Introdução

No início dos anos 2000, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Internacional do Trabalho (OIT) previram o crescimento da incidência de problemas relacionados à saúde mental e alertaram sobre o impacto desse aumento na população trabalhadora: queda de produtividade, afastamento laboral, redução da capacidade funcional e de trabalho, exclusão social e estigmatização de trabalhadores¹.

Profundas transformações ocorreram nos ambientes e nas condições de trabalho. Mudanças nas condições de emprego na economia global ao longo de 30 anos levaram ao aumento da insegurança no emprego e outros riscos para a organização do trabalho. Esses riscos podem desempenhar um papel na criação e manutenção de disparidades na saúde dos trabalhadores, a depender de posição socioeconômica, gênero, raça e etnia. Deste modo, por conta dos novos sistemas de produção, vivenciam-se condições de trabalho adversas, como redução da oferta de vagas, terceirização, privatização do setor público e das novas ofertas de empregos oriundos da inovação tecnológica².

Como consequência dessas transformações, modificou-se o perfil de morbidade dos agravos à saúde relacionados ao trabalho, resultando em doenças ocupacionais, com destaque para o adoecimento mental. Uma preocupação crescente para a Saúde do Trabalhador são os transtornos mentais e comportamentais (TMC) decorrentes de situações do processo do trabalho³.

Os TMC caracterizam-se por alterações clínicas e comportamentais significativas, funcionamento com prejuízo ou qualquer associação destes. Acarretam sofrimento relevante e danos em várias áreas do funcionamento mental, podendo advir de fatores orgânicos, sociais, genéticos, químicos ou psicológicos⁴. Estima-se que 10% dos adultos manifestem tais condições e que 25% da população mundial manifeste pelo menos um transtorno mental ao longo da vida. Atualmente os TMC se encontram dentre as principais causas de perda de dias de trabalho⁵.

Nos últimos anos os TMC se mantiveram como a terceira causa de afastamentos laborais com auxílio-doença no Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). Possivelmente isso se deve às condições de exposição crônica a estressores psicossociais desfavoráveis no trabalho, associados a queixas psicossomáticas, sintomas psiquiátricos e mudanças no bem-estar⁶.

Estudos brasileiros apontam que tais aspectos afetam a saúde e a qualidade de vida, já que demandam dos profissionais imediatismos resolutivos e atualizações constantes, afetando o ritmo e a capacidade de assimilação das tarefas. Assim, o controle do trabalhador sobre a atividade exercida é sobrepujado pelas demandas que lhe são impostas e configuram risco adicional na direção do adoecimento físico e psicológico^{7)- (9}.

O afastamento decorrente de doenças é um problema de saúde pública e gera impactos sociais, organizacionais e individuais. Seu monitoramento e a avaliação sistemática podem subsidiar a tomada de decisão gerencial, assim como o aperfeiçoamento de políticas de recursos humanos, programas de prevenção à saúde do trabalhador e a melhoria da qualidade de vida no trabalho¹⁰.

Dentre os TMC, os transtornos de ansiedade, ou ansiosos, são aqueles em que as características da ansiedade são desproporcionais em relação ao estímulo, interferindo na qualidade de vida. Dentre essas características pode haver um sentimento de medo vago, que se manifesta como tensão decorrente de uma antecipação de perigo¹¹.

Os transtornos de ansiedade estão entre as categorias mais prevalentes de doenças mentais. Quando não tratados, os sintomas de ansiedade persistem e estão associados a deficiências significativas no funcionamento, má qualidade de vida e um enorme fardo econômico. São particularmente importantes no contexto de conflitos mundiais recentes e contínuos, pois os fatores ambientais podem ter forte impacto na ansiedade e no desenvolvimento de distúrbio do estresse, particularmente o pós-traumático¹².

Santana et al. ⁽¹³ reiteram os transtornos ansiosos como segunda causa maior de afastamentos laborais dentre os TMC. Também ratificam que a ocorrência desse tipo de transtorno está relacionada aos estressores psicossociais desfavoráveis, que incluem ambientes de trabalho com pouco apoio social, excesso de trabalho, recompensas inadequadas ao esforço do trabalhador, comprometimento individual excessivo e más condições dos ambientes e dos processos de trabalho.

Assim, considerando a relevância do tema na atualidade, por se configurar como um problema de saúde pública, este estudo objetivou identificar e analisar as evidências disponíveis na literatura sobre os afastamentos do trabalho por transtornos de ansiedade.

Métodos

Revisão integrativa da literatura¹⁴, com a finalidade de reunir, sintetizar, sistematizar e ordenar resultados de pesquisas sobre transtornos de ansiedade como causa de afastamento laboral.

Para operacionalizar a revisão, foram realizadas as seguintes etapas: desenvolvimento da questão norteadora; busca dos estudos primários nas bases de dados; avaliação dos estudos selecionados; extração de dados dos estudos; análise e síntese dos resultados e apresentação da revisão. A questão norteadora foi: quais as evidências disponíveis na literatura científica sobre afastamentos laborais por transtornos de ansiedade?

A coleta de dados foi realizada em julho de 2016. Para a seleção dos artigos foram consultadas as bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e Base de Dados em Enfermagem (BDENF). Os descritores controlados foram combinados da seguinte forma para Lilacs e BDENF: “transtornos de ansiedade AND saúde do trabalhador OR licença médica”. Na Medline, a busca foi norteada por descritores Medical Subject Headings (MeSH): “anxiety disorders AND occupational health OR sick leave”.

Os critérios de inclusão para a pré-seleção dos estudos foram: textos em inglês, português ou espanhol, publicados em periódicos e que abordassem afastamentos do trabalho por transtornos de ansiedade. Os critérios de exclusão foram: artigos não primários, como os de opinião e revisões, e aqueles que, após leitura na íntegra, não responderam ao objetivo desta revisão. Não foi estabelecido limite quanto ao ano de publicação dos artigos.

A seleção dos estudos foi iniciada com a leitura minuciosa de títulos e resumos, incluindo-se aqueles que atendiam aos critérios. Para a seleção final dos artigos foi realizada a leitura integral, identificando-se aqueles que apresentavam dados relacionados a afastamentos do trabalho por transtornos de ansiedade.

Para a análise dos artigos selecionados, foi utilizado um instrumento de coleta e síntese dos dados, elaborado pelos próprios autores, com o propósito de extrair, organizar e sumarizar as informações e facilitar a formação do banco de dados. Os tópicos de interesse abordados no instrumento foram: autores, título do artigo, ano de publicação, idioma, origem do periódico, local onde foi feita a pesquisa, resultados e conclusões. O processo de identificação, seleção e inclusão dos estudos primários se deu em três etapas.

Na primeira etapa foi realizada a leitura de títulos e a retirada dos artigos duplicados. Assim, do total de 1.350 artigos, foram selecionados 232. Na segunda etapa, procedeu-se à leitura dos títulos e resumos dos 232 artigos, à luz dos critérios de inclusão. Assim, foram selecionados 23 artigos.

Na terceira etapa realizou-se a leitura na íntegra desses 23 artigos, sendo retirados 10 que não atendiam aos critérios de inclusão e não respondiam à questão norteadora desta revisão, de modo que ao final restaram 13 artigos. A Figura 1 ilustra o processo de seleção dos artigos desta revisão integrativa.

Figura 1
Fluxograma de seleção dos artigos da revisão integrativa

Resultados

O corpus final consistiu em 13 artigos (Quadro 1), sendo o mais antigo publicado em 2006 e o mais recente em 2016.

Quadro 1
Síntese das informações relevantes extraídas dos artigos selecionados, com base no objetivo deste estudo de revisão

Autores / Ano	Idioma/Origem	Principais resultados	Conclusões
	Local
Nieuwenhuijsen et al. (2006)15	Inglês/Escandinávia	Uma coorte de 188 funcionários em licença por transtornos mentais, dentre eles os transtornos de ansiedade, foi acompanhada por 1 ano. O tempo mais longo até o retorno ao trabalho foi associado a: idade superior a 50 anos, expectativa de ausência maior que 3 meses, menor nível educacional e diagnóstico de transtorno de ansiedade.	Uma regra de predição baseada em quatro variáveis simples - idade, duração do afastamento, nível educacional e diagnóstico - pode ser usada por médicos ocupacionais para identificar casos desfavoráveis e para prever a duração da ausência no trabalho.
	Finlândia
Rymaszewska, Dziełak e Kiejna (2007)16	Inglês/Polônia	O número de pessoas que sofrem de transtornos mentais e recebem pensões por invalidez está cada vez maior. Os jovens são os mais acometidos. Pessoas que sofrem de distúrbios afetivos e de ansiedade são o grupo mais comum que recebe benefícios.	A atribuição de pensão por invalidez a pessoas que sofrem de distúrbios ansiosos, bem como por incapacidade para o trabalho, demanda custos elevados para o país.
	Cracóvia
Andrea et al. (2009)17	Inglês/Estados Unidos	Ansiedade e depressão são prevalentes entre os funcionários e estão associadas à funcionalidade. A incidência cumulativa de 23 meses para ansiedade e depressão foi de 4,6 e 3,3%, respectivamente. Altas exigências de trabalho, baixo apoio social e insegurança no emprego foram preditivos para os transtornos ansiosos e para o aumento dos casos de afastamento decorrente.	As características do trabalho são preditores significativos para o início da ansiedade e depressão na população trabalhadora. Modificações no ambiente de trabalho reduzem tanto ansiedade quanto sintomas depressivos entre os funcionários, diminuindo o número de casos de afastamentos.
	Holanda
Siano, Ribeiro e Ribeiro (2010)18	Português/Rio de Janeiro	Transtornos depressivos leves ou moderados e transtornos persistentes do humor (39,6%) e os transtornos de ansiedade (34,5%) foram os diagnósticos mais frequentes nos registros periciais de segurados do INSS requerentes de auxílio-doença apresentando transtorno mental.	Transtornos de humor e de ansiedade são descritos como os transtornos mentais mais frequentemente encontrados na população e os mais registrados como motivos de ausência no trabalho.
	Minas Gerais
Muschalla, Linden e Olbrich (2010)19	Inglês/Estados Unidos	A ansiedade relacionada ao trabalho, em contraste com a ansiedade geral, é por sua própria natureza associada a problemas de participação no trabalho, e foi significativamente relacionada à duração da licença por doença.	A relação entre trabalho e ansiedade é importante para entender a licença por doença e aparece como um fenômeno multidimensional e clinicamente importante.
	Reino Unido
Henderson et al. (2011)20	Inglês/Reino Unido	Os transtornos mentais são os motivo mais comuns para a ausência no trabalho em longo prazo. A perda associada de produtividade e o pagamento de benefícios por incapacidade representam um fardo substancial sobre as economias de muitos países desenvolvidos. Isso se relaciona predominantemente com a depressão e ansiedade.	O ambiente e as condições de trabalho são fatores de risco que contribuem para o surgimento de transtornos mentais e consequentemente o afastamento do trabalho.
	Reino Unido
Flach et al. (2012)21	Inglês/Países Baixos	Burnout, depressão e transtorno de ansiedade estão associados a uma maior duração da licença por doença. Fatores como sexo feminino, função exercida no trabalho e risco psicossocial de moderado a alto também estão associados com a duração da licença médica.	O diagnóstico médico tem forte relação com o momento do primeiro retorno ao trabalho e a duração dos períodos de licença por transtornos mentais, mas a influência de fatores demográficos não deve ser negligenciada.
	Holanda
Romero et al. (2013)22	Espanhol/Espanha	A duração média da incapacidade temporal por contingências comuns (ITCC) nos trastornos de ansiedade foi de 83 dias. Os trabalhadores afastados possuem frequentemente idade superior a 35 anos, menor nível de estudos e apresentam comorbidade.	Os trastornos de ansiedade são associados a períodos maiores de ITCC em relação a outras doenças. Variáveis ​​demográficas, laborais e clínicas presentes na avaliação inicial identificam grupos com maior risco de que a ITCC se prolongue, e requerem estratégias orientadas a facilitar a reincorporação laboral.
	Madri
Wedegaertner et al. (2013)23	Inglês/Reino Unido	Ansiedade e depressão são os distúrbios psiquiátricos mais comuns e causam o aumento da quantidade de licença por doença na maioria dos países desenvolvidos. Além disso, foram associadas ao aumento do risco de aposentadoria por incapacidade permanente, bem como da mortalidade em uma coorte de trabalhadores alemães.	Os diagnósticos de depressão/ansiedade são os que mais demandam licença médica por doença e aumentam o risco de aposentadoria antecipada, sugerindo um grupo-alvo para o desenvolvimento de intervenções.
	Alemanha
Combs e Markman (2014)24	Inglês/Estados Unidos	Transtornos de ansiedade são os diagnósticos psiquiátricos mais comuns nos Estados Unidos. De 965 pessoas selecionadas no estudo, 19,5% apresentaram pelo menos um transtorno de ansiedade. Essas condições estão associadas a elevadas taxas de desemprego, períodos de afastamento do trabalho, diminuição do bem-estar e maior dependência da assistência pública.	Pacientes com transtornos de ansiedade podem apresentar sintomas clinicamente inexplicáveis, fazendo com que o diagnóstico correto seja um desafio. Além disso, dados os custos, as consequências do afastamento decorrente e a carga financeira associada, identificar e tratar a ansiedade são imperativos.
	Reino Unido
Niedhammer, Malard e Chastang (2015)25	Inglês/Reino Unido	As demandas psicológicas, a baixa recompensa, as demandas emocionais e a insegurança no emprego são preditivas de distúrbios de ansiedade. Quanto mais frequente a exposição a esses fatores, maior o risco de distúrbios de ansiedade e, consequentemente, afastamento do trabalho.	Fatores de trabalho psicossocial, clássicos e emergentes, foram preditivos de depressão e ansiedade com associações dose-resposta em termos de frequência de exposição e duração do período de afastamento.
	França
Batista et al. (2016)26	Português/Rio de Janeiro	A maior parte da amostra foi composta por docentes do sexo feminino, com faixa etária entre 40 e 49 anos. Os transtornos de ansiedade foram uma das principais causas de afastamentos dos profissionais no estudo.	São necessárias novas investigações que possam analisar a gravidade dessa problemática. Nesta perspectiva, deve-se elaborar intervenções que considerem as condições de trabalho como um risco para o surgimento de transtornos mentais e consequentemente para a ausência no trabalho.
	Paraíba
Den Boeft et al. (2016)27	Inglês/Reino Unido	Sintomas físicos inexplicados são altamente prevalentes e podem afetar o funcionamento do trabalho. Foram associados à incapacidade e ao afastamento em curto e longo prazo ao longo de 2 anos. Para distúrbios depressivos, transtornos de ansiedade e características do trabalho, as associações permaneceram significativas.	Sintomas físicos inexplicados foram associados com o afastamento laboral mesmo depois de relacioná-los a distúrbios depressivos, transtornos de ansiedade e características do trabalho. Isso sugere que a identificação precoce desses sintomas e o gerenciamento adequado são importantes.
	Holanda

Quadro 1 (cont.)
Síntese das informações relevantes extraídas dos artigos selecionados, com base no objetivo deste estudo de revisão

Em relação ao idioma, 11 artigos foram publicados em periódicos internacionais, sendo 10 deles em inglês e um em espanhol. Os outros dois foram publicados em português, em periódicos nacionais.

Quanto à localização, os estudos foram realizados no Reino Unido (3), na Holanda (3), Finlândia (1), Cracóvia (1), Alemanha (1), França (1) e Espanha (1). Dois estudos foram realizados no Brasil, sendo um em Minas Gerais e outro na Paraíba.

Os delineamentos mais frequentes foram o estudo de coorte, com 10 artigos, e o estudo transversal, com 3.

Discussão

Os resultados desta revisão indicam que as evidências disponíveis na literatura sobre os afastamentos laborais por transtornos de ansiedade são relativamente recentes, visto que o artigo mais antigo selecionado para este estudo foi publicado no ano de 2006. É possível identificar também oscilações no número de artigos sobre o tema publicados na última década. Quanto à origem dos estudos selecionados, a maioria foi produzida internacionalmente, o que indica possível escassez de estudos nacionais sobre a temática em questão.

Os transtornos de ansiedade interferem significativamente na vida do trabalhador e daqueles com quem ele convive, comprometendo suas atividades, seus relacionamentos sociais e outras esferas da vida. Apresentam baixos índices de remissão espontânea e tendem a se cronificar, quando não tratados²⁸. Além disso, são incapacitantes, tendo sido verificadas maiores taxas de afastamento entre aqueles que padecem de tais morbidades. Se a ocorrência for precoce, menores serão as chances de iniciarem, prosseguirem ou se manterem ativos numa profissão. Ademais, os sintomas de ansiedade em trabalhadores foram preditores de desemprego nos anos seguintes²⁹.

Soma-se a isso o fato de a saúde dos trabalhadores ser, por vezes, negligenciada tanto pelos empregadores como pelos próprios profissionais, que evitam o afastamento para não resultar uma perda salarial, associada ao sentimento de não poder adoecer. Assim, muitas vezes as sobrecargas de trabalho passam despercebidas ou são ignoradas pelos próprios trabalhadores³⁰.

Uma associação longitudinal entre sintomas físicos inexplicados e funcionamento do trabalho, realizada em um estudo com 1.887 participantes na Holanda, mostrou-se prevalente (52,8%) e pode afetar o funcionamento do trabalho. Isso foi associado à incapacidade e ao afastamento do trabalhador em curto e longo prazo, ao longo de 2 anos, por distúrbios depressivos e transtornos de ansiedade²⁷.

Estudo prospectivo realizado também na Holanda, baseado em 3.707 funcionários cujas atividades desempenhadas foram analisadas, apontou que altas exigências do trabalho, baixo apoio social e insegurança no emprego aumentam significativamente o risco de ansiedade e depressão subsequentes. Ademais, quanto mais frequente a exposição a esses fatores, maiores são as chances de o trabalhador apresentar algum tipo de transtorno de ansiedade e, consequentemente, afastar-se do trabalho¹⁷.

Outra pesquisa, com 4.717 trabalhadores franceses, avaliou as condições e o ambiente de trabalho que predispunham ao adoecimento mental por ansiedade, apontando baixa recompensa salarial, conflitos interprofissionais, tensões com o público para o qual prestavam atendimento e o desequilíbrio entre trabalho e lazer como fatores que aumentam o risco de ansiedade e depressão²⁵.

Duas análises, uma realizada na Polônia¹⁶ e outra na Alemanha²³, buscaram dados sobre licenças por doenças em trabalhadores, constatando que ansiedade e depressão são os distúrbios psiquiátricos mais comuns e as principais causas de aumento da quantidade de licença por doença na maioria dos países desenvolvidos. Tais distúrbios também estão implicados numa mortalidade crescente e foram associados ao aumento do risco de aposentadoria por incapacidade permanente.

Dados de uma pesquisa realizada em base de dados holandesa²¹ e outro estudo que objetivou investigar a ansiedade relacionada ao trabalho¹⁹ evidenciaram que os transtornos de ansiedade estão associados a uma maior duração da licença por doença. Este último ainda acrescentou que a licença por doença aparece como um fenômeno multidimensional e clinicamente importante¹⁹. Corroborando este achado, um estudo retrospectivo de registros de perícias iniciais realizadas em agências da Previdência Social de Juiz de Fora, Minas Gerais, mostrou que os transtornos de ansiedade foram um dos diagnósticos mais frequentes (34,5%) nos registros periciais de segurados do INSS requerentes de auxílio-doença apresentando transtorno mental¹⁸.

Em um estudo de coorte com 188 funcionários, dentre os quais 102 eram professores, em licença por doença com transtornos mentais comuns, seguidos por 1 ano em uma pesquisa realizada na Finlândia, foi observado que o tempo mais longo de afastamento do trabalho era daqueles com idade superior a 50 anos, que possuíam menor nível educacional e diagnóstico de transtorno de ansiedade, com expectativa de ausência no trabalho superior a 3 meses¹⁵.

A propósito disso, um menor nível de instrução pode estar relacionado à maior probabilidade de ausência do trabalho por doenças ocupacionais devido às atividades exercidas e, algumas vezes, à limitação em compreender orientações e instruções. Além disso, para suprir necessidades financeiras, aqueles com baixa escolaridade possuem geralmente mais de um vínculo empregatício, o que contribui para um maior desgaste físico e psicológico, bem como para reduzir o tempo de lazer³¹.

Um estudo retrospectivo de natureza documental, desenvolvido em instituição de ensino superior do município de João Pessoa, Paraíba²⁶, e outro, de coorte prospectiva, realizado com 1.161 trabalhadores em Madri²², convergem quanto à informação sobre a relação entre nível de instrução escolar e ausência no trabalho. O estudo de coorte²²⁾ revelou que a duração média da incapacidade temporal por contingências comuns nos afastamentos por transtornos de ansiedade foi de 83 dias. Apontou, ainda, que os trabalhadores tinham idade superior a 35 anos, eram do sexo feminino, possuíam menor nível de instrução e alguma comorbidade.

Em relação à presença de comorbidades, há maior risco de afastamento do trabalho quando existem concomitantemente ansiedade e depressão. Convém destacar que o impacto é negativo tanto para o trabalhador como para seu empregador, em virtude do absenteísmo, da queda de produtividade e da alta rotatividade de profissionais. Ressalta-se, ainda, o elevado custo para o sistema de proteção social²².

Neste sentido, duas pesquisas realizadas no Reino Unido, nos anos de 2011 e 2014, relataram que a perda associada de produtividade e o pagamento de benefícios por invalidez acarretaram custos consideráveis para as economias de muitos países desenvolvidos²⁰, e que a alta prevalência de transtornos ansiosos como motivo dos afastamentos laborais está associada a elevadas taxas de desemprego, diminuição do bem-estar e maior dependência da assistência pública²⁴.

Assim, os resultados obtidos nesta revisão não apenas reforçam o que a OMS e a OIT já previam como tendência no campo da saúde pública e do trabalho - o aumento dos casos de transtornos mentais, incluindo os de ansiedade¹ -, como também alertam para a necessidade de reforçar as concepções de saúde mental e de trabalho como indissociáveis entre si na conjuntura produtiva atual, a fim de evitar o adoecimento mental e a ausência no trabalho. Vale ressaltar que a não utilização de outras bases, além das aqui pesquisadas, pode ter trazido limitações aos resultados deste estudo.

Conclusão

As evidências apontam para uma alta prevalência dos transtornos ansiosos como causa dos afastamentos do trabalho e da alta demanda de custos com auxílio-doença. O processo de afastamento do trabalhador gera impacto negativo em sua vida, sobretudo quando é decorrente das manifestações psicopatológicas dos transtornos ansiosos, que impõem limitações às suas atividades cotidianas, reduzem suas potencialidades no trabalho e interferem na convivência familiar e social.

Portanto, a partir dos estudos analisados pode-se afirmar a relação entre as condições de trabalho e a ocorrência dos transtornos de ansiedade. Assim, com o reconhecimento dessa relação será possível realizar as intervenções necessárias para prevenir ou reduzir tais agravos, diminuindo o número dos afastamentos laborais.

Por esse motivo, ressalta-se a necessidade de ampliar o olhar sobre o afastamento por transtornos de ansiedade para além da urgência de reduzir custos financeiros, compreendendo também o custo humano gerado pelo adoecimento por transtornos mentais.

Desta forma, conhecer o perfil de adoecimento do trabalhador é indispensável nesse processo, uma vez que possibilita o diagnóstico situacional, contribui para o reconhecimento dos fatores de risco e auxilia nas estratégias de intervenção direcionadas à melhoria das condições de trabalho, na qualidade de vida e na redução do afastamento laboral.

Ressalta-se a lacuna de estudos nacionais sobre o tema em questão, sendo importante realizar novos estudos, com níveis de evidência mais robustos, capazes de explorar com maior profundidade os afastamentos laborais devido aos transtornos de ansiedade.

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Notas

Autor notes

Contato: Hellany Karolliny Pinho Ribeiro E-mail: hellanyribeiro@hotmail.com

Declaração de interesses