Artículo en PDF
Cómo citar el artículo
Número completo
Más información del artículo
Página de la revista en redalyc.org
Sistema de Información Científica
Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
REV COLOMB PSIQUIAT. 2013;
42(4)
:356-358
357
5. Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR.
The STAR*D Project results: a comprehensive review
of findings. Curr Psychiatry Rep. 2007;9:449-59.
Sidney H. Kennedy*
Chair, CANMAT Depression Guidelines Group,
Psychiatrist-in-Chief, UHN, Professor of Psychiatry,
University of Toronto, Toronto, Canada
* Corresponding author.
Email:
Sidney.Kennedy@uhn.ca (S.H. Kennedy).
0034-7450/$ – see front matter
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría.
Publicado por Elsevier España S.L. Todos los derechos reservados.
Respuesta a “Comments on the Use of Agomelatine
in the Treatment of Depressive Disorder According to
Clinical Guidelines in Colombia”
Reply to “Comments on the Use of Agomelatine in the Treatment
of Depressive Disorder According to Clinical Guidelines in Colombia”
Sr. Editor,
Me permito contestar la carta del Dr. Kennedy, la cual
me alegra desde el punto de vista de R±VI²³´ COµO¶BI´N´
·± P²IQUI´³¸Í´, puesto que durante los diez años que fui su
director-editor (hasta 2012) no recibí este tipo de cartas del
exterior, lo cual me hace suponer por lo menos dos aspectos:
¹ue la Revista es cada vez más leída fuera de Colombia o,
por lo menos, en Canadá.
¹ue las bases de datos en las cuales hemos indizado la
Revista tienen buena cobertura en otros países.
Pero, en oposición a estos aspectos positivos, tengo otros
comentarios que cuestionan profundamente el documento
enviado por el Dr. Kennedy:
ºo es habitual que una persona extranjera intervenga de
esta manera en las guías de práctica clínica (GPC) de otro
país, esto hace pensar que pueda haber intereses diferen-
tes del interés científico esbozado.
Cuando una persona interviene en este sentido, debe
de clarar sus conflictos de intereses. A pesar de que el
Dr. Kennedy olvidó incluir esto en su carta, es importante
que los lectores conozcan que el citado profesor ha cola-
borado con el Laboratorio Servier, productor de la agome-
latina, lo cual, en Colombia y en prácticamente todos los
países del mundo, lo inhabilitaría para participar en una
decisión sobre la agomelatina.
Por otra parte, es cuestionable que un experto en GPC como
el Dr. Kennedy no considerara la información y los argumen-
tos expuestos en la guía completa, disponible en la página
web
del Ministerio de Salud y Protección de Colombia (http://gpc.
minsalud.gov.co/guias/Pages/guia-de-trastorno-depresivo-
en-adultos.aspx).
Por este motivo, antes de exponer de nuevo todo a los lec-
tores, invito al citado especialista y a quien lo desee a leer la
guía. En este documento se demuestra que, con las herra-
mientas de medicina basada en evidencia y otras propias
de las guías, como los resultados de las tablas de evidencia
y GRADE, el grupo de expertos de Colombia, siguiendo los
mecanismos contemplados por GRADE, concluyó: «ºo se reco-
mienda el uso de agomelatina debido a que en el momento no
hay suficiente evidencia acerca de su efectividad (clasificada
como una recomendación débil en contra de la intervención)».
En resumen, lo expuesto en la GPC a lo largo de varias pági-
nas, las tablas de evidencia y los perfiles de GRADE demuestra
que la evidencia es insuficiente, débil, parcial y poco con-
cluyente para incluirla como medicamento de primera línea,
como indica el Dr. Kennedy.
Además de la literatura revisada para la guía, existen por
lo menos cuatro puntos de otras evidencias que no comenta
el Dr. Kennedy, pero que son de gran valor para respaldar aún
más nuestros argumentos de carácter científico:
1.
El
National Institute for Health and Care Excellence
(º¼CE) hizo
una evaluación de tecnología para el uso de agomelatina
en el manejo de depresión (TA231) y manifestó que el
labo ratorio que lo manufactura (Servier) no refirió la evi-
dencia solicitada:
«NICE is unable to recommend the use in
the NHS of agomelatine for the treatment of major depressive
episodes because no evidence submission was received from the
manufacturer or sponsor of the technology»
(http://publications.
nice.org.uk/agomelatine-for-the-treatment-of-major-
depressive-episodes-terminated-appraisal-ta231).
358
REV COLOMB PSIQUIAT. 2013;
42(4)
:356-358
2.
Los sesgos de publicación y de desenlace son problemas
grandes en la evaluación de la evidencia de la agomela-
tina, como da cuenta el artículo de Howland
«Publication
bias and out come reporting bias: agomelatine as a case example»
(J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2011;49:11-4), el cual
sugiero leer.
3.
Un reciente metaanálisis titulado
«Agomelatine Efficacy and
Acceptability Revisited: Systematic Review and Meta-analysis
of Published and Unpublished Radomised Trials»
,
a diferen-
cia de estudios publicados con anterioridad incorpora
ar tícu los publicados y no publicados (esto es, sin sesgo de
publica ción). En este estudio, publicado en
British Journal
of Psychiatry
, Koesters et al concluyen:
«We found evidence
that a clinical important difference between agomelatine and
placebo in patients with unipolar depression is unlikely. There
was evidence of substantial publication bias»
. Como se ve, es
poco factible que exista una diferencia clínicamente sig-
nificativa entre placebo y agomelatina en pacientes con
depresión unipolar, lo cual es similar a lo que nosotros,
meses antes y mediante un análisis profundo, tuvimos en
cuenta para dar nuestra recomendación en la GPC para
Colombia.
4.
En el mismo metaanálisis citado en el punto 3, se mues-
tra, entre muchos otros aspectos, que 7 de los 13 artículos
seleccionados por buena calidad no habían sido publicados
debido a que tenían resultados negativos; esto es, alrededor
de un 50% de los artículos negativos para agomelatina no
han sido publicados, lo cual cuestiona aún más la argu-
mentación sesgada en favor de este medicamento.
Ahora, deseando ante todo dejar la mayor claridad, qui-
siera exponer a los lectores y al Dr. Kennedy que una diferen-
cia clínicamente significativa no es lo mismo que la referida
como estadísticamente significativa. Un valor de p como el
encontrado en el último metaanálisis (< 0,05) puede ser esta-
dísticamente significativo, pero ello no significa clínicamente
relevante ni que por ello se tenga que utilizar una molécula,
pues para este estudio se obtuvo una superioridad de la ago-
melatina sobre el placebo de tan solo –1,5 puntos en la escala
de Hamilton para depresión, con un intervalo de confianza del
99% entre –2,29 y –0,73. Esto significa que en algunos casos la
agomelatina podría disminuir hasta –2,29 puntos en la escala
de Hamilton de depresión, en algunas ocasiones podría ser
–0,73. Pregunto a los lectores: ¿estaríamos dispuestos a dar
este medicamento, con un costo bastante mayor que el de
muchas otras moléculas más efectivas, para disminuir tan
solo 1,5 puntos en la escala de Hamilton de depresión, en
comparación con el placebo? Al analizar profundamente los
artículos individuales que teníamos disponibles, la respuesta
del grupo desarrollador fue, obviamente, que no.
Actualmente, con la nueva evidencia, considero que
la decisión en contra de su uso es aún más contundente.
Además, podría plantearse que el escaso resultado puede
darse por el efecto de la agomelatina en el sueño, más que
por un efecto antidepresivo, como indica el artículo de
British
Journal of Psychiatry
. Al respecto, invito a los lectores a leer
el artículo citado, disponbile en: http://bjp.rcpsych.org/con-
tent/203/3/179/reply
Finalmente y sin ánimo de involucrarme en las decisio-
nes que tome el
CANMAT Depression Guidelines Group,
al cual
pertenece el Dr. Kennedy, le sugiero considerar esta nueva
evidencia para poder replantear el uso de agomelatina en la
guía canadiense, tal como ya se ha hecho en dos guías muy
bien calificadas por AGREE II, como lo son la de NICE y la
de Colombia. O, como dice el metaanálisis de Koester et al
(2013):
«Based on the results present in this review we suggest that
agomelatine should not be used as a first line treatment in patients
with major depression».
Carlos Gómez Restrepo*
Líder de la Guía de Práctica Clínica Episodio Depresivo
y Trastorno Depresivo Recurrente en Adultos; Director
del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística;
profesor titular y coordinador de Especialidad en Psiquiatría
de Enlace, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, Colombia; Codirector del Centro Nacional de Investigación
en Evidencias y Evaluación de Tecnologías en Salud (CINETS)
*
Autor para correspondencia.
Correo electrónico:
cgomez_restrepo@yahoo.com
(C. Gómez Restrepo).
0034-7450/$ – see front matter
© 2013 Asociación Colombiana de Psiquiatría.
Publicado por Elsevier España S.L. Todos los derechos reservados.
logo_pie_uaemex.mx