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Racionalidades médicas e integralidade
Medical rationalities and integrality
Charles Dalcanale Tesser
1
Madel Therezinha Luz
2
1
Departamento de Saúde
Pública, Universidade
Federal de Santa Catarina.
Campus Universitário,
Trindade. 88040-970
Florianópolis
SC.
charlestesser@ccs.ufsc.br
2
Instituto de Medicina
Social, UERJ.
195
TEMAS LIVRES
FREE THEMES
Abstract
The purpose of this article is to examine
integrality as the ruling principle of Brazil’s Na-
tional Health System (SUS) from a comparative
perspective, based on works coordinated by LUZ
and cols. on the concept of “medical rationality”
and also on Fleck’s epistemology.
Integrality has
different meanings according to patients and spe-
cialized healers; it is more relevant to the latter, for
whom it represents a permanent mission, being
linked to the healer patient relationship. Integral-
ity constitutes a difficult problem for biomedicine,
whose expertise has torn the patient apart and
focused its actions on “biomedical diseases”. For
this field of medicine, the more specialized the en-
vironment, the more integrality is blocked. The
possibility of mitigating these blocks lies on the
outskirts of specialized circles, found in the work
of multidisciplinary teams, properly ranked by
Brazil’s National Health System (SUS) as the fo-
cus of Primary or Basic Healthcare. On the other
hand, other rationalities such as homeopathy or
traditional Chinese medicine have facilitative
knowledge and practice for the inner circles of in-
tegrality, and the challenge
in addition to its
incipient presence in this System
is to draw in-
tegrality away from its original esoteric circles into
the world of its practices.
Key words
Integrality, Medical rationalities,
Alternative medicine, Public health
Resumo
O objetivo deste artigo é discutir as-
pectos da “integralidade”, princípio normativo
do SUS, a partir de pesquisas organizadas ao re-
dor da categoria “racionalidade médica” e da
epistemologia de Ludwik Fleck. O artigo discute
a categoria integralidade, defendendo que a mes-
ma tem distintos significados para doentes e cu-
radores especializados; tem maior relevância e
significa uma missão permanente para estes úl-
timos; vincula-se ao relacionamento curador-
doente e à eficácia da ação terapêutica. A inte-
gralidade constitui um grave problema para a
biomedicina, cujo saber esquartejou o doente e
centrou sua ação nas “doenças biomédicas”. Aí,
a integralidade está tanto mais bloqueada quan-
to mais especializado o ambiente. A atenuação
desses bloqueios passa pela periferia dos círculos
especializados e pelo trabalho em equipes multi-
disciplinares, traduzidos no SUS, acertadamen-
te, como prioridade para a atenção primária ou
básica. Inversamente, outras racionalidades,
como a homeopatia e a medicina tradicional
chinesa, comportam um saber/prática facilita-
dor da integralidade nos seus círculos esotéricos
e seu desafio, além de sua presença incipiente no
SUS, é levar ao mundo de suas práticas, a inte-
gralidade de seus círculos esotéricos originais.
Palavras-chave
Integralidade, Racionalidades
médicas, Medicinas alternativas, Saúde pública
196
Tesser, C. D. & Luz, M. T.
Introdução
O tema da integralidade, princípio normativo do
Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS), tem sido
objeto de discussão recente no Brasil
1,2,3,4
. O sen-
so comum do uso institucional e profissional do
termo deixa poucas dúvidas: objetiva-se que essa
diretriz oriente, no âmbito dos serviços públicos,
e da ação de seus profissionais, uma atenção à
saúde de boa qualidade, que considere as múlti-
plas dimensões e dê conta das várias complexi-
dades dos problemas de saúde pública e das pes-
soas, bem como dos riscos da vida moderna.
Espera-se, com isso, que os profissionais tenham
uma abordagem integral, ampla e pluridimensio-
nal da saúde individual e coletiva.
Apesar dos esforços em precisar e discutir o
tema da integralidade, ele continua um princípio
normativo, um chamamento ético e um
slogan
político.
Assim, uma polissemia se esconde sob
este “agregado semântico”
4
, e as tentativas de
precisá-lo ou transformá-lo em um conceito têm
sido frustradas.
Entretanto, problemas concre-
tos, como o comum “baixo teor” de integralida-
de, conhecido dos que enfrentam os serviços, as
filas, corredores e consultórios do SUS, deman-
dam uma abordagem urgente do tema. Há um
grande campo de estudos e trabalho institucio-
nal de gestão do SUS, no sentido de viabilizar o
acesso a diversos serviços de tipos e complexida-
de variada, de modo a melhorar a integralidade
da atenção à saúde. Não nos aprofundaremos
nesse aspecto do tema, embora reconheçamos
sua importância e urgência. Em vez disso, explo-
raremos outra possibilidade dessa discussão,
desenvolvendo-a a partir de estudos com novos
enfoques sociohistóricos, antropológicos e filo-
sóficos, a exemplo do Grupo de Pesquisas CNPq
Racionalidades Médicas, liderado por Madel Luz.
Desde 1992, tal grupo enfoca o campo da saúde
coletiva no Brasil, levando em conta a multiplici-
dade de saberes e práticas presentes na sociedade
e nas instituições de saúde, em sua diversidade
política, cultural e epistemológica
5
.
O projeto desse grupo desenvolveu-se inici-
almente em torno da categoria operacional “ra-
cionalidade médica”, criada por Luz
6,7
à moda de
um tipo ideal weberiano. Uma racionalidade
médica é um conjunto integrado e estruturado
de práticas e saberes composto de cinco dimen-
sões interligadas: uma morfologia humana (ana-
tomia, na biomedicina), uma dinâmica vital (fi-
siologia), um sistema de diagnose, um sistema
terapêutico e uma doutrina médica (explicativa
do que é a doença ou adoecimento, sua origem
ou causa, sua evolução ou cura), todos embasa-
dos em uma sexta dimensão implícita ou explíci-
ta: uma cosmologia
6,7
.
Através dessa delimitação,
precisa e específica, pode-se distinguir entre sis-
temas médicos complexos como a biomedicina
ou a medicina tradicional chinesa e terapias ou
métodos diagnósticos isolados ou fragmentados,
como os florais de Bach ou a iridologia, que hoje
proliferam na cultura alternativa do pós-anos
60 e da nova era
8
.
Com isso, o grupo de Luz pôde estudar medi-
cinas complexas, averiguando seu potencial de
resposta a estes seis quesitos, tendo produzido
quadros comparativos sintéticos
9,10
de quatro
medicinas, analisadas como racionalidades médi-
cas: a biomedicina
11
, a medicina tradicional chine-
sa
12
, a ayurveda
13
e a homeopatia
14
. Muito diver-
sas, embora permitindo algum grau de compara-
ção, estas medicinas mostram-se como portado-
ras de razão médica e de eficácia terapêutica pró-
prias, coerentes com seu estilo de pensamento,
contradizendo o senso comum de que somente a
biomedicina seria portadora de racionalidade.
Os estudos do grupo aprofundaram-se em
vários aspectos socioepistemológicos e históricos
das práticas, dos saberes e da interação sociopolí-
tica de algumas dessas medicinas, mais presentes
no Brasil, como a homeopatia
15
, a medicina chi-
nesa
16,17,18
e, evidentemente, a biomedicina, conti-
nuando sua produção a expandir-se
12,19,20,21,22, 23
.
Como seria pensado o tema da integralidade
a partir da perspectiva e da visão construída e
acumulada por esse tipo de estudo? Uma possi-
bilidade é ensaiada neste artigo, através da dis-
cussão de alguns aspectos do tema da integrali-
dade à luz da produção do grupo de Luz e de
uma de suas referências teóricas, a saber, a epis-
temologia de Ludwik Fleck
24
.
Fleck cunhou os conceitos de estilo de pensa-
mento e coletivo de pensamento na década de
1930.
Entretanto, eles permanecem muito a-
tuais
25
. Pode-se afirmar, como exemplo, que os
conceitos de paradigma e comunidade científica
de Kuhn
26,27
são casos particulares de estilos de
pensamento e de coletivos de pensamento. Um
estilo de pensamento constitui-se em uma ins-
tância ao mesmo tempo cognitiva, psicológica e
sociológica a orientar e restringir o pensamento
e as percepções, as práticas e as teorias, as inda-
gações e as respostas dos membros de um coleti-
vo que o compartilham.
Segundo Fleck
24
, os estilos de pensamento
estruturam-se em círculos concêntricos quanto
à especialização: os especialistas esotéricos são os
centros de produção, inovação e desenvolvimen-
197
Ciência & Saúde Coletiva, 13(1):195-206, 2008
to de saber (os cientistas “de ponta” para a bio-
medicina). Eles são referência para a periferia dos
círculos esotéricos (círculos intermediários, mé-
dicos clínicos), que servem de referência e pres-
tam serviços para os círculos exotéricos, que são
os leigos, pacientes dos serviços de saúde, usuá-
rios dessa medicina. O saber sofre transforma-
ções nas duas vias entre os extratos sociocogniti-
vos mencionados, que participam ativa e distin-
tamente na sua produção, havendo uma interin-
fluência mútua entre os saberes esotéricos e exo-
téricos. Essa diferenciação será útil para a discus-
são de integralidade, nosso tema central.
Apesar das dificuldades de precisão do termo
já comentadas, adiantamos um sentido para essa
palavra que julgamos satisfatório como descri-
tor do uso clínico corriqueiro e simultaneamente
amplo e abstrato o suficiente para nossa discus-
são, que parte de um ambiente de comparação
entre distintas racionalidades médicas: integrali-
dade seria um atributo, usado no contexto da
atenção à saúde especializada (mas não só), qua-
lificador de uma ação interpretativa e terapêuti-
ca, preventiva ou “curativa” o mais ampla e glo-
bal possível e, ao mesmo tempo, precisa, que in-
tegra muitas dimensões dos adoecimentos e da
vida dos doentes, tanto do ponto de vista dos
pacientes como do saber especializado que ori-
enta o curador. Esse sentido permite algumas
reflexões que se seguem.
Iniciaremos por uma discussão do ponto de
vista dos doentes (círculos mais exotéricos de
qualquer racionalidade médica), e depois do pon-
to de vista dos curadores especializados (círculos
esotéricos - clínicos e cientistas, na biomedicina).
Relacionaremos, a seguir, o tema com as racio-
nalidades, dedicando à biomedicina, racionali-
dade médica hegemônica no Brasil, uma atenção
maior para, finalmente, tecermos algumas con-
siderações à guisa de conclusão.
A integralidade e os doentes
Todo curador é procurado por um doente devido
a algum problema de saúde: sofrimento ou quei-
xa. Para o doente, a dimensão, o significado, as
“verdadeiras” causas de seu problema e sofrimen-
to são geralmente obscuras ou desconhecidas. Sua
limitação no trato autônomo do mesmo, seu so-
frimento e/ou sua impaciência para esperar uma
remissão espontânea são motivos para a procura
do “especialista”
28
, seja ele qual for.
A primeira ponderação pertinente é que, para
o doente, a questão da integralidade tem um va-
lor importante, porém relativo. Os doentes es-
peram e valorizam um compartilhamento sim-
bólico e um acolhimento emocional na relação
com o curador. Isso é importante para que uma
reorganização simbólica possa acontecer junta-
mente com o tratamento, facilitando o que Lévy-
Strauss
29
designou
eficácia simbólica
.
Mas os doentes têm uma perspectiva prag-
mática. Tal pragmatismo e o sofrimento ineren-
te à condição de doente tornam muito flexível e
adaptável esta necessidade de compartilhamen-
to, principalmente nos tempos atuais nas popu-
lações urbanizadas, onde já não vigora uma cul-
tura homogênea muito arraigada (e ali está a
maioria dos pacientes do SUS).
Por sua vez, o especialista, o curador, detém
uma
expertise
própria que lhe permite interpre-
tar as queixas do doente, reorganizar o vivencia-
do dando sentido a ele e executar ações em saú-
de-doença, preventivas e/ou terapêuticas.
A eficácia simbólica exige envolvimento de
crenças e emoções, mas não é tão detalhada quan-
to às explicações. O que interessa para o doente é
uma resolução favorável de seus sofrimentos e
adoecimentos; melhor quando facilitado por
empatia emocional e por uma reorganização sim-
bólica que não exija crenças ou práticas muito
diferentes das habituais do seu universo cultural.
Entretanto, os doentes dispõem-se, via de regra,
a participar de tratamentos e interpretações,
mesmo com precária compreensão dos termos
especializados. Normalmente, o doente é mais
exigente quanto à empatia, à relação humana e
ética envolvidas no “pacto de cura” do que quan-
to à compreensão da interpretação e da ação pro-
postas pelos curadores. Ele quer ser curado e sa-
tisfaz-se com sentir esse compromisso na inten-
ção e na ação do curador, aderindo ao tratamen-
to sem exigir explicações pormenorizadas dessa
ou daquela natureza
19,20
.
A partir desse ponto de compreensão genéri-
ca, podemos esboçar a nossa
primeira hipótese
:
em termos gerais, a questão da integralidade não
é problemática do ponto de vista dos doentes.
Com isso salientamos que, satisfeita minima-
mente a “relação de cura”, os doentes são pouco
exigentes: aceitam a explicação e a terapêutica
orientada de forma relativamente harmoniosa e
acrítica, independente da profundidade da inter-
pretação, da globalidade dela ou da integralida-
de da abordagem do curador.
Essa tese, por outro lado, ressalta a extrema
importância para os doentes do pacto de cura, o
qual diz respeito, por um viés específico, ao tema
da integralidade: tal pacto remete sempre à rela-
198
Tesser, C. D. & Luz, M. T.
ção curador-doente. Ou seja, o doente espera ser
ele mesmo o objeto da atenção do curador. Isso
parece ser óbvio, mas é um detalhe que ganha
grandes dimensões e implica dificuldades consi-
deráveis, merecendo consideração.
Grosso modo, a relação de cura está pautada
na díade curador-doente, ou, ensinam os antro-
pólogos, na tríade curador-doente-comunida-
de. Para simplificar a discussão, usaremos a día-
de mencionada. O doente espera, como pessoa,
ser o destinatário de quaisquer que sejam as in-
terpretações e ações do curador. Este carrega um
cabedal que permitirá uma interpretação e uma
terapêutica. Ambos, diagnóstico e terapêutica,
devem estar a serviço da cura do doente e do
reforço ou recuperação de sua saúde. Esse aspec-
to “primitivo” da integralidade, esse centramen-
to da atenção e da ação no sujeito, é o mais rele-
vante do ponto de vista dos doentes.
O desvio
desse foco pode significar um enfraquecimento
da “relação de cura” e um rebaixamento signifi-
cativo do grau de integralidade possível. Esse pres-
suposto ético e quase emocional é estritamente
necessário, porém não suficiente, do ponto de
vista do curador especializado.
Isso nos permite adiantar uma
segunda hi-
pótese
: a integralidade constitui-se em um pro-
blema essencialmente do ponto de vista dos cu-
radores especializados. Ela é uma questão tanto
mais relevante quanto mais esotérico for o am-
biente de discussão, dentro de um estilo de pen-
samento especializado em saúde-doença.
A integralidade nos ambientes esotéricos
A questão da integralidade ganha importância
dentro do universo dos curadores especializados
a partir de duas perspectivas entrelaçadas. A pri-
meira, comum aos doentes, é a já mencionada
dimensão
ética
e emocional: é o doente o objeto
de atenção primordial e final do saber e fazer do
curador. Quanto mais integral a interpretação
produzida sobre o universo trazido pelo doente,
maior será a intimidade da relação com o doen-
te, o pacto de cura, a comunicabilidade da inter-
pretação/ação e, assim, a eficácia simbólica.
Essa
perspectiva ética
não se reduz à missão
social do curador ou a princípios, como o da
beneficência (da bioética), nem a uma questão
de confiança e de adesão. É mister compreender
que ela está amalgamada com questões episte-
mológicas, referentes:
a)
à estrutura e configura-
ção do saber especializado do curador; e
b)
à
relação do curador com esse saber; temas esses
que transcendem a já complexa questão da “re-
lação de cura” e da eficácia simbólica, aos quais
retornaremos adiante. Por ora, frisamos que a
integralidade, nessa perspectiva, está ligada à
missão ética/social de cura do doente enquanto
pessoa e à função que o saber especializado, sua
articulação interna e seu uso, desempenham nes-
sa missão.
A segunda perspectiva
, que pode ser etique-
tada de
epistemológica
, mais restrita aos ambi-
entes esotéricos, é que quanto mais ampla, deta-
lhada, global, profunda, sofisticada, precisa e
acurada a interpretação do curador - ou seja,
quanto mais integral a abordagem - maior será
a completude, a extensividade e a veracidade da
interpretação construída: melhor será o diagnós-
tico e mais eficaz, precisa, harmoniosa e susten-
tável poderá ser a ação terapêutica.
A extensividade diz respeito à capacidade de
interligar, unir, simplificar e ressignificar vários
aspectos distintos de um fenômeno, ou mesmo
vários fenômenos aparentemente distintos, atra-
vés de uma única interpretação (explicação ou
compreensão). A veracidade refere-se ao conteú-
do de verdade, que na terapêutica está ligada à
eficácia e efetividade do tratamento, estando
ambas entrelaçadas e embebidas no estilo de pen-
samento orientador da interpretação/ação espe-
cializada (se houver um). A completude refere-se
à capacidade da interpretação especializada de
integrar os vários aspectos ou fenômenos do
adoecimento e da vida do doente num conjunto
com sentido e significado simbólico, histórico e
existencial para ambos, curador e paciente
30,31
.
Assim, pode-se entender a integralidade como
idéia reguladora do ambiente esotérico, ou seja,
um objetivo permanente dos curadores, nunca
suficientemente alcançável, porém indispensável.
As interpretações esotéricas gerarão verdades
sempre parciais e incompletas (os diagnósticos,
biomédicos ou não), e as ações terapêuticas e seu
resultado, ou sua avaliação, também serão par-
ciais e limitadas, passíveis de aperfeiçoamento.
Em racionalidades médicas com um estilo de
pensamento complexamente elaborado, todo o
processo interpretativo e terapêutico é restringi-
do e dirigido por suas características, valores,
métodos e limites estilísticos, sendo que todo sa-
ber e ação em saúde/doença serão mais ou me-
nos completos, extensos e verazes em coerência
com as respectivas concepções e características
das racionalidades.
Avaliações comparadas sobre eficácia, vera-
cidade, extensividade e completude de diversas
medicinas podem ser feitas, mas demandam ade-
199
Ciência & Saúde Coletiva, 13(1):195-206, 2008
são a algum padrão ou critério norteador meta-
teórico ou metaparadigmático.
De nosso ponto
de vista, qualquer padrão desse tipo será sufici-
entemente abrangente somente se levar em conta
a versão do interessado maior, objeto de qual-
quer medicina: o doente, com alguma referência
geral à evolução de seus adoecimentos enquanto
unidade individual. Parece-nos que o adoecimen-
to reduzido pela interpretação paradigmática ou
estilística de uma ou outra medicina nunca será
suficientemente amplo para esse fim.
A integralidade e as racionalidades médicas
Para estabelecer relação entre integralidade e raci-
onalidades médicas, convém considerar dois
movimentos distintos: primeiro, um olhar dirigi-
do ao mundo das outras racionalidades médicas
presentes em nossa cultura ou em outras, com
estilos de pensamento estruturados e elaborados.
Segundo, uma imersão na própria biomedicina.
No primeiro movimento, estudos do grupo
Racionalidades Médicas contribuem sobremanei-
ra.
Segundo Luz
32
, as medicinas homeopática,
chinesa e ayurvédica tem traços teóricos vitalis-
tas, caracterizando-se por uma abordagem dos
problemas de saúde em perspectiva integradora,
centrada na unidade individual do doente e suas
relações com seu meio. Suas cosmologias, que
integram o homem e natureza numa perspectiva
de macro e microuniversos, e que postulam a in-
tegralidade do sujeito humano como constituída
de dimensões psicobiológica, social e espiritual,
têm profundas repercussões tanto em suas dou-
trinas médicas quanto nos sistemas diagnósticos
e terapêuticos. Esta dupla integração as leva a con-
siderar a doença como fruto da ruptura de um
equilíbrio interno e relacional ao mesmo tempo.
Interno no que concerne ao microuniverso que
constitui o homem; relacional no que concerne às
relações entre o homem e o meio no qual se inse-
re: natural, social e espiritual. Tal integração é per-
mitida, estimulada e ativamente buscada pelos
saberes/práticas esotéricos dessas medicinas.
Uma vez que o saber/fazer especializado está
remetido ao sujeito doente, visando à recupera-
ção e ao fortalecimento da sua saúde, em sua
unidade e globalidade, a integralidade está pres-
suposta como prática e como valor estruturante
da articulação dos saberes e de sua função na
missão de cura desses curadores. Ela, assim, não
é somente uma missão ética, um projeto ideal e
uma idéia reguladora, deslocada da estrutura e
dos valores que configuram os saberes e as prá-
ticas especializados. Nessas racionalidades mé-
dicas, ela é também alicerce fundador de que se
parte, organizador do saber, sobre o qual se tra-
balha na construção da diagnose e da terapêuti-
ca. Isso não significa que, nos ambientes inter-
mediários da prática clínica, ela estará sempre
garantida de forma absoluta, mas que será sub-
produto natural da ação e da interpretação sufi-
cientemente esotéricas, certeiras e eficazes, con-
forme o significado desses termos para essas pró-
prias medicinas. Desse modo, essas racionalida-
des parecem administrar tranqüilamente o tema
da integralidade, tanto do ponto de vista dos
doentes como dos curadores (na perspectiva éti-
ca e epistemológica).
Seus problemas evidenciam-se, como é de se
prever, nas limitações das práticas intermediárias
e exotéricas. Por exemplo, a homeopatia trabalha
geralmente com boa dose de individualização in-
terpretativa e terapêutica nos seus ambientes muito
esotéricos. Mas pode ser trabalhada, na prática
intermediária e no uso popular (exotérico), com
integralidade bem menor, sem ampla abordagem
ou grande integração dos aspectos dos adoeci-
mentos, apresentando eficácia relativa. Ou seja,
pode ser usada quase sem escrúpulo individuali-
zador, com baixo “coeficiente de integralidade”,
ao modo sintoma-remédio, como se faz com a
dipirona no mundo biomédico. Nesses usos, a
homeopatia apresenta, como outras racionalida-
des, vários graus de eficácia e efetividade relativa,
com maior ou menor integralidade sob o ponto
de vista dos seus círculos esotéricos.
A integralidade e a biomedicina
No segundo movimento, voltado para a biome-
dicina, é necessário compreender que muitas ca-
racterísticas epistemológicas e práticas dessa me-
dicina são indissociáveis de seus processos socio-
históricos, e algumas delas merecem destaque para
uma compreensão do problema da integralida-
de. Esboçaremos alguns comentários sobre elas,
objetivando sustentar nossa
terceira hipótese
: a
integralidade é um problema epistemológico para
a racionalidade biomédica e, sendo esta a referên-
cia teórico/prática e institucional do SUS, o pro-
blema desloca-se para o próprio SUS.
Na biomedicina, a construção das teorias das
doenças associou-se à organização institucional
de prática clínica especializada e de produção de
saber esotérico em torno das especialidades.
E
estas se organizaram em torno das doenças e
partes específicas do homem (órgãos, aparelhos,
200
Tesser, C. D. & Luz, M. T.
sistemas). Essa racionalidade apresenta uma cos-
mologia de caráter analítico, embasada no ima-
ginário mecânico da física clássica, e uma doutri-
na implícita que vê a doença como entidade con-
creta, que se expressa por sinais e sintomas obje-
tiváveis, manifestações de lesões que devem ser
buscadas no âmago do organismo físico e corri-
gidas por algum tipo de intervenção concreta
11
.
As patologias não só ganharam centralidade
teórica e metodológica no ambiente de produ-
ção de saber esotérico, como sofreram um pro-
cesso de ontologização que lhes imprimiu exis-
tência independente no ideário biomédico. E esse
processo simbólico permeou todos os extratos
sociocognitivos desse estilo de pensamento, dos
mais esotéricos aos mais exotéricos. Assim, as
doenças dominaram cognitivamente o exercício
clínico dos círculos intermediários, dos clínicos,
transformando-se no objeto principal da aten-
ção dos curadores biomédicos
32,33
.
Desse modo, a interpretação e a ação biomé-
dicas ficaram progressivamente centradas no di-
agnóstico das doenças, o que hipertrofiou so-
bremaneira a diagnose. Mais ainda, uma dicoto-
mia instalou-se entre diagnose e terapêutica: aque-
la, acomodando-se bem ao ambiente de práticas
e ao imaginário científico das ciências naturais,
desenvolveu-se espetacularmente.
O saber tera-
pêutico ficou centrado no combate e controle das
doenças, desviando-se do paciente e sua vida,
tornando-se progressivamente padronizado,
num processo de apagamento e desindividuali-
zação da ação biomédica em relação aos sujeitos
reais. Estes passam a serem vistos cada vez mais
como unidades homogêneas
34
.
O tratamento dos doentes, ligado à missão
social e ética da cura, longe de poder conformar-
se e enquadrar-se nos cânones científicos, foi ex-
ternalizado para o lado artístico da prática clíni-
ca, ou atribuído a especialidades que abordari-
am o sujeito em termos de sua psique, instituin-
do-se a dicotomia psique-soma típica da cultura
ocidental.
Por sua vez, a vitória espetacular da ciência
como produtora oficial de verdades no mundo
moderno e a cientificização progressiva da medi-
cina, a partir do século XIX, significaram influ-
ências importantes na conformação da recente
tradição biomédica.
Uma delas foi uma dose grande de impuni-
dade nas relações de seus curadores com os do-
entes, já que sua legitimidade está garantida pelo
pertencimento a uma corporação. Isso, associa-
do com a ideologia da eficácia técnica “compro-
vada” - depurada do efeito placebo – e a espeta-
cular proliferação de tecnologias diagnósticas
“duras”, que se interpõem entre curador e doen-
te, levou a um progressivo desleixo, na prática,
desses curadores quanto à construção micros-
social de legitimidade, comunicabilidade e cum-
plicidade, fundadoras da ancestral relação de cura
e da eficácia simbólica da medicina.
Outra influência está relacionada a um dinâ-
mico equilíbrio entre duas dimensões existentes
em qualquer medicina. Segundo Luz
32
,
em toda
racionalidade médica, há uma lógica mais racio-
nal ou teórica, centrada no saber, e outra, sintéti-
ca, intuitiva, “artística” (que também porta um
saber historicamente construído), centrada na
missão curadora de acolher, mobilizar os doen-
tes e orientar o tratamento individualmente. Na
biomedicina, essas duas lógicas estão em flagrante
e progressivo desequilíbrio, com a primeira par-
te sobrepujando e dominando a segunda
26
. Isso
é incentivado pela supremacia de caráter mitoló-
gico que a ciência conquistou no mundo moder-
no e nessa medicina.
Se a integralidade pode ser fomentada e faci-
litada pelo saber especializado, e assim construí-
da parcialmente pela primeira parte mencionada
(“teórica”), como ocorre nas outras racionali-
dades já citadas, deve ficar claro que sua concre-
tização se dá eminentemente na segunda parte
(prática), toda voltada para o doente em sua si-
tuação de vida real. Essa segunda parte é a prota-
gonista da integralidade e é ela que, na biomedi-
cina, está sendo sufocada e enfraquecida pela
primeira e seus infinitos saberes e tecnologias es-
pecializadas, que não vislumbram um retorno à
globalidade do sujeito doente. Esse é um dos fa-
tores importantes que tornam a integralidade
nessa medicina um problema grave de difícil re-
solução.
Mas esse problema é agravado por outro,
que pode ser considerado nossa
quarta hipóte-
se
: a primeira dimensão mencionada, vinculada
aos saberes biocientíficos nessa medicina, não
ajuda a construir a integralidade, pelo contrário.
Seu saber e sua terapêutica são dirigidos às do-
enças em seus mecanismos fisiopatogênicos e se-
miogênicos ou respectivos riscos, de forma ide-
almente específica
35,36
. Tal saber não contribui
para a construção da integralidade e o mesmo
domina a ação cognitiva e terapêutica dos clíni-
cos biomédicos.
Reconhecemos aqui as dificuldades essenciais
inerentes à biomedicina para o trato da questão
da integralidade, nos seus círculos esotéricos e em
aspectos eminentemente epistemológicos, além de
éticos e político-institucionais: a centralidade ope-
201
Ciência & Saúde Coletiva, 13(1):195-206, 2008
racional e teórica dessa medicina nas doenças e
seus riscos, além de sua pulverização institucional
nas especialidades médicas, excluiu dos seus cír-
culos esotéricos a pretensão de integralidade.
A influência centrífuga e poderosa desses cír-
culos se deu para a periferia intermediária e exo-
térica de forma coerente, contribuindo muito para
o processo de medicalização social
37,38
. Nesse pro-
cesso, os leigos (exotéricos) aprendem a concebe-
rem-se apenas como carentes de exames para di-
agnósticos precisos e quimioterápicos (ou cirur-
gias) de ação quase mágica.
Assim, a concepção
de uma integralidade possível vai sendo transfor-
mada na biomedicina, tanto no meio esotérico
como exotérico, direcionando-se
para o consumo
de procedimentos especializados que devem su-
prir as necessidades de saúde-doença do cidadão.
Nessa medicina, a unidade fundamental, o
doente, objeto da atenção do curador especializa-
do, é rompida e esquartejada, tanto no saber
como no fazer. A integralidade foi deslocada na
sede, no espaço e no tempo: da relação com o
curador para o conjunto dos serviços e curado-
res das profissões da saúde. Do espaço dos en-
contros entre curador-doente para o périplo pe-
las profissões, especialidades, instituições e labo-
ratórios. Do tempo de tratamento personaliza-
do centrado na evolução do doente e com ele
compartilhado, que pode ser muito longo, para
o tempo variável, indefinido e muitas vezes an-
gustiante e vitalício dos prazos, filas, consultas,
coletas e realização de exames, retornos aos es-
pecialistas, uso dos remédios, administração e
consertos dos efeitos adversos (estes, por vezes,
geradores de novos diagnósticos, exames, trata-
mentos, etc.); tempo este que pouco se liga com a
perspectiva do doente e “sua” evolução clínica, já
que centrado na evolução das investigações e con-
troles das doenças e riscos.
Há saberes múltiplos sobre partes e aspectos
dos pacientes, ou sobre patologias e seus riscos,
sem um saber a integrá-los. A integralidade nes-
sa medicina só pode ser obtida no exercício do
seu aspecto artesanal, através de um discurso que
busque dar algum sentido à lista, por vezes ex-
tensa, de diagnósticos e riscos de doenças. As re-
gras ou tradições práticas para a construção desse
discurso não têm tido lugar na biomedicina en-
quanto saber-síntese aplicado, já que não há em
seu interior saber ou tradição amplamente insti-
tuída, reconhecida e legitimada como suficiente-
mente competente para tal (embora movimen-
tos ou especialidades se proponham essa mis-
são, como, atualmente, no âmbito da atenção
clínica, a Medicina de Família e Comunidade).
Outras características epistemológicas dessa
medicina também dificultam a integralidade.
Segundo Lacey
30
, a ciência em geral é rica em ex-
tensividade e relativamente pobre em completu-
de, e isso certamente vale para a biomedicina. A
extensividade científica é de uma espécie particu-
lar. Ela está atrelada a um valor ao mesmo tem-
po cognitivo, social, político e psicológico: o con-
trole. Ou seja, unifica e simplifica vários fenôme-
nos ao explicá-los de um modo tal que almeja
sempre uma intervenção controladora sobre os
mesmos, sobre os sintomas, as doenças e seus
riscos, na ação curadora ou preventiva.
O saber biomédico desenvolveu sua extensi-
vidade eminentemente nas direções de um tipo
particular de controle, o controle heterônomo,
por um agente especializado e cientificizado,
como é comum na ciência. Sua extensividade é
explorada através dos mecanismos moleculares
e agora genéticos, como peças constituintes e de-
terminantes do processo saúde-doença, sendo a
terapêutica desenvolvida a partir dos saberes daí
derivados, ao menos idealmente. Assim, a exten-
sividade biomédica restringiu-se praticamente às
dimensões biológicas e biomecânicas das doen-
ças e do corpo, ou às relações (anti)ecológicas
com outros seres vivos, tratados via de regra
como “inimigos” a serem exterminados quando
envolvidos em adoecimentos.
Compreensivelmente, a completude do sa-
ber biomédico está diminuindo nos círculos in-
termediários: conforme a máquina humana é
esquadrinhada em peças cada vez menores, os
saberes especializados hipertrofiam-se e seu fun-
cionamento geral vai ficando cada vez mais longe
da visada. Parece que as possibilidades merca-
dológicas abertas pela tecnologia e pelo assim
chamado complexo médico-industrial, bem
como a crença nas promessas científicas e tecno-
lógicas para o futuro, tornam cada vez mais dis-
tante a possibilidade de uma completude.
Com tudo isso, os termos explicativos bio-
médicos tendem a afastar-se do mundo vivido
pelos doentes de forma global, restringindo-se
às “peças”, riscos e ao poder de intervenção sobre
os mesmos. A integralidade, parenta próxima da
completude, vai ficando também longínqua.
A biomedicina vive um situação
sui generis
:
bloqueada internamente pela sua própria con-
formação institucional e paradigmática, perdeu
progressivamente, ou não desenvolveu sua ca-
pacidade de exercício clínico com alto teor de in-
tegralidade - tanto do ponto de vista dos doentes
quanto do ponto de vista dos círculos esotéricos.
Na verdade, a situação dos biomédicos é tris-
202
Tesser, C. D. & Luz, M. T.
te: eles são “cobrados” pelos doentes e pela sua
missão ética de curadores, e agora pelo SUS e
pelo PSF, para que façam uma atenção integral à
saúde, mas seu saber e sua tradição recentes são
centrados em algo que se assemelha ao contrário
mesmo da integralidade.
Essa missão hercúlea só pode ter alguma
chance de sucesso no ambiente intermediário e
exotérico, a ser levada a cabo pela inventividade,
pela criatividade, pela intuição e dedicação ética e
artística dos profissionais em equipes multidis-
ciplinares. Estas tornam-se agora indispensáveis
para qualquer tentativa de construção de um
mínimo de integralidade na atenção à saúde, seja
na atenção ambulatorial ou hospitalar.
Logicamente, as melhores possibilidades re-
caem sobre a atenção básica, ambiente, de certo
modo, mais exotérico e menos comprometido
historicamente com a cultura das especialidades
biomédicas. Todavia, mesmo na rede básica e no
PSF, tal equipe multidisciplinar mantém-se con-
dição necessária, já que cada profissional está
habilitado e preparado, no geral, para aborda-
gem de problemas e aspectos específicos dos ado-
ecimentos, com ações a eles restritas, bem longe
do global adoecimento do doente.
Certamente que essa situação está presente
na crise da medicina em sua relação com os do-
entes, e mesmo com a sociedade, já que os seus
custos astronômicos não correspondem a equi-
valentes melhorias da saúde, e suas iatrogenias
vão sendo aos poucos reconhecidas
39,40
. Essa per-
cepção pode estar envolvida na gênese da cres-
cente procura por outras racionalidades médi-
cas, cujo saber e prática parecem apresentar maior
teor de integralidade.
A transcendência
da questão da integralidade
Contextualizada a maior pertinência do proble-
ma da integralidade ao ambiente dos curadores
especializados, resta comentar sobre sua trans-
cendência desse ambiente. Essa transcendência
está justamente assentada na relação estreita e
direta, já comentada, entre integralidade e eficá-
cia/efetividade num sentido geral, tanto do pon-
to de vista dos doentes como dos curadores.
Comentamos que a integralidade na biome-
dicina é precária, por várias razões que dizem
respeito à sua construção sociohistórica, sua con-
formação epistemológica e institucional, hoje
hegemônica. Todavia, a transcendência do pro-
blema da integralidade torna-se relevante por
uma ordem mais geral de razões: todo o conjun-
to das especialidades e serviços biomédicos é li-
mitado e isso vale para quaisquer outras racio-
nalidades médicas, em que pese o fato delas po-
derem ser mais “integrais”. Sabemos que todas
as medicinas e culturas apresentam limites no
seu trato do processo saúde-doença, na sua efi-
cácia/efetividade/veracidade, tanto na promoção
da saúde como na diagnose e prevenção de ado-
ecimentos e terapêutica. São esses limites que fa-
zem com que seja relevante e de interesse público
o tema da integralidade, independente da racio-
nalidade médica analisada.
Considerações finais
Vimos que os problemas, desafios e reivindica-
ções sintetizados no princípio normativo da in-
tegralidade dizem respeito eminentemente à bio-
medicina contemporânea, que sedimentou a aten-
ção à saúde, fragmentando-a por inúmeros es-
pecialistas a partes restritas do corpo humano,
suas doenças e riscos de adoecimento. Quando
têm acesso, os doentes são tratados por muitos
especialistas de doenças distintas, sofrendo vari-
adas intervenções, como se fossem pacientes di-
ferentes. Acaba ocorrendo freqüentemente um
“conluio do anonimato”, em que ninguém se res-
ponsabiliza pela globalidade do cuidado e do tra-
tamento, nem pelas suas conseqüências, como já
discutia Balint
42
na década de 1950. Enquanto
sujeitos, vivos e individuais, os doentes não são
tratados por ninguém, embora sejam “tratados”
de várias doenças
35
.
Espera-se que a soma dos
tratamentos parciais e especializados resulte num
tratamento integral. O que gera frustração tanto
em curadores como em pacientes.
Na biomedicina, a integridade do “pacto de
cura” está sempre sob ameaça e limitação, já que
a ação dos curadores biomédicos está constan-
temente se desviando do doente como pessoa.
Ela tende a focalizar-se nas doenças e seus riscos,
e não raramente aí se fixam a mente e o coração
desses curadores. E isso é percebido mais ou
menos conscientemente pelos doentes.
Assim,
mesmo na perspectiva dos doentes (uma pers-
pectiva pouco problemática, como vimos), a in-
tegralidade na biomedicina torna-se um grande
problema.
Por sua vez, o desenvolvimento do saber eso-
térico biomédico no século XX na direção indica-
da ressalta as dificuldades para uma atenção inte-
gral nessa medicina do ponto de vista esotérico,
tanto do ponto de vista ético como epistemológi-
203
Ciência & Saúde Coletiva, 13(1):195-206, 2008
co. A integralidade foi remetida para o lado artís-
tico da prática clínica, uma missão difícil para a
qual o saber esotérico parece contribuir cada vez
menos. A tal ponto ficou dificultada a integrali-
dade nessa racionalidade médica que há tempos
não se almeja uma integralidade centrada na rela-
ção doente-curador, em que o curador é uma só
pessoa. A fragmentação e a especialização de seu
saber e prática são tamanhas que a integralidade
passou a ser projetada para o conjunto das ações
institucionais, à famosa equipe multidisciplinar
ou multiprofissional, que aparece então como
uma necessidade incontornável para aumentar o
seu “coeficiente de integralidade”.
Desse modo, fica clara a imperativa necessi-
dade de reforçar e transformar as práticas clíni-
cas intermediárias e mais exotéricas, em torno
das quais se deve priorizar e centralizar a organi-
zação da atenção à saúde: a atenção primária, a
rede básica. Esse ambiente onde, e quase somen-
te onde, alguma integralidade pode ocorrer para
a maioria da população. Tal recomendação é já
antiga pelos organismos de saúde pública inter-
nacionais e nas experiências de vários países com
sistemas públicos bem organizados de atenção à
saúde. Nossa discussão indica que a construção
da integralidade como um atributo das políticas
e ações de saúde institucionais no SUS está na
direção correta enquanto aposta na absoluta
priorização da rede básica como local principal
da atenção à saúde, e na responsabilização de
um equipe local multiprofissional de referência
pelo cuidado personalizado dos cidadãos.
Por paradoxal que seja, nessa medicina, os
centros esotéricos de produção de saber médico
afastaram-se tanto das suas missões éticas e so-
ciais que é preciso afastar-se deles para que uma
“arte da cura” com alguma integralidade possa
ocorrer.
De outra parte, nossa tese de que a integrali-
dade na biomedicina só é possível no ambiente
de sua prática clínica, e não de seu saber, não
significa uma condenação ou um desencanto com
tal medicina. Ao contrário, ela reforça a impor-
tância histórica, cultural, pedagógica e epistemo-
lógica do redirecionamento do SUS e das insti-
tuições formadoras de profissionais para a prio-
rização da rede básica (de que o PSF é um exem-
plo), local privilegiado de prática clínica, que per-
mite atenção e acompanhamento continuado das
pessoas, e que pode viabilizar uma necessária re-
volução copernicana nessa medicina: fazer as
doenças biomédicas, seus riscos, seus tratamen-
tos e seus respectivos especialistas e profissionais
orbitarem ao redor dos doentes, em vez do con-
trário, como vem fazendo a tendência hegemô-
nica biomédica
31
.
Em paralelo, nas outras racionalidades mé-
dicas mencionadas, a situação é inversa: a inte-
gralidade é pouco problemática e pode subsistir
nos círculos esotéricos tanto no saber como em
sua aplicação clínica, ficando seus desafios reme-
tidos à propagação dessa integralidade para a
periferia intermediária e exotérica dessas medici-
nas, cuja amplitude no Brasil é pequeníssima se
comparada à biomedicina. E ainda menor, se le-
varmos em consideração o acelerado processo
de medicalização social ora em vigor no Brasil.
Por outro lado, o consistente aumento na
procura dessas outras racionalidades médicas
torna importante para o SUS e a Saúde Coletiva
o desafio da propagação da sua integralidade dos
meios esotéricos, muito restritos em nosso país,
para a periferia intermediária e exotérica, bem
como a própria expansão dessa periferia.
Tal desafio é importante também por outras
razões associadas entre si: tal procura se dá num
país globalizado, marcado por grande injustiça
social e pobreza, no qual sempre há certa urgên-
cia na resolução dos problemas de saúde; as pes-
soas estão progressivamente medicalizadas, cada
vez mais dependentes de procedimentos, rituais
e exames com alta tecnologia; há uma mercanti-
lização das medicinas alternativas e complemen-
tares, decorrente de sua existência no mundo
privado e liberal das práticas curadoras, que en-
fatiza certos aspectos das mesmas; há uma in-
corporação lenta, mas progressiva, ao
establish-
ment
biomédico de técnicas dessas racionalida-
des como procedimentos especializados restri-
tos a especialistas (acupuntura, por exemplo).
Tudo isso significa uma pressão formidável no
sentido contrário ao desejável: no sentido do des-
monte dos valores éticos e da fragmentação dos
saberes e práticas mais integrativos, promotores
e preventivos, relativamente comuns nos círcu-
los esotéricos dessas racionalidades e em seus
ambientes de origem, transformando-os em te-
rapias e procedimentos especializados e fragmen-
tários, a serem consumidos no mercado, de for-
ma semelhante à biomedicina, relativamente po-
bres em integralidade.
O SUS constitui-se em
locus
privilegiado de
desenvolvimento da expansão dessas outras ra-
cionalidades médicas e de sua integralidade. E,
recentemente, inicia-se um movimento de reco-
nhecimento e valorização das mesmas, através
da edição da primeira Política Nacional de Práti-
cas Integrativas e Complementares no SUS (PN-
PIC SUS), pela Portaria 971 do Ministério da Saú-
204
Tesser, C. D. & Luz, M. T.
de de 03 de maio de 2006, em consonância com
recomendações internacionais sobre o tema
41
.
Nossa reflexão sugere que um investimento
cuidadoso num movimento de legitimação de ou-
tras racionalidades médicas no SUS e sua oferta à
população na rede básica é uma estratégia pro-
missora de enriquecimento e ampliação do coefi-
ciente de integralidade nas práticas do SUS. Algu-
mas experiências pioneiras de municípios, entre
os quais podemos mencionar Rio de Janeiro, Vol-
ta Redonda, Campinas e São Paulo, indicam que
tais racionalidades são amplamente aceitas e alte-
ram para melhor a prática da biomedicina, nos
locais em que com ela coexistem e interagem.
Por fim, deve-se ressaltar a necessidade de cla-
reza política e epistemológica, pelos gestores pú-
blicos e pelos movimentos sociais, quanto aos
perigos da simples submissão à validação cientí-
fica para a legitimação de outras racionalidades
médicas no SUS. A biomedicina se considera “a”
representante da Ciência e sempre busca, feroz-
mente, ser a única capaz de validar qualquer prá-
tica em saúde-doença, mantendo sua hegemonia
socioinstitucional.
Submeter tal legitimação e
validação social ao seu controle pode significar o
sacrifício de grande e relevante parte da integrali-
dade das outras racionalidades médicas.
Parece-nos que outras formas de legitimação
e validação epistemológica e social estão para se-
rem construídas no SUS, de forma a viabilizar a
contribuição de outras racionalidades médicas
para o cuidado dos doentes e a promoção da
saúde. Formas mais democráticas, discutidas e
“co-responsabilizadoras” de pacientes, institui-
ções e profissionais. As poucas iniciativas nesse
sentido têm tido êxito, recebem ampla aceitação
de profissionais de saúde (não sem tensões e re-
ceios de alguns e suas corporações, em geral mé-
dicos) e principalmente de usuários. Em geral,
tais iniciativas transcorrem harmoniosamente
nos interstícios das instituições ou legitimadas
em ambientes institucionais locais, raramente
mais amplos que o município, e indicam que a
participação ativa e a co-responsabilização con-
junta microssocial de gestores, profissionais e
usuários podem ser um caminho complementar
e eficaz, ao lado das regras corporativas das pro-
fissões da saúde, para legitimação e instituciona-
lização de outras racionalidades médicas nos ser-
viços púbicos de saúde. Na construção da pre-
sença das medicinas tradicionais e complemen-
tares no SUS, para que contribuam no que elas
são fortes, como, por exemplo, na sua integrali-
dade, praticamente tudo está ainda por fazer.
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