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Franco J.
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S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007
Enfermedad cerebro-vascular y depresión
Jorge Augusto Franco López
1
Resumen
Introducción
: la enfermedad cerebro-vascular (ECV) y la depresión son dos entidades que
presentan una relación bidireccional, es decir, existen numerosos hallazgos que muestran
que las personas que presentan ECV tienen mayor incidencia y prevalencia de depresión,
comparadas con población sin ECV; a su vez, una buena cantidad de estudios muestran
que la depresión es un factor de riesgo independiente para la presencia de enfermedad
cardiovascular y ECV.
Objetivo
: revisar las dos caras de la moneda: la relación bidireccional
entre la depresión y los trastornos neurológicos.
Método
: se compararon algunas diferencias
clínicas entre la depresión post-ECV y la depresión primaria.
Conclusión
: la depresión en
pacientes con afecciones neurológicas continúa siendo una entidad subdiagnosticada, y es
importante cambiar el enfoque y entender la depresión como una enfermedad cerebral, y
no solamente como una respuesta a situaciones adversas de la vida.
Palabras clave
: depresión, trastorno depresivo, trastornos cerebrovasculares.
Title: Cerebrovascular Disorders and Depression
Abstract
Introduction
: Cerebrovascular disease and depression exhibit a bidirectional relationship
since numerous F ndings show that persons with cerebrovascular disorders have a larger
incidence and prevalence of depression compared to population without the disorders.
Also a large number of studies have shown that depression is an independent risk factor
for both cardiovascular and cerebrovascular disease.
Objective
: To review the bidirectional
relationship between depression and neurological disorders.
Method
: Clinical differences
between post-stroke depression and primary depression were found and compared.
Conclu-
sions
: Depression in patients with neurological disorders continues to be underdiagnosed.
It is important to shift the focus and view depression as a cerebral disease and not just as
a response to adverse life situations.
Keywords
: Depression, depressive disorder, cerebrovascular disorders.
1
Médico psiquiatra, Universidad El Bosque, Colombia. Fellow en Neuropsiquiatría,
University of Illinois, Estados Unidos. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de
Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
Enfermedad cerebro-vascular y depresión
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007
Introducción
Bastantes hallazgos han mostrado
que la relación entre la depresión y
varios trastornos neurológicos, entre
ellos la enfermedad cerebro-vascular
(ECV), es bidireccional, es decir, no
solamente los trastornos depresivos
son una complicación frecuente de
la ECV, sino que múltiples estudios
han encontrado que la depresión es
un factor de riesgo independiente
para la presencia de ECV y otras pa-
tologías como enfermedad coronaria,
hipertensión arterial, diabetes, entre
otras. Además, los pacientes que
tienen ECV y depresión presentan
tasas mayores de mortalidad, mor-
bilidad y pobre recuperación cogni-
tiva y neurológica (1). El objetivo del
presente artículo es revisar las dos
caras de la moneda.
Esta relación bidireccional entre la
depresión y los trastornos neuroló-
gicos no se limita a la ECV, también
ha sido descrita la relación entre
depresión y epilepsia, depresión y
enfermedad de Parkinson, así como
depresión y trauma craneoencefáli-
co (2-3).
Impacto de la enfermedad
cerebro-vascular en la depresión
Prevalencia de depresión post-ECV
Los trastornos del estado de ánimo,
especialmente la depresión, son una
complicación frecuente de la ECV.
Varios estudios han calculado una
prevalencia de depresión post-ECV
de entre 30% y 50% después de
un infarto cerebral, donde la más
frecuente se da pasados entre tres
y seis meses (1,4-5). La prevalencia
varía de acuerdo con la población
estudiada (hospitalizada, centros de
rehabilitación o comunidad), con el
momento en que se realiza la eva-
luación (inmediatamente post-ECV,
al mes, seis meses, un año, etc.),
con las herramientas de tamizaje
usadas y con las categorías diagnós-
ticas empleadas (depresión mayor,
depresión menor o distimia).
Robinson (1) analizó cuatro estudios
basados en la comunidad, y estimó
una prevalencia de todos los tipos
de depresión de 31,8% (rango de
30%-44%). Estudios en población
hospitalizada varían de 25% a 47%
(6), y en centros de rehabilitación,
de 35% a 72% (7). Paul y cols.
evaluaron una muestra de 978 pa-
cientes con ECV, y de los 441 sobre-
vivientes a los cinco años post-ECV
(45%), encontraron que 17% de ellos
se encontraban deprimidos, de los
cuales solamente el 22% estaban
recibiendo un tratamiento con fár-
macos antidepresivos (8).
Manifestaciones clínicas
de la depresión post-ECV
Se han descrito dos categorías
mayores de trastornos depresivos
en pacientes con historia de ECV:
la primera, la que se diagnóstica
y reconoce con más frecuencia, la
depresión post-ECV, que a su vez se
puede presentar como un episodio
depresivo mayor, menor o distimia.
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La segunda, llamada depresión
vascular, ha sido descrita por varios
investigadores como un cuadro de-
presivo de aparición tardía (después
de los 65 años de edad), en personas
que han tenido eventos cerebro-vas-
culares isquémicos o hemorrágicos
evidentes o silenciosos, o en perso-
nas en las cuales se evidencia en-
fermedad isquémica en la sustancia
blanca subcortical bilateral.
D
EPRESIÓN
POST
-ECV
En general, las manifestaciones
clínicas de la depresión post-ECV
son similares a las de un episodio
depresivo de inicio tardío, con la ex-
cepción de que en el primer grupo se
evidencia más retardo psicomotor.
Lipsey y cols. (9) encontraron que
la presencia de retardo psicomotor
en los pacientes con depresión post-
ECV era la única característica que
los diferenciaba de pacientes con
depresión idiopática, quienes a su
vez reportaban más anhedonia y
mayores diF cultades en atención y
concentración.
La gravedad de este tipo de depre-
sión se correlaciona con las alte-
raciones en las actividades de la
vida diaria durante la fase aguda y
crónica. Gainotty, Azzoni y Marra
(10) refirieron que los pacientes
con depresión post-ECV presentan
con mayor frecuencia reacciones
catastróF cas, labilidad afectiva y
variaciones diurnas del afecto, en
comparación con pacientes con
depresión idiopática.
Es importante tener en cuenta que
tanto la depresión como la mayoría
de trastornos neurológicos tienen
en común la presencia de síntomas
vegetativos (por ejemplo, cambios en
apetito, sueño e interés sexual), lo
cual puede confundir el diagnóstico
y llevar a falsos positivos, especial-
mente cuando se usan escalas como
el Inventario de depresión de Beck y
la Escala de depresión de Hamilton,
que contienen varios ítems corres-
pondientes a síntomas vegetativos.
La Escala de ansiedad y depresión
hospitalaria evalúa síntomas cla-
ramente depresivos (desesperanza,
minusvalía o tristeza) sin tener en
cuenta los vegetativos, por lo cual
sería más adecuada para hacer ta-
mizaje en este tipo de población.
Varios estudios han mostrado que
el curso de la depresión post-ECV
tiende a ser crónico. Por ejemplo,
síntomas de depresión mayor iden-
tiF cados en 27% de pacientes con
ECV persistieron durante más de
un año, y síntomas de depresión
menor, durante un periodo mayor
a dos años (11). La duración de los
síntomas depresivos también parece
estar relacionada con el territorio
vascular afectado. Starkstein y cols.
(12) encontraron que la duración de
los síntomas depresivos en pacien-
tes con un ECV en el territorio de
la arteria cerebral media (ACM) era
más prolongada en comparación
con pacientes que tenían afectada
la circulación posterior. A los seis
meses, el 82% de los pacientes
con depresión post-ECV de la ACM
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continuaban deprimidos, mientras
que solamente el 20% del segundo
grupo tenían síntomas.
Dos estudios han demostrado una
correlación significativa entre el
grado de secuelas cognitivas y
neurológicas y la gravedad de los
síntomas depresivos; sin embargo,
esta asociación ha sido inconsistente
en estudios que tienen en cuenta
períodos de evaluación más prolon-
gados (13).
Depresión vascular
Alexopoulos y cols. (14) han des-
crito la existencia de un cuadro
clínico deF nido, consistente, en la
presencia de síntomas depresivos
de inicio tardío en pacientes con
signos clínicos o neurorradiológicos
de enfermedad de pequeños vasos
difusa bilateral y con factores de
riesgo como hipertensión arterial,
diabetes, estenosis carotídea, F bri-
lación auricular e hiperlipidemia.
Clínicamente, la depresión vascular
aparece después de la edad de 65
años, en pacientes con historia de
depresión o sin ésta, y por lo gene-
ral presentan mayores alteraciones
neuropsicológicas (disfunción eje-
cutiva), retardo psicomotor, pobre
introspección y menos antecedentes
familiares de cuadros afectivos.
Esta forma de depresión no ha sido
universalmente reconocida o acep-
tada. Rainer y cols. (15) estudiaron
una cohorte de casos y controles,
consistente en 51 individuos con
depresión mayor o menor de inicio
tardío, y 204 controles, ajustando
variables como edad, sexo, nivel
educativo y sitio de residencia. Se
compararon puntajes de lesiones
cerebrales, atroF a mediotemporal,
agrandamiento de los ventrículos,
factores de riesgo para enfermedad
vascular, así como síntomas depre-
sivos y cognitivos.
Los autores encontraron que los
sujetos deprimidos tenían menores
puntajes en la evaluación de fun-
ciones ejecutivas. No encontraron
relación alguna entre el diagnós-
tico de depresión y algún tipo de
lesión cerebral; pero sí una rela-
ción estadísticamente signiF cativa
entre atroF a cerebral y depresión.
Los autores concluyen que no hay
relación entre lesiones isquémicas
menores o hiperintensidades en la
sustancia blanca y depresión, lo que
cuestiona el concepto de depresión
vascular (15).
Impacto de la depresión
post-ECV en la calidad
de vida de los pacientes
La presencia de depresión post-ECV
infl uye en la calidad de vida de los
pacientes, en múltiples niveles, en-
tre ellos: (i) recuperación de los sín-
tomas cognitivos, (ii) recuperación
en actividades de la vida diaria, (iii)
riesgo de morbilidad y mortalidad,
(iv) participación en programas de
rehabilitación y adherencia a trata-
mientos y (v) costos y utilización de
servicios médicos.
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Como se mencionó, se ha encontra-
do una asociación signif cativa entre
la presencia de depresión y la menor
recuperación de alteraciones cogni-
tivas post-ECV. Starkstein y cols.
(12) demostraron que los pacientes
con este tipo de depresión tenían
mayor déf cit cognitivo que los pa-
cientes post-ECV sin depresión con
lesiones de igual tamaño y en la
misma ubicación. Esta asociación
sólo pudo ser demostrada en lesio-
nes del hemisFerio izquierdo. Robin-
son y cols. (1) también encontraron
una asociación entre depresión y
alteraciones cognitivas, incluso dos
años después de la ECV.
Wade, Legh-Smith y Hewet (16)
encontraron que los pacientes con
depresión post-ECV tenían mayor
mortalidad en un 50%, compara-
do con pacientes sin depresión.
Múltiples estudios han encontrado
que el tratamiento Farmacológico
de la depresión se asocia con una
mayor recuperación cognitiva y en
actividades de la vida diaria, en
comparación con los pacientes que
no reciben tratamiento o que no
responden a este. Robinson y cols.
(1) mostraron que los pacientes tra-
tados con fl uoxetina o nortriptilina
tenían mayor tasa de sobrevivencia
a los seis años (61%), comparados
con pacientes que recibieron pla-
cebo.
Jia y cols. (17) evaluaron de manera
retrospectiva el impacto de la depre-
sión post-ECV en el uso de servicios
médicos en 5.825 veteranos, de los
cuales 41% presentaban depresión.
Este equipo encontró que los pa-
cientes tenían signif cativamente
mayor número de hospitalizaciones
y de días de estancia hospitalaria,
así como mayor Frecuencia de visi-
tas ambulatorias, comparados con
el grupo de pacientes post-ECV sin
depresión (p<0,0001).
Tratamiento farmacológico
de la depresión post-ECV
En un metanálisis reciente hecho
por Chen y cols. (18), se identif ca-
ron un total de 1.320 pacientes de
16 estudios controlados, distribui-
dos aleatoriamente, que cumplían
los criterios de inclusión en la revi-
sión. La tasa de respuesta global en
el grupo intervención y en el grupo
placebo Fue de 65,18% (234/359) y
44,37% (138/311), respectivamen-
te. La diFerencia de tasas global Fue
de 0,23 (95% IC: 0,03 a 0,43), lo
cual indica una tasa de respuesta
signif cativamente mayor en el gru-
po intervención, comparada con el
grupo placebo.
Desde la situación basal hasta el
f nal, los pacientes en el grupo in-
tervención tenían un mejoría signif -
cativamente mayor en los síntomas
depresivos, comparados con los
pacientes del grupo placebo. Una
mayor duración de los tratamientos
se asoció positivamente con el grado
de mejoría en los síntomas depre-
sivos (correlación de Spearman
[
]=-0,93, p=0,001). Contrario a lo
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visto en otros estudios, y a lo men-
cionado en el presente artículo, no
se encontraron datos consistentes
para los efectos antidepresivos po-
sitivos en cuanto a la recuperación
de los trastornos neurológicos y la
mejoría en las actividades de la vida
diaria.
Los resultados de este metanálisis y
de diferentes estudios sugieren que
el uso de antidepresivos en pacientes
con diagnóstico de D-ECV se asocia
a una mejoría en los síntomas de-
presivos, y que una mayor duración
de los tratamientos antidepresivos
puede asociarse con una mayor re-
ducción de los síntomas depresivos.
Los fármacos que tienen mayor nú-
mero de estudios en esta población
son: nortriptilina (no disponible en
Colombia), fl uoxetina, y sertralina.
La otra cara de la moneda:
¿es la depresión un factor
de riesgo para ECV?
Estudios prospectivos recientes han
mostrado una asociación entre
depresión y mayor incidencia de
hipertensión arterial, enfermedad
coronaria, diabetes y mortalidad
por causas cardiovasculares (19-
26). Gump y cols. (27) siguieron a
12.866 hombres durante 18 años y
encontraron que aquellos que pre-
sentaban mayor número de sín-
tomas depresivos —medidos con
la Escala de depresión del Centro
de Estudios Epidemiológicos de
Estados Unidos (CES-D, por su
sigla en inglés)—, presentaban un
riesgo signiF cativamente mayor de
mortalidad cardiovascular (hazard
ratio: 1,21) y de mortalidad por
ECV (hazard ratio: 2,03). En un
seguimiento de 29 años, Jonas y
Mussolino (28) mostraron que los
individuos que reportaban cinco
o más síntomas de depresión te-
nían 50% más posibilidades de
morir por causas relacionadas
con ECV.
En la más reciente publicación
sobre el tema, Salaycik y cols. (29)
realizaron un estudio prospectivo
durante ocho años con 4.120 su-
jetos. Usaron la CES-D para medir
síntomas depresivos. Encontraron
que éstos son un factor de riesgo,
independiente para la presencia de
ECV en personas menores de 65
años de edad. Además, el riesgo
para desarrollar un evento cere-
bro-vascular isquémico fue 4,21
veces mayor en las personas con
depresión. Estos hallazgos son inde-
pendientes de la presencia de otros
factores de riesgo vasculares.
Mecanismos probables
¿Como podemos explicar esta
asociación? Se han propuesto dos
diferentes mecanismos para expli-
car el mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular y ECV en pacientes
deprimidos: los mecanismos direc-
tos y los mecanismos indirectos.
Entre los primeros se cuentan: (i)
hiperactividad simpático-adrenal;
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(ii) disminución de la variabilidad
cardiaca; (iii) inestabilidad ventri-
cular; (iv) marcadores biológicos,
entre ellos activación plaquetaria y
proteínas infl amatorias, y (v) isque-
mia del miocardio en respuesta al
estrés mental.
En los mecanismos indirectos, adi-
cionalmente, la depresión refuerza
otros factores de riesgo cardiovas-
cular como (i) mayor consumo de
tabaco y alcohol en pacientes depri-
midos y (ii) menor autocuidado en
alimentos, actividad física y adhe-
rencia a los tratamientos. También
es probable que la depresión, al
aumentar el riesgo de hipertensión
arterial, indirectamente aumente el
de ECV. Algunos autores conside-
ran la asociación entre depresión
y la aparición posterior de eventos
cerebrales isquémicos; de aquí viene
la hipótesis de la depresión vas-
cular. De acuerdo con esta teoría,
la enfermedad de pequeños vasos
secundaria a hipertensión arterial
o diabetes afecta circuitos sub-
corticales-frontales, lo cual genera
síntomas depresivos.
Se han encontrado alteraciones en
la agregación plaquetaria en pacien-
tes deprimidos, especialmente en
las concentraciones plasmáticas,
aumentadas de factor 4 y
??
-trom-
boglobulina. Los inhibidores selecti-
vos de la recaptación de serotonina
(ISRS) inhiben la actividad plaque-
taria. El tratamiento con ISRS en
pacientes con enfermedad coronaria
se ha asociado con menor activación
plaquetaria y endotelial, lo cual
se traduce en menor morbilidad y
mortalidad.
En resumen, existen múltiples
factores que se pueden potenciar
mutuamente, algunos actúan de
manera directa y otros lo hacen in-
directamente. El mecanismo exacto
no se ha dilucidado.
Conclusiones
Existen numerosos hallazgos que
muestran la relación bidireccional
entre los trastornos del estado de
ánimo, especialmente la depresión
y la enfermedad cardiovascular y
cerebrovascular. Por lo tanto, no
solamente los pacientes con ECV
presentan mayores tasas de depre-
sión, comparados con la población
general, sino que los pacientes
deprimidos tienen mayor riesgo
de tener diferentes enfermedades
como hipertensión arterial, diabe-
tes, enfermedad coronaria, ECV,
entre otras.
El impacto negativo que ejerce la
depresión en la calidad de vida, pro-
ceso de recuperación, morbilidad
y mortalidad de estos pacientes,
además de su alta prevalencia, nos
obliga a estar alerta e identiF car
su presencia oportunamente e
instaurar un tratamiento farma-
cológico y de respaldo adecuado.
Desafortunadamente, la depresión
en pacientes con afecciones neuro-
lógicas continúa siendo una entidad
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subdiagnosticada, y es importante
cambiar el enfoque y entender la
depresión como una enfermedad
cerebral, y no solamente como una
respuesta a situaciones adversas
de la vida.
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Recibido para evaluación:
26 de febrero de 2007
Aceptado para publicación:
3 de mayo de 2007
Correspondencia
Jorge Augusto Franco López
Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Colombia
Calle 48 No. 39-234
Bucaramanga, Colombia
jorge@mipsiquiatra.com
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