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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007
Demencia frontotemporal
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Demencia frontotemporal
Ángela María Iragorri Cucalón
1
Resumen
Introducción
: el 20% de los pacientes que mueren con demencia antes de los 70 años de edad
tienen demencia frontotemporal, un síndrome amplio con tres grandes variantes clínicas:
variante frontal, demencia semántica y afasia primaria progresiva.
Objetivo
: presentar las
características demográF cas, la genética, el diagnóstico, la patología, el tratamiento y otras
variantes de la demencia frontotemporal.
Método
: revisión de la literatura médica existente
sobre el tema.
Conclusión
: la mayoría de las formas familiares de demencia frontotemporal
tienen una herencia autosómica dominante y se asocian con mutaciones en el gen que
codiF ca la proteína tau. Los síntomas iniciales están relacionados con cambios de perso-
nalidad, alteraciones comportamentales, del afecto, el lenguaje o las funciones ejecutivas,
y se requieren imágenes cerebrales y pruebas neuropsicológicas para hacer un diagnóstico
acertado. No existe en la actualidad tratamiento especíF co para la demencia frontotemporal,
y este se basa en el control de síntomas.
Palabras clave
: demencia, inhibidores de recaptación de serotonina, proteínas tau.
Title: Frontotemporal Dementia
Abstract
Introduction
: ±rontotemporal dementia constitutes a signiF cant percentage of the degenerative
dementias, making up for 20% of patients who die with dementia before the age of 70. It is
an extensive syndrome with three clinical variants: frontal variant, semantic dementia and
primary progressive aphasia.
Objective
: To describe the demographic characteristics, gene-
tics, diagnosis, pathology and treatment, as well as other types of frontotemporal dementia.
Method
: Review of the medical literature.
Conclusions
: Patients with this syndrome present
with behavioral and affective symptoms, language difF culties or executive dysfunction. An
imaging study of the brain should be performed, as well as neuropsychological assessment.
At present, no speciF c pharmacologic therapies have been approved for use in frontotem-
poral dementia.
Keywords
: Dementia, serotonin uptake inhibitors, tau proteins.
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Médica neuróloga de la Clínica La Inmaculada, Clínica de Trastornos Cognitivos y de
Memoria, Bogotá, Colombia.
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Introducción
La demencia frontotemporal, aun-
que es menos frecuente que la enfer-
medad de Alzheimer, es responsable
de un porcentaje importante de las
demencias degenerativas: corres-
ponde a 5%-7% de las series de
autopsias y a 20% de los pacientes
que mueren con demencia antes
de los 70 años de edad (1-2). Sus
manifestaciones varían de acuerdo
con la distribución de la atroF a en
los lóbulos frontal y temporal
Arnold Pick fue quien describió
inicialmente las características
clínicas de un paciente con atroF a
lobar, circunscrita a los lóbulos
frontal y temporal, asociada con
afasia progresiva, en 1892 (1). En
1982, Mesulam propuso la expre-
sión afasia primaria progresiva, al
reportar seis casos de pacientes que
presentaban una afectación aislada
del lenguaje (3). Desde la descrip-
ción de los seis casos de Mesulam,
cerca de una centena más se han
descrito en la literatura médica
(3-4). Por otra parte, Snowden y
cols. (5) describieron pacientes con
un daño progresivo de la memoria
semántica, y propusieron la expre-
sión demencia semántica. Luego,
la literatura médica ha seguido
reportando numerosos casos de
demencia semántica (6-7).
En años recientes se han logrado im-
portantes avances en la identiF cación
de características clínicas, bioquími-
cas, patológicas y genéticas de este
grupo de enfermedades (1). Ante esta
gran variabilidad de manifestaciones
y luego de múltiples intentos por cla-
siF car la demencia frontotemporal,
se ha propuesto hacerlo según su
presentación clínica. Se considera
un síndrome amplio con tres grandes
variantes clínicas (Tabla 1): variante
frontal, demencia semántica y afasia
primaria progresiva (6,8-10).
Características demográf
cas
La demencia frontotemporal se
instaura, por lo general, durante
la sexta década de la vida, y la
edad de muerte es usualmente
Tabla 1. Clasificación de la demencia frontotemporal (10)
Variante
Síntomas
Lesión anatómica
Variante frontal
Cambio de personalidad
y comportamiento
Corteza orbitofrontal
bilateral
Afasia primaria
progresiva
Afasia no fl uente, alteración en la
expresión, se conserva la comprensión
Área perisilviana izquierda
Demencia semántica
Afasia anómica fl uente con alteración
en la comprensión y pérdida del
signiF cado
Corteza temporal
inferolateral izquierda
o bilateral
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en la séptima década, aunque hay
reportes de casos familiares en los
cuales las primeras manifestaciones
de la enfermedad se presentan
durante la segunda década (11).
Las características demográficas
diF eren de acuerdo con la variante
clínica de la enfermedad:
La variante frontal y la demencia
semántica son más frecuentes
en hombres, con una relación
2:1; mientras la afasia primaria
progresiva es más frecuente en
mujeres (11).
La progresión de la enfermedad
es más rápida en la variante
frontal; la muerte se presenta a
los 3,4 años en promedio. Entre
tanto, los pacientes con demen-
cia semántica viven más de
seis años desde el momento del
diagnóstico (12), y los pacientes
con afasia primaria progresi-
va tienen una supervivencia
intermedia. La presencia de
enfermedad de motoneurona o
síntomas parkinsonianos acor-
tan el tiempo de sobrevida.
Genética
En una minoría de los casos (<10%)
hay una historia familiar. La mayo-
ría de las formas familiares de de-
mencia frontotemporal tienen una
herencia autosómica dominante y
se asocian con mutaciones en el gen
que codiF ca la proteína tau (relacio-
nada con microtúbulos), localizado
en el cromosoma 17 (13). En este
gen se han identiF cado más de 35
mutaciones (14-16), y tres de ellas
son responsables de, por lo menos,
la mitad de los casos familiares de
demencia frontotemporal: P301L,
mutaciones del exón 10 y N279K.
La primera mutación se asocia con
el fenotipo clásico de la demencia
frontotemporal; la segunda, con una
afectación de la memoria o el lengua-
je, relacionada con parkinsonismo,
y la tercera, con una degeneración
palidopontonigral, que se maniF es-
ta con parkinsonismo y parálisis
supranuclear progresiva (1). Las
manifestaciones clínicas encontra-
das con otras mutaciones incluyen
ideas delirantes paranoides, compor-
tamiento antisocial, convulsiones y,
ocasionalmente, amiotrofía.
Se han descrito algunos casos de de-
mencia frontotemporal con herencia
autosómica dominante asociados
con mutaciones en los cromosomas
9 (17) y 3 (18). Las mutaciones de
la presenilina 1 pueden terminar
en demencia frontotemporal, en
ausencia de depósitos de amiloide
(19). La asociación con apolipopro-
teína E4 es muy débil, a diferencia
de lo que ocurre en la enfermedad
de Alzheimer (20-21).
Diagnóstico
Los criterios diagnósticos —publi-
cados por Neary y cols. (22)— se
utilizan con F nes de investigación y
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establecen tres subtipos clínicos de
la enfermedad: una variante fron-
tal, donde predominan los cambios
comportamentales; la demencia
semántica, caracterizada por una
afasia fl uente con pérdida del co-
nocimiento semántico, y la afasia
primaria progresiva.
Los síntomas iniciales de la demen-
cia frontotemporal están relaciona-
dos con cambios de personalidad,
así como con alteraciones compor-
tamentales, del afecto, del lenguaje
o de las funciones ejecutivas (23-
25). Sin embargo, son variables de
acuerdo con el área cortical afec-
tada: puede existir desinhibición,
probablemente secundaria al daño
de la corteza basal frontal y tempo-
ral anterior, y es más frecuente en
pacientes con disfunción frontotem-
poral derecha (26-27). Las altera-
ciones del lenguaje son frecuentes,
en especial en pacientes con una
afectación asimétrica izquierda (28).
La apatía se asocia con disfunción
del cíngulo anterior (26).
La insuF ciencia en las funciones
ejecutivas es una característica de
la variante frontal, con diF cultades
en la planeación y organización del
espacio. Son frecuentes la hipero-
ralidad, el aumento de peso y los
cambios en la preferencia de los
alimentos, así como las compulsio-
nes en relación con la alimentación;
igualmente, pueden ser secunda-
rios a disfunción frontotemporal y
cambios en las concentraciones de
serotonina o dopamina (26).
En algunos pacientes se observa un
aumento en el interés en la música y
las artes visuales, asociado con crea-
tividad musical o visual, en especial
en casos de una afectación focal del
lóbulo temporal anterior izquierdo
(29). Los hallazgos en la evaluación
neuropsicológica son útiles en el
diagnóstico diferencial de la demen-
cia frontotemporal (30).
La mayoría de pacientes, incluso en
etapas tempranas de la enfermedad,
presentan una afectación impor-
tante de las funciones ejecutivas,
el lenguaje y la memoria de trabajo.
Por lo general, están preservadas
las habilidades visuoconstruccio-
nales, a diferencia de la enfermedad
de Alzheimer (1). La evaluación
neuropsicológica permite, además,
hacer un diagnóstico diferencial
entre las variantes de la demencia
frontotemporal (3).
Variante frontal de la demencia
frontotemporal
La variante frontal representa el 90%
de los casos de demencia frontotem-
poral y su manifestación son los
cambios de comportamiento (9, 31-
33), de los cuales los más frecuentes
son pérdida de emotividad, desin-
hibición, disminución del cuidado
personal, pérdida de interés en las
actividades que antes realizaba, au-
mento en el consumo de alimentos
con una preferencia por alimentos
dulces y comportamientos motores
estereotipados (31,34).
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Los criterios diagnósticos de la
variante frontal incluyen trastor-
nos comportamentales de inicio
insidioso, con una progresión lenta,
deterioro social, signos precoces de
desinhibición, rigidez e infl exibilidad
mental, ausencia de conciencia de
enfermedad (anosognosia) y tras-
tornos afectivos y del lenguaje (Tabla
2). Se han descrito dos sín-dromes
clínicos de la variante frontal (31):
Apático: mediado por atrofia
del área dorsolateral del lóbulo
frontal.
Desinhibido: mediado por atroF a
del área orbitomedial del lóbulo
frontal y el polo temporal.
Tabla 2. Criterios diagnósticos de la variante frontal de la demencia frontotemporal (22)
Criterios
esenciales
A. Inicio insidioso y progresión gradual
B. Trastorno precoz de la conducta social de relación interpersonal
C. Alteración precoz de la introspección
D. SuperF cialidad e indiferencia emocional precoces
E. Anosognosia precoz
Manifestaciones
que apoyan el
diagnóstico
A. Comienzo antes de los 65 años de edad
B. Agrupación familiar de demencia o antecedente de un trastorno
similar en un familiar de primer grado
C. Trastorno de conducta:
1. Deterioro en el cuidado y en el aseo personales
2. Infl exibilidad y rigidez mental
3. Distractibilidad e impersistencia
4. Conducta hiperoral y cambios en la conducta alimentaria
5. Conducta estereotipada y perseverativa
6. Conducta de utilización
D. Alteraciones del habla y del lenguaje:
1. Alteraciones en la faceta expresiva: pérdida de la espontaneidad
y la concreción del lenguaje y habla entrecortada
2. Lenguaje estereotipado
3. Ecolalia
4. Perseveración
5. Mutismo tardío
E. Signos físicos:
1. Refl ejos de desinhibición cortical
2. Incontinencia urinaria
3. Acinesia, rigidez y temblor
4. Presión arterial baja y lábil
5. Parálisis bulbar, debilidad y atroF a muscular, fasciculaciones
(enfermedad de la neurona motora)
±. Pruebas complementarias:
1. Exploración neuropsicológica: alteración intensa en las pruebas
exploradoras de las funciones frontales, en ausencia de trastorno
notable de la memoria, el lenguaje y la percepción espacial
2. Electroencefalograma normal en estadios con demencia evidente
3. Pruebas de neuroimagen cerebral (estructural y/o funcional):
anormalidad de predominio frontal o temporal anterior
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En los dos síndromes, se conservan
las actividades instrumentales, el
lenguaje y las funciones visuoes-
paciales (31). La memoria puede
llegar a afectarse, pero no existe
una franca amnesia al inicio de la
enfermedad. En algunas ocasiones
se presenta una diF cultad en gene-
rar información, con implicaciones
en la abstracción y la organización
(9,35).
Demencia semántica
La demencia semántica se caracte-
riza por una pérdida del signiF cado
de las palabras, aun cuando se
conservan los aspec tos fonológicos
y sintácticos del lenguaje (Tabla 3).
Al comienzo, los pacientes tienen
poca conciencia de su defecto y
pierden, de manera progresiva, su
capacidad para entender el signi-
F cado de las palabras, así como
estímulos visuales, olores, sabores
y sonidos no verbales (31). Sin em-
bargo, pueden emplear los objetos
que dicen no saber qué son.
La demencia semántica es secunda-
ria a una degeneración de la región
anterior de los lóbulos temporales,
y tanto los estudios en imágenes
como en autopsias han demostrado
una afectación importante de los
giros temporales inferior y medio
(31,36).
Aunque el déF cit semántico es pre-
dominante en el cuadro clínico, las
personas pueden presentar cambios
comportamentales, que son diferen-
tes a los que se evidenciados en la
Aspectos que
excluyen el
diagnóstico
A. Aspectos clínicos:
1. Inicio brusco, episodios intercurrentes de deterioro agudo
2. Traumatismo craneal previo próximo al inicio de las manifesta-
ciones
3. Trastorno de memoria intenso en fases iniciales de la demencia
4. Desorientación espacial
5. Logoclonías y pérdida rápida de la cadena de pensamiento
6. Mioclonías
7. Debilidad de tipo corticospinal
8. Ataxia cerebelosa
9. Coreoatetosis
B. Pruebas complementarias:
1. Alteraciones de localización predominantemente posrolándica en
las pruebas de neuroimagen estructural o funcional, o lesiones
cerebrales multifocales en tomografía computada o resonancia
magnética
2. Resultados en las pruebas de laboratorio indicativos de afecta-
ción cerebral de una alteración infl amatoria o metabólica, como
esclerosis múltiple, síF lis, sida o encefalitis herpética
Datos de
exclusión
relativa
A. Alcoholismo crónico
B. Hipertensión arterial de larga evolución
C. Antecedentes personales de enfermedad vascular (p. ej. angina de
pecho o claudicación intermitente)
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Tabla 3. Criterios diagnósticos de la demencia semántica (22)
Aspectos
diagnósticos
esenciales
A. Inicio insidioso y progresión gradual
B. Trastorno del lenguaje caracterizado por:
1. Habla espontánea fl uente, pero progresivamente empobrecida
de contenido
2. Pérdida del signif cado de las palabras, evidenciada por una
alteración en la capacidad de denominar y de comprender
3. ParaFasias semánticas o
C. Trastorno de la percepción caracterizado por:
1. Prosopagnosia: alteración del reconocimiento de la identidad
de rostros conocidos o
2. Agnosia asociativa: alteración del reconocimiento de la iden-
tidad de objetos
D. La copia de un dibujo y las pruebas de asociación de elementos
basadas en datos de percepción permanecen normales
E. Repetición normal de palabras aisladas
±. Lectura y escritura al dictado normales (de las palabras que se
leen y escriben según las normas estándar del idioma)
Aspectos que
apoyan el
diagnóstico
A. Aspectos que apoyan el diagnóstico de una degeneración Fronto-
temporal:
1. Inicio antes de los 65 años de edad
2. Antecedente de trastorno similar en Familiar de primer grado
3. EnFermedad de neurona motora (en una minoría de pacientes),
con parálisis bulbar, debilidad y adelgazamiento muscular y
Fasciculaciones
B. Habla y lenguaje:
1. Logorrea
2. Uso idiosincrático de las palabras
3. Ausencia de paraFasias Fonémicas
4. Dislexia y disgraf a superf cial (en palabras irregulares de
idioma no español cuya pronunciación no se corresponde con
la de sus sílabas)
5. Cálculo aritmético no alterado
C. Conducta:
1. Pérdida de interés y de empatía (sintonía aFectiva) con las
demás personas
2. Disminución del interés por el entorno
3. Tacañería o avaricia
D. Signos Físicos
1. Ausencia aparición tardía de refl ejos de desinhibición cortical
2. Acinesia, hipertonía, temblor
E. Pruebas complementarias:
1. Neuropsicología: (a) deterioro semántico intenso, evidencia-
do por def ciencias en la comprensión de palabras y en la
denominación o en el reconocimiento de objetos y rostros, y
(b) Fonología y sintaxis, procesamiento perceptivo elemental,
habilidades espaciales y memoria episódica conservados.
2. ElectroenceFalograma: normal
3. Neuroimagen cerebral (estructural Funcional): anormalidad
(simétrica o asimétrica) que predomina en la región temporal
anterior
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Aspectos que
excluyen el
diagnóstico
A. De la anamnesis y de la exploración:
1. Inicio brusco y eventos ictales
2. Traumatismo craneal próximo al inicio de las manifestaciones
3. Amnesia precoz intensa
4. Desorientación espacial
5. Habla festinante o acelerada, logoclónica, con pérdidas en el
curso del pensamiento
6. Mioclonías
7. Debilidad corticospinal
8. Ataxia cerebelosa
9. Coreoatetosis
B. Pruebas complementarias:
1. Neuroimagen cerebral: (a) la deF ciencia estructural o funcional
predomina en la región retrorrolándica y (b) lesiones multifoca-
les en tomografía computarizada o en resonancia magnética
2. Pruebas analíticas de laboratorio descubren signos de afec-
tación cerebral por procesos infl amatorios o infecciosos como
esclerosis múltiple, síF lis, sida o encefalitis herpética
Datos de exclusión
relativa
A. Alcoholismo crónico
B. Hipertensión arterial de larga evolución
C. Antecedentes personales de enfermedad vascular (p. ej. angina
de pecho o claudicación intermitente)
variante frontal. Los pacientes con
demencia semántica ocupan gran
parte de su tiempo en una activi-
dad única como la pintura, lo que
contrasta con la pérdida de interés
en aquellos con demencia fronto-
temporal variante frontal.
También pueden presentar com-
portamientos hipocondriacos o
histriónicos, a diferencia de la va-
riante frontal, donde se observa una
disminución de la reactividad a los
diferentes estímulos (31). Tanto en
la demencia semántica como en la
variante frontal puede verse un au-
mento en el apetito, con preferencia
por los alimentos dulces (34). Las
funciones visuoespaciales están
intactas al inicio de la enfermedad
(9,37-38).
En algunos pacientes con demencia
semántica, se desarrolla un nuevo
interés en el arte: hacen pinturas
realistas o surrealistas sin un sig-
niF cado simbólico o un componente
abstracto. Los dibujos son realizados
de manera compulsiva y, a veces,
son repetidos varias veces. Los co-
lores utilizados son, por lo general,
morado, amarillo o azul (39).
Los mecanismos por medios de los
cuales se produce la creatividad en
estos pacientes no se conocen con
exactitud. La corteza parietotempo-
ral posterior no se ve afectada en
la demencia semántica, por lo que
no se perturban las actividades vi-
suoespaciales, a diferencia de lo que
ocurre en pacientes con enfermedad
de Alzheimer. Se ha sugerido que la
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necesidad compulsiva de pintar tam-
bién ayuda a desarrollar la creativi-
dad visual, y la repetición constante
lleva a la perfección del arte. Por otro
lado, en la demencia semántica hay
un hipometabolismo constante en el
lóbulo temporal anterior izquierdo, y
esto puede llevar a una “liberación”
del hemisferio derecho, orientado
visualmente, y por lo tanto, un
aumento en la creatividad artística
visual (39). Es menos frecuente que
la variante frontal y la historia fami-
liar puede estar presente en 25% de
los casos (9).
Afasia primaria progresiva
Los pacientes con afasia primaria
progresiva usualmente consultan
por diF cultades para la nomina-
ción; anormalidades en el discurso,
con disminución en el tamaño de
las frases; parafasias fonológicas;
alteraciones en la velocidad del len-
guaje, la articulación y la prosodia,
y errores gramaticales (40-42).
El cuadro clínico puede variar de
acuerdo con la afectación cortical:
algunos pacientes tienen diF cul-
tades para encontrar las palabras
y expresar lo que piensan; otros,
para entender el signiF cado de las
palabras, y otros tantos, en la no-
minación de objetos (40,43). Se ad-
mite la existencia de dos variantes
de este síndrome afásico: fl uente y
no fl uente. En la variante fl uente,
generalmente se ve afectado el
procesamiento semántico, pero la
fonología y la sintaxis se conservan.
En la no fl uente, las alteraciones
del lenguaje se asemejan a la afasia
de Broca, con errores gramaticales
y parafasias fonológicas. Sin em-
bargo, son características en este
síndrome la relativa conservación de
la comprensión, de la inteligencia no
verbal y de la memoria (40,43,44).
En pacientes con enfermedad de
Alzheimer, la afectación del len-
guaje produce una afasia que, por
lo general, es fl uente; mientras en
la afasia primaria progresiva puede
ser no fl uente (40,45). El signo más
frecuente en afasia primaria progre-
siva es la anomia (incapacidad para
encontrar las palabras correctas en
una conversación, o nombrar obje-
tos), y muchos pacientes permane-
cen en una fase anómica durante
la mayor parte de la enfermedad,
con una progresión gradual del
déF cit, que puede llegar incluso al
mutismo. En algunos pacientes,
sin embargo, pueden observarse
distintas formas de agramatismo o
diF cultades en la comprensión del
lenguaje (40).
La comprensión escrita frecuente-
mente es buena. La lectura en voz
alta se encuentra alterada, mien-
tras la escritura está preservada,
aunque puede existir disortografía,
agramatismo o fallas de sintaxis. En
las fases iniciales e intermedias del
proceso, las personas utilizan recur-
sos no verbales, esto es, señalan con
el dedo o hacen mímica; pero en las
fases avanzadas hay una tendencia
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creciente al mutismo y a la pérdida
de la iniciativa para la comunica-
ción no verbal (9, 46,47).
En fases avanzadas de la enferme-
dad, cuando todos los aspectos del
lenguaje están gravemente afecta-
dos, puede encontrarse también
déF cit de memoria y cambios com-
portamentales (40). El diagnóstico
se hace cuando hay un daño en
el lenguaje, mientras que otras
áreas de la esfera cognoscitiva,
como memoria, gnosias y praxias,
están prácticamente intactas; cuan-
do existe una afectación aislada
del lenguaje durante dos años, y
cuando los estudios de imágenes
estructurales no revelan una lesión
especíF ca, diferente a la atroF a, que
pueda producir el déF cit del lengua-
je (Tabla 4) (40,41,48).
Las pruebas neuropsicológicas son
útiles para hacer un diagnóstico
temprano (Tabla 5) (3,40,49). Sin
embargo, debido a que la mayoría
de pruebas requieren instrucciones
verbales, respuestas verbales o un
razonamiento verbal, ocasional-
mente hay conclusiones erróneas
respecto a la afectación de otras
áreas diferentes al lenguaje (40).
Otras variantes
Demencia frontal con
parkinsonismo
La demencia frontal con parkin-
sonismo es un síndrome clínico,
caracterizado por la presencia de
cambios comportamentales, de-
mencia y parkinsonismo, asociado
con alteraciones en el cromosoma
17, con una herencia autosómica
dominante. Se ha demostrado la
presencia de mutaciones en el
gen que codiF ca para la proteína
tau, asociada con microtúbulos,
localizado por lo general en el
brazo largo de este cromosoma:
17q21-22 (1).
Demencia frontotemporal asociada
con enfermedad de motoneurona
Al evaluar a un paciente con diag-
nóstico de demencia frontotemporal,
el médico siempre debe estar atento
ante la posibilidad de una asociación
con enfermedad de motoneurona
(1,50), ya que se ha demostrado que,
por lo menos, 15% de los pacientes
con demencia frontotemporal pre-
sentan además esclerosis lateral
amiotróF ca, y 20% de los pacientes
con esclerosis lateral amiotróF ca,
síntomas y signos de demencia fron-
totemporal (51).
Las alteraciones motoras pueden
preceder, coincidir o seguir a los
cambios comportamentales y cog-
noscitivos. Aunque los pacientes
que presentan este síndrome clínico,
por lo general, no presentan el curso
clínico rápidamente progresivo de
la esclerosis lateral amiotróF ca, el
deterioro clínico es más acelerado
que en otros subtipos de demencia
frontotemporal, y puede llevar a la
muerte por disfagia progresiva o
falla respiratoria (1).
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Tabla 4. Criterios diagnósticos de la afasia primaria progresiva (49)
1. Comienzo insidioso y progresión gradual de alteraciones en el recuerdo de palabras,
denominación de objetos o comprensión de palabras, evidenciadas durante una con-
versación espontánea o a través de pruebas de lenguaje aplicadas en una exploración
neuropsicológica formal
2. Todas las diF cultades que se presenten para el desarrollo de las actividades diarias
serán atribuibles a la alteración del lenguaje, al menos durante los primeros dos años
de evolución
3. Lenguaje premórbido normal (excepto si hay una dislexia constitucional)
4. Durante los dos primeros años de evolución no se observan en un grado signiF cativo
apatía, conducta desinhibida, olvidos de hechos recientes, alteraciones visuoespaciales,
deF ciencias en el reconocimiento visual o disfunción sensitivo-motora. (Estos datos
pueden obtenerse a través de la anamnesis, observación directa de las actividades
diarias o exploración neuropsicológica formal)
5. Acalculia y apraxia ideomotora pueden aparecer incluso durante los dos primeros
años de evolución. (Alteraciones ligeras de la praxia constructiva y perseveración son
admisibles también, siempre que ni las deF ciencias visuoespaciales ni la desinhibición
diF culten el desarrollo de las actividades diarias)
6. Tras dos años de progresión pueden alterarse otras funciones, pero el lenguaje con-
tinuará siendo la función que presente un deterioro mayor y más rápido a lo largo de
toda la evolución de la enfermedad
7. Ausencia de causas especíF cas, como un ictus vascular cerebral o un tumor eviden-
ciados por neuroimagen
Tabla 5. Pruebas neuropsicológicas en demencia semántica y afasia primaria progresiva (3)
Pruebas
Demencia semántica
Afasia primaria progresiva
Expresión del lenguaje
±luente
No fl uente
±onología
Conservada
Alterada
Parafasias
Semánticas
±onológicas
±luidez verbal
Mayor fonológica
Mayor semántica
Degeneración corticobasal
La degeneración corticobasal es
un síndrome clínico caracterizado
por rigidez asimétrica, apraxia,
alteraciones visuoconstrucciona-
les, fenómeno de mano extraña y
mioclonías, secundario a afectación
de los lóbulos frontales, parietales
y ganglios basales (52-53). Esta
degeneración tiene hallazgos pato-
lógicos comunes con la demencia
frontotemporal —entre estos, pér-
dida neuronal, gliosis, presencia de
inclusiones neuronales y ausencia
de placas de amiloide y ovillos neu-
roF brilares— (54).
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Imágenes cerebrales
Es necesario realizar un estudio ima-
genológico, con resonancia magnéti-
ca cerebral o imágenes funcionales,
en todos los pacientes, para excluir
lesiones que generan síntomas que
sugieren una demencia frontotem-
poral. Un tumor de línea media, de
lento crecimiento, puede producir
cambios comportamentales sutiles
que simulan una demencia fronto-
temporal, sin otros signos neuroló-
gicos focales (1).
Resonancia magnética cerebral
La resonancia se observa atroF a
cortical (que es más prominente en
los lóbulos temporales y frontales),
dilatación ventricular y atroF a de
la cabeza del núcleo caudado. La
atroF a puede ser asimétrica, pues
esta es una característica en los
casos de afasia primaria progresiva
y demencia semántica. El análisis
volumétrico de diferentes regiones
corticales puede ser útil en el diag-
nóstico diferencia con enfermedad
de Alzheimer (55-57). Adicional-
mente, hay hallazgos característicos
en algunas formas de demencia
frontotemporal (55, 58-60):
Variante frontal: atroF a dorso-
lateral frontal derecha, atroF a
del cíngulo y de la corteza in-
sular anterior en la variante
frontal.
Afasia primaria progresiva:
atroF a perisilviana izquierda y
dorsolateral frontal en la afasia
primaria progresiva.
Demencia semántica: atroF a de
la amígdala, corteza orbitofron-
tal, temporal anterior e insular
anterior.
Imágenes funcionales
Las imágenes funcionales son útiles
en el diagnóstico en las fases tem-
pranas de la enfermedad, cuando la
atroF a aún no es evidente. Se observa
hipoperfusión en las imágenes de to-
mografía computarizada por emisión
de fotón único (SPECT, por su sigla
en inglés) o hipometabolismo en la
tomografía por emisión de positrones
(PET, por su sigla en inglés), en los
lóbulos frontales y temporales (56,61);
así como disminución de la activación
cortical frontal y parietal en la reso-
nancia magnética funcional (62). En
imágenes de perfusión por resonancia
magnética se evidencia una dismi-
nución de la perfusión en los lóbulos
frontales y temporales, de una forma
similar al SPECT y al PET (63).
Patología
A diferencia de lo que ocurre en la
enfermedad de Alzheimer, las cor-
tezas parietal posterior, temporal
posterior y occipital están relativa-
mente conservadas. Posiblemente,
las primeras áreas corticales afec-
tadas son el cíngulo anterior, la re-
gión insular anterior y las regiones
frontales ventrales (64).
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Demencia frontotemporal
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Macroscópicamente se observa atro-
f a del hipocampo y de los núcleos
basales (en especial la cabeza del
núcleo caudado), ensanchamiento
de los ventrículos, palidez de la
sustancia nigra y, en algunos casos,
atrof a de los cordones laterales de la
médula (1). La utilización de técnicas
de microscopia convencional permite
identif car una pérdida neuronal en
la corteza atróf ca, microvacuoliza-
ción, gliosis astrocítica en la capa II
de la corteza cerebral y, en algunos
casos, neuronas abalonadas (1).
La neuropatología de la demencia
Frontotemporal puede ser clasif -
cada de acuerdo con la presencia
de inclusiones neuronales y gliales
(65): tau positiva, ubiquitina posi-
tiva tau negativa y sin inclusiones.
La proteína tau, codif cada por el
cromosoma 17, está compuesta
por seis isoFormas. La mitad de las
isoFormas tienen tres secuencias
repetitivas con sitios de unión a
microtúbulos y se han denominado
3R, mientras que la otra mitad de
isoFormas presenta cuatro secuen-
cias repetitivas y se han denomi-
nado 4R. Las isoFormas 4R son
características de la degeneración
corticobasal y la parálisis supranu-
clear progresiva, mientras que las
isoFormas 3R son características de
la demencia Frontotemporal (1,66).
Las inclusiones de proteína tau,
de cualquier tipo, son inFrecuentes
en estudios post mórtem, y se pre-
sentan principalmente en casos de
aFasia primaria progresiva y dege-
neración corticobasal (67). Aproxi-
madamente, 50% de los casos de
demencia Frontotemporal presentan
inclusiones, ubiquitinas positivas
y tau negativas; una tercera parte,
inclusiones tau positivas, y 15% no
tiene inclusiones (1). La presencia
de inclusiones citoplasmáticas de
ubiquitina debe hacer sospechar
una asociación con enFermedad de
motoneurona (1,66).
Tratamiento
En la actualidad no existe un tra-
tamiento Farmacológico específ co
para la demencia Frontotemporal.
Se han utilizado en algunos casos
inhibidores de colinesterasa, pero
no se ha demostrado su ef cacia
(1), y pueden aumentar la irrita-
bilidad (68). Las intervenciones
Farmacológicas para el manejo de
las alteraciones comportamentales
incluyen neurolépticos atípicos,
antidepresivos, anticonvulsivos y
agonistas de dopamina.
Estudios recientes con inhibido-
res de recaptación de serotonina
y trazodona han demostrado su
utilidad en el manejo de los cam-
bios comportamentales, incluso en
ausencia de síntomas depresivos
(55). La desinhibición, la alteración
en el control de impulsos y la agre-
sión parecen estar en relación con
una disminución en la transmisión
serotoninérgica (69-70), al igual que
las compulsiones y la preFerencia
por carbohidratos, lo que explicaría
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el efecto benéF co de los inhibidores
de recaptación de serotonina en el
manejo de estos síntomas (69,71).
La agresividad puede ser muy pro-
blemática para los pacientes y los
cuidadores (72); en muchas situa-
ciones, requiere una intervención
farmacológica, en cuyo caso se
preF ere usar antipsicóticos atípicos
(69,73), pero por corto tiempo, y
debe considerarse el riesgo de ata-
que cerebro-vascular, en especial
en pacientes con ataques previos
de este tipo (74).
El manejo no farmacológico es muy
importante en pacientes con diag-
nóstico de demencia frontotempo-
ral. La educación a los pacientes y
a los cuidadores acerca del carácter
progresivo de la enfermedad es
de vital importancia, al igual que
lograr vínculos con programas de
apoyo, como centros de hospital día
o programas especiales de terapia
ocupacional (72).
Conclusiones
La demencia frontotemporal, aunque
es menos frecuente que la enferme-
dad de Alzheimer, es responsable
un porcentaje importante de las
demencias degenerativas, ya que co-
rresponde a 5%-7% de las series de
autopsias y a 20% de los pacientes
que mueren con demencia antes de
los 70 años de edad. Se instaura, por
lo general, durante la sexta década
de la vida, y la edad de muerte es
usualmente en la séptima década,
aunque hay reportes de casos fa-
miliares en los cuales las primeras
manifestaciones de la enfermedad
se presentan durante la segunda
década. En una minoría de los casos
(<10%) hay una historia familiar. La
mayoría de las formas familiares de
demencia frontotemporal tienen una
herencia autosómica dominante y se
asocian con mutaciones en el gen
que codiF ca la proteína tau (asociada
con microtúbulos), localizado en el
cromosoma 17.
Los síntomas iniciales de la demen-
cia frontotemporal están relaciona-
dos con cambios de personalidad,
así como alteraciones comporta-
mentales, del afecto, el lenguaje o
las funciones ejecutivas. Sin embar-
go, son variables, de acuerdo con el
área cortical afectada: la variante
frontal representa el 90% de los
casos de demencia frontotemporal
y su manifestación son los cambios
de comportamiento.
La demencia semántica se caracte-
riza por una pérdida del signiF cado
de las palabras, aun cuando se
conservan los aspec tos fonológi-
cos y sintácticos del lenguaje. Los
pacientes con afasia primaria pro-
gresiva usualmente consultan por
diF cultades para la nominación;
anormalidades en el discurso, con
disminución en el tamaño de las
frases; parafasias fonológicas; al-
teraciones en la velocidad del len-
guaje, la articulación y la prosodia,
y errores gramaticales.
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Demencia frontotemporal
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Las intervenciones farmacológicas
para el manejo de las alteraciones
comportamentales incluyen neuro-
lépticos atípicos, antidepresivos, anti-
convulsivos y agonistas de dopamina.
Estudios recientes con inhibidores de
recaptación de serotonina y trazodo-
na han demostrado utilidad de estos
medicamentos en el manejo de los
cambios comportamentales, incluso
en ausencia de síntomas depresivos.
El manejo no farmacológico es muy
importante en pacientes con diagnós-
tico de demencia frontotemporal.
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Recibido para evaluación:
2 de marzo de 2007
Aprobado para publicación:
1 de junio de 2007
Correspondencia
Ángela María Iragorri Cucalón
Clínica La Inmaculada
Carrera 7 No. 68-70
Bogotá, Colombia
airagorri@gmail.com
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