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Editorial
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37
/
No. 4 / 2008
Editorial
e d i t o r i a l
El derecho a la salud en la perspectiva de los
derechos humanos y del sistema de inspección,
vigilancia y control de quejas en materia de salud
*
Al adoptar la fórmula del Estado Social de Derecho en la Constitución
de 1991, Colombia asumió el compromiso ineludible de hacer efectivos
los derechos fundamentales de las personas, no sólo los civiles y políticos,
sino también los denominados derechos económicos, sociales y culturales,
pues una efectiva protección de la dignidad de la persona así lo exige, tal
como lo señalan, entre otros, el Pacto Internacional de Naciones Unidas
sobre la materia y el Protocolo de San Salvador, ratifcados por nuestro
país en 1968 y en 1996 respectivamente.
En efecto, el artículo 12 del mencionado Pacto y nuestra Constitu-
ción reconocen el derecho de todas las personas a gozar del máximo nivel
de salud física y mental. Este derecho tiene contenidos que han sido
desarrollados por la doctrina y la jurisprudencia, tanto nacional como
internacional, que implican para el Estado las obligaciones de garantizar,
respetar, proteger y realizar dicho derecho diseñando para tales efectos
políticas públicas que contengan los elementos mínimos que establecen
dichas normas.
Para desarrollar estas normas constitucionales, Colombia adoptó
un sistema de salud que introdujo mecanismos de mercado y formas de
aseguramiento de la población, lo que implicó la sustitución progresiva
de los subsidios a la oferta, orientándolos a la demanda. Sus promotores
califcaron este nuevo sistema de salud como una Forma de pluralismo
estructurado, para diferenciarlo de los modelos de prestación puramente
pública o puramente privada de acceso a los servicios médicos, mientras
que otros analistas lo han califcado como un modelo de mercado regu
-
lado.
* Discurso del Procurador General de la Nación, Edgardo Maya, pronunciado el 9 de
octubre de 2008 en el XLVII Congreso Colombiano de Psiquiatría (Bogotá). El texto
fue elaborado a partir del discurso del Procurador General “Informe a la sociedad y
al Estado colombiano sobre el derecho a la salud en la perspectiva de los derechos
humanos y del sistema de inspección, vigilancia y control, de quejas en materia de
salud”, pronunciado el 20 de mayo en el Hotel Tequendama, Bogotá.
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Surgieron entonces nuevas instituciones y mecanismos reguladores
del sistema de salud; empezamos a hablar de las EPS (empresas pro-
motoras de salud), las IPS y las ARP, y a aproximarnos a las diferencias
entre los regímenes contributivo, subsidiado y especiales (1), sus fuentes
de fnanciamiento y sus modelos de atención; supimos de la existencia
del POS (Plan Obligatorio de Salud), pero también del POS-S, que es el
plan de benefcios para la población más pobre, denominado régimen
subsidiado, el menos completo y el más restringido. Llegamos incluso a
comprender que, paradójicamente, las normas defnen como “vinculados”
precisamente a quienes no están ni vinculados ni protegidos por ninguna
forma de aseguramiento.
La implementación del modelo ha supuesto un aumento considerable
del gasto público en salud, pues según las cifras más respetadas actual-
mente éste representa aproximadamente el 7,5% del PIB, cuando en 1993
apenas llegaba al 6,3%; incremento signifcativo, si se tiene en cuenta que
el gasto privado de las familias en esos años cayó del 3,2% al 1,2% del PIB,
lo que permite afrmar que la atención médica sigue siendo principalmente
fnanciada con recursos públicos, ya sean fscales o parafscales.
Si bien durante los primeros años de implementación de la ley 100 los
resultados en aseguramiento y atención a la enfermedad fueron progresi-
vos, especialmente en los sectores más pobres, pues por ejemplo durante
los primeros 10 años el nivel de aseguramiento pasó del 29% al 68%, la
tendencia en los últimos cinco ha sido hacia el estancamiento.
Por eso subsisten graves problemas que han motivado el reiterado
reclamo de distintos sectores de la sociedad: usuarios, organizaciones
sociales, sindicatos, academia y medios de comunicación, pues según las
ciFras ofciales disponibles en marzo de 2008, que corresponden a 2005,
en promedio más del 30% de la población, esto es casi 13 millones
1
(2) de
colombianos no están asegurados, proporción que es sensiblemente mayor
en los sectores más vulnerables, en los que los niveles de desprotección
alcanzan el 43%, mientras que en el quintil más rico de la población ese
nivel de desprotección es del 14,3%, lo que señala una diferencia de casi
30 puntos.
1
Según las cifras del censo de 2005 del Departamento Administrativo Nacional de Esta-
dística [DANE (2)], la cifra de población, ajustada a junio 30 de 2005 es de 42’888.592.
En consecuencia, el equivalente al 30% de población desprovista de aseguramiento
en salud corresponde a 12’866.577.
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En síntesis, aunque en los primeros años se alcanzaron leves mejoras
en temas como cobertura y equidad, como lo dije antes, la tendencia marca
un preocupante estancamiento que se traduce cada vez más en denuncias
por parte de los distintos sectores y, en lo que se ha denominado la judi-
cialización de la salud, lo cual se agrava con situaciones no contempladas
en la ley, como la atención a población desplazada, más de tres millones de
colombianos, que reclaman soluciones diferenciales, de carácter estructu-
ral para la realización de su derecho a la salud o con aquellas que si bien
tuvieron cabida en la Ley 100, como la atención especial para comunidades
étnicas, no acreditan sufcientes y eFectivos desarrollos.
Por ejemplo, en lo relacionado con la obligación de universalidad del
servicio, más del 30% de la población no logra acceso al sistema, ya sea
porque no están asegurados o porque aún estándolo y requiriendo con
urgencia atención médica no logran el correspondiente servicio, pues los
diferentes agentes del sistema niegan u obstaculizan la atención, antepo-
niendo controversias de orden jurídico y administrativo al derecho preva-
lente a la vida y a la integridad, y los sistemas de inspección, vigilancia y
control no cumplen su cometido, lo que desplaza a la persona al ámbito
judicial.
En cuanto a
accesibilidad, aceptación y calidad
, persisten problemas
tal como lo demuestra, por ejemplo, la cuestionable diferencia en los con-
tenidos del Plan Obligatorio de Salud (POS) para el régimen contributivo y
el Plan Obligatorio de Salud para el Régimen Subsidiado (POS-S), lo que
evidencia una segmentación en el acceso a los servicios de salud, pues
quienes no tienen capacidad de pago acceden a restringidos planes de bene-
fcios, mientras aquellos que gozan de mayor capacidad económica pueden
garantizar ellos mismos un servicio óptimo; lo cual no sólo es contrario
al
principio de no discriminación
que debe gobernar las políticas públicas
sociales, sino que genera crecientes tensiones entre la población.
Asimismo, se verifca el eFecto distorsionador que puede eventualmente
tener para el sistema la activación permanente de mecanismos excepcio-
nales, como la tutela, incluso promovidas por las entidades impugnadas;
situación que sumada a los reiterados reclamos por vulneración del de-
recho a la salud ha originado decisiones de la Corte Constitucional muy
importantes, en tanto dicho tribunal ha orientado su jurisprudencia al
reconocimiento del derecho a la salud como derecho fundamental.
De acuerdo con los resultados obtenidos en el estudio desarrollado
recientemente por la Procuraduría General de la Nación, cada año se
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presentan aproximadamente 80.000 tutelas por presuntas violaciones
al derecho a la salud, siendo resueltas la mayoría de ellas a favor del
peticionario. De ellas, por ejemplo, en el año 2005 el 43% correspondió a
reclamos por parte de personas adscritas al régimen contributivo, el 3,5%
a usuarios del régimen subsidiado y el 9% a los vinculados, los que están
por fuera del sistema.
De otra parte, las encuestas de demografía y salud muestran un
sensible retroceso que coloca al país en los niveles que en estas materias
presentaba en 1990; desde el año 2000 el retroceso ha sido progresivo,
lo que necesariamente le impone al Estado atender de manera inmediata
y urgente esta grave situación, que se traduce, por ejemplo, en la preca-
riedad de los programas de vacunación de enfermedades hasta hace poco
controladas que hoy reaparecen, entre ellas la rabia y la febre amarilla.
Hay una clara ruptura entre la comprensión del derecho a la salud a
partir de los principios constitucionales —valga decir en perspectiva de
derechos humanos— y el tipo de modelo elegido para la prestación del
servicio, incluidos desde luego los mecanismos internos que éste prevé
para efectos de inspección, vigilancia y control.
Mientras la salud, en el marco propio del Estado Social de Derecho su-
pone políticas públicas orientadas a garantizar el pleno goce de salud física
y mental, ese derecho, en el marco del sistema diseñado a través de la Ley
100 de 1993, se supedita a la garantía de la efciencia de un modelo diseñado
para operar con las leyes de un mercado regulado, alimentado fundamen-
talmente con recursos públicos; esto hace que los correctivos impacten los
procedimientos, pero no superen, porque no pueden hacerlo, las barreras
al acceso y a la calidad que en esta perspectiva se hacen insalvables.
Así las cosas, recientemente la Corte Constitucional a través de la
Sentencia T760-2008 y atendiendo el mandato constitucional, le exige al
Estado activar el sistema de salud para garantizar la realización efectiva
del derecho, en tanto derecho fundamental, impartiendo instrucciones
orientadas a evitar la exclusión, la discriminación y las reiteradas barreras
de acceso que vulneran el derecho a la igualdad; siendo consecuente con
la norma superior, la Corte ordenó por ejemplo, unifcar el POS Subsidiado
y el Contributivo, obligación que debe cumplir la Comisión de Regulación
en Salud, de la cual hace parte el gobierno, presentando antes del 1º de
Febrero del próximo año el programa y cronograma de unifcación. También
ordenó la unifcación del POS de los niños y niñas, que deberá estar listo
el 1º de octubre de 2009.
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Pero además, y éste es el espacio propicio para advertirlo, el sistema no
se ocupa en debida forma de la salud mental de los colombianos. Su diseño
no tuvo en cuenta, por ejemplo, el impacto que ha debido tener en la salud
mental de la población el conficto armado interno que hemos vivido duran
-
te más de sesenta años y la violencia endémica que hemos sufrido, lo que
quiere decir que al menos las últimas cinco generaciones han crecido en la
cultura propia de la confrontación armada; situación que necesariamente
repercute en su concepción del mundo y en sus proyectos de vida, que se
Fundamentan en la presencia “del enemigo” y la necesidad de enFrentarlo
y derrotarlo. Esa percepción del entorno se transmite día a día por los
medios de comunicación y se rati±ca en la cotidianidad de millones de co
-
lombianos y colombianas, de niños y niñas, que desde sus primeros años
se familiarizan con las armas y con la muerte violenta.
Es por eso que el trabajo realizado por la Asociación Colombiana de
Psiquiatría sobre el tema de la política pública de salud mental es sin duda
muy importante, pues la apertura de la refexión en torno al contenido de
la acción estatal en la materia resulta urgente por varias razones.
En primer lugar,
la salud mental es un derecho fundamental
y como
tal debe ser garantizado por el Estado Colombiano, a partir del diseño y
puesta en marcha de políticas públicas rigurosas y efectivas, diseñadas
como lo señala el estudio, en perspectiva de derechos que atiendan la
realidad y, la singular tipología de enfermedades y patologías propias de
una sociedad que se reconoce ella misma y es reconocida como violenta;
que propendan por la prevención y atención de las necesidades en esta
materia, de todos los asociados.
En este sentido, el documento “Política Nacional del Campo de la
Salud Mental, Documento-Propuesta para Discusión y Acuerdos”, que la
Asociación Colombiana de Psiquiatría elaboró para el Ministerio de Pro-
tección Social, parte de una comprensión amplia e integral del concepto
de salud mental, por lo que resulta un valioso insumo para la refexión
sobre la necesidad de articular políticas públicas orientadas a la garantía
y respeto de los derechos humanos y, políticas públicas diseñadas para
atender, en este contexto, la salud mental de los colombianos. En esta
perspectiva, como lo señala el documento:
…garantizar los derechos humanos es garantizar condiciones adecuadas para
la salud mental. No hacerlo genera vulnerabilidad y exclusión social, que abo-
nan el terreno para que surjan problemas de salud mental entendidos como la
“normalización” de condiciones de vida que vayan en contra de este ejercicio de
derechos. (3)
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En segundo lugar, el documento resalta la responsabilidad que tiene
el Estado colombiano en virtud de las obligaciones que ha adquirido con
la suscripción de los distintos instrumentos de protección de los derechos
humanos, que hacen parte de la Constitución, de acuerdo con el artículo
93 de la misma, en el tema concreto de la salud mental.
Uno de esos instrumentos, adoptado por la Asamblea General de las
Naciones Unidas a través de la Resolución del 17 de diciembre de 1991,
es el que contiene los “Principios para la protección de los enfermos
mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental” (4). Así el
principio 1 especifca que “todas las personas tienen derecho a la mejor
atención disponible en materia de salud mental, que será parte del sis-
tema de asistencia sanitaria y social”, mientras el principio 23 establece
que al efecto, “los Estados deberán aplicar […] las medidas pertinentes de
carácter legislativo, judicial, administrativo, educativo y de otra índole”.
Esto, porque la desatención de la salud mental implica limitaciones a su
efectivo disfrute como derecho, que pueden desencadenar situaciones de
discriminación, exclusión y desigualdad que el Estado debe prevenir de
manera decidida, pues de lo contrario se incumpliría el principio 4, que
señala: “[…] la discriminación resulta de cualquier distinción, exclusión
o preferencia cuyo resultado sea impedir o menoscabar el disfrute de los
derechos en pie de igualdad”.
Para el caso concreto de nuestro país, esos compromisos deben cum-
plirse atendiendo nuestra propia realidad, lo que nos obliga a tener en
cuenta los eFectos del con±icto armado que vivimos en la cotidianidad
de nuestras vidas; ello supone una óptica multifacética que responda a
procesos complejos desde la perspectiva psicosocial, pues ha generado y
sigue generando violencia a lo largo del territorio nacional.
¿Cómo atender los procesos que viven miles de familias desplazadas,
sin tener en cuenta las afectaciones psicológicas que éstas padecen?
¿Cómo hablar de verdad, justicia y reparación, sin garantizar un acom-
pañamiento especializado en los duelos de cada víctima, de cada familia?
¿Cómo abordar el proceso de reintegración de la población desmovilizada,
sin emprender un arduo trabajo tanto con la población receptora como
con la que retorna a sus hogares o a las distintas estructuras sociales?
¿Cómo ayudar a los cientos de civiles, policías y militares secuestrados
durante largos períodos de tiempo a reasumir sus vidas? ¿Cómo atender
a las personas que siendo niños y niñas fueron víctimas de reclutamiento
forzado, y hoy intentan reincorporarse a la sociedad? ¿Cómo paliar las
secuelas de las familias sometidas al dolor prolongado de la desaparición
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forzada, que por lo general encuentran a sus seres queridos muertos, en
fosas que han revelado sus victimarios?
La discusión y construcción de una política de salud mental implica,
por lo tanto, responder de manera acertada y responsable a estas pre-
guntas, si queremos mitigar los efectos del conFicto en las víctimas y la
sociedad.
La discusión sobre la salud mental se impone como urgente, y llama
la atención de la sociedad y del Estado colombiano, dado el trascendental
impacto que tiene en procesos tan complejos como la reconstrucción del
tejido social, la construcción de la paz y la incorporación del país a pro-
cesos sostenidos de desarrollo. Y no estamos hablando exclusivamente
del crecimiento económico, se trata de avanzar en la construcción de los
distintos capitales, sociales, culturales y económicos, como factores que
sustentan el desarrollo; lo que está íntimamente ligado a políticas de largo
aliento sobre la salud mental de la sociedad colombiana.
El concepto de la salud mental propuesto para la discusión en el
documento de la Asociación Colombiana de Psiquiatría supera el tra-
dicional abordaje reducido de atención de la enfermedad, del trastorno
mental, apuntando, por el contrario, a la comprensión de sus efectos en
el desarrollo social y económico del país, así como en el bienestar de las
comunidades, familias e individuos (3).
Así las cosas, tenemos un escenario en el que conFuyen transcen
-
dentales decisiones de la Corte Constitucional contenidas, entre otras,
en la Sentencia T-760 de 2008, que conmina al Gobierno Nacional a dar
cumplimiento a las obligaciones del Estado colombiano en relación con
el derecho a la salud; esas decisiones encontrarán viabilidad y soporte
en estudios como el de la Procuraduría General de la Nación “El derecho
a la salud en perspectiva de derechos humanos y el sistema de inspec-
ción, vigilancia y control del Estado colombiano en materia de quejas en
salud”, realizado con DeJusticia y el elaborado por ustedes, la Asociación
Colombiana de Psiquiatría, que marca un hito innovador en el enfoque
del derecho a la salud mental en un modelo de Estado que se fundamenta
en la dignidad de las personas.
Tales iniciativas nos invitan y convocan a asumir un compromiso
que repito se nos impone, trabajar como lo harán en este evento, con el
propósito de incorporar en el sistema de salud la salud mental en tanto
expresión esencial de un derecho fundamental inherente a la dignidad de
El derecho a la salud en la perspectiva de los derechos humanos y del sistema de inspección.
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todas las personas, para lo cual el documento comentado sin duda será
una sólida base.
Doy pues por instalado el XLVII Congreso Colombiano de Psiquiatría,
no sin antes agradecer la invitación y la valiosa oportunidad que me han
dado, como representante de la sociedad y rector del Ministerio Público,
de compartir nuestras inquietudes y refexiones sobre un tema de tanta
trascendencia para el país.
Muchas gracias.
Edgardo Maya
Procurador General de la Nación
Referencias
1.
República de Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993, art. 279, Bogotá;
1993.
2.
República de Colombia. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Censo
general, nivel nacional, 2005 [Internet]; 2005 [acceso: mayo 2008]. Disponible en:
3.
Asociación Colombiana de Psiquiatría. Política Nacional del Campo de la Salud Mental,
Documento-Propuesta para Discusión y Acuerdos. Bogotá: Asociación Colombiana
de Psiquiatría; 2007.
4.
Organización de las Naciones Unidas. “Principios para la protección de los enfermos
mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental”. Resolución 46/119.
Nueva York: Organización de las Naciones Unidas; 17 dic. 1991.
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