Archivos de Medicina (Manizales), Volumen 16 N° 2, Julio-Diciembre 2016, ISSN versión impresa 1657-320X, ISSN versión en línea 2339-3874. Suárez Yepes N.; Quiroz Molinares N.; Monachello Fuentes F.M.; De los Reyes Aragón C.J.

Suárez-Yepes N, Quiroz-Molinares N, Monachello-Fuentes FM, De-los-Reyes-Aragón CJ. Rehabilitación neuropsicológica infantil: de la teoría a la práctica clínica. Arch Med (Manizales) 2016; 16(2.):455-66.

Introducción

Se estima que la prevalencia de personas adultas que tienen algún tipo de déficit cognitivo es aproximadamente entre 100 y 300 por cada 100.000 habitantes en el mundo. [^1–3]. En Colombia, se estima que aproximadamente el 6% de la población son niños con alguna discapacidad cognitva. [⁴]. Todas estas dificultades tienen repercusiones emocionales, cognitivas, conductuales, económicas, familiares y sociales, entre otras; que afectan la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares [⁵]. Por esta razón, no es extraño que en los últimos años se haya incrementado el desarrollo de programas de rehabilitación neuropsicológica (RN) para estas poblaciones. Consecuentemente, se han incrementado los estudios científicos que intentan mostrar la utilidad de estos diferentes programas, herramientas tecnológicas y procedimientos clínicos para intervenir las alteraciones de los pacientes con déficits cognitivos [⁶].

Desde el punto de vista teórico, la RN se define como la aplicación de procedimientos y técnicas con el fin de que las personas con déficits cognitivos puedan retornar a sus actividades cotidianas de manera segura, productiva e independiente [^7–10]. Además, la RN se caracteriza por individualizar los procedimientos, enfocarse en metas relevantes para el sujeto, considerar los aspectos emocionales y sociales del paciente y evaluar constantemente de las ganancias obtenidas en el proceso [^10,11]. Sin embargo, en los últimos años se ha resaltado cada vez más la importancia de que cualquier programa de RN contemple la evaluación de las ganancias funcionales de la intervención, incluya diferentes enfoques de tratamiento, y además, involucre la participación activa de familiares y cuidadores [^10,11].

Aunque frecuentemente se asocia la RN sólo con la recuperación de funciones alteradas, su objetivo real abarca mucho más. Podría decirse que la RN busca eliminar las barreras que le impiden a los pacientes con déficits cognitivos llevar a cabo su vida de manera productiva e independiente, en otras palabras, aumentar su funcionalidad. De esa manera, todo programa de RN debe tender a favorecer el grado de independencia del paciente, su cuidado propio, y la realización de sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, entre otros [^12,13]. De hecho, aunque se ha observado que las ganancias funcionales, se observan mucho más cuando la RN se realiza de manera temprana [^14–17], también se observan importantes incrementos en la funcionalidad de pacientes tras intervenciones tardías [^18,19].

Por otra parte, para conseguir estos objetivos, existen diferentes enfoques básicos teóricos de la RN: la restauración, la compensación, la sustitución, la activación-estimulación, y la integración. La restauración tiene como objetivo estimular directamente las funciones cognitivas deterioradas, por medio de ejercicios cognitivos [^5,10,20,21]. La compensación, en cambio, se centra en entrenar las funciones cognitivas preservadas, de forma que con estas se puedan compensar las deficiencias producidas por las funciones alteradas [^10,20]. La sustitución, por su parte, intenta enseñar al paciente estrategias o entrenarle en el uso de ayudas externas para reducir los efectos de las alteraciones cognitivas. Aunque menos conocido, el enfoque de activación estimulación consiste en incrementar la activación de áreas cerebrales hipoactivas, por medio del uso de fármacos o entrenamientos específicos como el neurofeedback [^20,22,23]. Por último la integración pretende optimizar la actividad cognitiva de forma integral, por medio del adiestramiento en tareas específicas de alto valor funcional, como entrenamiento en oficios o trabajos [^10,20].

Ahora bien, teniendo en cuenta el alto impacto físico, emocional y económico que tienen los déficits cognitivos para el paciente y sus familiares [^24–27], es muy clara la importancia que su participación tiene durante el proceso de RN. De hecho, usualmente son los familiares quienes asumen el cuidado del paciente, invirtiendo en ello la mayor parte de su energía, tiempo e incluso recursos [^28,29], trayendo como consecuencia una disminución considerable en la calidad de vida, tanto del paciente como del familiar [^30,31]. Si no se interviene de manera adecuada, esta disminución de la calidad de vida del familiar puede llegar a empeorar la salud del paciente [³⁰].

Si bien hasta la fecha se han publicado diversos estudios de revisión de la literatura acerca de los programas de RN [^32–35], la mayoría de ellos se centra en reportar las funciones rehabilitadas, las patologías más frecuentemente intervenidas y distintos aspectos metodológicos de cada estudio. A nuestro conocimiento, no existen publicaciones que evalúen los estudios en RN, desde el punto de vista de las ganancias funcionales, los enfoques teóricos utilizados y la inclusión de la familia en el proceso de intervención.

El objetivo de este estudio fue realizar una revisión de la literatura publicada en los últimos 15 años, acerca de RN en niños, centrándonos en cuáles son los enfoques teóricos más utilizados, si reportaron ganancias funcionales y si incluyeron a la familia en el proceso de intervención. Se revisaron las bases de datos Science Direct, Ebsco y Scopus.

Rehabilitación neuropsicológica en niños

En esta revisión de la literatura se delimitaron los resultados a los artículos encontrados por medio de las palabras clave: “Neuropsychological rehabilitation in child” y “child rehabilitation”. Se encontraron 30 artículos, de los cuales se seleccionaron 20 que describían explícitamente el tipo de rehabilitación utilizada. De los 20, se descartaron 6 artículos donde no se describían los beneficios de la intervención y finalmente quedaron 14 artículos y 1 tesis de doctorado disponibles en los últimos 15 años. Un 66% de los estudios fueron realizados en los últimos 5 años, siendo la patología más frecuentemente intervenida fue el traumatismo craneoencefálico (TCE), seguido por el trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH).

Por otra parte, las alteraciones que más frecuentemente se intervinieron en los estudios fueron las dificultades de atención (66%), de memoria (33%) y de funciones ejecutivas (33%). En general, los estudios reportaron que las actividades realizadas en los programas fueron útiles para rehabilitar las dificultades que presentaban los niños. Las características de los estudios se resumen en la Tabla 1.

Modalidades de Rehabilitación

Restauración:

Teniendo en cuenta las modalidades de rehabilitación propuestas por diferentes autores [^10,51] se observó que el 66% de los estudios se basó en actividades de restauración [^{36–41,44,46,48,50}], ya que las actividades realizadas pretendían instaurar la función deficitaria en los niños a través de ejercicios de papel y lápiz, como dictado y copia de palabras; o a través de ordenadores.

En el estudio de Jiménez y Noguera [³⁶] se realizó una intervención a un paciente con VIH con dificultades de memoria, autorregulación y autocontrol, por lo que se diseñó una intervención con ejercicios de entrenamiento en lápiz y papel. De igual forma, Boivin, Busman, Bangirana, Page, Opoka y Giordani (³⁷) tambíen se intervinieron pacientes con VIH pero esta vez, a través del programa de computador CCRT. En ambos casos, los resultados mostraron que el entrenamiento mejoró habilidades como la memoria visual y verbal, y la atención.

Por su parte, en otro estudio Martínez y Orrantía [³⁸] tuvieron como objetivo rehabilitar la escritura de un niño con dislexia y digrafía. Para ello se seleccionaron 69 palabras de los cuadernos escolares del niño, las cuales el niño escribía de manera incorrecta. Se diseñó un programa de entrenamiento de lectura y escritura a partir de mnemotécnicas, asociación con la etimología y ejercicios multisensoriales. Los resultados mostraron que los niños mejoraron al escribir las palabras intervenidas, sin embargo se presentaron limitaciones en el estudio al generalizar los resultados a otras palabras.

Davies, Cuetos y Rodriguez-Ferreiro [³⁹] por su parte, diseñaron un programa para mejorar la lectura de un niño con TCE. El programa utilizó dos estrategias, la primera fue un entrenamiento de correspondencia grafema-fonema y el segundo, para asociación de conceptos y nombres. Los resultados mostraron los niños mejoraron su capacidad de lectura.

Otros estudios donde también se diseñaron programas para la rehabilitación para niños con TCE fueron el de Wade, Kurowski, Kirkwood, Zhang, Cassedy y Brown [⁵⁰] y el de Sjö , Spellerberg, Weidner, Kihlgre [⁴⁴]. En el primero (⁵⁰), los investigadores utilizaron un programa de intervención online para el entrenamiento de la capacidad de resolución de problemas, comunicación y autorregulación. Por su parte, en el segundo estudio [⁴⁴] se rehabilitó la memoria y la atención de 8 niños con TCE, a través del programa informático AMAT-C, cuya duración era de aproximadamente 20 semanas. Los resultados mostraron que los pacientes mejoraron en autorregulación, y en memoria y aprendizaje, respectivamente.

En otro estudio, Solís y Quijano [⁴¹] diseñaron un programa de intervención cuyo objetivo fue mejorar la capacidad de autorregulación de un niño con TDAH, a través del uso del lenguaje. Para ello, implementaron actividades lúdicas mediadas con reglas claras, que sirvieron al niño como entrenamiento de autorregulación y mejoraron, a su vez, la capacidad atencional. Adicionalmente, posterior al tratamiento se observó un incremento en el coeficiente intelectual del paciente.

Por su parte, Martínez, Martínez y Alonso [⁴⁸] diseñaron un programa de rehabilitación neuropsicológica para mejorar las dificultades cognitivas y comportamentales de un niño con epilepsia y sintomatología de TDAH. Durante el programa, además de terapia cognitivo conductual y psico-orientación familiar, el paciente recibió entrenamiento en atención y memoria. Los resultados mostraron que el niño mejoró su capacidad de atención sostenida, memoria y funciones ejecutivas. Además, posterior al tratamiento, se reportó una disminución en la conducta impulsiva del paciente.

En otra investigación, Løhaugen, Beneventi, Andersen, Sundberg, Østgård, Walther, Vik y Skrane [⁴⁰] implementaron un programa de entrenamiento cognitivo por computador con 115 niños con parálisis cerebral. Los resultados mostraron que posterior a la intervención los pacientes mostraban una mejor habilidad en memoria de trabajo.

Por último, en el estudio Kesler, Lacayo y Jo [⁴⁶], se diseñó un programa de rehabilitación neuropsicológica para el entrenamiento en flexibilidad cognitiva, atención y memoria de trabajo en 17 pacientes con dificultades en el funcionamiento ejecutivo a causa de un tumor cerebral. El programa fue administrado por computador. Los resultados mostraron que los niños participantes aumentaron su velocidad de procesamiento y mejoraron su capacidad de memoria.

Compensación:

Sólo tres de los estudios encontrados [^42,45,49] incluyeron la modalidad de compensación. En el estudio de Nejati, Reza Pouretemad y Bahrami [⁴⁵] los autores tuvieron como objetivo aumentar la fluidez verbal en niños con disfemia, por medio de un programa de computador para el entrenamiento de la atención de 10 sesiones de una hora. Esta intervención se basó en estudios anteriores que sugieren que la atención tiene estrecha relación con el lenguaje, por lo que los pacientes con trastorno específico del lenguaje tienen deterioro en su capacidad para inhibir respuestas. Los resultados mostraron que el grupo experimental tuvo una mejora significativa en la atención ejecutiva en la evaluación post, y mostraron reducción en la severidad de la disfemia.

Por otra parte, en el estudio de Coyne, Borg, DeLuca, Glass, y Sumowski [⁴⁹] buscaban evaluar la utilidad de diferentes técnicas para mejorar el aprendizaje en 15 pacientes con TCE con dificultades de memoria. La intervención consistió en presentar 48 items con 3 condiciones diferentes de aprendizaje: estudio tradicional, repaso espaciado y práctica de repaso. De esta forma, al estimular a través de diferentes técnicas de aprendizaje, los autores favorecieron la utilización de difrentes proceso de memoria. Los resultados mostraron que la técnica de práctica de repaso fue la más beneficiosa para todos los participantes. Además, los resultados del estudio servirían de base para el diseño de programas que utilicen la técnica de práctica de repaso para la rehabilitación de memoria de niños con TCE en actividades académicas y de la vida diaria.

Por último, en el estudio de Reina y Sánchez [⁵²] se entrenó a niños con dificultades de lectura en el uso de estrategias metacognitivas que permitieran aumentar la compresión de cuentos cortos. Dentro de las estrategias se incluían la autointerrogación, la lectura en voz alta y el uso de técnicas de pintura, modelado y dramatización. Los resultados mostraron que con la intervención los estudiantes mejoraron en la compresión de las historias leídas.

Integración:

Por último, en la modalidad de integración, sólo se encontraron dos estudios [^43,47]. En ambos se utilizó una adaptación para niños del programa “Goal Management Training” (GMT), cuyo objetivo es el entrenamiento para el manejo de metas de la vida diaria. Los resultados de estos dos estudios mostraron que hubo un incremento en la capacidad de memoria prospectiva y en las funciones ejecutivas.

Ganancias funcionales reportadas

De igual forma, se analizó cuántos estudios evaluaron el impacto de la rehabilitación en la vida diaria de los participantes. Se encontró que sólo dos investigaciones (14%) reportaron ganancias funcionales de los programas que implementaron.

En el estudio realizado por Corbett [⁴³] se utilizó el GMT para mejorar las funciones ejecutivas en tres niños con TCE. Se realizaron cinco sesiones en donde se entrenaron a los sujetos en estrategias metacognitivas para la realización de actividades de la vida diaria. De manera similar, Krasny-Pacini, Limond, Evans, Hiebel, Bendjelida y Chevignard [⁴⁷] utilizaron adaptaciones del GMT en niños, para entrenar a cinco niños en estrategias metacognitvas.

En ambos casos [^43,47], los investigadores implementaron un programa de entrenamiento para el manejo de metas (GMT) adaptado a niños con TCE. En este programa se les entrenó en tareas de la vida cotidiana, como seguir una receta de cocina y organizar fotos. Los resultados mostraron que los niños mejoraban sus habilidades en actividades cotidianas.

Inclusión de la familia en la rehabilitación

Por último, se analizó el número de estudios que incluyeron a la familia en el proceso de rehabilitación de los niños. Se encontró que sólo tres de las investigaciones (21%) involucraron el trabajo con padres o familiares [^43,47,48]. En el estudio de Martínez, Martínez y Alonso [⁴⁸] se diseñó un programa rehabilitación neuropsicológica para un niño con epilepsia y síntomas de TDAH. En dicho programa, se incluyeron sesiones de terapia familiar para los padres del participante, las cuales estaban orientadas al entrenamiento en el uso de diferentes técnicas de modificación de conductas inadecuadas. Los resultados mostraron que posterior al programa disminuyó la percepción de los padres acerca de los síntomas conductuales y de hiperactividad del niño.

Por su parte en los dos estudios donde se utilizó el GMT [^43,47], la inclusión de la familia tuvo como objetivo apoyar el proceso de generalización de las ganancias a la vida diaria, a través del reforzamiento diario por parte de los padres. Ambos estudios señalan la importancia de la participación de la familia fue para el éxito del programa.

Discusión

El objetivo de este trabajo fue realizar una revisión de la literatura publicada durante los últimos 15 años, centrándonos en cuáles fueron los enfoques teóricos más utilizados, si reportaron ganancias funcionales y si incluyeron a la familia en el proceso de intervención. Se observó que el enfoque restaurativo es el predominante en la gran mayoría de intervenciones reportadas en la literatura. Además, se encontró que en muy pocos estudios se reportó de manera clara y precisa si existieron mejoras en la funcionalidad de los participantes. De igual forma, pocos estudios reportaron la inclusión de la familia dentro de la RN.

El uso frecuente de la modalidad restaurativa en la RN es claramente un reflejo de la gran influencia que siguen teniendo los enfoques tradicionales de rehabilitación. Posterior a la Primera Guerra Mundial aparecieron en países como Alemania y Austria Centros de Rehabilitación del daño cerebral adquirido, que centraban su intervención en el mejoramiento de las alteraciones de lenguaje hablado, la lectura y la escritura, a través de estrategias compensatorias [^10,53,54]. Posteriormente, Luria desarrolló también técnicas de rehabilitación para otras funciones como la planificación motora, la percepción visual y las funciones ejecutivas [^10,55]. Sin embargo, fue Oliver Zangwill, quien planteó una propuesta adicional a la sustitución: el reentrenamiento de la función deteriorada [^10,56], es decir el enfoque restaurativo.

Aunque la discusión de la eficacia de los modelos teóricos de sustitución y restauración sigue hoy en día, la literatura científica publicada parece mostrar que los investigadores prefieren en la mayoría de los casos, el uso de técnicas restaurativas, especialmente en la población infantil. Es probable, que esta preferencia esté relacionada con la mayor facilidad para la creación de programas informáticos de entrenamiento cognitivo. De hecho, la utilización de los computadores y otras nuevas tecnologías ha ido en aumento durante los últimos años [⁵⁷], siendo probablemente un factor favorecedor para el uso más frecuente de modalidades restaurativas.

Este resultado es similar al descrito por Wilson [⁵⁸], quien afirma que uno de los cuatro modelos más utilizados de rehabilitación actualmente se centra en ejercicios para remediar las funciones cognitivas alteradas. Sin embargo, Wilson también resume sus hallazgos en dos premisas principales: (1) el enfoque restaurativo no necesariamente brinda buenos resultados en la práctica clínica, y (2) es importante incluir intervenciones con múltiples enfoques y, además, considerar aspectos emocionales, motivacionales y funcionales de los pacientes.

Por otra parte, el escaso reporte de las ganancias funcionales encontrado es otro aspecto llamativo, ya que uno de los principales indicadores de la efectividad de la rehabilitación, debe ser el incremento en la autonomía y desempeño en las actividades diarias del sujeto [^10,11,58]. Este poco reporte de las ganancias funcionales se podría explicar por las dificultades que implica el diseño metodológico de estudios con medidas diferentes a test estandarizados [⁵⁷]. En otras palabras, tradicionalmente ha resultado más difícil evaluar las ganancias obtenidas de la rehabilitación a través de observaciones o escalas de funcionalidad, ya que estas medidas, a diferencia de los test neuropsicológicos, no suelen tener suficiente evidencia científica que respalde su uso, o pueden tener peores propiedades psicométricas.

Aunque no encontramos revisiones previas que se centraran en describir las ganancias funcionales reportadas, los estudios encontrados en la literatura en diferentes artículos de revisión, parecen en su mayoría no reportar o no haber conseguido ganancias funcionales en los pacientes después de los tratamientos [^33,34,59,60].

Por otra parte, la poca inclusión de la familia en el proceso de RN es también un aspecto que llama la atención, teniendo en cuenta el gran valor terapéutico que tiene el apoyo familiar y social en los pacientes con déficits cognitivos [^10,11]. De hecho, hoy en día se espera que no sea sólo el especialista quien decida qué es lo mejor para el paciente, sino que todos los planes y metas se realicen en conceso con el paciente y sus familiares [⁵⁷]. Es probable que esta ausencia de participación en el proceso esté relacionado con las alteraciones frecuentemente reportadas en familiares y cuidadores de pacientes con alteraciones cognitivas, como depresión [^61], sobrecarga [³⁰] y baja satisfacción con la vida [²⁵], entre otros. Además, la diversidad de necesidades de los familiares [^27,57] y, en algunos casos, la dificultad para le medición e identificación de las mismas [⁶²], podría dificultar en ocasiones el diseño de estrategias de entrenamiento que se sumen a la intervención con el paciente.

Los resultados de esta revisión son muy importantes desde el punto de vista clínico, ya que refleja la tendencia actual de enfoques de RN y plantea la necesidad de utilizar modelos más holísticos para la consecución de mejores resultados en los pacientes con alteraciones cognitivas, así como de incluir el trabajo con familiares y cuidadores [⁵⁷].

Se plantea que uno de los grandes beneficios de los enfoques holísticos es la visión integral del paciente, Prigatano [⁶³] propone que la RN debe comenzar por la subjetividad del mismo. El paciente debe ser tratado desde una perspectiva fenomenológica con el fin de comprender su realidad e incrementar su compromiso en el proceso de RN. De acuerdo con este enfoque la RN se convierte en un proceso integral donde se estimula la mejoría de las alteraciones, pero también se les enseña a los pacientes y familiares a manejar las consecuencias de dichas alteraciones en situaciones de la vida cotidiana

Por otra parte, estos resultados también muestran la importancia de que en futuros estudios de RN se incluya las ganancias funcionales, ya que en algunos casos la rehabilitación funcional puede ser casi completa, a pesar de que no se muestren avances en la medición con tests estandarizados [⁵⁷]. Además, la realización de tareas cognitivas de laboratorio es mucho menos importante para el paciente que la realización de esas mismas tareas en la vida diaria [⁶⁰].

A pesar de la importancia de estos hallazgos, esta revisión tiene algunas limitaciones que deben ser tenidas en cuenta. En primer lugar, sólo se revisaron artículos en inglés y en español, lo que deja por fuera el resto de la literatura de otros idiomas. Para futuros trabajos sería importante incluir revisión de otros idiomas, que permitan conocer el trabajo en otras regiones del mundo. En segundo lugar, la revisión se basó en las características de la rehabilitación reportadas en los artículos encontrados. Es posible que algunos de los trabajos revisados incluyeran otras modalidades de rehabilitación, así como medidas funcionales o actividades con la familia, que no describieron en la publicación, y por lo tanto no fueron tenidas en cuenta dentro de nuestra clasificación. Finalmente, no se realizó un análisis del tipo de diseño de investigación utilizado en los artículos. Este análisis permitiría conocer con mayor precisión la relación entre las variables revisadas en este artículo y la utilidad de la RN en cada estudio.

En conclusión, en la actualidad la gran mayoría de los reportes de RN que existen en la literatura revisada se centran en el uso de modalidades restaurativas de rehabilitación, no suelen mostrar claramente las ganancias funcionales, ni vincular de manera frecuente a los familiares en el proceso de rehabilitación. Es necesario considerar estos aspectos para el diseño de mejores trabajos en RN.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de inter

Fuentes de financiación

os autores declaran no tener fuentes de financiación.

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