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SUÁREZ-OBANDO F., PACIENTE AFECTADO POR ACONDROPLASIA Y SECUENCIA DE BANDAS AMNIÓTICAS
Caso clínico:
paciente afectado por acondroplasia y
secuencia de bandas amnióticas
*
F
ERNANDO
S
UÁREZ
-O
BANDO
1
Resumen
La presencia de dos síndromes de origen genético en un solo paciente es un evento
infrecuente. Ante esta situación clínica, es necesario distinguir los signos clínicos más
característicos de cada entidad con el fin de alcanzar un diagnóstico definitivo. Se presenta
el caso de un paciente con acondroplasia y secuencia de bandas amnióticas, y se discuten
las principales estrategias diagnósticas ante un caso clínico complejo.
Palabras clave:
acondroplasia, síndrome de bandas amnióticas, congénito, genética médi-
ca, consejo genético.
Title:
Affected patient with achondroplasia and amniotic band syndrome
Abstract
The presence of two syndromes of genetic origin in a single patient is an infrequent event.
In this clinical situation, it is necessary to distinguish the most characteristic clinical signs,
with the purpose of reaching a definitive diagnosis. This report presents the case of a
patient with achondroplasia and amniotic bands sequence, including the discussion of the
main diagnostic strategies in a clinical complex case.
Key words:
achondroplasia, amniotic band syndrome, congenital, genetics, medical, genetic
counseling.
*
Caso clínico de paciente visto en consulta de genética clínica del Instituto de Genética Humana, que
reviste gran interés debido a la presencia de dos patologías congénitas complejas.
1
Genetista, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Instituto de Genética Humana, Pontificia Universidad
Javeriana, Bogotá, D. C.
PRESENTACIÓN DE CASOS
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UNIVERSITAS MÉDICA 2007 VOL. 48 Nº 4
Introducción
Las malformaciones congénitas
detectables en el examen físico se pre-
sentan aproximadamente en 2 a 3% de
los recién nacidos y la frecuencia pue-
de incrementarse al doble (4 a 6%) con
el seguimiento médico a lo largo de los
primeros años de vida. Varios estudios
han demostrado que hay un incremen-
to de dos a tres veces, de anormalida-
des congénitas en los gemelos
monocigóticos y, aproximadamente, el
10% de ellos tienen al menos una anor-
malidad del desarrollo al nacimiento[1-
3]. Los mecanismos por los cuales se
desarrollan los defectos congénitos
comprenden las disostosis, las
disrupciones, la exposición teratogéni-
ca y las alteraciones genéticas de línea
germinal que afectan la morfogénesis.
Cuando las malformaciones congéni-
tas se enmarcan dentro de un patrón
reconocible, se consideran sindrómi-
cas; para éstas, en su mayoría, existen
explicaciones etiológicas si se tiene en
cuenta el patrón de herencia y las ba-
ses moleculares de la embriogénesis.
La presencia de un síndrome de ori-
gen genético en un recién nacido vivo
es, por tanto, una situación relativamen-
te infrecuente, que puede llegar a
incrementarse en casos de endogamia
o en grupos humanos que por su cul-
tura, religión o situación geográfica es-
tán característicamente aislados. Las
frecuencias de algunos síndromes son
tan bajas, como la del síndrome
hidroletal, del que se han reportado sólo
80 casos, o más frecuentes, como el
síndrome de Down que ocurre en 1 de
cada 700 nacimientos.
Es así como la presencia de dos
síndromes de malformación congéni-
ta, en un solo individuo, es un evento
particularmente infrecuente y consti-
tuye un reto diagnóstico y de manejo.
Se presenta un paciente con
acondroplasia y secuencia de bandas
amnióticas, y se discuten las implicacio-
nes diagnósticas y de asesoría genética
en un caso de alta complejidad.
Caso clínico
Se trata de un paciente de 5 años
de edad, natural y procedente de
Valledupar (Cesar, Colombia) (latitud
10° 29' norte, longitud 73° 15' oeste),
quien asistió a consulta de genética por
talla baja y anormalidades por reduc-
ción de miembros. Fue producto de un
tercer embarazo con control prenatal
normal y parto vaginal a las 39 sema-
nas, sin complicaciones. Al nacimien-
to, presentó un peso de 2.700 g, talla
de 47 cm y perímetro cefálico de 53
cm. Se detectó al nacimiento aquiria
derecha, oligodactilia de mano iz-
quierda, sindactilia entre el segundo y
el tercer dedos de ambos pies y des-
proporción de los segmentos corpo-
rales. Durante el primer año de vida,
se sospechó hidrocefalia, la cual fue
descartada por estudios de resonancia
y tomografías cerebrales. El paciente
tuvo un desarrollo psicomotor normal
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SUÁREZ-OBANDO F., PACIENTE AFECTADO POR ACONDROPLASIA Y SECUENCIA DE BANDAS AMNIÓTICAS
y no tenía antecedentes médicos ni
quirúrgicos de importancia.
En el examen físico actual presen-
ta una talla de 89 cm, peso de 13 kg,
envergadura de 73 cm y un perímetro
cefálico de 54 cm. Se evidencia una
baja talla desproporcionada, de extre-
midades cortas y micromelia rizomé-
lica. En el examen de cabeza y cara,
se encuentra macrocefalia, abomba-
miento frontal, frente amplia, puente
nasal plano e hipoplasia medio-facial.
En el examen de dorso y columna se
aprecia hiperlordosis lumbar.
En las extremidades superiores hay
aquiria y agenesia de antebrazo en el lado
derecho y en el muñón se evidencian
secuelas de un anillo constrictivo. En la
mano izquierda presenta oligodactilia y
secuelas de anillos de constricción en el
segundo y el cuarto dedos; ausencia del
dedo índice e hipoplasia del primero y
quinto dedos, asociados a agenesia de la
uña (figura 1). En las extremidades infe-
riores presenta secuelas de anillos
constrictivos supramaleolares bilaterales;
braquidactilia y sindactilia entre el segun-
do y tercer dedos de ambos pies, junto
con hipoplasia ungueal. Al examen
Figura 1.
Fenotipo general de acondroplasia. Se aprecian secuelas de anillos de constricción
en las extremidades.
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neurológico se evidencia leve hipotonía,
sin déficit motor o sensitivo, y un ade-
cuado desarrollo del lenguaje.
La radiografía de cráneo muestra
la calvaria amplia, el hueso frontal
prominente y prognatismo mandibu-
lar. En la radiografía de las extremi-
dades superiores se evidencia
angulación del radio, el cúbito y el
húmero del miembro izquierdo, y pro-
minencia de la inserción del músculo
deltoides. En el brazo derecho hay
angulación proximal del húmero, pro-
minencia de la inserción deltoidea y
amputación proximal del radio y el
cúbito. En ambas extremidades se
aprecian diáfisis irregulares. En la
radiografía de la mano izquierda los
huesos metacarpianos presentan en-
sanchamiento y deformidad, hay am-
putación de las falanges proximales
del segundo al tercer dedos y
clinodactilia del quinto dedo, con
hipoplasia de falanges. Son eviden-
tes los anillos de constricción en los
tejidos blandos.
En la radiografía de pelvis se apre-
cia una configuración pélvica amplia.
Los huesos iliacos son cuadrados, con
márgenes inferiores horizontales con
hendiduras isquiáticas mayores cortas
y anchas, además de un techo aceta-
bular plano. Las metáfisis de los miem-
bros inferiores son cortas e irregulares,
y las epífisis distales de los fémures
presentan una imagen en V invertida.
En la radiografía de pies se evidencian
huesos metatarsianos cortos y anchos,
especialmente los del primer dedo de
ambos pies (figuras 2 y 3).
Figura 2.
Características radiológicas de la acondroplasia,
con amputación distal por anillos constrictivos.
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SUÁREZ-OBANDO F., PACIENTE AFECTADO POR ACONDROPLASIA Y SECUENCIA DE BANDAS AMNIÓTICAS
Figura 3.
Características radiológicas de la acondroplasia en cadera
y miembros inferiores.
El paciente tiene un cariotipo por
bandas G normal y potenciales auditi-
vos normales.
Los hallazgos físicos y radiológicos
permiten diagnosticar acondroplasia
junto a secuelas del complejo de ban-
das amnióticas.
Discusión
La acondroplasia (OMIM: 100800)
es la forma más frecuente de talla baja
con extremidades cortas. Los indivi-
duos afectados presentan acortamien-
to rizomélico de extremidades, fascies
característica con abombamiento fron-
tal, hipoplasia medio-facial, hiperlor-
dosis y manos en tridente[4]. Se estima
que su prevalencia al nacimiento es de
˜1/27.000 y el promedio de talla final
en el adulto masculino es de 120 a 145
cm y de 115 a 137 cm en mujeres[5].
El cuidado médico de estos pacientes
se orienta a la prevención de compli-
caciones como la compresión cérvico-
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medular, la apnea del sueño y la este-
nosis espinal. La mortalidad de los
afectados con esta displasia es el do-
ble de lo normal, con un exceso de
muerte súbita alrededor de los 4 años
de edad, de las cuales el 50% se de-
ben a compresión del tallo cerebral;
se ha calculado un riesgo de muerte
en el primer año de vida de 7%[7].
Esta patología es causada por mu-
taciones en el gen
FGFR3
(
fibroblast
growth factor receptor-3
)[6], ubicado
en el 4p16.3, y se hereda con un pa-
trón mendeliano dominante; las mu-
taciones se heredan de manera casi
invariable del cromosoma paterno y
existe un acentuado efecto de la edad
paterna en el incremento del riesgo de
aparición de la enfermedad; sin em-
bargo, 80% de los casos son mutacio-
nes de
novo.
Las dos mutaciones más
frecuentes son G1138A y G1138C; el
efecto de estas mutaciones es el de
mantener activo el efecto inhibitorio
en el receptor del factor de crecimien-
to de fibroblastos aun en la ausencia
de este factor[8].
La secuencia de bandas amnióticas
(OMIM: 217100) es una condición
heterogénea, con un amplio espectro de
anomalías aparentemente disruptivas,
consistente en la presencia de bandas
constrictivas, principalmente en las ex-
tremidades, que causan amputación, ci-
catrización y sindactilia distal. En otras
regiones del cuerpo puede producir la-
bio y paladar hendido, anencefalia,
encefalocele, hidrocefalia, gastrosquisis
y onfalocele. Se estima que el daño ocu-
rre antes del día 26 después de la con-
cepción y antes del establecimiento de
la circulación fetal definitiva. Muchos
defectos pueden explicarse por la inter-
ferencia con el cierre del neuroporo, la
migración anómala de los derivados de
la cresta neural y el daño al mesonefros,
con interferencia local de la expresión
graduada de genes, lo que resulta en un
defecto de la organización del em-
brión[9].
La prevalencia de la secuencia de
bandas amnióticas en Latinoamérica
es de 1 en 11.200 nacimientos y se
ha encontrado un exceso de casos en
relación con la altitud a la que viven
ciertas poblaciones andinas. Tam-
bién en los casos latinoamericanos,
se ha descrito que es más frecuente
la secuencia en el primer embarazo
y en mujeres que habían padecido
enfermedades febriles, que usaron
medicamentos y tuvieron sangrado
vaginal en el primer trimestre[10]. Se
ha sugerido la herencia recesiva en
algunos casos, pero la causa de esta
patología se desconoce. El riesgo de
recurrencia es menor de 2%; sin em-
bargo, el diagnóstico debe ser cer-
tero y diferenciarse del síndrome de
Adams Oliver (OMIM: 100300) que
tiene una herencia dominante. Este
síndrome presenta anomalías por
reducción de miembros similares a
las producidas por las bandas am-
nióticas, asociadas a defectos en el
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cuero cabelludo, como aplasia cu-
tis[11].
En el caso del paciente se presen-
tan dos patologías complejas con
prevalencias relativamente bajas, en
las que el diagnóstico definitivo se di-
ficulta debido a la superposición de
signos clínicos. Sin embargo, la se-
cuencia de bandas amnióticas no pro-
duce una baja talla displásica y, en
sentido inverso, la acondroplasia no se
acompaña de amputaciones distales de
los miembros.
La historia del paciente no presen-
ta factores de riesgo asociados a la
acondroplasia, tales como la edad pa-
terna, ni evidencia de factores de ries-
go para las bandas amnióticas, tales
como sangrados vaginales, medica-
mentos o la altura del sitio de naci-
miento.
El riesgo de recurrencia para am-
bas patologías en un próximo herma-
no del paciente es menor de 2%, pero,
para los descendientes del probando,
el principal riesgo se da por la heren-
cia dominante de la acondroplasia, la
cual es de 50%.
El manejo a largo plazo se
enfatizará en la prevención de la com-
presión medular, el manejo de la cifo-
sis presente en 20% de los casos y de
la escoliosis presente en 7% de los
pacientes con acondroplasia. También,
se hará énfasis en la prevención y el
manejo de la otitis media, que se pre-
senta hasta en 97% de los casos. El
manejo ortopédico y quirúrgico co-
rrespondiente a las lesiones en las ex-
tremidades se debe iniciar de acuerdo
con un programa de rehabilitación in-
tegral, que acompañe el proceso con
asesoría psicológica y familiar.
Conclusiones
Los casos de malformaciones con-
génitas mayores son un reto diagnós-
tico y de manejo debido a la baja
frecuencia de los síndromes de origen
genético y a la complejidad de las le-
siones, pero, una adecuada aproxima-
ción clínica y radiológica es esencial
en el proceso clínico, especialmente
en casos que comprometen el sistema
óseo. La instauración de un diagnós-
tico es definitiva para poder compren-
der la etiología, discutir los aspectos
hereditarios de la enfermedad, estable-
cer un pronóstico, sugerir opciones
terapéuticas, discutir con la familia los
riesgos de recurrencia y establecer una
guía de manejo preventivo.
Bibliografía
1.
Hajdu J, Beke A, Marton T, Hruby E,
Pete B, Papp Z.
Congenital heart dis-
eases in twin pregnancies
. Fetal Diagn
Ther. 2006; 21: 198-203.
2.
Lajeunie E, Crimmins DW, Arnaud E,
Renier D.
Genetic considerations in
nonsyndromic midline craniosynos-
toses: a study of twins and their fami-
lies
. J Neurosurg. 2005; 103 (Suppl.4):
353-6.
475
UNIVERSITAS MÉDICA 2007 VOL. 48 Nº 4
3.
Cui W, Ma CX, Tang Y, Chang V, Rao
PV, Ariet M, Resnick MB, Roth J.
Sex
differences in birth defects: a study of
opposite-sex twins.
Birth Defects Res
A Clin Mol Teratol 2005; 73: 876-80.
4.
Spranger, Jürgen W.
Bone dysplasias
.
Second edition. New York: Oxford Uni-
versity Press; 2002.
5.
Firth HV.
Oxford Desk Reference Clini-
cal Genetics.
First edition. New York:
Oxford University Press; 2005.
6.
Hecht JT, Francomano CA, Horton WA,
Annegers JF.
Mortality in achondro-
plasia.
Am J Hum Genet. 1987; 41:
454-64.
7.
Shiang R, Thompson LM, Zhu YZ,
Church D M, Fielder TJ, Bocian M,
Winokur ST, Wasmuth JJ.
Mutations in
the transmembrane domain of FGFR3
cause the most common genetic form
of dwarfism, achondroplasia.
Cell.
1994; 78: 335-42.
8.
Szabo J, Bellus G A, Kaitila I,
Francomano CA.
Fibroblast growth
factor receptor 3 (FGFR3) mutations
in sporadic cases of achondroplasia
occur exclusively on the paternally
derived chromosome.
Am J Hum
Genet (Abstract). 1996; 59 (Suppl.):
A287.
9.
Bamforth JS.
Amniotic band sequence:
Streeter’s hypothesis reexamined
. Am
J Med Genet 1992; 44: 280-7.
10. Orioli IM, Ribeiro MG, Castilla EE.
Clinical and epidemiological stud-
ies of amniotic deformity, adhesion,
and mutilation (ADAM) sequence in
a South American (ECLAMC) popu-
lation.
Am J Med Genet A 2003; 118:
135-45.
11. Burton BK, Hauser L, Nadler HL.
Con-
genital scalp defects with distal limb
anomalies: report of a family.
J Med
Genet 1976; 13: 466-8.
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