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Papel del psiquiatra en un servicio de daño cerebral
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S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007
Papel del psiquiatra
en un servicio de daño cerebral
José Ignacio Quemada
1
Resumen
Introducción
: al aumento de la sobrevida por episodios de lesión cerebral, corresponden
algunos problemas clínicos que afectan el funcionamiento social de las personas y que
generan para su entorno situaciones vitales y económicas difíciles de solucionar. Del mis-
mo modo, este tipo de daño cerebral adquirido es fuente de aprendizaje para el personal
de salud (neurólogos, F sioterapistas, psiquiatras, terapistas ocupacionales, entre otros)
que trabaja integrando esfuerzos para facilitar su estudio, detección y tratamiento de las
alteraciones conductuales y diF cultades cognitivas.
Objetivo
: mostrar la importancia del
papel del psiquiatra en el tratamiento de estos pacientes.
Método
: se señalan los aspectos
esenciales, como el tipo de información acerca del paciente a su familia, el entrenamiento
en habilidades cotidianas o el manejo de conductas problemáticas.
Conclusión
: el trabajo
del psiquiatra es más eF caz, en cuanto más coordinadamente se realice con las asociaciones
de afectados y de familiares.
Palabras clave:
traumatismos encefálicos, rehabilitación, psiquiatría, grupo de atención al
paciente.
Title: The Role of the Psychiatrist in a Service for Patients with Brain Damage
Abstract
Introduction
: Social functioning is one of the factors affected by the growth of life expectancy
after episodes of brain damage, generating environmental and economical situations hard to
deal with. On the other hand, this kind of acquired brain damage is a source of knowledge
for health personnel (neurologists, physical therapists, psychiatrists, occupational therapists,
among others) that work together in the assessment, diagnosis and treatment of behavioral
disturbances and cognitive difF culties.
Objective
: To highlight the importance of the psychia-
trist in the treatment of this type of patients.
Method
: Essential aspects are outlined, such
as informing the family, training in skills needed for daily living and the management of
problematic behavior.
Conclusion
: The psychiatrist’s intervention is enhanced by working in
alliance with patient and family associations.
Keywords
: traumatic brain injury, rehabilitation, psychiatry, patient care team.
1
Médico neuropsiquiatra. Director técnico de la Red Menni de Servicios de Daño Cerebral,
del Hospital Aita Menni, Bilbao, España.
Quemada J.
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Introducción
La rehabilitación de
personas con
daño cerebral es todavía una dis-
ciplina joven en el mundo. Aun que
tiene sus antecedentes en mé dicos
tan ilustres como Broca o Luria,
sólo hasta la década de los ochen-
ta estos programas comenzaron a
generalizarse. Los avances en el
transporte medicalizado y en la
atención en la fase aguda (medici-
na intensiva y neurocirugía) elevó
las tasas de supervivencia de estos
pacientes.
A la reducción de la mortalidad por
traumatismos cráneo-encefálicos
graves, ictus, encefalitis o tumores
acompañó un aumento de la morbi-
lidad. La respuesta a la demanda
de rehabilitación ha sido diversa en
distintos puntos del mundo, con par-
ticipación y liderazgo de
distintas dis-
ciplinas: neuropsicología, neurología,
medicina rehabilitadora, F
sio terapia,
terapia ocupacional, psiquiatría, entre
otras.
La posición de la psiquiatría ante
este fenómeno ha dependido tam-
bién de su momento histórico como
disciplina. En aquellos países en
que se encontraba alejada de las
neurociencias, los psiquiatras no
se han ofrecido a incorporarse a
este desarrollo asistencial. Por el
contrario, en aquellos lugares donde
la psiquiatría permanecía cercana
al estudio neurobiológico, y persis-
tiendo en el empeño de entender
los trastornos mentales como re-
sultado de alteraciones cerebrales,
la atención a personas con daño
cerebral ha sido una actividad que
ha crecido de forma natural. Hay
que reconocer que esta segunda
situación se da en menor medida,
pero que ha ido ganando terreno
de forma gradual. El interés por la
neuropsiquiatría ha ido creciendo
en las dos últimas décadas y el es-
tudio de la relación entre el cerebro
y la conducta experimenta un nuevo
renacer.
Entre los roles que puede desem-
peñar el psiquiatra en estos servi-
cios, destacaremos un abánico que
empieza en los más propios de la
disciplina y que culmina en las
ta reas gestoras ineludibles para
cual quier profesional que aspire a
asumir liderazgos.
Valoración y tratamiento de las
alteraciones psicopatológicas
El paciente con daño cerebral se
caracteriza por presentar síndro-
mes en los que se combinan déF cit
cognitivos, cambios de conducta y
alteraciones emocionales. Ocasio-
nalmente, presentan también al-
teraciones senso perceptivas y del
contenido del pensamiento, pero
esto es más excepcional. Las estra-
tegias de evaluación de los pacientes
han de estar orientadas a describir
con detalle estos cambios. Para
ello es necesaria la colaboración de
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informadores externos que conoz-
can bien al paciente y que convivan
con él o ella, ya que algunos sínto-
mas sólo van a desvelarse en la vida
diaria, al margen del marco de la
entrevista médica.
Para la exploración cognitiva resul-
ta muy útil colaborar con colegas
neuropsicólogos, a menudo mucho
más expertos en el uso de los tests
de medición de distintos procesos
psíquicos. El psiquiatra, no obstan-
te, ha de conocer el potencial y las
limitaciones de los instrumentos y
los modelos de la neuropsicología
cognitiva. Tan errado es despreciar
estas herramientas como quedar
deslumbrados por este arsenal eva-
luador y renunciar a las estrategias
propias de la psiquiatría. Sin duda,
muchos de los conceptos desarro-
llados por la neuropsicología son
aportes muy valiosos, pero no es
menos cierto que muchos fenóme-
nos escapan a los modelos propues-
tos y siguen requiriendo descripción
cualitativa detallada.
Dimensiones como las alteraciones
de la familiaridad (ya visto, nunca
visto), la inestabilidad emocional
postraumática, el descontrol del
llanto o de la risa, la indiferencia
emocional, la conducta seudopsi-
copática escapan a la comprensión
mediante los modelos de memoria
o de funcionamiento ejecutivo. Los
síntomas que oscilan, el mundo de
lo subjetivo, la inadecuación con-
ductual y las emociones son ámbi-
tos psicopatológicos que requieren
al artesano de la psiquiatría.
En relación con los tratamientos,
estamos en una buena posición
para utilizar la psicofarmacología
en aquellos casos en que pueda
ser útil; el insomnio, la inconti-
nencia emocional, las depresiones
y algunas formas de desinhibición
conductual son algunos buenos
ejemplos. También es importante
evitar iatrogenias innecesarias a los
pacientes a base del abuso de los
neurolépticos o los anticomiciales,
por ejemplo.
Atención a los sistemas
familiares
El traumatismo cráneo-encefálico,
y por extensión cualquier lesión
cerebral adquirida bruscamente,
enfrenta a las familias a deman-
das repentinas de orden físico,
psí quico y económico. La necesidad
de infor mación y apoyo emocional
es conti nua durante la fase inicial,
pero tam poco es infrecuente que
padres, cónyuges o hijos requieran
en algún momento el proceso aten-
ción psicoló gica individualizada o
tratamiento far macológico de los
problemas de sueño o de las reac-
ciones depresivas.
El psiquiatra contribuirá siempre
que sea necesaria la intervención
psicofarmacológica. El trabajo psi-
coterapéutico con las familias puede
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ser llevado a cabo por distintos
perf les proFesionales: psicólogo,
trabajador social o psiquiatra. Se
trata de una tarea que demanda
alto nivel de madurez, Formación
y sensibilidad; variables como la
personalidad y la experiencia son,
en este caso, tan importantes o
más que la cualiFicación proFe-
sional.
El objetivo de todas las interven-
ciones con el medio Familiar es
contribuir a desarrollar estrategias
de aFrontamiento que Faciliten la
cons trucción de nuevos equilibrios
en los que la Felicidad, la esperanza
y el crecimiento personal sean po-
sibles. Si el psiquiatra es también
líder, asume entre sus Funciones la
de modular la interacción de todo
el equipo con los sistemas Fami-
liares. A tal f n, ha de conocer que
las Familias plantean tres grandes
grupos de necesidades: obtener
inFormación, entrenar nuevas ha-
bilidades y Facilitar la adaptación
psicológica.
El tipo de inFormación que se
oFrezca dependerá de la Fase en
que se encuentre la persona. Lo
que es pertinente en la Fase de
estabilización de secuelas, no lo
es mientras la persona está en
cuidados intensivos. Este tipo de
intervenciones reciben el nombre
de educación Familiar o psicoedu-
cación. Puede hacerse de manera
Formal o inFormal, en un marco
grupal o de manera individual; en
cuanto a los responsables de esta
tarea, puede ser personal médico
(si estamos en la Fase sanitaria),
otros proFesionales que trabajen
en los equipos de rehabilitación o
Familiares que ya pasaron por ese
tipo de experiencias.
El entrenamiento en el manejo de
algunos problemas es una conti-
nuación de la educación. Se trata
de la transmisión de técnicas con-
cretas que el cuidador necesita para
el manejo de la persona aFectada.
Normalmente, este entrenamiento
se realiza de Forma individualizada
y responde a las necesidades de
un paciente o usuario específ co.
El entrenamiento puede centrarse
en cómo hacer transFerencias, en
cómo alimentar a una persona con
disFagia, en la realización de cam-
bios posturales, en la adaptación
del domicilio o en la aplicación de
un programa de modif cación de
conducta. Este entrenamiento corre
a cargo de los terapeutas que han
diseñado el programa de rehabilita-
ción y las pautas de manejo de ese
problema en concreto.
Las intervenciones orientadas a
Facilitar la adaptación psicológica
son muy variadas: terapia Familiar,
psicoterapia individual, grupos de
Familiares. La simple escucha em-
pática permite a las personas sentir
apoyo y sintonía emocional, a la vez
que sirve de ejercicio catártico, para
reducir el dolor y la angustia. Todos
los proFesionales que interaccionan
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con familias de personas con daño
cerebral han de haber desarrollado
una sensibilidad para con el dolor
humano en tan difíciles circuns-
tancias.
Gestión de equipos complejos
Los equipos multidisciplinares que
abordan tareas complejas, en las
que se aspira a una coordinación
entre múltiples profesionales, son
de un potencial y una riqueza hu-
mana extraordinarios. Su correcto
funcionamiento requiere aptitudes
caracteriales en los miembros del
equipo que los orienten a la identi-
F cación con un objetivo común, a la
cohesión del grupo y a la superación
de inercias previas inherentes a la
disciplina de la que proceden.
El fomento de esas cualidades y la
clariF cación de objetivos comunes,
como la autonomía del paciente,
el equilibrio del medio familiar y la
reinserción sociofamiliar, son tarea
propia del líder del equipo. Cuan-
do el psiquiatra asuma ese papel,
esa es también una bandera que
no puede descuidar. La formación
sistémica y dinámica puede ser de
gran ayuda en ese cometido.
Investigación y docencia
La investigación y la docencia son
dos actividades que, aunque de
carácter opcional, son muy acon-
sejables para cualquier profesional
que aspire a mantener un alto nivel
de competencia y reconocimiento.
En áreas de trabajo poco conocidas,
como es el caso de la rehabilitación
de pacientes con daño cerebral, el
deber de transmisión es aún mayor,
ya que uno tiene la oportunidad
única de estar acumulando una
experiencia y un conocimiento que
pocas personas atesoran.
Interrelación con el entorno
social: prescriptores,
educadores y políticos
Por último, merece la pena refl exio-
nar acerca de la labor social que ha
de realizarse con el entorno. En la
relación con médicos de compañías
de seguros y mutuas de trabajo, es
esencial mostrarles los modos de
trabajo y los resultados de estos
servicios, para persuadirlos de la
conveniencia de que los prescriban.
Con el mundo educativo se puede
realizar una gran labor de sensi-
bilización social, importante para
prevenir los accidentes de tráF co o
de trabajo. Con los responsables de
la sanidad pública y de los servicios
sociales, ha de trabajarse codo a
codo para que reconozcan la sin-
gularidad de esta población y den
respuesta a las necesidades que
plantean. Este trabajo es más eF -
caz, en cuanto más coordinadamen-
te se realice con las asociaciones de
afectados y de familiares, eslabón
esencial en la construcción de
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sociedades maduras con altos nive-
les de participación ciudadana.
La psiquiatría es un quehacer cen-
trado en la comprensión del sufri-
miento psíquico, que comienza con
el individuo, se extiende a su grupo
familiar y que puede también tener
consecuencias en el entorno social.
La interrelación entre psiquiatría
y personas con daño cerebral sólo
refl eja esta potencialidad.
Recibido para evaluación:
10 de julio de 2007
Aceptado para publicación:
29 de julio de 2007
Correspondencia
José Ignacio Quemada
Red Menni de Servicios de Daño Cerebral
Hospital Aita Menni
Gesalibar, 15 E-20509 Arrasate-Mondragón (Gipuzkoa)
Bilbao, España
jiquemada@aita-menni.org
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