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Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Pérez A., Agudelo V.
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S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007
Trastornos neuropsiquiátricos por trauma
craneoencefálico
Andrés Felipe Pérez
1
Víctor Hugo Agudelo
2
Resumen
Introducción
: el traumatismo craneoencefálico representa un grave problema de salud pública,
ya que cada vez es mayor el número de personas que por diversas razones se ven afectadas
(accidentes de tránsito, caídas, violencia, deportes), más en países como Colombia, donde las
tasas de mortalidad y morbilidad son verdaderamente alarmantes. Una de las consecuen-
cias más serias a las que se ven enfrentados tanto el paciente como sus cuidadores son las
alteraciones neuropsiquiátricas, ya que impactan de gran manera el tratamiento, el proceso
de rehabilitación y a sus cuidadores.
Objetivo
: intentar dar una visión resumida y práctica
de los principales trastornos psiquiátricos después de un traumatismo craneoencefálico
(pos-TEC), mencionando algunos elementos F siopatológicos y de enfoque del tratamiento.
Método
: se revisan los principales trastornos neuropsiquiátricos pos-TEC, usando textos
importantes, conocidos y recientes sobre el tema.
Conclusiones
: se ha identiF cado que los
pacientes pos-TEC presentan anomalías neuropsicológicas y de neuroimágenes sutiles, pero
signiF cativas que parecen estar en relación con los síntomas que se reF eren. Las terapias
de orientación cognitiva han dado resultados favorables y, de hecho la educación temprana
acerca de cómo afrontar las molestias posteriores al TEC disminuye de manera importante
el desarrollo de este síndrome.
Palabras clave
: traumatismos encefálicos, depresión, psicosis, síndrome posconmoción.
Title: Neuropsychiatric Disorders Due to Traumatic Brain Injuries
Abstract
Introduction
: Traumatic brain injury (TBI) is a serious public health problem, affecting more
people everyday for various reasons (car accidents, falls, violence, sports), specially in coun-
tries like Colombia where morbimortality rates are truly alarming. The patient and caregivers
are confronted with serious consequences such as neuropsychiatric disorders that impact
heavily on the treatment, the rehabilitation process and the caregivers lives.
Objective
: To
give a practical description of the main psychiatric disorders present after traumatic brain
injuries together with available treatments, including also some of the physiopathological ele-
ments involved.
Method
: Review of current, well-known literature on the subject.
Conclusions
:
Post-TBI patients exhibit subtle, although signiF cant, neuropsychological and neuroimaging
anomalies, since they appear to be related to the symptoms patients describe. Cognitive
1
Médico psiquiatra, Clínica Psiquiátrica Nuestra Señora del Sagrado Corazón, Medellín,
Colombia.
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Médico psiquiatra, Clínica Psiquiátrica Nuestra Señora del Sagrado Corazón. Medellín,
Colombia.
Trastornos neuropsiquiátricos por trauma craneoencefálico
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Generalidades sobre el
traumatismo craneoencefálico
La Fundación Nacional de Trauma
Cerebral en Estados Unidos def ne
el traumatismo craneoence±álico
(TCE) como: “Un daño causado
al cerebro por una ±uerza externa
que puede producir disminución o
alteración del estado de conciencia,
el cual provoca un deterioro de las
habilidades cognitivas y del ±uncio-
namiento ±ísico” (1). La gravedad del
TCE puede ser evaluada por:
Duración de la pérdida de la
conciencia.
Disminución del puntaje en
escala de Glasgow.
Amnesia postraumática.
Existen hallazgos que demuestran
una estrecha relación entre la
gra vedad del TCE y las secuelas
neuropsiquiátricas, cognitivas y
±uncionales. El TCE leve se caracte-
riza por: pérdida de la conciencia
durante menos de treinta minutos,
amnesia postraumática menor a
24 horas y escala de Glasgow entre
13-15 (2). Entre tanto, el TCE entre
moderado y grave se caracteriza
por pérdida conciencia durante 30
minutos o más, amnesia postrau-
mática mayor de 24 horas y escala
de Glasgow menor de 13 (2).
En términos globales, podemos decir
que el 80% de los TCE son leves; el
10%, moderados, y el 10%, graves, y
de éstos, respectivamente, el 10%, el
65% y el 99% desarrollan alguna tipo
de alteración neurológica o psiquiá-
trica si han sobrevivido al evento. Es-
pecíf camente en Colom bia, de todos
los traumatismos, en general, el 2%
ocurren en el cráneo, y se conserva
la tendencia general de a±ectar más
a los hombres que a las mujeres,
y los picos de edad se encuentran
divididos en dos grupos: uno que se
presenta entre los 15 y los 24 años
y el otro en mayores de 75.
Los accidentes de tránsito son los
responsables en más del 50% de
los casos, de los cuales los más
±recuentes son los ocurridos en
mo tocicleta, seguidos por lesiones
violentas y por caídas. El alcohol se
encuentra como ±actor asociado en
la mayoría de los casos (3-4).
Los principales ±actores de riesgo
para el desarrollo de trastornos
psiquiátricos luego del traumatismo
son edad joven, baja escolaridad,
trastorno de personalidad previo,
historia de consumo de sustancias
psicoactivas, antecedente personal
de en±ermedad mental, gran impac-
to emocional en el momento del trau-
ma, daño cerebral importante (5).
oriented therapies have shown good results, and in ±act, early education on how to manage
discom±ort ±ollowing TBI diminishes the risk o± presenting post-concussion syndrome.
Keywords
: Brain injuries, depressive disorder, psychotic disorder, post-concussion syn-
drome.
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En este artículo se intenta dar una
visión resumida y
práctica de los
principales trastornos psiquiá tricos
post-TCE y tan sólo se mencionan
algunos elementos f siopatológicos
y de enFoque del tratamiento. Pese
a su importancia, los trastornos
cognitivos no se mencionan, básica-
mente por cuestión de espacio.
Trastornos psiquiátricos
post-TCE
Los trastornos comportamentales
pos-TCE se presentan bajo la For-
ma de un trastorno psiquiátrico
nosológicamente clasif cable (p. ej.,
episodio depresivo mayor) o como
un síndrome sin clasif cación esta-
blecida (p. ej., síndrome apático). La
literatura médica es clara en señalar
que las alteraciones neuropsiquiá-
tricas y cognitivas probablemente
cons tituyen los problemas de salud
de más diFícil manejo y que más
infl uyen en la reintegración del pa-
ciente luego del TCE (5-6).
Es importante recalcar la gran
he terogeneidad sintomática y las
diFi cultades que se presentan, a
ve ces, para el diagnóstico, por la
gran Frecuencia de mixturas sin-
tomáticas, síndromes incompletos
e incluso “síntomas sin nombre”.
Adicionalmente, el TCE es un pro-
ceso muy dinámico en su evolución,
lo cual hace que algunos problemas
sean transitorios o incluso Fugaces,
mientras otros aparecen de manera
tardía y tienden a permanecer du-
rante largo tiempo. Todo lo anterior
agrega complejidad al diagnóstico y
tratamiento, a la par que dif culta
la investigación (5).
Dada la orientación eminentemente
clínica del presente artículo, Frente
a la cuestión etiológica, nos limi-
taremos a señalar los siguientes
aspectos:
Es muy diFícil establecer una
relación causa-eFecto directa
entre el TCE y el trastorno psi-
quiátrico en todos los casos.
Esto no sucede con las altera-
ciones cognitivas, donde la re-
la ción lesión-déf cit está bien
documentada.
Existe la posibilidad de que el
TCE actúe como desencadenan-
te o Facilitador de la expresión
de otras vulnerabilidades rela-
cionadas con los trastornos
psi quiátricos.
Pueden combinarse las secue-
las psicosociales, las variables
de personalidad y otros Factores
aún no bien establecidos con
los eFectos cerebrales del TCE
para generar los trastornos
psiquiátricos.
±inalmente, en las secciones si-
guientes utilizamos una clasif ca-
ción descriptiva, convencional, que
no agota la gran heterogeneidad de
síndromes y síntomas que se pre-
sentan en los pacientes. Las ciFras
mencionadas deben ser tomadas
Trastornos neuropsiquiátricos por trauma craneoencefálico
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con cautela, pues en nuestro medio
todavía no existe una adecuada y
actualizada epidemiología de estos
trastornos en pacientes pos-TCE.
Depresión
Las complicaciones más frecuentes
pos-TCE son los trastornos ansiosos
y del ánimo, y de estos últimos sobre-
salen los de tipo depresivo. Aunque
encontramos cifras variables en los
diferentes estudios, se presentan has-
ta seis veces más en estos pacientes
que en la población general, y pueden
desarrollarse varios años posterio-
res al evento traumático. Las cifras
presentadas en la literatura médica
oscilan entre el 20% y el 45% (6).
Similar a los pacientes que no han
sufrido TCE, identiF car el trastorno
no siempre es fácil, porque los sín-
tomas pueden estar acompañados
de alteraciones concernientes al
mismo trauma, como las secuelas
motoras o cognitivas que pueden
“empañar” la clínica, generando
tanto falsos positivos como falsos
negativos. De todas maneras, los
estudios han concluido que hay una
buena sensibilidad y especiF cidad
en el diagnóstico cuando se usan los
criterios DSM-IV y son éstos los que
deben utilizarse para orientación en
la búsqueda de que paciente podría
sufrir el trastorno (3,6).
En el caso de la depresión, se ha
observado que la parte anterior del
lóbulo cerebral izquierdo, princi-
palmente los ganglios básales y la
corteza prefrontal dorsolateral, es
una zona muy relacionadas con la
aparición de los síntomas (3), pero
debemos tener en cuenta que estos
hallazgos no son patognómicos ni
pueden explicar completamente
el cuidado clínico; además, son
sólo pequeñas aproximaciones en
el entendimiento de problema, ya
que todas las lesiones son difusas
y afectan las regiones cerebrales sin
un patrón determinado.
Otra de las posibles etiologías de
los cuadros depresivos es el aspecto
psicológico: cuando el paciente co-
mienza a tener una visión negativa
de sus limitaciones, del cambio que
ha tenido postrauma, de la diF cul-
tad para reintegrarse a su ambiente
familiar y laboral, puede ser vulne-
rable a los cambios anímicos (7).
Paradójicamente, se ha observado
que esto es más frecuente cuando
el paciente mejora en el aspecto cog-
nitivo y en la introspección (al me-
jorar estas capacidades el paciente
puede con mayor claridad comparar
su funcionalidad previa y actual).
La discapacidad psicosocial se ha
correlacionado de manera más
estrecha con la depresión pos-TCE
que las secuelas motoras (6).
En general, el cuadro vegetativo
(alteraciones de sueño, apetito, psi-
comotricidad y retardo psicomotor)
es más frecuente cuando el episodio
se presenta agudamente y se ha
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relacionado con la lesión cerebral.
Por otra parte, los aspectos cogniti-
vos y emocionales típicos de la depre-
sión (ideas de minusvalía, ideación
suicida y desesperanza) son más evi-
dentes en la medida en que el cuadro
se da más tardíamente relacionado
con la recuperación (6-7).
En cuanto al diagnóstico diferen-
cial, son importantes el síndrome
apático, la llamada incontinencia
emocional o afecto seudobulbar, el
efecto de los trastornos de ansiedad
y la desmoralización. En el síndro-
me apático, tiende a estar ausente
el ánimo triste, al igual que en la
incontinencia emocional (el paciente
llora de manera intensa sin una
emoción de tristeza). En el síndrome
de desmoralización, predominan
los aspectos cognitivos (recrimina-
ciones y minusvalía), relacionados
con la situación de discapacidad y
las secuelas psicosociales.
Finalmente, en lo concerniente al
manejo para el tratamiento con
antidepresivos, se pre± eren los inhi-
bidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS), y en los casos
en que no responden bien, medi-
camentos como la venlafaxina y la
mirtazapina, o incluso extrapolar
con cautela las estrategias para la
depresión resistente de otras pobla-
ciones de pacientes deprimidos.
Los antidepresivos tricíclicos se re-
servan para los pacientes en esta do
crónico, siempre teniendo en cuen ta
la posibilidad de agravar el dé± cit cog-
nitivo. Adicionalmente, son el trata-
miento de elección las inter venciones
psicoterapéuticas y educativas adap-
tadas a los dé± cits cognitivos/senso-
riales del paciente (5).
Manía
La incidencia de la manía es mucho
menor que el trastorno depre sivo, ya
que alcanza una cifra aproximada-
mente del 7% entre los trastornos
psiquiátricos pos-TCE (8). El diag-
nóstico, así mismo, se basa en los
criterios DSM, teniendo una relación
temporal la aparición del cuadro clí-
nico con el trauma. Generalmente,
prima lo anímico y lo conductual (áni-
mo expansivo, desinhibición, aumen-
to de la actividad motora, lo cuacidad,
agresividad, aumento de la libido).
Se presenta con menor frecuencia lo
cognitivo de grandeza (3,6,9).
Es importante hacer el diagnóstico
diferencial con un cambio de perso-
nalidad pos- TCE y con la psicosis
exotóxica, sobre todo esta última, ya
que hay una relación estrecha entre
el trauma y un aumento en la fre-
cuencia de consumo de sustancias
psicoactivas (3,5-6).
En cuanto al tratamiento, nuestro
grupo ha tenido adecuada respues-
ta a estabilizadores convencionales,
aunque se pre± eren los anticonvulsi-
vos. También hemos tenido ade cuada
respuesta y buena tolerabilidad con
los antipsicóticos de segunda gene-
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ración, como coadyuvantes. El litio
se reserva para casos más comple-
jos, por su tolerabilidad (5).
Psicosis
En la búsqueda del entendimiento
causal de la esquizofrenia, una espe-
ranza que se ha abierto es la com-
prensión de los trastornos psicó ticos
que se generan luego de una lesión
cerebral directa. Esto podría llevar a
saber cuáles son las zonas de mayor
riesgo, qué cambios ocurren y hacia
dónde debe ser enfocado el trata-
miento; sin em bargo establecer una
relación directa entre el traumatis-
mo y el desa rrollo de los síntomas no
siempre es sencillo. La incidencia de
TCE aumenta en los pacientes psi-
cóticos y los síntomas se encuentran
con una mayor frecuencia en indi-
viduos con TCE; además, el cuadro
clínico no se desarrolla siempre de
forma inmediata, sino años después
del evento traumático. Pero, como se
mencionó, existe gran controversia
a este respecto.
El diagnóstico debe tratar de cons-
truirse teniendo en cuenta: tem po-
ralidad (momento en el que
sucedió
el accidente y la aparición de los
síntomas); edad de inicio, que ge-
neralmente es inusual a la de los
trastornos no traumáticos; pre-
sen tación atípica de los
síntomas,
como alucinaciones táctiles u olfa-
to rias; ausencia de antecedentes
pre mórbidos, como personalidad
esquizoide o síntomas básicos;
rá pi da respuesta al tratamiento;
evo
lución satisfactoria, y ausencia
de familiares en primer grado que
padezcan esquizofrenia (9).
Los estudios han mostrado que la
región que podría estar más afec-
tada en la producción de psicosis
es el lóbulo temporal, ya sea por
daño directo o por mecanismos
in directos, secundarios al trauma
(9). Diferente a otros trastornos
psiquiátricos, la gravedad del daño
infl uye y parece existir una relación
directamente proporcional.
Son factores de riesgo importantes
el consumo previo de sustancias
psicoactivas y el desarrollo de epi-
lepsia postraumática. En cuanto al
tratamiento, se utilizan los antipsi-
cóticos, especialmente los de segun-
da generación. Debe recordarse que
estos pacientes son especialmente
sensibles para el desarrollo de ex-
trapiramidalismo, tanto temprano
como tardío, lo cual puede compli-
car el diagnóstico y la recuperación
cuando se utilizan agentes de pri-
mera generación (5).
Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son las
más frecuentes alteraciones obser-
vadas en pacientes pos-TCE. Tal vez
la razón de ello sean las múltiples
causas que se han atribuido a su
etiología: preocupaciones por las
secuelas del trauma, distorsiones
cognitivas, fenómenos de condicio-
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namiento ansioso, disrupción de
circuitos neuronales, etc.
Una de nuestras pacientes tenía an-
tecedentes de ansiedad generaliza-
da leve y luego del trauma comenzó
a presentar crisis de pánico que,
en conjunto con la inestabilidad
motora por el TCE, rápidamente la
llevaron a un temor excesivo de caer
y, posteriormente, a agorafobia,
incluso una vez se resolvieron los
problemas de la marcha.
Adicionalmente, al profundizar en
la historia, la paciente tenía unos
esquemas cognitivos de intolerancia
a la incertidumbre, hiperexigencia y
obsesividad, que se activaron luego
del trauma. Este caso puede ilustrar
cómo la interacción de factores neu-
robiológicos, cognitivo-conductua-
les, de personalidad y psicosociales
interactúan generando un trastorno
de ansiedad.
Los trastornos de ansiedad que con
mayor prevalencia se presentan son
el trastorno de ansiedad generaliza-
da y el trastorno de estrés postrau-
mático (TEPT), aunque también se
han reportado fobias especíF cas,
ansiedad social (la hemos observa-
do aparecer de manera secundaria
cuando hay secuelas deformantes o
movimientos anormales) y trastorno
obsesivo-compulsivo (6,11). ±rente
al TEPT, se pueden resaltar los si-
guientes aspectos:
Su clínica es similar a la de
pacientes sin TCE.
Paradójicamente, puede desa-
rrollarse incluso en pacientes
que no recuerdan el accidente.
Se puede presentar hasta en un
20%-30% de los pacientes.
Se han identiF cado como fac-
tores de riesgo: presencia de
reacción de estrés agudo, le-
sión cerebral difusa, ansiedad
temprana postrauma, agresión
como causa del TCE, recuerdo
del evento/accidente.
De nuevo, los ISRS y la venlafaxina
son muy buenas alternativas, en con-
junto con la terapia cognitivo-conduc-
tual. ±rente a las benzodiacepinas,
hay recomendaciones en controver-
sia, por su potencial de afectar más
la memoria y de causar desinhibición
paradójica. En nuestra experiencia,
son agentes que, a dosis promedio
bajas, durante un tiempo relativa-
mente breve y con un seguimiento
clínico adecuado para detectar efectos
adversos, son de gran utilidad (5).
Alteraciones de la personalidad
Las alteraciones de la personalidad
son una muestra de hasta dónde
puede llegar a repercutir el TCE en
la salud de un individuo, ya que
son los más frecuentes cuando se
tiene en cuenta la variable tiempo.
Existen estudios de seguimiento de
hasta 30 años donde pueden apa-
recer estos cambios.
Tienen un rango muy amplio: desde
sutiles diferencias en la forma de ser
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sólo perceptibles por personas muy
íntimas y conocidas, pasando por
exacerbaciones de características
que ya se poseían (el individuo irri-
table antes del trauma se convierte
en una persona agresiva y explo-
siva), hasta cambios extremos que
trasforman al paciente en alguien
completamente diferente (el indi-
viduo lacónico, retraído se vuelve
desinhibido, locuaz e intrusivo).
Al realizar el diagnóstico de un tras-
torno de personalidad secundario
a TCE, deben tenerse en cuenta
varias características: deterioro del
comportamiento ligado a la norma-
tividad social, autocontrol alterado,
cambio emocional, respuesta com-
portamental inadecuada a estímu-
los e incapacidad para aprender
desde la experiencia social; además,
las diferencias deben permanecer
en el tiempo y no ser producto de
cambios agudos del trauma, ni ser
producidas por consumo de sustan-
cias psicoactivas (12).
Aunque cualquier región cerebral
podría llevar a estas alteraciones,
ciertos sitios anatómicos cobran
gran importancia como los bien
conocidos síndromes del lóbulo
frontal —apático, relacionado con el
cíngulo anterior; el desinhibido, que
se presenta en lesiones órbito-fron-
tales, y cambios cognitivos al dorso-
lateral— y ciertas estructuras clave
en lo anímico y comportamental.
Para algunos autores tiene impor-
tancia la personalidad premórbida
del individuo, pero, como mencio-
nábamos, aunque en algunos casos
esto es válido, en otros simplemente
es el punto de partida que toman fa-
miliares para señalar las diferencias
que han ocurrido. Los principales
subtipos conocidos son (12):
Personalidad lábil, caracteriza-
da por inhabilidad para el con-
trol de la expresión emocional,
similar a lo que ocurre en el
efecto seudobulbar.
Personalidad desinhibida, don-
de no hay respeto de los con-
vencionalismos sociales, y en
cambio hay intrusividad, per-
severancia y poco control de los
actos.
Personalidad agresiva, deF nida
como una respuesta exagerada
y violenta ante cualquier estí-
mulo del medio.
Personalidad apática, con di-
F cultad para la expresión de
sus emociones y alteración en
la motivación y volición.
Personalidad paranoide, que
presenta marcada desconF an-
za y conductas vigilantes sin
un motivo claro, que en oca-
siones se presentan de forma
mixta.
No existe un tratamiento especíF co.
Generalmente, se diseñan e imple-
mentan planes de tratamiento de
acuerdo con los tipos de alteración
de la conducta que presenta el pa-
ciente. Siempre debe involucrarse a
los cuidadores (5).
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Irritabilidad y agresión
Entre los síntomas más frecuentes
observados luego del TCE, en al-
gún momento de la recuperación,
están los del espectro de la agita-
ción/irritabilidad y agresión. La
nosología de estas alteraciones es
particularmente problemática, ya
que puede aparecer como parte de
otros trastornos pos-TCE o como un
síndrome aislado y supremamente
heterogéneo, que abarca diversas
conductas y estados subjetivos.
Se considera que al menos un 30%
y hasta un 50% de los pacientes
presentan irritabilidad/agresión/
agitación clínicamente signiF cativa
durante algún período en el primer
año pos-TCE. Es usual que en los
primeros días, cuando el individuo
se encuentra aún en estado con-
fusional, se presenten conductas
disruptivas, movimientos que entor-
pecen el proceso médico o del cui-
dador o súbitas reacciones violentas
(delírium agitado).
También en las primeras semanas
podemos encontrar irritabilidad, in-
quietud motora, respuestas inapro-
piadas y cambios emocionales, que
sugieren un proceso de adaptación
a las consecuencias del trauma; en
otros casos se establecen cambios
persistentes muy diferentes a la
personalidad previa del individuo,
caracterizados por comportamien-
to agresivo (personalidad agresiva
pos-TCE).
Como vemos, este tipo de cambios
pueden acompañar tanto la evolu-
ción aguda como la crónica y hacer
parte de otros trastornos postrauma
mencionados (6). El proceso diag-
nóstico y la formulación de caso del
paciente pos-TCE deben incluir los
siguientes elementos:
¿En qué circunstancias se
presenta (es espontáneo o pro-
vocado)? ¿Cuál es frecuencia?
¿Cuánto dura? ¿Cómo se siente
el individuo después? ¿Cómo
logra calmarse al paciente?
Gravedad: ¿es un fenómeno
subjetivo? ¿Hay agresión verbal,
destructividad o agresión física?
¿Se trata de un síndrome de
irritabilidad/agresividad aisla-
do o se presenta como parte de
depresión, ansiedad, psicosis,
etc.?
Recordar siempre: un tercio de
los deprimidos/ansiosos pos-
TCE se torna irritable agresivo y
al menos un tercio de los irrita-
bles/agresivos pos-TCE tienen
importantes síntomas/síndro-
mes ansiosos o depresivos. Lo
anterior hace necesario efectuar
un proceso de diagnóstico dife-
rencial, que busque en especial
ansiedad y depresión.
La personalidad previa es muy
importante en el análisis del
caso: los pacientes con historia
de irritabilidad/agresión previos
presentan con mucha más fre-
cuencia este problema. También
la historia de abuso de sustan-
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cias guarda relación con el de-
sarrollo de estas alteraciones.
Cuando se diagnóstica un trastorno
de agresividad pos-TCE, es necesario
tener en cuenta las siguientes carac-
terísticas: se presenta una respuesta
exagerada a mínimos estímulos, no
es usual o planeado el comporta-
miento agresivo, no existe objetivo
o este no es muy claro, es súbita y
explosiva su aparición, alterna con
períodos de relativa calma, es ego-
distónico y no hace parte de un de-
lírium, ni es mejor explicado por otro
trastorno pos-TCE, ni ocurre como
consecuencia del uso de sustancias
psicoactivas (13). Def nitivamente,
la región más involucrada con estos
síndromes es el lóbulo Frontal, en
especial la órbito-Frontal (14).
Con Frecuencia, el tratamiento de
estas alteraciones es complejo. Se
requiere un buen entrenamiento de
los cuidadores, la modif cación am-
biental, la intervención psicológica
orientada a mejorar el autocontrol
y el uso prudente y racional de los
medicamentos. Se pref ere comen-
zar con agentes bien tolerados,
como pueden ser los anticonvulsi-
vos (especialmente el valproato), y
si no hay respuesta, buscar otras
alternativas como los antipsicóticos
o el propanolol.
Es importante tratar de no recurrir
de entrada a la poliFarmacia. Esta
necesidad y el tipo de medicamento
escogido están dictados por una com-
binación de Factores: la gravedad/ur-
gencia, la Frecuencia del problema,
así como la presencia de depresión,
ansiedad, psicosis, etc. (5).
Síndrome apático
Uno de lo problemas comporta-
mentales que genera mayor inter-
Ferencia con la rehabilitación y la
reintegración del paciente con TCE
es el desarrollo de apatía. Se puede
def nir como un síndrome donde se
combinan la disminución de (5):
La respuesta emocional.
El interés por la actividad.
La actividad dirigida a metas y
espontánea.
Puede hacer parte del síndrome
depresivo o presentarse de mane-
ra independiente. Se presenta, al
menos, en un 10% de las personas
con TCE. El diagnóstico diFerencial
es con el trastorno depresivo, los
eFectos de medicamentos, el déf cit
cognitivo, la desmoralización. Para
el tratamiento se emplean:
Agonistas dopaminérgicos (aman-
tadina, bromocriptina).
Estimulantes (modaf nil o me-
tilFenidato).
Bupropion.
Anticolinesterásicos.
En nuestra experiencia, el uso de
estimulantes (metilFenidato y moda-
f nil) es la opción más útil (5).
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Síndrome posconcusional
Las implicaciones que puede tener
un traumatismo son tan variadas
que aun cuando el TCE es leve (no
ha implicado pérdida de conciencia,
ni alteración de la memoria ni cam-
bios en el puntaje de la escala de
Glasgow), puede llevar a alteracio-
nes de la funcionalidad en diversos
campos. Como sabemos, las situa-
ciones en las cuales las lesiones
cerebrales externas son caliF cadas
de leves son las más frecuentes y el
hecho de que puedan producir cam-
bios en lo cognitivo, lo emocional y
lo comportamental es debido a una
serie de fenómenos F siopatológi-
cos relacionados con la respuesta
cerebral (estructural y funcional)
al daño celular. Estos fenómenos
no siempre son detectables con la
resolución que poseen las ayudas
diagnósticas convencionales (15).
Aunque todavía es tema de debate el
síndrome posconcusional, se deF ne
como un trastorno que sigue a un
TCE leve y se caracteriza por al me-
nos tres de los siguientes síntomas:
cefalea, vértigo, fatiga, irritabilidad,
insomnio, alteración de la memoria
o la concentración y disminución
de la tolerancia al ruido o a la luz.
Algunos autores dicen que éstos
deben persistir durante un período
de tres meses como mínimo; para
otros, el tiempo puede ser menor.
Algunos autores lo han conceptua-
lizado como una forma secundaria
de trastorno somatoforme, por las
quejas de dolor e incapacidad, la
alteración del ánimo y la relación
con el estrés (16).
Paulatinamente se ha venido cam-
biando de perspectiva frente a la
relación que otrora se estableció
entre compensación, litigios, pen-
siones y este trastorno. Hoy en día
se reconoce que hay muchos casos
en que los síntomas persisten pese a
lograr beneF cios de diverso tipo. Por
lo tanto, síndrome posconcusional
no siempre signiF ca búsqueda de
compensación pecuniaria. Más re-
cientemente se ha identiF cado que
estos pacientes presentan anomalías
neuropsicológicas y de neuroimáge-
nes sutiles, pero signiF cativas, que
parecen estar en relación con los
síntomas que se reF eren.
±inalmente, es necesario recalcar
que el síndrome posconcusional es
causa de importante discapacidad
y afectación psicosocial. ±rente
al enfoque terapéutico, se debe
mencionar que se las terapias de
orientación cognitiva han dado
resultados favorables; de hecho,
la educación temprana acerca de
cómo afrontar las molestias poste-
riores al TCE disminuye de manera
importante el desarrollo de este
síndrome (17).
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Recibido para evaluación:
30 de abril de 2007
Aceptado para publicación:
9 de julio de 2007
Correspondencia
Andrés Felipe Pérez
Clínica Psiquiátrica Nuestra Señora
del Sagrado Corazón
Carrera 50 # 62-63
Medellín, Colombia
perandres@gmail.com
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