdiagnóstico que focalicen en grupos sintomáti-
cos y no en categorías diagnósticas a fin de lograr
un ajuste entre las características de cada paciente
y el tratamiento.
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TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES Y NO FARMACOLÓGICOS PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
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