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Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Rev Saúde Pública 2014;48(3):508-520
Tendência temporal e
distribuição espacial do aborto
inseguro no Brasil, 1996-2012
Temporal trends and spatial
distribution of unsafe abortion in
Brazil, 1996-2012
I
Departamento de Saúde Comunitária.
Faculdade de Medicina. Universidade
Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil
II
Departamento de Saúde Materno-Infantil.
Faculdade de Medicina. Universidade
Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil
III
Anton Breinl Centre for Public Health and
Tropical Medicine. School of Public Health.
Tropical Medicine and Rehabilitation
Sciences. James Cook University.
Townsville, QLD, Australia
Correspondência | Correspondence:
Francisco Rogerlândio Martins-Melo
Departamento de Saúde Comunitária
Faculdade de Medicina – UFC
Rua Professor Costa Mendes, 1608 5º andar
Rodolfo Teófilo
60340-140 Fortaleza, CE, Brasil
E-mail: rogerlandio@bol.com.br
Recebido: 4/4/2013
Aprovado: 10/2/2014
Artigo disponível em português e inglês em:
www.scielo.br/rsp
RESUMO
OBJETIVO:
Analisar tendências temporais e padrões de distribuição espacial
do aborto inseguro no Brasil.
MÉTODOS:
Estudo ecológico realizado com base nos registros das
internações hospitalares de mulheres por abortamento no Brasil, no período
de 1996-2012, obtidos do Sistema de Informações Hospitalares do Ministério
da Saúde. Estimou-se o número de abortos inseguros segundo local de
residência, utilizando-se técnicas de estimativas indiretas. Foram calculados
os indicadores: razão de aborto inseguro por 100 nascidos vivos e coefciente
de aborto inseguro por 1.000 mulheres em idade fértil. As tendências
temporais foram analisadas por regressão polinomial e a distribuição espacial
utilizando os municípios brasileiros como unidade de análise.
RESULTADOS:
Foram registradas 4.007.327 internações hospitalares por
abortamento no Brasil no período. Estimou-se um total de 16.905.911
abortos inseguros, com média anual de 994.465 abortos (coefciente médio
de aborto inseguro de 17,0 abortos/1.000 mulheres em idade fértil e razão de
33,2 abortos inseguros/100 nascidos vivos). O aborto inseguro apresentou
tendência de declínio em nível nacional (R
2
: 94,0%; p < 0,001), com padrões
desiguais entre as regiões. As regiões Nordeste (R
2
: 93,0%; p < 0,001),
Sudeste (R
2
: 92,0%; p < 0,001) e Centro-Oeste (R
2
: 64,0%; p < 0,001)
apresentaram tendência de declínio, enquanto a região Norte (R
2
: 39,0%;
p = 0,030), tendência de aumento, e a região Sul (R
2
: 22,0%; p = 0,340),
de estabilidade. A análise espacial identifcou a presença de
clusters
de
municípios com altos valores de abortos inseguros, localizados especialmente
em estados das regiões Norte, Nordeste e Sudeste.
CONCLUSÕES:
O aborto inseguro se mantém como problema de saúde
pública no Brasil, com marcantes diferenças regionais e concentradas nas
regiões socioeconomicamente menos Favorecidas do País. A qualifcação da
atenção à saúde da mulher, em especial aos aspectos reprodutivos e de atenção
aos processos pré e pós-abortamento, são estratégias necessárias e urgentes.
DESCRITORES:
Aborto Induzido. Estatística & dados numéricos.
Epidemiologia. Análise Espaço-Temporal.
Prática de Saúde Pública
Artigos Originais
DOI:10.1590/S0034-8910.2014048004878
Francisco Rogerlândio Martins-
Melo
I
Mauricélia da Silveira Lima
I
Carlos Henrique Alencar
I
Alberto Novaes Ramos Jr
I
Francisco Herlânio Costa
Carvalho
I,II
Márcia Maria Tavares Machado
I
Jorg Heukelbach
I,III
509
Rev Saúde Pública 2014;48(3):508-520
O aborto inseguro representa uma questão polêmica e
desafadora, que incorpora aspectos de justiça social
em países de baixa e média renda,
7
envolvendo uma
complexa rede de fatores legais, econômicos, sociais
e psicológicos.
7,17
O aborto inseguro é defnido como
a interrupção de uma gravidez realizada por pessoas/
profssionais sem habilidades técnicas necessárias e/ou
em ambientes sem padrões sanitários adequados.
a
Por
outro lado, o aborto considerado seguro é aquele rea-
lizado em situações previstas em lei, possibilitando às
mulheres o atendimento necessário e qualifcado por
parte de serviços de saúde estruturados, os quais devem
oferecer assistência psicossocial no momento da decisão
ABSTRACT
OBJECTIVE:
To analyze temporal trends and distribution patterns of unsafe
abortion in Brazil.
METHODS:
Ecological study based on records of hospital admissions of
women due to abortion in Brazil between 1996 and 2012, obtained from the
Hospital Information System of the Ministry of Health. We estimated the
number oF unsaFe abortions stratifed by place oF residence, using indirect
estimate techniques. The following indicators were calculated: ratio of
unsafe abortions/100 live births and rate of unsafe abortion/1,000 women of
childbearing age. We analyzed temporal trends through polynomial regression
and spatial distribution using municipalities as the unit of analysis.
RESULTS:
In the study period, a total of 4,007,327 hospital admissions due to
abortions were recorded in Brazil. We estimated a total of 16,905,911 unsafe
abortions in the country, with an annual mean of 994.465 abortions (mean unsafe
abortion rate: 17.0 abortions/1,000 women of childbearing age; ratio of unsafe
abortions: 33.2/100 live births). Unsafe abortion presented a declining trend at
national level (R
2
: 94.0%, p < 0.001), with unequal patterns between regions.
There was a signifcant reduction oF unsaFe abortion in the Northeast (R
2
: 93.0%,
p < 0.001), Southeast (R
2
: 92.0%, p < 0.001) and Central-West regions (R
2
: 64.0%,
p < 0.001), whereas the North (R
2
: 39.0%, p = 0.030) presented an increase, and
the South (R
2
: 22.0%, p = 0.340) remained stable. Spatial analysis identifed the
presence of clusters of municipalities with high values for unsafe abortion, located
mainly in states of the North, Northeast and Southeast Regions.
CONCLUSIONS:
Unsafe abortion remains a public health problem in Brazil,
with marked regional differences, mainly concentrated in the socioeconomically
disadvantaged regions oF the country. Qualifcation oF attention to women’s
health, especially to reproductive aspects and attention to pre- and post-abortion
processes, are necessary and urgent strategies to be implemented in the country.
DESCRIPTORS:
Abortion, Induced, statistics & numerical data.
Epidemiology. Spatio-Temporal Analysis.
INTRODUÇÃO
e garantir a qualidade da atenção à saúde necessária
para o atendimento e acompanhamento do evento.
17,a
Abortos inseguros ocorrem principalmente em países
onde as leis são restritivas ao procedimento ou naqueles
onde é legal, porém, o acesso das mulheres aos serviços
de saúde é difcultado.
12
Como consequência, o aborto
inseguro é uma das principais causas de morbidade e
mortalidade materna nesses países.
1,10,b
Em 2008, esti-
mou-se que aproximadamente 22 milhões de abortos
inseguros ocorreram em todo o mundo, sendo 97,0%
em países emergentes.
22,23
Cerca de 13,0% das mortes
maternas no mundo estão relacionadas ao aborto inseguro,
a
World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva; 2003 [citado 2013 jan 10]. Disponível
b
Singh S, Wulf D, Hussain R, Bankole A, Sedgh G. Abortion worldwide: a decade of uneven progress. New York: Guttmacher Institute; 2009
[citado 2013 jan 10]. Disponível em: http://www.guttmacher.org/pubs/Abortion-Worldwide.pdf
510
Epidemiologia do aborto inseguro no Brasil
Martins-Melo FR et al
resultando em 47 mil mortes de mulheres anualmente,
principalmente em países da América Latina.
22,23
No Brasil, a ilegalidade do aborto inseguro torna sua real
magnitude e repercussões pouco conhecidas. No País,
a prática do aborto é considerada crime, sendo permi-
tida pela lei penal em casos de violência sexual (estu-
pro) ou risco de vida materna
8,c
e, mais recentemente,
em casos de gravidezes de fetos anencéfalos.
21
Diante
das difculdades de registrar o número de abortos, as
estimativas são baseadas em internações por aborta-
mento registradas no Sistema Único de Saúde (SUS).
17,18
Estima-se que ocorram anualmente no Brasil entre 729
mil e 1,25 milhão de abortos inseguros,
18
onde, ao fnal
da vida reprodutiva, calcula-se que uma em cada cinco
mulheres já realizou aborto.
10
A curetagem pós-aborto
é o segundo procedimento obstétrico mais frequente na
rede pública de saúde. No País, são realizadas cerca de
240 mil internações anuais para tratamento de compli-
cações decorrentes de abortamento no SUS, gerando
custos anuais de aproximadamente 45 milhões de reais.
d
Além disso, indicadores relacionados ao aborto reve-
lam fortes desigualdades sociais e regionais. Estados
das regiões Norte e Nordeste apresentam coefcientes
de aborto inseguro mais elevados,
18
o que constitui a
principal causa de mortalidade materna em algumas
capitais desses estados.
d
O conhecimento sobre a magnitude e tendências do
aborto inseguro é necessário para monitorar o progresso
em direção à melhoria da saúde materna e do acesso
ao planejamento Familiar. Além disso, pode contribuir
para a construção de políticas públicas que promovam
a discussão, prevenção e atenção integral e humanizada
às mulheres em situação de abortamento.
14,17
Diante das
difculdades para obtenção de dados, estimativas indire
-
tas têm representado importante ferramenta, e diferen-
tes metodologias foram desenvolvidas e testadas.
2,11,14
O objetivo do presente estudo Foi analisar tendências
temporais e padrões de distribuição espacial do aborto
inseguro no Brasil, no período de 1996 a 2012.
MÉTODOS
Estudo ecológico, de série temporal e análise espacial,
utilizando dados secundários de internações hospitala-
res por abortamentos ocorridos no Brasil, no período de
1996 a 2012. A base de dados foi composta a partir do
número de internações hospitalares por abortamento,
número de nascidos vivos e população de mulheres
de 10 a 49 anos. Os dados foram obtidos do Sistema
de Informações Hospitalares (SIH) e do Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), do
Departamento de Informática do SUS/Ministério da
Saúde (DATASUS)
e
e do Instituto Brasileiro de Geografa
e Estatística (IBGE).
f
Os dados populacionais foram
coletados dos Censos Demográficos da População
Brasileira (2000 e 2010), da Contagem Populacional
(1996) e das estimativas populacionais para os anos inter-
censitários (1997-1999, 2001-2009 e 2011-2012).
f
Os
dados de nascidos vivos foram provenientes das decla-
rações de nascidos vivos (DN), padronizada em todo
o território nacional (dados disponíveis até 2011).
e
As
informações sobre internações hospitalares por abor-
tamentos foram obtidas por meio das Autorizações de
Internações Hospitalares (AIH) registradas entre 1996
e 2012,
e
segundo local de residência. Aborto e suas
complicações correspondem aos códigos O00-O08
(Gravidez que termina em aborto), do Capítulo XV
– Gravidez, parto e puerpério, da Décima Revisão da
Classifcação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (CID-10).
g
O número de internações hospitalares por abortamento
(NIH) subsidiou a construção das estimativas de aborto
inseguro (NAI) por ano e local de residência. Para isso,
utilizou-se a metodologia do Instituto Alan Guttmacher
2
baseada na seguinte fórmula:
NAI = (5)*(1,125)*(0,75) NIH
Essa metodologia estima o cálculo de abortos insegu-
ros, considerando: 20,0% de hospitalizações em con-
sequência de complicações do aborto (uma internação
para cada cinco abortos); parâmetro de 12,5% como
estimativa de sub-registro (internações realizados fora
do SUS); e o desconto de 25,0% de abortos por cau-
sas espontâneas.
17,18
Foram calculados os indicadores:
coefciente de aborto inseguro por 1.000 mulheres em
idade fértil (10 a 49 anos), medida que descreve o nível
de abortos inseguros em uma população feminina em
idade reprodutiva, e razão de aborto inseguro por 100
nascidos vivos (2000-2011), que indica a probabilidade
de uma gravidez terminar em aborto inseguro em vez
de um nascimento vivo.
23
A análise dos dados foi realizada em duas etapas. Na
primeira, foram analisadas as tendências temporais dos
indicadores de aborto inseguro utilizando como unidade
de conceito as cinco regiões geográfcas (Norte, Nordeste,
c
Decreto-lei n
o
2.848, de 7 de dezembro de 1940. Código penal.
Diario Oficial Uniao
. 31 dez 1940:2391.
d
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher.
Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília (DF); 2005.
e
Ministério da Saúde, Departamento de Informática do SUS. DATASUS. Brasília (DF): 2013 [citado 2013 out 15]. Disponível em:
f
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. População Residente. 2013 [citado 2013 dez 15]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/
cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popuf.def
g
Word Health Organization. Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD): 10
th
rev
.
Geneva; 2007 [citado 10 jan
511
Rev Saúde Pública 2014;48(3):508-520
Centro-Oeste, Sul e Sudeste) e as 27 unidades federa-
tivas. A análise das tendências temporais foi realizada
utilizando modelos de regressão polinomial,
15
com o
objetivo de identifcar a curva que melhor se ajustava
aos dados, de modo a descrever a relação entre a vari-
ável dependente Y (indicador de aborto inseguro) e a
variável independente X (ano de estudo). Para evitar a
autocorrelação entre os termos da equação de regres-
são, foi utilizado o artifício de centralizar a variável
ano, transformando-a em ano calendário menos o ponto
médio da série histórica. Foram testados os modelos de
primeira ordem (linear simples) (Y = β
0
+ β
1
X), segunda
ordem (Y = β
0
+ β
1
X + β
2
X
2
), terceira ordem (Y = β
0
+
β
1
X + β
2
X
2
+ β
3
X
3
), onde β
0
é o coefciente médio do
período e β
1
, β
2
e β
3
representam o incremento médio
anual. A escolha do melhor modelo foi baseada na
melhor função de acordo com o diagrama de dispersão,
melhor ajuste pela análise dos resíduos, maior signif
-
cância estatística e maior coefciente de determinação
(R
2
). Em casos de modelos estatisticamente semelhan-
tes, optou-se pelo mais simples. As tendências foram
consideradas estatisticamente signifcativas quando os
modelos apresentaram valor de p < 0,05.
Na segunda etapa, os padrões de distribuição espacial do
aborto inseguro no Brasil foram analisados utilizando
os municípios de residência (5.565; divisão territorial
de 2010) como unidade de análise. Métodos de análise
espacial e técnicas de geoprocessamento foram utilizados
para avaliar a distribuição geográfca e a dependência
espacial dos indicadores de aborto inseguro no Brasil.
Duas estratégias foram utilizadas como base para a
construção de mapas temáticos. Para corrigir as Futu
-
ações aleatórias e proporcionar maior estabilidade dos
coefcientes de aborto inseguro, sobretudo em municí
-
pios com populações pequenas, os coefcientes médios
foram estimados em três subperíodos (1996-2000,
2001-2006 e 2007-2012) e período total (1996-2012).
Os coefcientes de aborto inseguro ±oram novamente
estimados (coefcientes suavizados) por meio do método
Bayesiano Empírico Local.
5
A presença de dependência espacial global foi analisada
com base no Índice Global de Moran I sobre os coef
-
cientes brutos.
6
A autocorrelação local (
Local Index of
Spatial Association
– LISA) foi avaliada pelo Índice
Local de Moran.
3
Para identifcar as áreas críticas ou
de transição, utilizou-se o diagrama de espalhamento
de Moran, com base no Índice Local de Moran.
3
Para
a representação espacial do diagrama de espalhamento
de Moran, foi utilizado o Moran Map, que considera
o mapeamento apenas dos municípios com diferenças
estatisticamente signifcativas (p < 0,05).
Utilizou-se o programa SPSS versão 15.0 na elaboração
dos modelos de regressão polinomial e dos gráfcos de dis
-
persão. Os softwares ArcGIS versão 9.3 (
Environmental
Systems Research Institute, ESRI, Redlands, CA
) e
TerraView versão 4.2 (Instituto Nacional de Pesquisas
Espaciais, INPE) foram utilizados para processamento,
análise e apresentação de dados cartográfcos, cálculo
dos indicadores de autocorrelação espacial e constru-
ção dos mapas temáticos.
Por tratar-se de estudo ecológico com dados secun-
dários acessíveis ao público e sem identifcação dos
indivíduos, houve dispensa da submissão ao Comitê
de Ética em Pesquisa.
RESULTADOS
Foram registradas 4.007.327
internações hospitalares
por abortamentos no SIH/SUS entre 1996 e 2012, com
média anual de 235.725 internações. Estimaram-se
16.905.911 abortos inseguros no Brasil, com média
anual de 994.465 (IC95% 961.767;1.027.163).
Internações por abortamento, estimativas de abortos
inseguros e indicadores de aborto inseguro por regiões
e unidades federativas estão representados na Tabela 1.
O coefciente médio anual de aborto inseguro ±oi de 17,0
abortos/1.000 mulheres em idade fértil, enquanto a razão
de abortos inseguros foi de 33,2 abortos/100 nascidos
vivos. A maior proporção de casos de internações hos-
pitalares e de abortos inseguros foi registrada na região
Sudeste (39,2%), sobretudo no estado de São Paulo
(19.0%). A região Nordeste apresentou os valores mais
elevados dos indicadores de aborto inseguro (coefciente:
21,6 abortos/1.000 mulheres em idade fértil; razão: 39,7
abortos/100 nascidos vivos). A maioria dos estados das
regiões Norte (6/7) e Nordeste (6/9), além do Distrito
²ederal e do Rio de Janeiro, apresentaram coefcientes de
aborto inseguro superiores à média nacional, enquanto a
maioria dos estados das regiões Nordeste (6/9) e Sudeste
(3/4), além de Amapá, Acre e Distrito Federal, apresen-
taram valores da razão de abortos inseguros superiores
aos do País (Tabela 1). O estado do Amapá apresentou o
maior coefciente de aborto inseguro (35,9 abortos/1.000
mulheres em idade fértil) e o estado da Bahia, a maior
razão de abortos inseguros por nascidos vivos (53,6 abor-
tos/100 nascidos vivos) (Tabela 1).
As tendências dos indicadores de aborto inseguro, agru-
pados por regiões e unidades federativas, são apresenta-
das nas Tabelas 2 e 3. O coefciente de aborto inseguro
apresentou tendência de declínio signifcativo e constante
no País (R
2
: 94,0%; p < 0,001) (modelo linear), com
padrões distintos entre as regiões e unidades federativas.
Semelhante ao padrão nacional observado, as regiões
Nordeste (R
2
: 93,0%; p < 0,001), Sudeste (R
2
: 92,0%;
p < 0,001) e Centro-Oeste (R
2
: 64,0%; p < 0,001) apre-
sentaram tendência de declínio signifcativo e constante
no período (modelo linear). A maior queda foi observada
na região Nordeste, com uma redução anual de 0,63 abor-
tos/1.000 mulheres em idade fértil. Em contraste, a região
Norte (R
2
: 39,0%; p = 0,030) apresentou tendência de
512
Epidemiologia do aborto inseguro no Brasil
Martins-Melo FR et al
aumento signifcativo e não constante (modelo de segunda
ordem), enquanto a região Sul (R
2
: 22,0%; p = 0,340)
apresentou tendência de estabilidade (Tabela 2). A maio-
ria das unidades federativas (16/27) apresentou tendência
de declínio do coefciente de aborto inseguro no período.
Os estados de Amazonas, Amapá, Tocantins, Maranhão,
Paraíba e Rio Grande do Sul apresentaram tendências de
aumento signifcativo no período (Tabela 2).
Tabela 1.
Distribuição das internações por abortamento, estimativa de abortos inseguros e indicadores de aborto inseguro
segundo regiões e unidade federativa. Brasil, 1996-2012.
Região/Unidades
Federativas
Nº internações
por
abortamentos
(em milhares)
Estimativa
de abortos
inseguros
a
(em milhares)
Percentual
de abortos
inseguros (%)
Média anual
de abortos
inseguros
(em milhares)
Coeficiente
de aborto
inseguro (por
1.000 MIF)
b
Razão aborto
inseguro
(por 100 NV)
c
Região Norte
364.431
1.537.443
90.438
9,1
20,2
30,3
Rondônia
29.877
126.044
7.414
0,7
15,4
26,0
Acre
24.894
105.022
6.178
0,6
32,0
38,6
Amazonas
85.000
358.594
21.094
2,1
21,4
30,9
Roraima
12.465
52.587
3.093
0,3
26,5
31,5
Pará
158.559
668.921
39.348
4,0
18,6
29,1
Amapá
25.916
109.333
6.431
0,6
35,9
43,8
Tocantins
27.720
116.944
6.879
0,7
17,4
26,1
Região Nordeste
1.404.084
5.923.479
348.440
35,0
21,6
39,7
Maranhão
111.535
470.538
27.679
2,8
14,7
24,6
Piauí
80.699
340.449
20.026
2,0
20,9
39,7
Ceará
224.350
946.477
55.675
5,6
22,1
41,4
Rio Grande do Norte
51.097
215.565
12.680
1,3
13,4
24,0
Paraíba
59.830
252.408
14.848
1,5
13,1
25,0
Pernambuco
227.464
959.614
56.448
5,7
20,9
37,7
Alagoas
87.386
368.660
21.686
2,2
22,7
35,9
Sergipe
79.525
335.496
19.735
2,0
31,6
52,9
Bahia
482.198
2.034.273
119.663
12,0
27,1
53,6
Região Sudeste
1.571.665
6.630.462
390.027
39,2
15,5
33,0
Minas Gerais
388.272
1.638.023
96.354
9,7
15,8
36,6
Espírito Santo
73.141
308.564
18.151
1,8
16,5
33,5
Rio de Janeiro
350.053
1.476.786
86.870
8,7
17,6
37,3
São Paulo
760.199
3.207.090
188.652
19,0
14,4
29,8
Região Sul
381.912
1.611.191
94.776
9,5
11,1
23,0
Paraná
149.830
632.095
37.182
3,7
11,3
22,3
Santa Catarina
103.578
436.970
25.704
2,6
13,7
28,9
Rio Grande do Sul
128.504
542.126
31.890
3,2
9,4
20,3
Região Centro-Oeste
263.207
1.110.405
65.318
6,6
15,4
28,8
Mato Grosso do Sul
47.231
199.256
11.721
1,2
16,2
28,8
Mato Grosso
42.966
181.263
10.663
1,1
12,0
21,4
Goiás
90.981
383.826
22.578
2,3
12,4
24,5
Distrito Federal
82.029
346.060
20.356
2,0
25,1
45,1
Brasil
4.007.327
16.905.911
994.465
100,0
17,0
33,2
Fonte: Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS); Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC); Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
MIF: Mulheres em idade fértil; NV: Nascidos vivos
a
N
AI
= (5) (1.125) (0.75) N
IH
, em que N
AI
: número de abortos inseguros; N
IH
: número de internações hospitalares por
abortamento.
b
C
AI
=N
AI
/N
MIF
1000, em que C
AI
: coeficiente de aborto inseguro; N
MIF
: número de mulheres em idade fértil (10 a 49 anos)
(1996-2012).
c
R
AI
= N
AI
/N
NV
100, em que R
AI
: razão de abortos inseguros por nascidos vivos; N
NV
: número de nascidos vivos (1996-2011).
513
Rev Saúde Pública 2014;48(3):508-520
Diferente do padrão de declínio observado com o coe-
fciente de aborto inseguro, a razão de aborto inseguro/
nascidos vivos apresentou tendência de estabilidade em
nível nacional (R
2
: 46,0%; p = 0,052). As regiões Norte
(R
2
: 60,0%; p < 0,001), Sul (R
2
: 78,0%; p < 0,001) e
Centro-Oeste (R
2
: 23,0%; p = 0,006) apresentaram ten-
dências de aumento signifcativo e constante no perí
-
odo (modelo linear). As regiões Nordeste (R
2
: 57,0%;
p = 0,001) e Sudeste (R
2
: 25,0%; p = 0,047) apresenta-
ram tendência de declínio signifcativo e constante desse
indicador (modelo linear) (Tabela 3). Mais de 40,0% das
unidades federativas (12/27) apresentaram tendência de
aumento no período. Os estados de Rondônia, Amazonas,
Roraima, Amapá, Tocantins, Paraíba, Paraná, Rio Grande
do Sul, Mato Grosso e Goiás apresentaram tendência de
aumento constante (modelo linear) (Tabela 3).
No período, 99,9% (5.560/5.565) dos municípios regis-
traram pelo menos um caso de internação hospitalar por
abortamento. A distribuição dos coefcientes médios de
aborto inseguro entre os municípios variou de zero a
124,5 abortos/1.000 mulheres em idade fértil, enquanto
os coefcientes suavizados variaram de 0,4 a 122,3. As
Tabela 2.
Análise das tendências dos coeficientes médios de aborto inseguro segundo regiões e unidades federativas. Brasil,
1996-2012.
Região/Unidades Federativas
Modelo
a
R
2b
Valor p
Tendência
Região Norte
Y = 21,139 + 0,66x - 0,044x
2
0,393
0,03
Crescente, não constante
Rondônia
Y = 15,363 - 0,079x + 0,011x
2
+ 0,003x
3
0,061
0,838
Estável
Acre
Y = 31,433 - 0,538x
0,328
0,016
Decrescente e constante
Amazonas
Y = 25,043 + 0,416x - 0,165x
2
0,710
< 0,001
Crescente, não constante
Roraima
Y = 22,496 + 1,035x + 0,148x
2
0,135
0,362
Estável
Pará
Y = 18,533 - 0,276x
0,728
< 0,001
Decrescente e constante
Amapá
Y = 34,636 + 1,122x
0,335
0,015
Crescente e constante
Tocantins
Y = 17,140 + 0,454x
0,380
0,008
Crescente e constante
Região Nordeste
Y = 21,747 - 0,631x
0,930
< 0,001
Decrescente e constante
Maranhão
Y = 14,529 + 0,248x
0,443
0,004
Crescente e constante
Piauí
Y = 21,160 - 0,609x
0,863
< 0,001
Decrescente e constante
Ceará
Y = 22,342 - 0,778x
0,873
< 0,001
Decrescente e constante
Rio Grande do Norte
Y = 12,267 - 0,550x + 0,048x
2
+ 0,009x
3
0,368
0,103
Estável
Paraíba
Y = 12,835 + 0,630x
0,686
< 0,001
Crescente e constante
Pernambuco
Y = 21,073 - 0,724x
0,927
< 0,001
Decrescente e constante
Alagoas
Y = 22,931 - 0,741x
0,747
< 0,001
Decrescente e constante
Sergipe
Y = 32,287 - 1,513x
0,956
< 0,001
Decrescente e constante
Bahia
Y = 27,321 - 1,113x
0,921
< 0,001
Decrescente e constante
Região Sudeste
Y = 15,817 - 0,431x
0,921
< 0,001
Decrescente e constante
Minas Gerais
Y = 16,105 - 0,457x
0,881
< 0,001
Decrescente e constante
Espírito Santo
Y = 17,110 - 0,760x
0,911
< 0,001
Decrescente e constante
Rio de Janeiro
Y = 17,938 - 0,609x
0,768
< 0,001
Decrescente e constante
São Paulo
Y = 14,770 - 0,323x
0,894
< 0,001
Decrescente e constante
Região Sul
Y = 11,358 - 0,122x - 0,005x
2
+ 0,003x
3
0,220
0,340
Estável
Paraná
Y = 11,461 - 0,110x
0,268
0,033
Decrescente e constante
Santa Catarina
Y = 13,991 - 0,355x
0,698
< 0,001
Decrescente e constante
Rio Grande do Sul
Y = 9,569 + 0,354x
0,508
0,001
Crescente e constante
Região Centro-Oeste
Y = 15,542 - 0,274x
0,637
< 0,001
Decrescente e constante
Mato Grosso do Sul
Y = 16,412 - 0,521x
0,866
< 0,001
Decrescente e constante
Mato Grosso
Y = 11,682 + 0,077x + 0,016x
2
- 0,003x
3
0,215
0,352
Estável
Goiás
Y = 13,647 - 0,117x - 0,047x
2
0,683
< 0,001
Decrescente, não constante
Distrito Federal
Y = 25,275 - 0,662x
0,534
0,001
Decrescente e constante
Brasil
Y = 17,221 - 0,396x
0,942
< 0,001
Decrescente e constante
a
Modelo: y = coeficiente de aborto inseguro (por 1.000 MIF); x = ano do aborto – ano médio do período estudado (2004).
b
R
2
: coeficiente de determinação.
514
Epidemiologia do aborto inseguro no Brasil
Martins-Melo FR et al
Figuras 1 e 2 apresentam os mapas da distribuição espa-
cial dos coefcientes médios de aborto inseguro bruto e
ajustado pelo método Bayesiano Empírico Local, res
-
pectivamente. De uma forma geral, ambos os mapas
apresentam municípios e/ou agrupamentos de municí-
pios com elevados coefcientes de aborto (> 20 abor
-
tos inseguros/1.000 mulheres em idade fértil) em quase
todas as unidades federativas, localizados principal-
mente nas regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Centro-
Oeste (Figuras 1 e 2). As regiões Nordeste e Norte con-
centram a maior parte desses municípios, abrangendo
importantes áreas com elevados coefcientes em todos
os estados (Figuras 1 e 2). Além disso, encontraram-se
importantes agrupamentos de municípios com elevados
coefcientes na região oeste de Mato Grosso do Sul, sul
de Mato Grosso, leste de Goiás, Distrito Federal e norte
de Minas Gerais (Figuras 1 e 2).
O Índice Global de Moran para os subperíodos e período
total apresentaram valores positivos (variando de 0,18 a
0,28) e signifcativos (p < 0,01), indicando autocorrela
-
ção espacial global com padrões semelhantes no Brasil.
A Figura 3 apresenta os
clusters
dos municípios, iden-
tifcados segundo os índices Locais de Moran para os
coefcientes de abortos inseguros e visualizados pelo
Tabela 3.
Análise das tendências da razão de abortos inseguros segundo regiões e unidades federativas. Brasil, 1996-2011.
Região/Unidades Federativas
Modelo
a
R
2b
Valor p
Tendência
Região Norte
Y = 30,106 + 0,554x
0,60
< 0,001
Crescente e constante
Rondônia
Y = 26,405 + 0,992x
0,602
< 0,001
Crescente e constante
Acre
Y = 38,152 + 0,900x + 0,021x
2
- 0,023x
3
0,150
0,568
Estável
Amazonas
Y = 30,299 + 1,066x
0,486
0,003
Crescente e constante
Roraima
Y = 31,435 + 2,385x
0,288
0,032
Crescente e constante
Pará
Y = 29,306 - 0,307x
0,380
0,011
Decrescente e constante
Amapá
Y = 43,603 + 2,947x
0,725
< 0,001
Crescente e constante
Tocantins
Y = 26,281 + 1,315x
0,634
< 0,001
Crescente e constante
Região Nordeste
Y = 39,775 - 0,623x
0,572
0,001
Decrescente e constante
Maranhão
Y = 22,347 - 0,073x + 0,122x
2
0,436
0,024
Decrescente, não constante
Piauí
Y = 40,617 - 1,337x
0,533
0,001
Decrescente e constante
Ceará
Y = 41,403 - 0,573x
0,428
0,006
Decrescente e constante
Rio Grande do Norte
Y = 22,033 - 0,594x + 0,097x
2
+ 0,027x
3
0,474
0,046
Decrescente, não constante
Paraíba
Y = 24,841 + 1,296x
0,627
< 0,001
Crescente e constante
Pernambuco
Y = 37,614 - 0,407x
0,418
0,007
Decrescente e constante
Alagoas
Y = 38,496 - 0,090x - 0,122x
2
0,383
0,043
Decrescente, não constante
Sergipe
Y = 52,718 - 0,730x
0,361
0,014
Decrescente e constante
Bahia
Y = 53,733 - 1,574x
0,641
< 0,001
Decrescente e constante
Região Sudeste
Y = 32,943 - 0,210x
0,254
0,047
Decrescente e constante
Minas Gerais
Y = 37,378 - 1,079x
0,424
0,006
Decrescente e constante
Espírito Santo
Y = 33,396 - 0,692x
0,798
< 0,001
Decrescente e constante
Rio de Janeiro
Y = 41,354 - 0,282x - 0,194x
2
0,744
< 0,001
Decrescente, não constante
São Paulo
Y = 31,884 + 0,072x - 0,093x
2
0,677
0,001
Crescente, não constante
Região Sul
Y = 23,314 + 0,695x
0,781
< 0,001
Crescente e constante
Paraná
Y = 22,495 + 0,380x
0,557
< 0,001
Crescente e constante
Santa Catarina
Y = 28,592 + 0,027x + 0,015x
2
+ 0,001x
3
0,106
0,705
Estável
Rio Grande do Sul
Y = 21,104 + 1,357x
0,744
< 0,001
Crescente e constante
Região Centro-Oeste
Y = 28,815 + 0,268x
0,231
0,006
Crescente e constante
Mato Grosso do Sul
Y = 28,851 - 0,367x
0,392
0,009
Decrescente e constante
Mato Grosso
Y = 21,365 + 0,404x
0,631
< 0,001
Crescente e constante
Goiás
Y = 24,685 + 0,487x
0,377
0,011
Crescente e constante
Distrito Federal
Y = 50,223 + 0,273x - 0,241x
2
0,798
< 0,001
Crescente, não constante
Brasil
Y = 33,606 + 0,290x - 0,019x
2
- 0,011x
3
0,462
0,052
Estável
a
Modelo: y = razão de aborto inseguro (por 100 nascidos vivos); x = ano do aborto – ano médio do período estudado (2003,5).
b
R
2
: coeficiente de determinação.
515
Rev Saúde Pública 2014;48(3):508-520
Moran Map. Nesse período, foram identiFcados
clusters
de municípios com altos coeFcientes (alto/alto) localiza
-
dos desde o norte e o leste de São Paulo, estendendo-se
até o norte do Ceará e o leste do Piauí. Um importante
cluster
concêntrico abrangeu municípios no sul, leste e
nordeste da Bahia, englobando a maioria dos municípios
dos estados de Alagoas, Sergipe e Pernambuco e mar-
geando o sul dos estados da Paraíba e Ceará. Na região
Norte, outras quatro áreas com altos valores desse indi-
cador foram identiFcadas, destacando-se o
cluster
que
abrange quase todo o estado do Acre e o noroeste do Pará
(Figura 3).
Clusters
de municípios com baixos valores
(baixo/baixo) foram localizados abrangendo quase toda a
região Sul, grande parte da região Centro-Oeste e estado
do Maranhão, bem como em áreas isoladas nos estados
das regiões Norte, Nordeste e Sudeste (Figura 3).
DISCUSSÃO
O presente estudo de base populacional nacional for-
nece uma visão abrangente do aborto inseguro e dimen-
siona sua magnitude como problema de saúde pública
no Brasil. Embora o aborto inseguro apresente ten-
dência nacional de declínio, há padrões diferenciados
0,0 - 5,0
5,1 - 10,0
10,1 - 15,0
15,1 - 20,0
> 20,0
Unidades Federativas
Abortos inseguros
por 1.000 MIF
0 250500
1.000 km
N
0,0 - 5,0
5,1 - 10,0
10,1 - 15,0
15,1 - 20,0
> 20,0
Unidades Federativas
Abortos inseguros
por 1.000 MIF
0 250500
1.000 km
N
0,0 - 5,0
5,1 - 10,0
10,1 - 15,0
15,1 - 20,0
> 20,0
Unidades Federativas
Abortos inseguros
por 1.000 MIF
0 250500
1.000 km
N
0,0 - 5,0
5,1 - 10,0
10,1 - 15,0
15,1 - 20,0
> 20,0
Unidades Federativas
Abortos inseguros
por 1.000 MIF
0 250500
1.000 km
N
MIF: mulheres em idade fértil
Figura 1.
Distribuição espacial dos coeficientes de aborto inseguro por 1.000 mulheres em idade fértil, por municípios de
residência. Brasil, 1996-2012.
516
Epidemiologia do aborto inseguro no Brasil
Martins-Melo FR et al
entre as regiões. O aborto inseguro possui ampla dis-
tribuição geográfca no País, com registros em quase
todos os municípios. Identifcou-se ainda a existência
de
clusters
de municípios com altos valores de abortos
inseguros, especialmente em estados das regiões Norte,
Nordeste e Sudeste.
Uma rede de alta complexidade de fatores determinan-
tes e condicionantes, incluindo aspectos sociais, cul-
turais, religiosos, morais e legais, inibe as mulheres
de declararem seus abortamentos, comprometendo a
existência de inFormações mais precisas, difcultando
a sua real magnitude.
h
A situação da ilegalidade na qual
o aborto é realizado no Brasil aFeta a confabilidade das
estatísticas que subsidiariam potencialmente a imple-
mentação de políticas públicas mais precisas para as
diferentes realidades regionais e faixas etárias.
18,h
Apesar da ilegalidade do aborto induzido no Brasil,
assim como em outros países com leis restritivas,
1,22,23,a,b
0,0 - 5,0
5,1 - 10,0
10,1 - 15,0
15,1 - 20,0
> 20,0
Unidades Federativas
Abortos inseguros
por 1.000 MIF
0 250500
1.000 km
N
0,0 - 5,0
5,1 - 10,0
10,1 - 15,0
15,1 - 20,0
> 20,0
Unidades Federativas
Abortos inseguros
por 1.000 MIF
0 250500
1.000 km
N
0,0 - 5,0
5,1 - 10,0
10,1 - 15,0
15,1 - 20,0
> 20,0
Unidades Federativas
Abortos inseguros
por 1.000 MIF
0 250500
1.000 km
N
0,0 - 5,0
5,1 - 10,0
10,1 - 15,0
15,1 - 20,0
> 20,0
Unidades Federativas
Abortos inseguros
por 1.000 MIF
0 250500
1.000 km
N
MIF: mulheres em idade fértil
Figura 2.
Distribuição espacial dos coeficientes de aborto inseguro por 1.000 mulheres em idade fértil após suavização pelo
método Bayesiano empírico local, por municípios de residência. Brasil, 1996-2012.
h
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher.
Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica. Brasília (DF); 2011.
517
Rev Saúde Pública 2014;48(3):508-520
Figura 3.
Moran Maps dos coeficientes de aborto inseguro nos municípios de residência. Brasil, 1996-2012.
Não significante
Alto/Alto
Baixo/Baixo
Alto/Baixo
Baixo/Alto
Unidades Federativas
Moran Map
Não significante
Alto/Alto
Baixo/Baixo
Alto/Baixo
Baixo/Alto
Unidades Federativas
Moran Map
Não significante
Alto/Alto
Baixo/Baixo
Alto/Baixo
Baixo/Alto
Unidades Federativas
Moran Map
Não significante
Alto/Alto
Baixo/Baixo
Alto/Baixo
Baixo/Alto
Unidades Federativas
Moran Map
0 250500
1.000 km
N
0 250500
1.000 km
N
0 250500
1.000 km
N
0 250500
1.000 km
N
foi veriFcado elevado número de internações hospita
-
lares por abortamento. A criminalização do aborto não
impede que as mulheres interrompam uma gestação
indesejada ou não planejada, apenas as expõe a práti
-
cas indiscriminadas, inseguras, desumanizadas e com
elevado risco de morte, gerando altos custos econômi-
cos, políticos e sociais.
9,20
Observou-se marcante heterogeneidade da estimativa do
aborto inseguro entre as regiões brasileiras e, dentro destas,
com as unidades federativas. As regiões Norte e Nordeste
apresentaram os maiores valores dos indicadores analisa-
dos. A distribuição dos indicadores segundo unidade fede-
rativa é consistente com as regiões com elevados indica-
dores, principalmente nas regiões Norte e Nordeste.
18
O
coeFciente de aborto inseguro apresentou declínio em
nível nacional e na maioria das regiões (Nordeste, Sudeste
e Centro-Oeste), enquanto na região Norte houve tendên-
cia de aumento. O número estimado de abortos insegu-
ros foi equivalente a 33,2% do total de nascidos vivos no
período. Esse indicador apresentou tendência de estabili-
dade em nível nacional e de aumento nas regiões Norte,
Sul e Centro-Oeste. O padrão observado sugere que, apesar
do declínio de aborto inseguro em relação à população de
mulheres em idade reprodutiva na maioria das regiões e
unidades federativas, em algumas dessas áreas geográFcas
há um aumento do número de gravidezes que terminam
em abortos em vez de nascidos vivos.
18
518
Epidemiologia do aborto inseguro no Brasil
Martins-Melo FR et al
A redução no número de abortos inseguros pode ser
explicada pela melhoria do acesso a métodos contracep-
tivos modernos e efcazes, declínio da taxa de Fecundi
-
dade, aumento do aborto medicamentoso (misoprostol)
e ampliação da jurisprudência em casos de abortos legais
previstos por lei.
12,18,h
Atualmente, mulheres que sofrem
violência sexual já podem recorrer a serviços públicos
de saúde para realizar a interrupção da gestação de forma
assistida e segura.
17
As diferenças regionais podem ser atri-
buídas, em parte, ao maior acesso e adesão aos métodos
contraceptivos nas regiões/unidades federativas com os
menores indicadores de abortos inseguros.
18
Ressalta-se
ainda o efeito do possível aumento do uso do misoprostol
na indução do aborto, reduzindo a frequência de com-
plicações e, consequentemente, resultando em menor
número de internações, o que poderia explicar em parte
a redução no período estudado.
18
A Pesquisa Nacional do
Aborto no Brasil, realizada em 2010, constatou que o uso
do misoprostol foi o método de escolha mais citado por
parte das mulheres para a prática de indução de aborta-
mento.
10
O misoprostol diminui a frequência de compli-
cações causadas pelo uso de métodos relacionados a altos
índices de infecção, como introdução de corpos estranhos
e utilização de outras técnicas invasivas para a indução
do abortamento.
19
No entanto, são necessários estudos
adicionais que avaliem o impacto do uso do misoprostol
na indução e incidência do aborto no Brasil.
10,18
As taxas
mais elevadas de fecundidade podem tornar a população
feminina mais vulnerável aos riscos de um aborto inse-
guro.
18
Embora a taxa de fecundidade tenha diminuído
em todas as regiões brasileiras entre 2000 e 2010, ainda
há expressivas desigualdades regionais, com maiores
níveis de fecundidade nas regiões Norte e Nordeste.
18
É inegável que houve melhorias no acesso ao planeja
-
mento familiar, sobretudo devido à expansão da Política
Nacional de Planejamento ±amiliar, bem como da dispo
-
nibilização quantitativa de alguns métodos anticoncep-
cionais efcazes distribuídos gratuitamente pelo SUS.
i
No entanto, houve pouca mudança na diversidade de
opções para contracepção utilizada por mulheres com
menor nível socioeconômico.
21
Em 2006, os principais
métodos usados pela população com maior vulnerabili-
dade social e econômica eram a esterilização feminina
e o anticoncepcional oral.
i
Os resultados do presente
estudo sugerem que ainda há lacunas importantes na
prestação de serviços de saúde reprodutiva e que são
necessários maiores esforços para melhorar o acesso e
a adesão ao uso de contraceptivos.
18
Neste estudo, Foram verifcados padrões espaciais de
coefcientes entre os municípios, identifcando-se
clusters
de municípios com altos coefcientes de aborto inseguro
em estados das regiões Norte, Nordeste e Sudeste. As
análises revelaram padrão de extrema concentração de
municípios com altos coefcientes de aborto inseguro
em Faixa geográfca que vai do norte de São Paulo ao
norte do Ceará, além da presença de
clusters
em áreas
da região Norte. Esses achados reiteram as desigual-
dades regionais marcantes para a ocorrência do aborto
inseguro no Brasil, apresentando peso maior em muni-
cípios com precárias condições socioeconômicas e de
acesso aos serviços de saúde.
17,18
O aborto realizado em condições inseguras se fgura entre
as principais causas de mortalidade materna no Brasil
16
e
é causa importante de discriminação e violência institu-
cional contra mulheres nos serviços de saúde. Violência
representada pelo retardo do atendimento, pela falta de
acesso facilitado e com qualidade da atenção ou pela dis-
criminação explícita com atitudes negativas, preconcei-
tuosas e de julgamento,
4
além da negligência de ações
de prevenção da recorrência de abortos.
h
Apesar de o Brasil ser signatário em acordos internacio-
nais, o impacto do aborto inseguro sobre a morbimor-
talidade materna compromete o alcance de metas dos
Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) e a
não garantia, em sua totalidade, dos direitos reproduti-
vos e sexuais das mulheres.
h
O enfrentamento desse pro-
blema perpassa por questões proFundas de justiça social,
ética, legislação civil e cidadania.
17
Independentemente
da questão legal que engloba o aborto, ressalta-se a rele-
vância da garantia de acesso e assistência qualifcada
à saúde materna.
12,21
As estratégias para prevenção do
abortamento inseguro e, consequentemente, de suas
mortes envolvem ações integradas em todos os níveis
de prevenção da rede de serviços de saúde: redução da
gestação indesejada, assistência à saúde de qualidade ao
abortamento, reconhecimento e manejo adequado das
complicações e planejamento Familiar pré e pós-aborto.
12
A necessidade de atenção oportuna é imperiosa, dada a
difculdade das mulheres em reconhecer sinais de possí
-
veis complicações aliada a fatores que podem retardar a
busca de cuidados. Na perspectiva da integralidade do
atendimento, os profssionais de saúde devem oFerecer
não apenas atenção imediata individualizada às mulhe-
res em situação de abortamento, mas também disponi-
bilizar alternativas contraceptivas, evitando o recurso
a abortos repetidos, e envolver a família, sobretudo, os
parceiros.
h
Para mulheres com abortamentos espontâ-
neos e que desejem nova gestação, deve ser garantido
atendimento adequado às suas necessidades. A quali-
dade da atenção almejada inclui aspectos relativos à sua
humanização, estimulando os profssionais de saúde,
independentemente dos seus preceitos morais e religio-
sos, a apresentar postura ética, garantindo o respeito aos
direitos humanos das mulheres.
h
Políticas públicas somente serão efetivas quando pau-
tadas em maior conhecimento sobre a cadeia de causa-
lidade do aborto inseguro, o que pode ser alcançado a
i
Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. PNDS 2006: Pesquisa
Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher. Brasília (DF); 2008.
519
Rev Saúde Pública 2014;48(3):508-520
partir de um maior número de estudos com metodologia
específca. Há a necessidade de realização de estudos
com técnicas diretas de estimação para determinação
da real magnitude do aborto inseguro.
17
Além disso,
há clara necessidade de ampliação de esforços para
o desenvolvimento de pesquisas para analisar melhor
o real impacto do aborto inseguro sobre as mulheres,
famílias e o setor saúde.
14
Este estudo tem algumas limitações que devem ser leva-
das em consideração na interpretação dos resultados.
A técnica de estimativa indireta aplicada depende da
qualidade dos dados de internações hospitalares.
14,17,18
A
utilização de dados secundários pode apresentar incon-
sistência na quantidade e qualidade das informações.
19
Foram utilizados dados oriundos do SIH que registra
os procedimentos realizados em unidades hospitalares
vinculadas ao SUS, não sendo consideradas as inter-
nações por aborto realizadas em unidades hospitalares
sem vínculo com o SUS.
17,18
Além disso, esse sistema de
informação pode não detectar inconsistências na classi-
fcação da causa de internação registrada, i.e., Falhas na
codifcação da causa de internação podem interFerir nos
resultados, exigindo cautela na interpretação. Devido
ao estigma associado ao procedimento e à ilegalidade
do aborto, pode ter havido subnotifcação no registro
da ocorrência do aborto por parte das mulheres e pres-
tadores de serviços de saúde, mesmo quando eles estão
diretamente envolvidos no atendimento.
13
Métodos indi-
retos para estimar a magnitude do aborto inseguro por
meio de dados secundários são aproximados e basea-
dos em suposições assumidas para realização do cál-
culo.
13
Empregou-se método desenvolvido em 1994
2
e previamente utilizado em estudos de larga escala no
Brasil.
17,18
Essa técnica assume que 20,0% dos abortos
resultaram em internações registradas pelo SUS.
2,18
No
entanto, esse parâmetro pode não ser válido, principal-
mente pelas variações regionais e temporais da razão
de internações por abortos, bem como pelo aumento
da utilização do misoprostol e diminuição da taxa de
fecundidade ocorrida nos últimos anos. Apesar dessas
limitações, fornecem-se estimativas aproximadas que
contribuem para o conhecimento, mesmo que ainda insu-
fciente, da distribuição do aborto inseguro no Brasil.
Conclui-se que o aborto inseguro, apesar do declínio em
nível nacional, ainda representa importante problema
de saúde pública e um evento negligenciado no Brasil.
São necessárias ampliação do acesso à atenção, quali-
fcação e humanização da assistência às mulheres em
situação de abortamento, incluindo serviços de acon-
selhamento contraceptivos pós-aborto.
1.
hman E, Shah IH. New estimates and trends regarding
unsafe abortion mortality.
Int J Gynaecol Obstet
.
2011;115(2):121-6. DOI:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
2. Alan Guttmacher Institute. Clandestine abortion: a
Latin American reality. New York: Alan Guttmacher
Institute; 1994.
3. Anselin L. Local indicators of spatial association-
LISA.
Geogr Anal
. 1995;27(2):93-115.
DOI:10.1111/j.1538-4632.1995.tb00338.x
4. Aquino EML, Menezes G, Barreto-de-Araújo TV,
Alves MT, Alves SV, Almeida MCC, et al. Qualidade
da atenção ao aborto no Sistema Único de Saúde
do Nordeste brasileiro: o que dizem as mulheres.
Cienc Saude Coletiva
. 2012;17(7):1765-76.
DOI:10.1590/S1413-81232012000700015
5. Assunção RM, Barreto SM, Guerra HL, Sakurai
E. Maps of epidemiological rates: a Bayesian
approach.
Cad Saude Publica
. 1998;14(4):713-23.
DOI:10.1590/S0102-311X1998000400013
6. Cliff AD, Ord JK. Spatial processes: models &
applications. London: Pion; 1981.
7. Cook RBB, Tathala M. Saúde reprodutiva e direitos
humanos: integrando medicina, ética e direito. Rio de
Janeiro: Cepia; 2004.
8. Diniz D. Quem autoriza o aborto seletivo
no Brasil? Médicos, promotores e juízes
em cena, Brasil.
Physis
. 2003;13(2):13-34.
DOI:10.1590/S0103-73312003000200003
9. Diniz D. Aborto e a saúde pública no Brasil.
Cad Saude Publica.
2007;23(9):1992-3.
DOI:10.1590/S0102-311X2007000900001
10. Diniz D, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma
pesquisa domiciliar com técnica de urna.
Cienc Saude Coletiva
. 2010;15 Suppl 1:959-66.
DOI:10.1590/S1413-81232010000700002
11. Diniz D, Corrêa M, Squinca F, Braga KS.
Aborto: 20 anos de pesquisas no Brasil.
Cad Saude Publica
. 2009;25(4):939-42.
DOI:10.1590/S0102-311X2009000400025
12. Faúndes A. Strategies for the prevention
of unsafe abortion.
Int J Gynaecol
Obstet
. 2012;119(Suppl 1):68-71.
DOI:10.1016/j.ijgo.2012.03.021
13. García SG, Tatum C, Becker D, Swanson
KA, Lockwood K, Ellertson C. Policy
implications of a national public opinion
survey on abortion in Mexico.
Reprod
Health Matters
. 2004;12(24 Suppl):65-74.
DOI:10.1016/S0968-8080(04)24003-4
14. Juarez F, Singh S, Garcia SG, Olavarrieta CD. Estimates
of induced abortion in Mexico: what’s changed
between 1990 and 2006?
Int Fam Plan Perspect
.
2008;34(4):158-68. DOI:10.1363/3415808
15. Kleinbaum DG, Kupper LL, Nizam A, Muller KE.
Applied regression analysis and other multivariable
methods.4th ed. Boston; Duxbury Press; 2007.
REFERÊNCIAS
520
Epidemiologia do aborto inseguro no Brasil
Martins-Melo FR et al
16. Laurenti R, Jorge MHPM, Gotlieb SLD. A
mortalidade materna nas capitais brasileiras:
algumas características e estimativa de um fator
de ajuste.
Rev Bras Epidemiol
. 2004;7(4):449-60.
DOI:10.1590/S1415-790X2004000400008
17. Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do
aborto inseguro em Pernambuco, Brasil, 1996
a 2006.
Cad Saude Publica
. 2011;27(1):87-93.
DOI:10.1590/S0102-311X2011000100009
18. Monteiro MFG, Adesse L. Estimativas de aborto induzido
no Brasil e Grandes Regiões (1992-2005).
Rev Saude Sex
Reprod
[periódico na Internet]. 2006[citado 2012 dez
10];26. Disponível em: http://www.abep.nepo.unicamp.
br/encontro2006/docspdf/ABEP2006_252.pdf
19. Nader, PRA, Blandino, VRP, Maciel, ELN.
Características de abortamentos atendidos em
uma maternidade pública do Município da Serra
- ES.
Rev Bras. Epidemiol
. 2007;10(4):615-24.
DOI:10.1590/S1415-790X2007000400019
20. Olinto MTA, Moreira-Filho DC. Fatores de risco e
preditores para o aborto induzido: estudo de base
populacional.
Cad Saude Publica
. 2006;22(2):365-75.
DOI:10.1590/S0102-311X2006000200014
21. Pacagnella RC.Novamente a questão do
aborto no Brasil: ventos de mudança?
Rev
Bras Ginecol Obstet
. 2013;35(1):1-4.
DOI:10.1590/S0100-72032013000100001
22. Shah I,
hman E. Unsafe abortion in 2008:
global and regional levels and trends.
Reprod Health Matters
. 2010;18(36):90-101.
DOI:10.1016/S0968-8080(10)36537-2
23. World Health Organization. Unsafe Abortion: global
and regional estimates of the incidence of unsafe
abortion and associated mortality in 2008. 6th ed.
Geneva; 2011[citado 2013 Jan 10]. Disponível em:
unsafe_abortion/9789241501118/en/index.html
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Os resultados deste artigo mostram que o aborto inseguro é um importante problema de saúde pública, caracteri-
zado como evento negligenciado no País que, apesar de seu declínio no período estudado, apresenta importantes
diferenças regionais, estando mais concentrado em regiões socioeconomicamente mais pobres.
A magnitude e a relevância social do problema indicam a necessidade de construir estratégias de enfrentamento.
O contexto de desigualdades indica a necessidade de fortalecer as ações de saúde nas áreas de maior risco, ofere-
cendo alternativas seguras.
É urgente que o sistema de saúde amplie o acesso, qualifque a atenção e humanize as ações de saúde da mulher,
em especial nos aspectos reprodutivos e na atenção pré e pós-abortamento.
Prof
a
. Rita de Cássia Barradas Barata
Editora Científca
DESTAQUES
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