Archivos de Medicina (Manizales), Volumen 16 N° 1, Enero-Junio 2016, ISSN versión impresa 1657-320X, ISSN versión en línea 2339-3874. Barrios García L.; Lecompte Osorio P.A.; Leones Castillo R.A.; López Custode F.R.

Barrios-García L, Lecompte-Osorio PA, Leones-Castillo RA, López-Custode FR. Factores de riesgo presentes en pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas del cérvix en la Clínica Maternidad Rafael Calvo en la ciudad de Cartagena (Colombia): estudio descriptivo. Arch Med (Manizales) 2016; 16(1):109-7

Introducción

En las últimas décadas los programas de tamización citológica han reducido sustancialmente la incidencia y mortalidad del cáncer cervical en los países desarrollados, sin embargo sigue siendo la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres alrededor del mundo(^1,2). De acuerdo a los datos y estadísticas recolectadas a nivel mundial se evidencia que al año se producen unos 466.000 nuevos casos, donde el 80% provienen de países en vía de desarrollo, y mueren aproximadamente 274.000 mujeres, a pesar de ser una enfermedad prevenible(³). En Colombia, en el año 2008 se hicieron 4.736 diagnósticos de nuevos casos de cáncer de cuello uterino (CCU) y se registraron 2.154 muertes debido a esta causa, siendo así la primera causa de muerte por cáncer y principal causa de muerte relacionada con la salud sexual y reproductiva(⁴).

El cáncer de cuello uterino (CCU) está estrechamente ligado al Virus del Papiloma Humano (VPH), el cual es el agente responsable de las alteraciones a nivel del epitelio cervical. La infección genital por el VPH es la infección de transmisión sexual más frecuente; se calcula que hasta el 80% de mujeres sexualmente activas tendrán contacto en algún momento de su vida con el virus(⁵). Además de la infección por VPH que es el principal factor de desarrollo del CCU, hay otros factores demostrados y claramente descritos en la literatura, que contribuyen al desarrollo de lesiones intraepiteliales escamosas del cérvix y por consiguiente hacen a la mujer más propensa a desarrollar CCU, entre estos factores se encuentran a la edad, la condición sociocultural, la educación en salud, el rol que percibe la mujer de su feminidad, número de embarazos, número de partos vaginales, número de compañeros sexuales, características del compañero sexual, alcoholismo, tabaquismo, sexarquia, planificación hormonal, entre otros.

A pesar de que Colombia alcanzó una cobertura de citología superior al 70%, tras más de quince años de introducir los programas de tamización, no se ha logrado disminuir significativamente la mortalidad por CCU(⁶). En Cartagena hay escasa información acerca de las lesiones de alto grado o cáncer cervical, la que es indispensable para organizar campañas de prevención y promoción, así como de diagnóstico, tratamiento y seguimiento oportuno, para mejorar el pronóstico de esta patología(^7-9). La escasa información conduce a una deficiente planificación de programas y servicios, por subestimar los recursos necesarios y no identificar adecuadamente la población con riesgo de padecer cáncer de cuello uterino⁶. En general hay desconocimiento sobre los factores de riesgo con mayor frecuencia asociados a CCU, y sus precursores, en el país, por lo que una investigación que aborda esta temática, que en nuestro medio no ha sido descrita, es importante para contar con datos propios.

El objetivo de este estudio fue determinar los factores de riesgo de mayor prevalencia en las pacientes con diagnóstico de lesiones intraepiteliales escamosas cervicales, que asistieron a la unidad de patología cervical y colposcopia, de la Clínica Maternidad Rafael Calvo en la ciudad de Cartagena.

Materiales y métodos

Diseño de investigación y población de estudio: Este es un estudio descriptivo realizado en mujeres que asistieron a la unidad de patología cervical y colposcopia, de la Clínica de Maternidad Rafael Calvo de Cartagena, Colombia, entre los años 2007 y 2012, con diagnóstico histológico confirmatorio de Lesiones Intraepiteliales Escamosas (LIE) de cérvix. La población se limitó a las pacientes mayores de 18 años. Se excluyeron las que tenían diagnóstico previo de cáncer de cérvix, antecedentes de histerectomía o conización. La entidad “Clínica Maternidad Rafael Calvo E.S.E.”, es un centro de referencia en patología cervical, en la ciudad de Cartagena y la región, que atiende pacientes de estratos socioeconómicos bajos que pertenecen al régimen subsidiado de salud.

Tamaño de la muestra y muestreo: La población la constituyeron mujeres con lesiones intraepiteliales escamosas que asistieron a la Clínica Maternidad Rafael Calvo entre los años 2007 y 2012. En el periodo de estudio asistieron a colposcopia 2476 mujeres, con una prevalencia de lesiones intraepiteliales cervicales de 50%, un nivel de confianza del 95% y un error de 7,8%. La muestra obtenida es de 158. Dado que se trata de una población finita al ajustar la muestra esta termina siendo de 150. No obstante, es importante tener en cuenta que solo se obtuvo información sobre la edad del primer embarazo en 34 pacientes e información sobre antecedentes familiares en 54 pacientes, por lo tanto en estas dos situaciones estos valores corresponden 100% de la muestra.

Variables analizadas: Se documentaron los datos sobre los antecedentes demográficos, sexuales y reproductivos de dichas mujeres. Las variables de estudio fueron cuantitativas y cualitativas; se subdividieron en: a) Demográficas: edad (agrupada en rangos de 10 años); b) Aspectos clínicos: número de embarazos, edad del primer embarazo, antecedentes familiares de cáncer, resultado de la citología según Bethesda 2001, resultado de biopsia (Clasificación de Richart asimilada al Bethesda 2001), número de partos y c) Aspectos asociados al estilo de vida u otros como tabaquismo, consumo de alcohol, número de compañeros sexuales, edad de inicio de las relaciones sexuales, métodos de planificación (uso de anticonceptivos hormonales).

Detalles de ejecución: En el análisis de la variable donde no se obtuvieron datos se consideró como un 100% el número de pacientes con datos.

Fuente de información: La información se obtuvo a través de la aplicación de un instrumento de recolección de información estructurado.

Análisis estadístico: Los datos fueron almacenados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel y fueron analizados en el paquete estadístico SPSS versión 20.0. Se obtuvieron frecuencias absolutas y frecuencias relativas para las variables medidas en escala nominal, para las variables medidas en escala numérica se calcularon frecuencias y distribuciones porcentuales.

Consideraciones éticas: Las mujeres ingresaron al estudio de forma voluntaria y fue diligenciado un formato de consentimiento informado. Se tuvo en cuenta la privacidad del sujeto y se cumplieron los preceptos de investigación en seres humanos, según la Resolución 8430 de1993 del Ministerio de Salud de Colombia. El estudio fue catalogado como una investigación sin riesgo, fue inscrito y aprobado por el comité institucional y carece de conflicto de intereses.

Resultados

El número de mujeres incluidas fue 150 con un promedio de edad de 35,5 años (DE 12,87) y osciló entre 18 y 85 años. Solo 8 mujeres fueron menores de 20 años (5%), y un total de 93 se encontraron entre los 20 y los 39 años de edad, representando el 62% del grupo estudio. (Tabla 1) El 74% de las entrevistadas, refirió haber tenido 2 o más embarazos. (Tabla 2)

La mayor parte de las mujeres (63,99%) refirieron haber tenido 2 o más partos, con una cifra máxima de 14 partos. (Tabla 2)

El hábito de fumar se encontró presente en 8 mujeres, que representaron el 5,33% del total de la muestra.

Ocho de cada diez mujeres refirieron no consumo de bebidas alcohólicas.

Una de cada dos mujeres afirmó haber tenido un solo compañero sexual y el número máximo de compañeros sexuales presente en el estudio fue de 4.

El 20% de la población estudiada tuvo su primera relación sexual antes de los 16 años. La edad más temprana del inicio de las relaciones sexuales fue a los 12 años. Nueve de cada diez mujeres refirieron la primera relación sexual a los 20 años o antes.

Discusión

El rango etario en el que más prevalecen las lesiones intraepiteliales escamosas es entre los 20 y 39 años. El 88% de la población de estudio tenía 49 años o menos, muy similar al estudio de Torriente et al¹⁰ donde el 87% de las pacientes tenían 50 años o menos y el rango etario que más casos presentó fue el de 31 a 40, a diferencia de Nesrin et al(¹¹), que estudiaron factores de riesgo en 209 pacientes con diagnóstico de cáncer, encontrando que 56% eran mayores de 49 años. Estos resultados están de acuerdo con lo descrito en la historia natural del cáncer cervical(⁵).

Se ha establecido que mujeres con dos o más hijos tienen un riesgo 80% mayor respecto de las nulíparas de presentar lesión intraepitelial; luego de cuatro hijos dicho riesgo se triplica, después de siete se cuadruplica y con doce aumenta en cinco veces; a pesar de no existir ninguna explicación definitiva para este fenómeno, se cree que la inmunosupresión del embarazo o su influjo hormonal aumentan la susceptibilidad a la infección por VPH¹². En este estudio, 74% de las pacientes con lesiones pre-malignas del cuello uterino, habían tenido 2 o más embarazos.

Bosch et al¹³, demostraron que tener uno o más partos, antes de los 22 años, cuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino, en este estudio el 44% de las pacientes tuvo su primer embarazo antes de los 20 años.

En cuanto a los antecedentes familiares de cáncer de cérvix, un 27% de las pacientes del estudio refirieron antecedentes. Algunos autores consideran que se debe exclusivamente a la infección por VPH, sin embargo, la herencia parece influir en la susceptibilidad al virus y en la respuesta inmunológica ante el mismo(¹⁴).

La multiparidad es un factor de riesgo para CCU debido a que el embarazo provoca un estado de inmunosupresión, agregado al traumatismo mismo producido durante el parto, aumentan la susceptibilidad del huésped a la infección por VPH¹⁵. Respecto al número de partos, se destaca que el 64% se consideró multípara y de estas, 43% tuvo 3 o más partos. La alta incidencia de este factor de riesgo también se observa en una investigación realizada en Turquía¹⁰ donde el 61,2% de las pacientes tuvo 3 o más hijos, a diferencia de los estudios cubanos, de Torriente y Franco11,¹⁶, donde solo el 12,1% había tenido 3 o más embarazos y 46,7% de las mujeres solo tuvo uno.

La historia natural de las lesiones intraepiteliales escamosas del cérvix plantea que cada lesión de alto grado es precedida por una lesión de menor grado, el 10% de las lesiones de bajo grado progresarán a lesiones de alto grado, y un 10% de éstas progresará a carcinoma in situ(^5,17). La prevalencia de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (NIC I) (78,6%) fue mayor que la de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (NIC II y NIC III) (20,4%), tal como lo han mostrado otros estudios(^18-21).

El tabaquismo se ha considerado un factor de riesgo importante en la aparición de estas lesiones(^22,23); en el año 2002, Nerín et al ¹¹ a través de la International Agency for Research on Cancer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) concluyeron que el consumo de tabaco, por parte de las mujeres, puede causar cáncer invasivo de cérvix uterino(²⁴); así mismo lo demostraron Helberg et al(²⁵) y Da Fonseca et al(²⁶), mostrando que su consumo tiene un efecto tóxico sobre el cérvix al disminuir las células de Langerhans, lo que se traduce en inmunosupresión local¹⁷; sin embargo, en la presente investigación el porcentaje de pacientes fumadoras fue bajo (5,33%) comparado con el de otros estudios; Sarduy(²⁷) (56,7%) y Milián et al²⁰ (38,8%), ambos realizados en Cuba, Collins et al(²⁸) en Reino Unido (65,25%) y Frega et al(²⁹) en Roma (47,2%). Por otro lado, Chen et al(³⁰) reportaron en 2004 en Taiwán que solo el 8,9% de sus pacientes referían consumo de tabaco.

Negaba el consumo de alcohol el 78,6% de la población, un 21,34% refería el consumo ocasional (17,34%) o regular (4%) de este; Sriamporn et al(³¹) en Tailandia, reportaron que un 63,64% de sus pacientes no consumían alcohol, contra un 36,36% que lo hacía; Frega et al(²⁹) informaron que solo un 0,4% de sus encuestadas refería el consumo de alcohol.

El número de compañeros sexuales ha sido fuertemente asociado a la aparición de las lesiones intraepiteliales escamosas del cervix; este factor de riesgo se ha relacionado básicamente con la probabilidad de exposición al VPH¹⁷. Sriamporn et al³¹ y Milián et al(²⁰) reportaron que el 8,93% y 12,9% respectivamente, de sus pacientes tenían dos o más compañeros sexuales, lo que debe guardar relación con el grupo estudiado; por otro lado en un trabajo publicado por Sarduy(²⁷) el porcentaje de mujeres que refirió haber tenido 2 o más compañeros sexuales fue más elevado (27,3%), igualmente La Vecchia et al³² reportaron que 36% de sus pacientes tenía más de un compañero sexual. En el presente estudio, 54% de las población estudiada refirió haber tenido 2 o más parejas sexuales, siendo un porcentaje más elevado que en otros estudios. Se debe tener en cuenta que este dato puede ser no es muy confiable, ya que algunas pacientes pueden ocultar el número de compañeros sexuales por incomodidad hacia el personal de salud, lo que sugiere un sesgo de información. Autores nacionales e internacionales plantean que los múltiples compañeros sexuales son un factor de riesgo asociado al desarrollo del cáncer cervical, lo que coincide con este análisis(^20,33).

El inicio temprano de las relaciones sexuales es un factor de riesgo, porque además de que generalmente implica la aparición de múltiples compañeros sexuales, algunos autores han demostrado, que en la adolescencia los tejidos del cervix uterino son más vulnerables a la acción de los carcinógenos(¹⁷). En los últimos años existe evidencia, que las relaciones sexuales se comienzan en edades cada vez más tempranas³⁴. La edad promedio de inicio de las relaciones sexuales en las pacientes fue 18,04 años, muy similar a la obtenida por Frega et al(²⁹) que fue 17 años. El porcentaje de pacientes que inició su vida sexual antes de los 16 años, en el estudio, fue del 20%, Mendoza et al(¹⁸) realizaron un informe similar (20,9%), a diferencia del estudio de Rostad et al(³⁵) donde reportaron una cifra de 47% para este rango etario. En un estudio publicado por Barbón et al(³⁶) el grupo etario que predominó fue de los 16 a los 20 años con un 68%.

Los métodos de planificación han sido uno de los factores más discutidos en la aparición de estas lesiones, el más fuertemente asociado es el uso prolongado de anticonceptivos de tipo hormonal (inyectados u orales)(^{17,18,31,37,38}). Un estudio realizado por la IARC, encontró que el uso de anticonceptivos orales durante cinco o diez años o más, incrementaba el riesgo de CCU³⁹. En el presente estudio solo el 22% de las mujeres utilizaba métodos hormonales (inyectados u orales), mientras en un estudio realizado por Sriamporn et al(³¹) el porcentaje de pacientes que los utilizaba era el doble (47,27%) y Mendoza et al¹⁸ reportaron cifras menores (14,2%.), para el uso de estos métodos.

Cabe anotar que este estudio encontró que un número importante de las mujeres con lesiones intraepiteliales del cervix (38%) no planificaba, igual a lo reportado por Mendoza et al¹⁸ (49,6%) en Tuluá, Colombia, en el año 2012.

El uso de condón, como método de barrera, se ha considerado un factor protector al evitar el contacto entre las superficies infectadas con el VPH y así impedir la transmisión directa(⁵). De las mujeres del estudio sólo el 8% utilizaba métodos de barrera, este porcentaje es bajo al compararse con otros estudios(^18,31). En una investigación hecha en Roma²⁹ la mayoría de pacientes (43,3%) prefería los métodos de barrera, similar a lo reportado en Taiwán donde el 51,1% de éstas utilizaba estos métodos(³⁰).

De las pacientes de este estudio 28% había utilizado métodos quirúrgicos de planificación (salpingectomía, vasectomía, etc.), lo cual concuerda con la cifra de del estudio realizado en por Mendoza(¹⁸) en Tuluá (28,3%). Finalmente, un escaso porcentaje de las pacientes utilizaba métodos naturales (4%), mientras que Frega²⁹ reportó el uso un poco mayor (13,6%).

La multiparidad, el inicio temprano de las relaciones sexuales, el múltiple número de parejas sexuales, el uso de anticonceptivos hormonales y la no utilización de métodos de barrera para planificación fueron los factores de riesgo mayormente encontrados en la población de pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas del cérvix. El tabaquismo, el alcohol y la historia familiar de cáncer, no mostraron alta prevalencia en las pacientes estudiadas.

Esta investigación presenta como limitaciones el ser un estudio de carácter retrospectivo con datos recolectados para otros estudios y la no inclusión de algunos datos en el instrumento de recolección de información.

Conflictos de interés:

Ninguno que declarar.

Fuentes de financiación:

Universidad de Cartagena. Vicerrectoría de investigaciones. Plan de fortalecimiento Grupo de investigación Histopatología.

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