Lesão com infecção secundária e sequelas graves causadas por um peixe-robalo (Centropomus spp.) em um pescador

Injury with secondary infection and severe sequelae caused by a snook fish (Centropomus spp.) to a fisherman

Ingredy Eylanne Monroe Carvalho ingredy.monroe@discente.ufma.br

Universidade Federal do Maranhão, Brasil

Guilherme Vidigal Fernandes da Silva

Universidade Ceuma, Brasil

Junior Vidal Haddad

Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Brasil

Natascha Wosnick

Universidade Federal do Paraná, Brasil

Jorge Luiz Silva Nunes

Universidade Federal do Maranhão, Brasil

Acidentes causados por animais aquáticos são comuns em pescadores, devido às características de seu trabalho. As práticas rudimentares da pesca artesanal podem causar acidentes com peixes e doenças decorrentes do esforço físico, variações climáticas e contato com agentes patológicos. Geralmente, os ferimentos ocorrem quando as vítimas pisam, manipulam os peixes de forma inadequada ou quando os retiram das redes ou anzóis^1)-(6.

As lesões podem ser causadas por dentes, ferrões e espículas de animais. Essas estruturas morfológicas podem provocar perda de tecido, sangramento e infecções (por exemplo., bacterianas, fúngicas) após trauma e / ou envenenamento⁷. Se não forem bem tratadas, as lesões podem levar a sequelas graves. A maioria dessas lesões pode exigir longos períodos de recuperação, levando a licenças médicas e causando problemas socioeconômicos aos pescadores^{8), (9}.

Espécies de robalos são comuns no estado do Maranhão, Nordeste do Brasil. Os nomes científicos dessas espécies são Centropomus parallelus (Poey, 1860), C. pectinatus (Poey, 1860) e C. undecimalis (Bloch, 1792). São popularmente conhecidas como camurim branco, camurim e camurim preto, respectivamente¹⁰. Esses peixes pertencem à família Centropomidae e vivem em ambientes marinhos e de água doce, em águas tropicais e subtropicais¹¹. Por serem um excelente recurso pesqueiro, graças ao seu sabor e ao valor comercial, as espécies de robalos tornaram-se alvo da pesca artesanal na região¹². Morfologicamente, os robalos possuem espinhos (espículas) que sustentam suas nadadeiras¹¹. Esses espinhos podem causar traumas em humanos por meio de perfuração.

Doravante relatamos o caso de um pescador que foi ferido por um robalo (Centropomus spp.) durante o trabalho, sendo acometido por uma infecção secundária e sequelas graves. Também descrevemos a intervenção terapêutica adotada, a evolução do paciente e como a precariedade do serviço público de saúde interferiu em sua recuperação.

Este relatório consiste na descrição do acidente, nas medidas tomadas e em outras questões terapêuticas relevantes. Entrevistamos o paciente durante o curso clínico e obtivemos informações adicionais através de fotografias dos prontuários médicos, relacionadas às lesões infectadas e sequelas.

O pescador artesanal assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), consentindo a participação no estudo. Este relatório foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Maranhão (nº 1.649.669, julho de 2016), seguindo as orientações do Conselho Nacional de Saúde (Resolução 466/12).

Um pescador artesanal de 48 anos foi ferido por um robalo (Figura 1), enquanto trabalhava à noite no mar (Baía de São Marcos, no litoral do Maranhão). A lesão foi causada por um espinho de nadadeira, quando ele estava retirando os peixes da rede. O trauma resultou uma perfuração na falange distal do quinto dedo da mão esquerda. A lesão sangrou e rapidamente surgiu edema e eritema local. No dia seguinte, a lesão foi limpa assepticamente, com água e sabão.

Figura 1
Morfologia geral do robalo (Centropomus spp.) envolvido no acidente relatado, com destaque para os espinhos espalhados pelo corpo

Os sintomas persistiram e com o aumento da sensação de edema e febre (não medida) o pescador procurou uma unidade secundária de saúde. O paciente apresentou dor, edema e eritema na lesão. Devido ao estado geral e à febre persistente, o pescador foi internado na unidade de cuidados. Apesar do inchaço, os responsáveis pelo atendimento não realizaram qualquer cultura bacteriana, porque não havia material de laboratório. O hemograma na admissão mostrou 21.190 leucócitos/mm³, 442.000 plaquetas/mm³ com 76,3% de neutrófilos, 14,3% de linfócitos, 5,7% de monócitos, 3,5% de eosinófilos e 0,3% de basófilos. Os resultados corroboraram o diagnóstico inicial de erisipela. Na primeira semana de internação, os médicos prescreveram Ciprofloxacina 400 mg EV 12/12h e Clindamicina 600 mg 6/6h. Após verificação da ineficácia dessa combinação, o tratamento foi substituído por Oxacilina 500 mg EV 4/4h e Ceftriaxona 1 g EV 12/12h.

Após 10 dias sem resposta positiva, foi adicionada Gentamicina 80 mg 12/12h ao tratamento. Após 26 dias de internação, o uso de antibióticos foi suspenso, sendo administrados apenas medicamentos para o tratamento dos principais sintomas (analgésico, antiemético, protetor gástrico, anti-inflamatório e anti-hipertensivo). O paciente ficou estabilizado, apresentando redução significativa da secreção da lesão, edema de mão e recuperação dos movimentos dos dedos. O hemograma foi repetido, confirmando que o quadro havia melhorado. Após 32 dias de hospitalização, o paciente finalmente recebeu alta, com orientações para acompanhamento ambulatorial e profilaxia de lesões, baseada em solução salina, pomada de neomicina, algodão e esparadrapo. Dois meses após o acidente, o pescador procurou mais uma vez atendimento médico. Além do processo inflamatório, o paciente apresentava edema e eritema em membro superior esquerdo, do antebraço até a extremidade distal, com limitação de movimentação dos dedos (Figura 2).

Figura 2
Membro afetado do pescador, ao procurar atendimento médico pela segunda vez, pouco antes da intervenção cirúrgica. A) Vista dorsal da mão esquerda. B) Vista ventral da mão esquerda

Foi administrado analgésico endovenoso (dipirona) e o paciente foi encaminhado para um hospital mais bem equipado, para a drenagem cirúrgica do abscesso. Antes da cirurgia, foi realizado um hemograma completo e teste de coagulação, que mostrou 3,47 milhões/mm³ de eritrócitos, 14.980/mm³ leucócitos, 13.063,56/mm³ neutrófilos, 1.722,70/mm³ linfócitos, 29,96/mm³ basófilos, 89,88/mm³ monócitos, plaquetas a 410.000/mm³, proteína C-reativa a 7,10 mg/dL e uréia a 43,00 mg/dL. Mais uma vez, a cultura bacteriana não foi realizada, devido à falta de material de laboratório. O abscesso foi drenado em um centro cirúrgico e o paciente encaminhado a um leito hospitalar, com indicação de antibioticoterapia (Ceftriaxona 1 g 12/12h e Clindamicina 600 mg 6/6h). No entanto, o Ceftriaxona 1 g não estava disponível, sendo substituído por Cloridrato de Cefepima 2 g 12/12h. Após evolução insatisfatória, o antibiótico Clindamicina 600 mg foi substituído pelo Metronidazol 600 mg 8/8h. Decorrido o período de recuperação do paciente e com melhora do quadro clínico, o paciente recebeu alta.

Foram observadas sequelas mesmo após a recuperação completa do quadro infeccioso. Dentre elas, a mão em garra e a atrofia muscular com perda parcial dos movimentos e da sensibilidade do membro, incapacitando-o definitivamente para o exercício das atividades profissionais (Figura 3).

Figura 3
Membro afetado do pescador, após intervenção cirúrgica e antibioticoterapia. A) Vista lateral comparativa com membro não afetado. B) Mão em garra como sequela resultante

Os acidentes com animais aquáticos são os acidentes ocupacionais mais comuns sofridos pelos pescadores, sendo um problema de saúde pública devido a sua elevada frequência e gravidade^{8), (13}. De fato, a incidência de acidentes causados por peixes é muito alta nas comunidades de pesca artesanal¹⁴, devido às precárias condições de trabalho¹⁵ e a falta de informações sobre os perigos do manejo do pescado¹⁶ e sobre as formas de prevenção de acidentes de trabalho.

O pescador ferido afirmou não ter adotado medidas de segurança no manuseio dos peixes. A adoção de medidas preventivas durante a atividade laboral pode contribuir para minimizar e evitar acidentes, como o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) ⁽¹⁵. Nesse caso, o uso de EPI poderia ter evitado o acidente. A falta de conhecimento sobre prevenção de acidentes coloca os pescadores em uma posição vulnerável. Assim, enfatizamos a importância da produção e divulgação de materiais informativos e das campanhas educativas sobre o tema, para os pescadores profissionais¹⁶.

O trauma na mão do pescador, causado por um robalo de espécie não identificada, evoluiu para uma infecção secundária grave e, posteriormente, sequelas incapacitantes do membro, impedindo-o de realizar as atividades laborais diárias. As infecções secundárias são comuns em acidentes causados por animais aquáticos⁹. A maioria dos processos infecciosos é causada por Staphylococcus sp. e Streptococcus sp., mas outras bactérias patogênicas poderosas também podem causar infecções, como Vibrio vulnificus e Aeromonas hidrophyla⁹.

É necessário identificar o agente causador da infecção, para definir a intervenção terapêutica mais específica. No entanto, isso não pode ser feito quando as condições mínimas e materiais de laboratório necessários para realizar essa identificação (cultura bacteriana) não estão disponíveis. Para a terapia antibiótica, é essencial determinar o medicamento correto para uso, analisar as manifestações clínicas do paciente (por exemplo, febre e secreção purulenta) e solicitar exames laboratoriais (ou seja, hemograma e teste de antibiograma, usados para detectar a sensibilidade de bactérias a certos antibióticos) ⁽¹⁷. O antibiograma, além de confirmar a necessidade de intervenção medicamentosa, orienta a melhor escolha considerando eficácia, custo-benefício e nível de toxicidade^{17), (18), (19}.

Nesse caso, a antibioticoterapia empírica ocorreu devido a falta de material laboratorial para a realização de cultura bacteriana e a indisponibilidade para realização do antibiograma, sendo ambos os fatores essenciais para a correta identificação do agente causador e posterior tratamento. A precariedade do serviço público de saúde não viabilizou esses procedimentos, indicando a necessidade de adequação de protocolos em casos como este. O tratamento empírico, na maioria das vezes prescrito por médicos, reforça a necessidade das instituições hospitalares implementarem políticas de monitoramento do uso racional de antibióticos e do aumento da resistência aos antibióticos^{17), (20), (21}. Além disso, a falta de conhecimento sobre acidentes com animais marinhos levou a equipe médica a realizar o protocolo descrito. A notificação desses acidentes é imprescindível para orientar os profissionais de saúde, principalmente pela falta de tratamentos específicos, mas também porque muitos profissionais não recebem treinamento adequado para o atendimento às vítimas desse tipo de acidente²².

A região do corpo mais afetada por lesões são os membros superiores, mas poucos casos são acompanhados no Brasil para prevenir possíveis sequelas⁸. No caso relatado, houve demanda por atendimento médico. No entanto, as consequências dos ferimentos resultaram no afastamento do pescador de suas atividades laborais, levando ele e sua família a dificuldades sociais e financeiras.

Em síntese, é necessário promover políticas públicas para a implantação de ações de vigilância em saúde do trabalhador (VISAT) e vigilância em saúde ambiental (VISAM), de suma importância para a prática sanitária voltada a esses trabalhadores. Tais medidas auxiliariam na identificação de problemas de saúde, relevantes ou prioritários, além de ajudar na realização de ações voltadas à promoção da saúde, à identificação e prevenção de riscos e à detecção precoce de lesões. Além disso, as medidas auxiliariam na oferta de assistência adequada aos pescadores artesanais vítimas de acidentes, evitando sequelas e consequentes desgastes socioeconômicos²³.

Carvalho IEM agradece a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa de Mestrado concedida.