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256
CONVERSATORIO CLÍNICO / CLINICAL CONVERSATORY
Rev Med Hered. 2015; 26:256-266.
Rev Med Hered. 2015; 26:256-266.
1 ¬
þÿ
Departamento de Medicina, Hospital
Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 ¬
þÿ
Departamento de Enfermedades Infecciosas, Tropicales y
Dermatológicas. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a ¬
þÿ
Médico Asistente;
b ¬
þÿ
Médico Residente de 3er año
c ¬
þÿ
Especialista en Medicina Interna
d ¬
þÿ
Especialista en Dermatología
e ¬
þÿ
Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Gran Ronda de Medicina Interna y Especialidades del Hospital Nacional Cayetano Heredia /
Grand Round of Internal Medicine and Specialties at the Cayetano Heredia Hospital.
Editor de sección: Dr. Sergio Vásquez Kunze.
Editores asociados: Dr. Héctor Sosa Valle, Dr. Leslie Soto Arquiñigo,
Dra. Elena Zelaya Arteaga.
Caso clínico 02-2015. Varón de 56 años con lesiones dérmicas progresivas,
enfermedad pulmonar intersticial, compromiso óseo y mononeuropatía múltiple
Clinical case 02-2015. A 56 years old man with progressive cutaneous lesions, interstitial pulmonary disease,
bone involvement and mononeuritis multiplex
Leslie Soto
1,a,c
,
Enrique Oshiro
1,b
, Aldo Gálvez
2,b
, César Ramos
2,a,d
, Fernando Mejía
2,a,e
, Sergio Vásquez
1,a,c
PRESENTACIÓN DEL CASO
Enrique Oshiro Romero
(Residente de 3er año de
Medicina Interna)
Varón de 56 años, natural y procedente de Rioja
que inicia su enfermedad hace 18 meses con lesiones
nodulares y ulceradas en el dorso de la muñeca
izquierda, no dolorosas ni pruriginosas, asociadas a
aumento de volumen. En los diez días siguientes las
lesiones se extendieron hacia el hombro izquierdo. Por
este motivo acudió a un centro médico local donde
le realizaron biopsia de las lesiones cuyo resultado
fue compatible con granulomas por el cual recibió
tratamiento antituberculoso con esquema 1 por 6
meses, presentando mejoría parcial.
Hace dos meses aparecieron lesiones similares en el
brazo derecho, iniciando en las manos y extendiéndose
proximalmente. Posteriormente, aparecieron lesiones
papulares en tronco, que no producían prurito ni dolor.
Un mes antes del ingreso notó de manera aguda la
caída de su mano derecha de forma péndula. Por esta
sintomatología acudió a nuestro hospital indicándose
su hospitalización. En sus funciones biológicas refería
haber disminuido casi 10 kg de peso en los dos
últimos meses, y sudoración incrementada asociada a
sensación de alza térmica.
El paciente era diabético e hipertenso mal
controlado desde hace 6 años, en tratamiento irregular
con metformina y losartan. Tuvo poliomielitis cuando
era niño con paraparesia secuelar transportándose en
silla de ruedas. Presentó una fractura en la zona distal
de radio izquierdo 5 años antes, posterior a una caída
de la silla de ruedas. El paciente negó criar mascotas,
no tenía familiares enfermos y negaba contacto con
pacientes con tuberculosis. Trabajaba en la producción
de licores macerados de raíces.
Al examen físico, la presión arterial era 160/100
y el resto de funciones vitales normales. Estaba en
regular estado general,
edematoso y con sobrepeso.
En la piel presentaba en cara una pápula eritematosa de
3 mm, con superfcie costrosa. En el pecho y abdomen
presentaba lesiones similares pero además algunas
pápulas con centro umbilicado (pápulas moluscoides)
(Figura 1). En la región dorsal del tronco tenía las
mismas pápulas, además, una placa verrucosa-costrosa
con borde eritematoso a nivel escapular derecho
(Figura 2). En la mano derecha presentaba una úlcera
de bordes irregulares, con superfcie costrosa, sobre
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Figura 1.
Pápulas eritematosas diseminadas en el tórax anterior, algunas presentan costra superfcial y
otras umbilicación central. Estas últimas se conocen como pápulas moluscoides.
Figura 2.
Pápulas eritematosas diseminadas en la espalda, a nivel escapular derecho muestra una placa
verrucosa costrosa de bordes eritematosos, siendo esta la única lesión de este tipo.
Figura 3.
Úlceras de dorso de ambas manos y un nódulo
eritematoso ulcerado en la muñeca izquierda. Estas lesiones se
acompañan de úlceras y nódulos de semejantes características
en los miembros superiores, sugiriendo un patrón linfocutáneo.
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una base eritematosa a nivel del dorso así como en
el cuarto y quinto dedos. En el antebrazo y brazo del
mismo lado mostraba algunos nódulos eritematosos y
úlceras de semejantes características pero de menor
tamaño que seguían un patrón linfo-cutáneo. Además
presentaba edema importante de todo el brazo. En el
miembro superior izquierdo el examen era semejante
(Figura 3).
En el sistema articular había disminución del rango
articular en ambas muñecas, debido principalmente a
la presencia de las lesiones dérmicas y de edema. Al
examen neurológico, estaba despierto, orientado en
tiempo, espacio y persona. Tenía hipotrofa e hipotonía
de ambos miembros inferiores y presentaba mano
A
B
Figura 4. A:
RadiograFía de tórax anteroposterior muestra algunos nódulos calcifcados parahiliares.
B:
TomograFía de tórax contrastada confrma la presencia de estos nódulos, además, un patrón intersticial en
“vidrio esmerilado” en ambas bases.
Figura 5.
Radiografía de manos bilateral, la mano derecha
muestra
signos de osteomielitis a nivel de la primera falange del
quinto dedo y en el quinto metacarpiano.
En la muñeca izquierda
se evidenció a nivel del radio una fractura antigua impactada.
derecha péndula. El resto de la exploración física era
normal.
Los
exámenes
de
laboratorio
mostraron
hemoglobina en 13 g/dl y recuento de leucocitos y
de plaquetas en límites normales. La velocidad de
sedimentación globular en 52 mm/h. Creatinina,
electrolitos y calcio séricos eran normales; glucosa
228 mg/dl y HbA1C en 10,4%. El perfl hepático
mostró TGO 24 U/l, TGP 26 U/l, fosfatasa alcalina
175 UI/l, gamma-glutamiltranspeptidasa (GGTP) 247
UI/l, proteínas totales en 6 g/dl y albumina 2,6 g/dl;
serología para VIH, HTLV1 y hepatitis B y C y las
muestras seriadas de BK en esputo fueron negativas.
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La
radiografía
de
tórax
mostró
algunas
calcifcaciones
a
predominio
parahiliar
(Figura
4A), por lo que se solicitó una tomografía de tórax.
En la ventana pulmonar se encontraron algunas
bulas dependientes del segundo segmento pulmonar
derecho, así como un patrón intersticial en “vidrio
esmerilado” a predominio basal bilateral (Figura 4B).
Las calcifcaciones ±ueron evidentes en la ventana
mediastínica.
En la radiografía de manos, en la mano derecha se
evidenció una zona hipodensa dependiente de la epífsis
distal, asociada a una disrupción de la cortical ósea,
a nivel de la primera falange del quinto dedo. En el
quinto metacarpiano se evidenció aspecto hiperdenso
de la cortical (Figura 5). En la muñeca izquierda se
observó fractura antigua impactada en el radio en
relación con los antecedentes del paciente. No había
compromiso articular de la muñeca en la ecografía.
Figura 6.
Citoextendido con patrón granulomatoso
neutrofílico, el cual nota la presencia de células epitelioides
de núcleo grande y citoplasma algo eosinofílico (las que
forman parte de granulomas) y de polimorfonucleares,
caracterizados por la presencia de núcleo polilobulados y un
citoplasma más basofílico.
Figura 7.
Muestra proveniente de la placa verrucosa de la región escapular
derecha.
A:
A menor aumento (100X) se observa hiperplasia epidérmica
debajo de una escama-costra y justo por debajo de las crestas epidérmicas
se aprecian granulomas.
B:
A mayor aumento (400X) se evidencia
granulomas tuberculoides, por la presencia del manguito linfocítico
circundante y las células gigantes tipo Langhans (núcleo periférico).
A
B
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En la ecografía abdominal se evidenció parénquima
hepático de bordes irregulares y esplenomegalia. En la
tomografía abdominal se corroboró este hallazgo.
Al
paciente
se
le
realizó
fbrobroncoscopía,
no
encontrando
alteraciones
signifcativas.
Se
Figura 8.
Muestras obtenida de las pápulas eritematosas del torax anterior.
A:
A menor aumento (100X) debajo de una epidermis aplanada se observa
en la dermis gran extravasación de glóbulos rojos y un infltrado inFamatorio
denso asociado a granulomas.
B:
A mayor aumento (400X) se aprecia que
estos granulomas presentan en la peri±eria lin±ocitos y neutróflos, siendo
estos últimos los que caracterizan el patrón granulomatoso supurativo.
A
B
Figura 9.
Tinción PAS en la que se evidencian cuerpos
asteroides. Estos van en relación al fenómeno de
Splendore-Hoeppli, mediado por inmunoglobulinas
que rodean una levadura en un intento por encapsular
al organismo.
realizó biopsia transbronquial al azar y lavado
bronquioalveolar, que se envió para cultivos de
micobacterias y hongos. La electromiografía mostró
hallazgos compatibles con mononeuropatía múltiple.
Se le practicó una biopsia de piel de una de las lesiones
de mano.
Figura 10.
Dos meses después de tratamiento con
itraconazol. Se nota que presenta hiperpigmentación
postinFamatoria y lesiones cicatriciales.
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En este momento se realizó una discusión
clínica con las especialidades de medicina interna,
dermatología e infectología
Dr. Leslie Soto (Medicina Interna)
Nos encontramos frente a un paciente proveniente
de la selva peruana con un síndrome linfocutáneo,
linfangitis nodular o infección esporotricoide, esto es,
una lesión primaria papular ulcerada o nodular en la
piel, indolora, que se extiende siguiendo un trayecto
linfático, con o sin adenopatía regional en un paciente
diabético mal controlado lo que le daría cierto grado
de inmunosupresión. Este paciente fue tratado como
TBC linfo cutánea con tratamiento antituberculoso que
mejora parcialmente pero que reaparece, progresa y se
extiende al miembro contra lateral. Caso interesante
pues el paciente al tener antecedente de polio no
estaría desplazándose en el monte, donde podría tener
contacto directo para inoculación o aspiración de
algunos hongos de la zona.
Sin embargo, la historia clínica orienta como
primera posibilidad la causa infecciosa de origen
micótico. A la cabeza en nuestro medio sería infección
por
Sporothrix schenckii
. Esta enfermedad micótica
puede tener compromiso cutáneo y linfocutáneo,
y compromiso sistémico si el paciente tiene algún
grado de inmunosupresión como en este caso. Esta
enfermedad se adquiere principalmente por inoculación
directa ya sea traumática, a través de heridas en la piel
y, con menor frecuencia, por inhalación de los conidios
de este hongo. Algunos autores reportan otras vías de
inoculación como picaduras de mosquitos, rasguño
de gato, mordeduras de reptiles. Otros animales
relacionados con la esporotricosis son roedores (entre
ellos ratas, ratones, ardillas), y armadillos (1). La
patología de este hongo muestra usualmente un patrón
mixto granulomatoso y piogénico, por lo cual podría
haberse confundido inicialmente con TBC.
La esporotricosis debe ser diferenciada en nuestro
entorno de la infección por
Leishmania ¬
þÿ
spp
, en
esta entidad las lesiones podrían parecerse y sobre
infectarse, su diagnóstico en nuestro medio es fácil
y rápido. Otros diagnósticos a considerar serían:
tuberculosis cutánea, infección por otras micobacterias
(
Mycobacterium marinum
), algunas formas de
micetoma, lepra tuberculoide y más alejado en nuestro
país, cromoblastomicosis, y tularemia (2).
Dentro de las micobacterias, que fue lo que se
pensó inicialmente, se debe considerar principalmente
a la infección por ¬
þÿ
Mycobacterium marinum
la cual
suele estar confnada a la piel, y se adquiere tras un
traumatismo de la misma y posterior contacto con
peces o ambientes acuáticos contaminados, se le
conoce como el granuloma de
los tanques de peces
o de las piscinas (3). Tras un período de incubación
variable (de dos a ocho semanas) se presentará bajo
cuatro formas clínicas: a) la más frecuente (60% casos)
es una lesión cutánea única, papulonodular, en las
extremidades, que puede evolucionar hacia una forma
ulcero necrótica o desaparecer; b) en el 35% de los
casos se puede presentar como una linfangitis proximal
o esporotricoide con múltiples lesiones cutáneas
ascendentes siguiendo trayectos linfáticos, que afecta
a una única extremidad y que aparece frecuentemente
tras la infección de una mano; c) presentación en
forma de infección esporotricoide facial, descrita en
niños, que suele ser secundaria a auto inoculación y
d) la infección diseminada o con extensión a órganos
profundos, una forma de aparición muy infrecuente
descrita en sujetos inmunodeprimidos y que pueden
manifestarse como sinovitis en manos, raramente, de
rodillas, osteomielitis y lesiones laríngeas (4).
La infección por
Nocardia spp
puede dividirse en
pulmonar, sistémica o cutánea. Las manifestaciones
cutáneas, previa inoculación traumática,
de la
nocardiosis pueden subdividirse en cuatro formas
clínicas: a) Micetoma: lesión tumoral, crónica,
indurada con orifcios de drenaje de material purulento
o gránulos localizado en el sitio de inoculación. Es
la manifestación cutánea más común de la
Nocardia
brasiiiensis
. b) Síndrome linfocutáneo o linfangitis
nodular: se manifesta con una lesión inFamatoria en el
sitio de inoculación, seguido de nódulos subcutáneos
acompañado o no de linfangitis siguiendo el trayecto
de drenaje linfático de la lesión primaria asociado a
adenopatías regionales satélites. Puede acompañarse e
de síntomas sistémicos leves.
Puesto que son muchas las enfermedades que
manifestan este patrón, una biopsia de las lesiones
y cultivo de las mismas nos ayudaran fnalmente a
determinar el origen del síndrome linfocutáneo del
paciente.
Dr. Aldo Gálvez (Dermatología)
Ante un paciente que procede de una región
subtropical, cuyo inicio de enfermedad presenta
lesiones nodulares y ulceradas que posteriormente
siguen un patrón linfocutáneo, llegando a diseminarse,
se plantea como principal etiología la infecciosa,
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siendo la principal la micótica. A esto le agregamos
la presencia de lesiones moluscoides y de una placa
verrucosa.
Es bien conocido que la forma clínica más frecuente
de la esporotricosis es la linfocutánea (5), y de forma
infrecuente en individuos que tienen una disminución
de la inmunidad celular, como ocurre en pacientes
diabéticos (6) y alcohólicos crónicos (7) como nuestro
paciente, se puede presentar un compromiso cutáneo
diseminado. Existen reportes de este compromiso
cutáneo diseminado en diabéticos (8) y alcohólicos
(9). En el compromiso cutáneo diseminado se pueden
ver las pápulas moluscoides (10), así como lesiones
ulceradas, nodulares y placas verrucosas.
Sin embargo, también se debe tener en cuenta
que de forma infrecuente, en nuestro servicio se ha
reportado un caso de criptococosis cutánea primaria
que seguía un patrón linfocutáneo. Es bien conocido
también que los pacientes con criptococosis pueden
dar también placas verrucosas, úlceras, nódulos y
lesiones moluscoides, clásicamente en pacientes
inmunosuprimidos (11).
Otras micosis profundas como histoplasmosis y
paracoccidioidomicosis también suelen dar pápulas
moluscoides, pero no se reporta el compromiso
linfocutáneo ni las placas verrucosas, lo cual aleja
bastante estas posibilidades diagnósticas (12-13).
Finalmente, se planteó el caso de una tuberculosis
cutánea, la cual puede presentar un amplio espectro de
lesiones cutáneas, las cuales incluyen el compromiso
linfocutáneo que se puede ver en un lupus vulgar
(14), las pápulas moluscoides que se pueden ver en
una tuberculide papulonecrótica y la placa verrucosa
característica de una tuberculosis verrucosa (15). Sin
embargo, estos representan diferentes espectros de
enfermedad, lo cual es poco frecuente que coexista
en el mismo paciente, entendiéndose que la clínica
de la tuberculosis cutánea depende de su grado de
inmunidad (16).
Dr. Fernando Mejía (Infectología)
Se trata de un paciente diabético mal controlado
que proviene de la selva del Perú, quien llega con
lesiones dérmicas crónicas pleomórfcas y muchas de
ellas siguen un patrón linfocutáneo. La aproximación
diagnóstica debe estar relacionada a entidades que
pueden originar dicho patrón, siendo las infecciones
las causas más frecuentes.
La mayoría de las veces el paciente tiene algún
factor de riesgo ocupacional o vive en una zona
endémica para la adquisición del agente causal (1).
Los agentes microbiológicos más frecuentemente
involucrados son:
Sporothrix schenckii
, el agente
más común de compromiso linfocutáneo crónico,
un hongo dimórfco de distribución universal y
reportado en forma endémica en algunas regiones
de América y el Perú. En países del primer mundo
se asociaa actividades ocupacionales relacionadas
a la jardinería y más recientemente a la transmisión
por animales domésticos (gatos) en zonas urbanas de
Brasil (17,18). Es rara la presentación diseminada en
un inmunocompetente sino más bien relacionada a
infección por VIH, post trasplantados, neoplasias, etc
(19).
Debido a la procedencia del paciente debe
sospecharse también de leishmaniasis cutánea
diseminada aunque debería ser relativamente fácil
la identifcación del parásito a través de pruebas
directas y las lesiones ulcerativas son predominantes
(20). La tuberculosis cutánea es infrecuente con
esa presentación, siendo la lesión linfocutánea más
frecuente en otro tipo de micobacterias como
M.
marinum
, que casi siempre está asociado a injurias
menores en personas que tienen exposición a peces
(trabajadores de acuarios, pescadores) (21).
Otra causa a considerar en lesiones linfocutáneas
es la infección por
Francisella tularencis
aunque
esta condición está relacionada a hábitos de caza o
contacto con roedores como liebres o conejos que el
paciente no ha referido y tampoco se ha reportado
casos locales (22). Otra condición a considerar es
la nocardiosis, que en el inmunocompetente puede
presentarse con lesiones nodulares ulcerativas
linfocutáneas usualmente tras un trauma menor
aunque es característico sólo la afectación regional a
diferencia del paciente inmunosuprimido que además
de la lesión cutánea presenta afectación pulmonar y
del sistema nervioso central (23).
Finalmente,
los
hongos
endémicos
como
paracoccidiodomicosis e histoplasmosis también
pueden comprometer la piel y tener lesiones
pleomórfcas; sin embargo, en paracoccidiodomicosis
el compromiso mucoso y pulmonar es muy frecuente
en las formas crónicas y en histoplasmosis la presencia
de inmunosupresión severa está asociada a la forma
progresiva diseminada (24).
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EVOLUCIÓN
Se realizó citodiagnóstico de las pápulas costrosas
del paciente, que fue informada de forma rápida como
un patrón granulomatoso supurativo (Fig 9). Este
patrón orientó hacia las etiologías infecciosas.
Se enviaron dos muestras para histopatología,
una biopsia en losange de la placa verrucosa y un
“afeitado” de las pápulas moluscoides del tronco.
En la histopatología de piel del primer fragmento se
puede apreciar a menor aumento que debajo de una
escama-costra se evidencia hiperplasia epidérmica y
un denso infltrado inFamatorio que abarca la dermis
papilar y reticular. Este contiene algunas áreas de
aspecto eosinofílico ubicadas justo por debajo de
la epidermis, que a mayor aumento presentan la
formación de células gigantes multinucleadas de tipo
Langhans rodeadas de un manguito linfocítico, siendo
compatibles con un granuloma tuberculoide (Fig 10 y
11).
En el segundo fragmento a menor aumento se
observó una epidermis con tendencia al aplanamiento
y por debajo de ella un denso infltrado inFamatorio
que abarca toda la dermis y se asocia a extravasación
de glóbulos rojos. A mayor aumento se nota debajo
de la epidermis la formación de granulomas, además,
se presentan observan algunos neutróflos rodeando
estos granulomas. Estos hallazgos se describen como
un patrón granulomatoso neutrofílico (Fig12 y 13),
acorde con lo encontrado en el citodiagnóstico.
Se realizaron tinciones especiales, la tinción de
Ziehl – Neelsen fue negativa para bacilos ácido-alcohol
resistentes. Con la tinción PAS, se pudo observar
cuerpos asteroides, que es un hallazgo sugerente de la
levadura de
Sporothrix schenckii
(Fig 14).
El cultivo de la biopsia de piel fue negativo para
micobacterias y positivo para
Sporothrix schenckii
.
Cabe resaltar que el cultivo creció al sexto día después
del sembrado. Los cultivos del lavado bronquioalveolar
fueron negativos, tanto para micobacterias como para
hongos.
COMENTARIOS
Dr. Leslie Soto (Medicina Interna)
Este paciente nos ha permitido corroborar que
siempre debemos tener en cuenta la epidemiología
de la zona para los diagnósticos a considerar en el
diagnóstico diferencial de toda enfermedad, en este
caso síndrome lin±ocutáneo. El diagnóstico al fnal ±ue
infección por
Sporotrix schenckii
confrmada por la
presencia de cuerpos asteroides en la tinción de PAS
y su recuperación en los cultivos para hongos. Pero,
¿cómo llega el hongo a un paciente que no deambula
y que principalmente se presenta en personas con
lesiones por inoculación? En este punto, la actividad el
paciente es importante. El prepara una bebida típica en
nuestro país, Ayahuasca, la cual para prepararla luego
de la recolección de las plantas que se requieren con
los rituales que se realizan debe limpiarse la corteza y
se procede a machacarla con un palo para que esté más
suave al momento de cocinarla. Es muy probable que
el paciente se haya podido inocular inconscientemente
durante la preparación del brebaje que siempre realiza.
La actividad ocupacional en toda historia clínica es de
mucha ayuda, más aún en una persona que no puede
desplazarse a zonas con esporas de hongos donde se
podría haber inoculado.
Dr. Cesar Ramos (Dermatología)
La importancia desde el punto de vista
dermatológico es reconocer la lesión elemental,
la morfología y el patrón dérmico ya que son
determinantes para el planteamiento de los probables
diagnósticos. El problema dérmico se acorta cuando
buscamos la asociación de compromiso óseo y
lesiones cutáneas (absceso osiFuente) con un patrón
determinado.
Cuando sospechamos micosis profundas, una
particularidad de estos microorganismos es su
eliminación transepidermica, por lo que podríamos
visualizarlos con estudios citológicos y tinciones
especiales (25). Para estos llamados citodiagnósticos,
se puede utilizar el hidróxido de potasio o tinciones
con hematoxilina-eosina, con la fnalidad de poder
visualizar el hongo según su morfología o evaluar el
patrón inFamatorio que genera la lesión. En nuestro
paciente este patrón granulomatoso neutrofílico hizo
sospechar más aun en un proceso infeccioso. El estudio
citodiagnóstico es rápido de bajo costo y útil como
prueba diagnóstica y toma de decisiones terapéuticas.
El síndrome linfocutáneo está presente en las
dermatosis infecciosas en su gran mayoría, la lesión
moluscoide y la placa verrucosa terminan siendo
marcador de lesiones producidas por microorganismos
como hongos profundos (1,13 26,27) y micobacterias,
siendo esta última en caso de una tuberculosis cutánea
(12).
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La histopatología es otro estudio relevante, en esta
se demuestra una hiperplasia epidérmica con patrón
granulomatoso supurativo y además encontramos los
cuerpos asteroides; este hallazgo es muy sugerente de
una enfermedad provocada por hongos profundo tipo
esporotricosis. El gold standard para el diagnóstico
defnitivo es el cultivo, en el que se aisló el hongo
dimórfco
Sporothrix schenckii
(1).
La forma clínica de la esporotricosis en nuestro
paciente es conocida como cutánea diseminada,
reportada en pacientes diabéticos (4) y pacientes con
hepatopatía alcohólica (5,6), entre otras causas de
depresión de la inmunidad celular.
El tratamiento según las series reportada es
itraconazol en dosis 400 mg diarios (28) y en casos
de compromiso óseo debería recibirlo por un año (31).
Se sugiere anfotericina B en caso de pacientes VIH
con compromiso visceral y continuar con itraconazol
según evolución y comprobación de ausencia del
microorganismo (19). Existe también evidencia con
miltefosin en caso no respondan a estos dos tratamiento
como terapia alternativa (29).
Dr. Fernando Mejia (Infectología)
El caso representa fnalmente una presentación
inusual de esporotricosis diseminada en un paciente
inmunocompetente.
El
diagnóstico
defnitivo
se
obtiene a través del cultivo de la lesión ya que la
histopatología no ayuda mucho al diagnóstico pues
es inespecífca y los hongos no son visualizados
inclusive con tinciones especiales. En el presente
caso, la presencia de cuerpos asteroides, que es el
resultado de una reacción antígeno anticuerpo, en la
histopatología de la lesión apoya el diagnóstico. El
tratamiento en formas extensas como en este caso
sería inicialmente con anfotericina B en cualquiera
de sus formas (liposomal o deoxicolato) hasta obtener
mejoría clínica y posteriormente itraconazol 400 mg/
día por al menos 12 meses. Idealmente el tratamiento
con itraconazol debería ser monitorizado con niveles
séricos de itraconazol. En lugares donde es difícil el
acceso a azoles y anfotericina se puede usar solución
de yoduro de potasio (20,30).
Dr. Sergio Vásquez Kunze (Medicina Interna)
El compromiso óseo en este paciente es digno de
mencionarse por su rareza en esporotricosis, la cual
está limitada a reporte o serie de casos (31). Aun así
es la segunda manifestación más frecuente luego del
compromiso dérmico,
siendo su inoculación por
contigüidad o hematógena (32). En la histopatología
se puede encontrar lesiones granulomatosas en hueso
o lesiones líticas que no pueden ser diferenciadas
radiológicamente de una osteomielitis (33). Tal es el
caso de nuestro paciente, las radiografías mostraban
signos de osteomielitis de falange y metacarpiano
probablemente inoculados por contigüidad. Además,
se puede encontrar reportes en la literatura de
monoartritis, poliartritis, bursitis y tenosivitis (31,34).
El compromiso pulmonar es también raro y es
principalmente por aspiración directa (esporotricosis
primaria pulmonar). Esta forma se asocia con
alcoholismo,
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica, uso de corticoides o inmunosupresión.
Radiológicamente se parece a las formas de
tuberculosis pulmonar y también presenta nódulos
pulmonares. La forma más rara es por diseminación
sistémica en pacientes inmunosuprimidos (35). No
se pudo aislar el patógeno en pulmones pero hay que
tomar en cuenta que el paciente estuvo recibiendo ya
anfotericina al momento de la broncoscopía.
Por último, el paciente presentaba clínicamente una
parálisis radial derecha y mononeuropatía múltiple.
Si bien es un paciente diabético y este compromiso
del sistema nervioso periférico puede verse en
esta
condición, hay escasos reportes que describen el
compromiso documentado del sistema nervioso
periférico en su variedad clínica de mononeuritis
múltiple (36).
EVOLUCIÓN FINAL
El paciente recibió anfotericina B 50 mg/d por tres
semanas, acumulando una dosis de 1 100 mg, al quinto
día del tratamiento se pudo evidenciar un aplanamiento
notable de las lesiones cutáneas. Posteriormente, el
paciente recibió itraconazol 400 mg/d, mostrando
una evolución favorable. Actualmente se encuentra
completando el segundo mes de tratamiento con
itraconazol, donde podemos notar una evolución
favorable de las lesiones cutáneas en la espalda (Fig.
15 y 16), tórax anterior y extremidades. Próximamente,
se solicitará una nueva tomografía contrastada de
tórax para evaluar la evolución del compromiso
pulmonar, el cual no se puede descartar pese a tener
cultivos negativos en las muestras obtenidas por
fbrobroncoscopía.
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DIAGNÓSTICO FINAL
Esporotricosis cutánea diseminada con compromiso
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