Casos Clínicos

LA INMUNOHISTOQUÍMICA EN EL DIAGNÓSTICO DEL ADENOCARCINOMA DE TROMPAS DE FALOPIO. REPORTE DE UN CASO

SUNANGELA ESCALONA
SERVICIO ONCOLÓGICO HOSPITALARIO (IVSS), Venezuela
MARCO REZIC
JOAQUÍN CABRERA
CARMEN SILVA
MARÍA FOO
MIRIAM NARANJO

LA INMUNOHISTOQUÍMICA EN EL DIAGNÓSTICO DEL ADENOCARCINOMA DE TROMPAS DE FALOPIO. REPORTE DE UN CASO

Revista Venezolana de Oncología, vol. 29, núm. 1, 2017

Sociedad Venezolana de Oncología

Recepción: 16 Julio 2016

Aprobación: 22 Noviembre 2016

Resumen: OBJETIVO: El carcinoma primario de trompa de Falopio una rara neoplasia ginecológica que se diagnostica en menos del 1 %. MÉTODO: Paciente femenina de 52 años, refirió metrorragia en mayo de 2013, biopsia de endometrio que concluye: adenocarcinoma seroso papilar, sometiéndose a laparotomía ginecológica en octubre de 2013. RESULTADOS: Tumoración bilateral compromete trompas y ovarios, ovario izquierdo de 4,5 cm x 2,5 cm, trompa izquierda de 3,5 cm x1,7 cm anexo derecho con tumoración de 12 cm x 2cm. Ambas lesiones de aspecto papilar, útero de 7 cm x 6 cm x 4cm., a la apertura de la pieza operatoria lesión polipoidea de 5cm con base en fondo y lesión tumoral de 2 cm x 2cm . que infiltra >50 % del miometrio en la cara lateral izquierda hasta istmo uterino, se realiza histerectomía total, ooforosalpingectomía, linfadenectomía pélvica y pre-aórtica, toma de biopsias en cavidad abdominal, omentectomia y apendicetomía. La biopsia definitiva reporta adenocarcinoma seroso papilar (G3), probable origen tubárico; compromiso bilateral de la capsula ovárica, cuerpo y cuello uterino, con lavado peritoneal positivo para carcinoma metastásico y apéndice cecal carcinoma neuroendocrino de bajo grado, infiltración hasta la serosa, se solicita inmunohistoquímica con positividad para citoqueratina 7, CA125, WT1, y receptores de estrógenos positivos en 80 %, receptores de progesteronas positivos focal. CONCLUSIÓN: Adenocarcinoma bilateral de trompas de Falopio estadio IIA, asociado a carcinoma neuroendocrino de apéndice cecal pT2N0M0, indicándose terapia adyuvante con taxol-carboplatino, quinto ciclo cumplido, con evolución satisfactoria.

Palabras clave: Trompa de Falopio, cirugía, carcinoma, primario, inmunohistoquímica.

Abstract: OBJECTIVE: Primary fallopian tube carcinoma is a rare gynecological malignancy diagnosed in less than 1 % of genital cancers. METHOD: Case of 52 years old female patient, who referred metrorrhagia in May of 2013, they perform endometrial biopsy that concluded: serous papillary adenocarcinoma, undergoing gynecological laparotomy in October 2013. RESULTS: The stressing as findings: Bilateral tumor involving tubes and ovaries, the left ovary of 4.5 cm x 2.5cm, the left tube 3.5 cm x 1 cm, cavity and right annex with 12 cm x 2cm tumor. Both lesions of papillary appearance, uterus 7 cm x 6 cm x 4cm, the opening of the operative part injury polypoid 5 cm based on background and tumoral lesion of 2 cm x 2cm that infiltrates > 50 % of the myometrium in the left side face up to uterine isthmus, total hysterectomy, ooforosalpingectomy, preaortic and pelvic lymphadenectomy, biopsy in abdominal cavity, omentectomy and appendectomy is performed. The final biopsy reports papillary serous adenocarcinoma (G3), probable origin tubal; bilateral commitment of it capsule ovarian, body and cervix, with positive peritoneal lavage for carcinoma metastatic and appendix cecal neuroendocrine carcinoma of low grade, infiltration to the serosa, prompted immunohistochemistry with positivity for cytokeratin 7, CA125, WT1, and 80 %, focal positive progesterone’s receptor, positive estrogen receptors. CONCLUSION: Bilateral tubal of the fallopian stage IIA adenocarcinoma associated with neuroendocrine carcinoma of ceca appendix pT2N0M0, indicating adjuvant therapy with Taxol, carboplatin, fifth cycle complied, with satisfactory evolution.

Keywords: Fallopian tube, surgery, primary, carcinoma, immunohistochemistry.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma primario de trompa de Falopio (CPTF) es una rara neoplasia ginecológica que se diagnostica 0,14 % a 1,8 % de los cánceres genitales (1 , 2 , 3) . Se presenta en mujeres de 18 a 88 años de edad, la edad más frecuente de aparición es entre los 40 y 65 años, y la edad media es de 55 años y raramente es bilateral (4 ,5, 6) . CPTF fue descrito por primera vez por Reynaud en 1847 (7, 8). Los estudios de población han demostrado que la incidencia media es de 3,6 por millón de mujeres por año (8, 9).

La verdadera incidencia del CPTF puede, sin embargo, haber sido subestimada (2) , como resultado de un diagnóstico incorrecto de patología de ovario, durante la cirugía inicial o el examen microscópico, porque el aspecto histológico de estas neoplasias es indistinguible (10, 11 , 12) . El CPTF se asocia con enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad, salpingitis tuberculosa y endometriosis túbarica (13 ,14) mientras que la multiparidad parece tener un efecto protector (1). Los porcentajes de supervivencia global estos pacientes son generalmente bajos, y oscilan entre el 22 % y el 57 % (11 , 15 , 16).

Con respecto a los casos reportados en nuestro país hasta la actualidad, existen un total de 10 casos descritos; en cuarenta años (1948-1988) se habían reportado 8 casos, en 1991 en una revisión realizada en el Servicio de Ginecología del Hospital Oncológico Padre Machado 1975 y 1988 se publicaron 5 de estos casos (17) y posteriormente Calderaro y cols. (18) en 1995, reportaron un caso tratado en el Hospital Oncológico Padre Machado, mientras que el mismo autor, publica en el año 2004 un nuevo caso (19) .

A pesar de la rareza de esta patología, cada día se suman herramientas que permiten realizar el diagnóstico, puesto que se cree que su incidencia es mayor que la descrita, siendo el objetivo del presente trabajo, realizar una revisión de la literatura para proveer datos y conocimientos que contribuyan a la determinación y manejo oportuno de esta entidad, describiendo además, la conducta en un caso de cáncer de las trompas de Falopio estadio IIA (FIGO 2012), y la utilidad de la inmunohistoquímica en los sitios anatómicos comprometidos para el diagnostico diferencial de esta patología en estadios avanzados.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 52 años quien refiere dolor pélvico y metrorragia en mayo de 2013 por lo que acude a médico ginecólogo, quien realiza ultrasonido pélvico y en vista de hallazgos de engrosamiento endometrial, asociado a imagen parauterina bilateral por ultrasonido (Figura 1), decide tomar biopsia de endometrio y referir posteriormente al servicio de ginecología de Servicio Oncológico Hospitalario (IVSS), donde se realizan estudios de extensión pertinentes, tomografía de abdomen y pelvis (Figura 2) biopsia institucional y revisión foránea, la citología cervical, concluye: células glandulares atípicas (AGC). Biopsia de endometrio: metástasis de cistoadenocarcinoma papilar seroso, mientras la revisión institucional reporta: adenocarcinoma seroso papilar. Se discute caso el 09 de octubre de 2013 donde se concluye como probable carcinoma de endometrio asociado a tumor pélvico (probable metastásico vs., segundo primario) indicándose realizar laparotomía ginecológica con corte congelado de tumor parauterino, conducta llevada a cabo el día 10 de ese mismo mes, evidenciando como hallazgos: adherencias firmes entre epiplón-asas-útero, ambas trompas uterinas dilatadas y tortuosas, la derecha 12 cm, con lesión que se extiende hasta ovario ipsilateral, corte congelado positivo para tumor epitelial, trompa izquierda dilatada de 3,5 cm aproximado y ovario izquierdo de 4,5 cm x 2,5 cm con lesión que infiltra la cápsula del mismo, el útero con dimensiones 7 cm x 6 cm x 4 cm, a la apertura de la pieza operatoria se evidencia lesión polipoidea de 5 cm de longitud con base en fondo de cara posterior y lesión tumoral de 2 cm x 2 cm que infiltra más del 50 % del miometrio en la cara lateral izquierda hasta istmo uterino, se realiza: histerectomía total ooforosalpingectomía, linfadenectomía pélvica y pre-aórtica, toma de biopsias en cavidad abdominal, omentectomía y apendicetomía. La biopsia definitiva de anatomía patológica (Figura 3) concluye: lavado peritoneal, bloque celular: positivo para malignidad carcinoma metastásico. Fondo de saco anterior, posterior, correderas parietocólicas izquierda y derecha, hemidiafragma derecho e izquierdo, epiplón, disección iliaca obturatriz (12 ganglios linfáticos), disección pre aórtico (8 ganglios linfáticos): negativos para malignidad. Apéndice cecal con carcinoma neuroendocrino de bajo grado (bien diferenciado) infiltración tumoral hasta la serosa, recuento mitótico 1 mitosis en 10 campos de 40 X, necrosis ausente, embolismo tumoral vascular linfático no evidente. En la pieza de histerectomía con ooforosalpingectomía bilateral (Figura 4 y 5): cuerpo uterino: adenocarcinoma seroso papilar de alto grado, tamaño tumoral: 1,9 cm x1,4 cm x 0,6 cm, cuernos tubáricos con presencia de tumor bilateral, infiltración tumoral del miometrio: más del 50 % de la pared, patrón de crecimiento polipoide, embolismo tumoral vascular linfático: presente, necrosis tumoral no evidente recuento mitótico alto 13 en 10 campos de 40 X, istmo uterino sin evidencia de tumor, patología asociada: pólipo endometrial, leiomiomas intramural. Cuello uterino: adenocarcinoma seroso papilar originándose de la mucosa endocervical con infiltración superficial, patología asociada: pólipo endocervical, parametrios libres de tumor. Anexos derechos e izquierdos (trompa y ovarios bilaterales): adenocarcinoma seroso papilar de alto grado de probable origen túbarico, el tumor infiltra hasta la serosa túbarica con presencia de carcinoma in situ túbarico bilateral. Se observa compromiso bilateral de la cápsula ovárica, embolismo tumoral de los vasos linfáticos presentes, tamaño tumoral (sin evidencia de transición tubo ovárica), ovario izquierdo de 4,5 cm x 2,5 cm x 2 cm, trompa izquierda de 3,5 cm x 1,7 cm, anexo derecho con lesión de 12 cm x 2 cm necrosis tumoral extensa.
















El 29 de enero de 2014 se indica inmunohistoquímica reportando en trompa uterina derecha e izquierda y endometrio (Figura 6 ): positividad para citoqueratina 7, CA125, WT1, y receptores de estrógenos positivos en 80 % y receptores de progesteronas positivos focal, p53 con expresión fuerte y difusa en células tumorales; en cuello uterino: p16 y CEA positivo en células tumorales y vimentina negativo en células tumorales. Se concluye como paciente femenina de 53 años con diagnóstico de carcinoma seroso papilar de alto grado (G3) primario de trompa uterina, bilateral, estadio IIA (Figo 2012) y carcinoma neuro-endocrino de bajo grado en apéndice cecal, se decide en vista de patología túbarica quimioterapia a base de taxol carboplatino, en el cuarto ciclo de tratamiento, con evolución satisfactoria hasta la actualidad.




DISCUSIÓN

Una gran variedad de cánceres surgen en la cavidad abdominal, especificamente en el tracto genital femenino. Estos en su mayoría son reconocidos correctamente a través de tinciones de hematoxilina-eosina, sin embargo, casos ocasionales representan un desafío diagnóstico. La tasa de prevalencia baja y la falta de síntomas claros del carcinoma de trompas de Falopio, hace que el diagnóstico clínico final, sea casi imposible sin un estudio histopatológico intraoperatorio y asociándose estudios inmunohistoquímicos que han demostrado su utilidad para resolver muchos de estos casos problemáticos (20) .

La variedad de presentación del carcinoma de las trompas de Falopio primario depende en gran medida de sus patrones de propagación, estos estan relacionados con el grado de obstrucción de la region tubárica distal. Si el extremo de la fimbria está obstruido por tumor, lesión previa, o infección, los productos de crecimiento del tumor, tales como sangre y líquido seroso, distienden la trompa y se descargan de forma intermitente a través de la vagina (hidrops tubae profluens). Si la porción distal de la trompa de Falopio es permeable, el tumor maligno se propaga más fácilmente fuera del extremo distal, lo que resulta en la siembra tumoral de la cavidad peritoneal, ascitis, y el apelmazamiento del epiplón. Por consiguiente, el peritoneo es el sitio más frecuente de diseminación metastásica de la enfermedad tubárica. Sin embargo, la propagacion linfática se produce a los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos. De hecho, la metástasis oculta linfática ha sido reportada en aproximadamente 30 % de los pacientes con tumor que macroscópicamente, parecían limitarse a la trompa de Falopio (21) . A menudo, es difícil distinguir el carcinoma de las trompas de Falopio primario, del carcinoma peritoneal, ovárico o metastásico. Hu y cols., desarrollaron inicialmente criterios patológicos diagnósticos en 1950, para el carcinoma de trompa de Falopio primario. Estos fueron posteriormente modificados por Sedlis y cols., en 1978, y son: 1. El tumor principal se debe encontrar en la trompa y surgir del endosalpinx. 2. El patrón histológico reproduce el epitelio papilar de mucosa tubárica. 3. Debe demostrarse la transición entre el epitelio tubárico maligno y no maligno. 4. Los ovarios y el útero son normales o tienen menor afectación que la trompa de Falopio (21).

A pesar de estos criterios establecidos, por requerir la pieza operatoria para aplicarlos, el diagnóstico preoperatorio es poco común, según Riska y Leminen (7), sólo el 4 % de los cánceres de las trompas de Falopio están correctamente diagnosticados antes de la cirugía. De hecho en el caso presentado basado en la historia clínica, el examen físico, histología de biopsias tomadas y la resonancia magnética con contraste, se concluyó como probable carcinoma de endometrio asociado a tumor pélvico (probable metastásico vs., segundo primario), sin embargo, los hallazgos intraoperatorios, asociados al corte congelado, permitieron la sospecha de esta entidad y tomar la conducta quirúrgica adecuada.

Es importante mencionar que dado datos recientes, donde se indican que la trompa de Falopio es el origen de los carcinomas serosos pélvicos, la evaluación histológica de la respectiva participación de los ovarios y las trompas de Falopio puede no ser suficiente para distinguir entre las etapas avanzadas de la trompa de Falopio y carcinomas de ovario. Y para mayor controversia algunos paneles de anticuerpos, tales como citoqueratina 7 (CK7) o citoqueratina 20 (CK20), son prácticamente las mismos para estas dos patologías (20).

Otros de los puntos controversiales en la actualidad, data de la presencia del carcinoma in situ túbarico, designado como TIC, que permite realizar el diagnóstico de CPTF, sin embargo, se han demostrado en estudios recientes que los TIC pueden estar asociado con carcinomas serosos ováricos, así como con carcinomas peritoneales primarios (CPP) (22) . Estos tumores son diagnosticados sin esfuerzo en la presencia de una trompa de Falopio distendida con un gran tumor céntrico, como en el caso presentado. Pero, algunos de ellos, son menos comúnmente reconocidos como PFTC, cuando solo existe la evidencia de un tumor invasivo microscópico o solo un foco de TIC presente, sin que se haya extendido a otros lugares de la cavidad abdominal. Algunos estudios buscan comprender las propiedades biológicas de los tumores que surgen en la porción distal de la trompa de Falopio para distinguirlo de otras entidades. Dos genes supresores tumorales p53 y WT-1 son evaluados, El p53 es un gen supresor tumoral localizado en el brazo corto del cromosoma 17. Las mutaciones de p53 son comunes en muchos cánceres humanos; la sobreexpresión de la proteína p53 se asocia con mal pronóstico en una variedad de cánceres. Las mutaciones del p53 se ven en una gran parte de las pacientes diagnosticadas con TIC (23 , 24) . El WT-1 es un gen que se detecta sistemáticamente en epitelios germinales normales de ovario y el mesotelio humano. Su expresión inmunohistoquímica se muestra en la mayoría de los carcinomas serosos de ovario, las trompas de Falopio, así como CPP estableciendo como un marcador altamente sensible y específico para tumores de diferenciación mulleriana. En los tumores de trompa de Falopio distal con una origen común de TIC (que incluye PFTC así como subconjunto de CPP); existe una diferencia en los patrones de heterocigocidad en los tumores restantes como PFTC en comparación con los CPP, además se están evaluando la utilización del Gen PAX2, (factor de transcripción expresado en el mesodermo intermedio) que se encuentra en el cromosoma 10q24 para la diferenciación entre el carcinoma seroso de ovario y CPTF pero se requieren más estudios para recomendar su utilización (25) .

En este caso la realización de marcadores como el p16, que es una quinasa inhibidora dependiente de ciclina fuertemente expresada en los carcinomas cervicales, busca la diferenciación de carcinomas cervicales de los de etiología serosa, debido a la afectación macroscópica mostrada en esta área (20)

Referencias

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Notas de autor

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