Uma nova história da enfermagem

O ano de 2018 é um marco para a enfermagem a nível mundial. Pode até mesmo ser um momento em que ou vai ou racha. A necessidade de uma enfermagem de alta qualidade nunca foi tão clara e reconhecida e, por outro lado, talvez o setor da enfermagem nunca tenha enfrentado tantas dificuldades. Uma profissão com cerca de 23 milhões de mulheres e homens a nível mundial, os enfermeiros contribuem de forma significativa para a saúde e os cuidados de saúde, desde o cuidado prestado aos idosos ao combate a epidemias de doenças infeciosas e à redução da mortalidade materna e infantil.

Há mais de 20 anos, Celia Davies, uma prestigiada socióloga de enfermagem, referiu que o trabalho fundamental da enfermagem é raramente colocado em cima da mesa das decisões políticas, permanecendo oculto e invisível (Davies, 2004). Apesar de alguns progressos, muito pouco mudou desde então. O contributo da enfermagem e o seu potencial para melhorar a saúde e o bem-estar nunca foram plenamente reconhecidos ou promovidos. O seu valor para a saúde e a sociedade quase não foi explorado ou quantificado fora dos círculos profissionais da enfermagem.

Embora a maior parte do trabalho de enfermagem seja tido como garantido, isso vai mudar, até porque existe uma crise mundial de mão-de-obra e estima-se que faltarão nove milhões de enfermeiros e parteiras até 2030. Os desafios que o planeta, as nossas sociedades e a saúde das nações enfrentam têm importantes repercussões na enfermagem e nos enfermeiros. Os políticos e os decisores políticos estão a começar a perceber que os objetivos mundiais tais como os objetivos de desenvolvimento sustentável e a cobertura universal de saúde não podem ser alcançados sem o reforço da enfermagem. Esta janela de oportunidade deve ser explorada antes que se feche novamente.

Paradoxalmente, a enfermagem permanece bastante invisível e, ao mesmo tempo, bastante mistificada, incluindo a sua denigração já rotineira em imagens públicas que retratam os estereótipos das enfermeiras como anjos, prostitutas e mandonas, como eu própria descrevi há muito tempo (Salvage, 1985). A maioria dos enfermeiros realiza o seu trabalho tranquilamente, aceita as funções subordinadas que lhe são atribuídas e permanece fora do radar dos comentários fundamentados ou do escrutínio ponderado. Às vezes são colocados em pedestais quando as coisas correm bem, e muitas vezes são castigados quando correm mal, escapando à atenção nos outros momentos. No entanto, agora mais do que nunca, são necessários enfermeiros qualificados e capacitados para resolver os problemas de saúde a nível mundial.

Finalmente, pessoas influentes externas à profissão estão a começar a entender a questão. No início deste ano, a 27 de fevereiro, foi lançada uma nova campanha mundial com a duração de 3 anos que pretende colocar a enfermagem em primeiro plano (http://www.nursingnow.org). Esta campanha é implementada em colaboração com o International Council of Nurses (ICN) e a Organização Mundial da Saúde (OMS), com o apoio do Burdett Trust for Nursing e uma coligação de enfermeiros e outros defensores.

O lançamento da campanha Nursing Now despertou o interesse e a cobertura dos meios de comunicação social em todo o mundo, com eventos simultâneos no Reino Unido, Suíça, Estados Unidos, Jordânia, África do Sul, entre outros. O recém-eleito diretor-geral da OMS, Tedros Ghebreyesus, e o novo chief nursing officer por ele nomeado na OMS, Elizabeth Iro, tomaram a palavra no evento de lançamento. Surpreendentemente, a OMS nunca antes tinha tido uma posição de enfermagem ao mais alto nível, embora os enfermeiros representem bem mais de metade da força de trabalho global em saúde. De facto, nas últimas décadas, o perfil e o número de enfermeiros a trabalhar na OMS diminuiu. A mesma história pode ser contada em relação a muitas organizações a todos os níveis dos sistemas de saúde: os líderes enfermeiros são demasiadas vezes notados pela sua ausência.

Este foi um momento emotivo para aqueles de nós que há anos lutavam por esta posição cimeira na OMS. O próprio Dr. Tedros é um pioneiro, um especialista em saúde pública e um político, o primeiro diretor-geral da OMS que não é médico. Enquanto Ministro da Saúde na Etiópia, deu mais poder e autoridade aos enfermeiros, incluindo os enfermeiros que estão na primeira linha dos cuidados primários de saúde, o que fez uma diferença significativa nos indicadores vitais de saúde, tais como o uso de terapia antirretroviral para o VIH/SIDA.

Surpreendido com o baixo perfil e o número reduzido de enfermeiros na OMS, o Dr. Tedros estava determinado a corrigir a situação. Em discussões com o copresidente da Nursing Now, Lord Crisp, outro não-enfermeiro que reconheceu a importância do investimento na enfermagem, ficou claro que as suas visões estavam perfeitamente alinhadas com os objetivos da campanha emergente. Após a sua eleição como diretor-geral em 2017, cumpriu a sua promessa e nomeou Elizabeth Iro.

Nigel Crisp, atualmente membro da Câmara dos Lordes do Reino Unido, tinha sido diretor executivo do National Health Service do Reino Unido e é conhecido em Portugal como antigo Presidente da Comissão para o Futuro da Saúde da Fundação Gulbenkian. Enquanto copresidente do UK All-Party Parliamentary Group on Global Health (APPG), deu início a uma avaliação da enfermagem a nível mundial em 2015 e convidou-me para ser a sua principal consultora para a área de enfermagem.

O nosso relatório, Triple Impact, indicou que os desafios dos enfermeiros eram semelhantes a nível mundial (APPG, 2016). Concluímos que o reforço da enfermagem e a capacitação dos enfermeiros iria não só melhorar a saúde global, mas também contribuir para a melhoria da igualdade de género, uma vez que a grande maioria dos enfermeiros ainda são mulheres, e construir economias mais fortes (Figura 1). Na sequência de um amplo processo de recolha de evidências e ideias de enfermeiros e outras pessoas de todo o mundo, a resposta ao nosso relatório foi muito entusiástica e tornou-se o principal estímulo e plataforma para a Nursing Now.

Figura 1
O triplo impacto da enfermagem(APPG, 2016).

Reunimos evidências sobre aquilo que os enfermeiros preocupados com estas questões já sabiam, mas apresentámo-las de uma forma diferente, para um público mais abrangente, centrando-nos não apenas nas opiniões profissionais dos próprios enfermeiros sobre a enfermagem, mas também no seu contributo para a saúde e para a sociedade. Assim, estávamos a promover e a ir ao encontro de um aumento do interesse mundial pelo valor socioeconómico da enfermagem e da crescente consciencialização de que o investimento em enfermagem traz retornos elevados. Não menos importante, os cuidados de fraca qualidade são cuidados dispendiosos e podem custar vidas e meios de subsistência. Neste contexto, os enfermeiros podem desempenhar um papel central na mudança do foco para a promoção da saúde e a prevenção de doenças de uma forma eficaz em termos de custos (Figura 1).

O relatório gerou tanto interesse e desejo de ação que sentimos que não poderíamos parar por aí e, assim, nasceu a Nursing Now. Os seus cinco objetivos até ao final de 2020 são e têm de ser abrangentes e ambiciosos (Figura 2). As iniciativas pequenas e fragmentadas e as soluções rápidas semelhantes às que estão a ser implementadas em todo o mundo para resolver os problemas de enfermagem são pouco melhores do que pensos rápidos. As grandes feridas precisam de tratamento caso a enfermagem pretenda sobreviver e prosperar. Por exemplo, os governos e os empregadores no setor da saúde a nível mundial estão a substituir enfermeiros profissionais por trabalhadores de apoio aos cuidados de saúde menos qualificados ou sem formação, acreditando de forma equivocada que isso irá poupar dinheiro. Muitas vezes não nomeiam enfermeiros para altos cargos nem os consultam sobre questões políticas. Alem disso, o número de instituições e sites que oferecem formação em enfermagem não regulamentada ao desbarato está a crescer de forma alarmante. O enfermeiro devia tornar-se uma espécie protegida.

Figura 2.
Objetivos da campanha Nursing Now.

Cada objetivo da Nursing Now apresenta grandes desafios. O objetivo 5, de especial interesse para os leitores desta revista, centra-se na necessidade de gerar mais evidência para informar as políticas e a prática clínica. Neste objetivo, pretende-se encomendar um estudo de referência sobre o impacto económico da enfermagem; ajudar a garantir a publicação de mais artigos sobre o impacto da enfermagem em revistas de topo com revisão por pares; e estabelecer uma rede global coordenada sobre a investigação em enfermagem. Além disso, a evidência já existente deve ser melhor utilizada através da translação do conhecimento, da síntese, intercâmbio e aplicação do conhecimento por stakeholders relevantes com vista a acelerar os benefícios da inovação global e local para o reforço dos sistemas de saúde e a melhoria da saúde das pessoas (WHO, 2005). A investigação deve libertar-se dos confins das revistas académicas para conseguir influenciar líderes desde a enfermaria à administração, desde os enfermeiros na primeira linha da prestação de cuidados aos responsáveis governamentais. Deve ser apresentada através de uma linguagem apelativa e de fácil compreensão que consiga atrair pessoas ocupadas e práticas.

A Nursing Now também define objetivos ambiciosos para a liderança em enfermagem - a chave para o sucesso. O resto da agenda não será bem-sucedida se não houver mais enfermeiros líderes a ocupar cargos influentes em áreas da enfermagem e outras e uma maior eficácia no desempenho dessas funções. A campanha apela à existência de mais enfermeiros em posições de liderança e de mais oportunidades de desenvolvimento a todos os níveis. Pretende-se que pelo menos 75% dos países tenham um chief nurse no governo como parte integrante das suas equipas mais qualificadas em gestão e políticas de saúde. Tem de ser feito muito mais para garantir que as pessoas nestas posições estão a ser inteiramente apoiadas, tanto financeira como administrativamente, e ajudadas a desenvolver as necessárias competências políticas e em políticas.

O ICN, um importante parceiro na campanha, já gere o Global Nursing Leadership Institute (GNLI). Enquanto diretora do seu programa para 2016-2018, consigo ver como este tipo de iniciativas pode ser eficaz. Os nossos académicos estão inspirados, informados e prontos para moldar as suas agendas nacionais e mundiais e, ao longo dos 9 anos deste programa, desenvolveram redes informais fortes. No entanto, o ICN apenas consegue financiar a formação de 30 enfermeiros por ano, o que representa uma gota no oceano. Para ter um impacto à escala, não seriam apenas 30 mas 300 ou mesmo 3.000 os enfermeiros de topo que deveriam receber formação em liderança política. Isto requer bastante dinheiro, mas quase todas as organizações de enfermagem, incluindo o ICN, têm poucos recursos, portanto são urgentemente necessários novos doadores.

As políticas e a política determinam a saúde das populações e o futuro da enfermagem e moldam profundamente a prática e os locais de trabalho dos enfermeiros a nível local, regional, nacional e internacional. Os enfermeiros são reconhecidos como implementadores fundamentais das políticas, mas são raramente vistos como sendo centrais para o desenvolvimento das políticas e “como assumindo a liderança nas áreas da saúde e da política social” (White, 2014, p. 305). A liderança ao nível das políticas é a peça que faltava nos programas de liderança em enfermagem. White, um importante colaborador do GNLI, defende que os enfermeiros líderes sejam “líderes ao nível das políticas e modelos a seguir” (White, 2014, p. 306) e que adquiram as competências profissionais, políticas e ao nível das políticas para conseguirem atuar com eficácia em arenas difíceis. Quer trabalhem no governo, na área da gestão, ensino, prática avançada, investigação ou desenvolvimento, os enfermeiros líderes devem saber como maximizar o seu contributo distinto com vista a moldar, influenciar e implementar decisões políticas. Para tal, os enfermeiros devem compreender o conceito de White de um “novo padrão de conhecimento designado conhecimento sociopolítico”, fazendo uso “da aplicação consistente de uma lente sociopolítica” (White, 2014, p. 307).

Quebrar o silêncio

Por fim, existe mais alguma coisa no ar que pode ajudar os enfermeiros a agarrar estas oportunidades: o desafio mundial ao patriarcado. Muitos enfermeiros e parteiras sentem que a sua voz não é ouvida ou tida em conta, tal como é sublinhado no relatório triple impact. Alguns enfermeiros têm medo de falar quando presenciam casos de negligência ou abuso de doentes e alguns não têm a confiança necessária em si próprios para terem um bom desempenho quando têm oportunidade de divulgar as suas opiniões. A maioria dos enfermeiros, com medo de relatar a sua experiência de bullying, abuso e assédio sexual, toleram um papel subordinado e discreto e não têm a energia nem o apoio necessários para mudarem essa situação.

A situação é semelhante à da nossa profissão conexa: a obstetrícia. De acordo com um inquérito recente (WHO, 2016, p. 2), parteiras em todo o mundo sentem-se condicionadas pela “falta de uma voz na criação da mudança e na implementação das soluções criativas que entendem ser profundamente necessárias”. Mais de um terço dos inquiridos tinham sido vítimas de assédio no local de trabalho e muitos descreveram uma falta de segurança e medo de violência.

As forças subjacentes complexas e interativas que fazem com que seja tão difícil superar os obstáculos à mudança na enfermagem e na obstetrícia estão profundamente enraizadas em atitudes e práticas patriarcais e sexistas. As nossas profissões femininas arquetípicas são vistas como estando a realizar trabalho de mulheres, o que a maioria dos homens e algumas mulheres consideram não exigir competências ou formações específicas, em casa ou no emprego. Em todo o mundo, a maioria dos médicos seniores, gestores e decisores políticos são homens que manifestam comportamentos e pressupostos sexistas. Enfermeiras de topo descrevem as suas dificuldades em serem ouvidas no ambiente machista da maioria dos conselhos de administração; as mulheres usam uma linguagem diferente, falam mais baixo e discutem as questões de maneira diferente. Trata-se de um desconforto generalizado em abordar de forma aberta as questões intimamente relacionadas com o trabalho de enfermagem/trabalho das mulheres: a morte, as realidades confusas do nascimento, a doença física e a decadência e o esforço emocional.

As sociedades em todo o mundo, ao continuarem a manter o poder do patriarcado, têm permitido que os enormes avanços na inovação médica desvalorizem as tecnologias leves do cuidar mas igualmente importantes. As sociedades não prestam apoio emocional, supervisão clínica eficaz e outras formas de cuidar dos cuidadores. Pior, as sociedades e os empregadores não protegem as mulheres.

Para progredir, os enfermeiros devem despir o seu manto de mecenato e invisibilidade (Davies 1995, 1996). Contudo, quando finalmente decidimos erguer as nossas vozes, somos acusados de autoengrandecimento profissional. Aos enfermeiros é-lhes dito: Faz parte da equipa multidisciplinar, porque é que precisa da sua própria estratégia, do seu próprio líder na mesa, do seu próprio organismo regulador? Já é altura de os enfermeiros controlarem o seu próprio destino em vez de ficarem num estado de servidão perpétua em relação a outros que parecem nunca os compreender ou preferem não o fazer, ou que, na melhor das hipóteses, sentem um desconforto em relação a essas questões (Salvage & Stilwell, 2018).

Tem sido uma longa espera por mulheres que falem contra a opressão masculina e homens que reconheçam e mudem os seus próprios comportamentos. Hoje em dia, mais enfermeiros terão certamente a coragem de quebrarem o silêncio e aderirem à onda de protestos a nível mundial contra a violência, o assédio sexual e outros comportamentos predatórios e abusivos contra as mulheres. E, quando o fizerem, talvez também comecem a contar uma nova história da enfermagem e da saúde.

Os enfermeiros, enquanto atores principais nesta nova história, estarão no centro de sistemas de saúde sustentáveis que dão resposta às necessidades dos indivíduos e das populações, que estão capacitados para responder ao presente e inovadores e adaptáveis para responder ao futuro (APPG, 2016). Enraizados na realidade, mas a tentar alcançar as estrelas, os enfermeiros trabalham para criar serviços sustentáveis, de elevada qualidade, eficazes e acessíveis que estejam preparados para o futuro e que respondam aos desafios de tempos turbulentos. Os enfermeiros centram-se onde as necessidades são maiores e onde há um maior potencial para obter ganhos em saúde e reduzir as desigualdades; aplicam o seu conhecimento e a sua experiência prática em todos os seus papéis enquanto profissionais de saúde, gestores, professores, investigadores, académicos, decisores políticos e líderes; são líderes a todos os níveis, da enfermaria passando pelos conselhos de administração até às organizações internacionais.

As velhas certezas e caminhos estão a ser profundamente afetados pela crise económica, as alterações climáticas, a insegurança, um enorme desejo de uma solidariedade social mais forte e o crescente clamor das vozes das mulheres. Chegou o momento de mudar o paradigma e insistir em se ser levado a sério. Os enfermeiros têm permanecido invisíveis, incalculáveis, desvalorizados e silenciados há demasiado tempo. Agora é o momento de encontrar as nossas vozes individuais e coletivas: não apenas #MeToo mas também #NursesToo e Nursing Now!

Referências

All Party-Parliamentary Group on Global Health. (2016). Triple Impact: how developing nursing will improve health, promote gender equality and support economic growth. Retrieved from http://www.appg-globalhealth.org.uk.

Davies, C. (1995). Gender and the professional predicament in nursing. Milton Keynes, Buckingham: Open University Press.

Davies, C. (1996). A new vision of professionalism. Nursing Times, 92(46), 54-56.

Davies, C. (2004). Political leadership and the politics of nursing. Journal of Nursing Management, 12, 235-241.

Salvage, J. (1985). The politics of nursing. London, England: Butterworth-Heinemann.

Salvage, J., & Stilwell, B. (2018). Breaking the silence: A new story of nursing. Journal of Clinical Nursing (in press). doi.org/10.1111/jocn.14306

White, J. (2014). Through a socio-political lens. The relationship of practice, education, research and policy to social justice. In P. Kagan, M. Smith, & P. Chinn (Eds.). Philosophies and practices of emancipatory nursing: Social justice as praxis (pp. 298-308). New York, NY: Routledge.

World Health Organization. (2005). Resolution WHA58.34. Ministerial Summit on Health Research. In Fifty-eighth World Health Assembly, Geneva, 16-25 May 2005. Resolutions and decisions. WHA58/2005 (pp. 126-128). Geneva, Switzerland: Author. Retrieved from http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58-REC1/A58_2005_REC1-en.pdf

World Health Organization. (2016). Midwives’ voices, midwives’ realities. Findings from a global consultation on providing quality midwifery care. Retrieved from http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/midwives-voices-realities/en/