Atualmente o trabalhador conta com as seguintes representações institucionais: Ministério da Saúde; Ministério do Trabalho e Previdência; Ministério Público da União, através do Ministério Público do Trabalho; Ministério Público do Estado; sindicatos dos trabalhadores; e sindicatos patronais.

Analisando as ações e a forma de organização oriundas do Ministério da Saúde, podemos ressaltar o complexo cenário da APS, que, mediante o desafio de atuar como centro ordenador das RAS, apresenta dificuldades estruturais que perpassam a efetivação desse papel. Dentre os diversos fatores impactantes, pode se ressaltar: a alta rotatividade de profissionais como consequência da ausência de um plano de carreira; a deficiência na infraestrutura; a inadequação das condições de trabalho; o baixo índice de conectividade e informatização; a ausência de fluxos bem definidos e eficientes de regulação; a hegemonia das ações assistenciais; as deficiências na formação de profissionais e de suporte técnico para o enfrentamento de situações; e, principalmente, a sobrecarga de trabalho das equipes¹⁷.

A adoção da metodologia de apoio matricial no trabalho das equipes de APS, vinculada aos processos de educação permanente, é considerada uma estratégia que potencializa o desenvolvimento de conhecimento e habilidades de gestão do cuidado para os usuários-trabalhadores pela APS¹⁷.

A adoção dessa metodologia já demonstrou ser efetiva, como foi comprovado em um estudo realizado no estado de Minas Gerais, no qual o apoio matricial do Cerest junto à Atenção Básica de Saúde (ABS) possibilitou a ampliação de práticas que reconhecem o usuário enquanto trabalhador e o trabalho como determinante do processo saúde-doença¹⁸.

Sobre os serviços de ST no SUS, ainda existem dificuldades para o alcance de uma organização institucional eficiente dentro do sistema de saúde pública. Dentre os fatores responsáveis por essa situação estão: a falta de padronização na representação; suas semelhanças e justaposições; a fragmentação de responsabilidades; a multiplicidade de ações que não geram resultados satisfatórios; e a falta de integração e articulação das ações executadas^{19), (20}. Além de fatores organizacionais, a dicotomia existente entre assistência e vigilância contribui negativamente para o alcance da integralidade do cuidado²¹.

Sob uma ótica pluri-institucional, a falta de integração e articulação de ações também está presente entre as instituições públicas responsáveis pela ST¹⁴, principalmente entre o Ministério da Saúde e o Ministério do Trabalho e Previdência, que pode ser expressa pela falta de compartilhamento de dados úteis, como os oriundos de notificações de inspeções de ambientes de trabalho e dados do próprio sistema de benefícios da Previdência Social²².

A iniciativa da integração das ações, a partir do estabelecimento de colegiados interinstitucionais, é apontada como alternativa para efetivar as determinações da PNSTT e caminhar rumo ao alcance da atenção integral à ST⁷.

Além dos desafios comentados até aqui, existe a questão da fragilidade do movimento sindical²³, que se encontra incapaz de responder à precarização do trabalho formal e informal, ao desemprego aberto e à perda de vínculos²¹; bem como o enfraquecimento das políticas públicas, traduzido em um cenário de retrocesso programático das ações de Saúde Pública no âmbito das políticas sociais²³.

As políticas sociais em ST sofrem os reflexos desse contexto. Especificamente sobre a PNSST de 2011, a falta de propostas de ações para a integração e articulação entre os ministérios é apontada em uma avaliação feita do decreto, que se restringiu a reafirmar as atribuições das instituições⁴.

A vigilância em saúde é, na atualidade, um dos grandes desafios para o SUS e para a APS, em particular, e sua importância e necessidade de fortalecimento são destaques na vigente PNSTT de 2012².

A VISAT, cuja criação como instrução normativa ocorreu em 1998, configura-se como uma estratégia do SUS para o enfrentamento das situações de risco para a saúde do trabalhador, sendo composta pela intervenção, articulada com os demais componentes da Vigilância em Saúde e com a APS, em três dimensões: a promoção da saúde, a prevenção de doenças e acidentes e a atenção curativa^{24)- (26}. Sendo assim, busca-se o agir integral, tendo o conceito de vigilância em saúde como eixo orientador dessa prática, abrangendo três níveis de atuação: as causas ou os determinantes; os riscos ou a exposição; os danos ou as consequências^{11), (27), (28}.

A criação da VISAT representou um avanço nas ações em ST, com casos de sucesso no país, como a ação coordenada para controle da exposição ao benzeno nos postos de combustíveis e a ação articulada para coibir o uso do amianto no estado de São Paulo⁴. Todas as iniciativas em vigilância guardam a premissa da intersetorialidade, interdisciplinaridade e da participação dos trabalhadores em seu desenvolvimento, porém existem aspectos a melhorar, principalmente quanto à articulação de ações entre a vigilância epidemiológica e sanitária²⁹.

Para que as ações de VISAT sejam efetivadas na APS, é essencial que os setores de Vigilância Epidemiológica, Sanitária e Ambiental e os Cerest estejam em consonância com suas premissas e apoiem as equipes, desenvolvendo ações compartilhadas e garantindo o fluxo e a resolutividade das ações¹⁰. Na perspectiva de instrumento legal, esta necessidade de integração entre a APS e a vigilância em saúde já é prevista na Portaria n° 1.378, de 9 de julho de 2013³⁰, e tida como diretriz obrigatória para a construção da integralidade do cuidado.

A dificuldade de articulação e realização de ações conjuntas em VISAT pode ser atribuída à carência de recursos humanos; à rotatividade de profissionais; à mudança frequente de gestão; aos recursos escassos, apesar da existência de verba específica da Renast; à sobrecarga de trabalho das equipes municipais; à qualificação profissional e à formação das equipes dos Cerest, pautada no formato tradicional de aulas expositivas^{31)- (33}.

Nesse contexto, a superação da falta de integração entre os serviços públicos de saúde responsáveis pela VISAT depende da revisão dos modos de gestão, organização e mudança de modelo²⁴.

Outra dificuldade enfrentada pelo SUS é que muitos municípios, principalmente os de menor porte, possuem apenas os setores de Vigilância Epidemiológica e Vigilância Sanitária. Nesses casos, uma recomendação encontrada na literatura é a ampliação do objeto de intervenção dessas vigilâncias, incluindo as condições de trabalho e de saúde dos trabalhadores¹⁷.

Em contrapartida, para alguns autores, além da Vigilância Sanitária não ser reconhecida pela população como pertencente ao campo de intervenção de política de saúde^{29), (34}, essa transferência de ações de ST para a Vigilância Sanitária é criticada, uma vez que a prática sanitária tradicional, que já se encontra afogada em demandas de toda ordem ou em rituais burocráticos cartoriais, não é capaz de abarcar e enfrentar as questões de ST⁴.

Os sistemas de informação em saúde (SIS), compreendidos pelo SUS, incorporam seus princípios doutrinários, como a universalidade, a equidade e a integralidade, permitindo-os alcançar uma abrangência nacional considerável e, com ela, boa parte da população de trabalhadores no Brasil¹⁹. Apesar disso, ainda são muitas as deficiências encontradas, como:

a falta de padronização dos procedimentos para obtenção e tratamento dos dados em saúde; o elevado número de sistemas de informação em saúde e sua heterogeneidade; a dificuldade de conectividade dos serviços de saúde à internet banda larga; a insuficiência de estratégias de financiamento no campo da informação e informática em saúde³⁵. (p. 51)

Essas deficiências acabam por justificar a necessidade de se avançar, tanto no sentido da integração entre os sistemas de informação quanto no uso da informática para a melhoria da produtividade e qualidade dos processos de trabalho em saúde³⁶.

Especificamente sobre os SIST, de uma forma geral são precários, de caráter apenas burocrático e distantes dos reais problemas de saúde dos trabalhadores, inviabilizando a compreensão do processo saúde-doença do trabalhador, além de levar às dificuldades de harmonização e articulação entre os diversos sistemas¹⁹.

Dentre os SIST utilizados no Brasil, o Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) representa a ferramenta fundamental no sistema de vigilância epidemiológica, uma vez que possui cobertura universal. Contudo, no ano de 2007, apesar do SUS, com o objetivo de melhorar a qualidade e ampliar a cobertura do registro, ter incorporado nesse sistema 11 doenças e agravos relacionados ao trabalho, dentre elas os acidentes considerados graves e os que ocorreram pela exposição a material biológico³⁷, o problema do sub-registro de acidentes de trabalho ainda representa um de seus grandes desafios²².

Além dos SIST, dados sobre acidentes de trabalho também são utilizados no sistema de informação da Previdência Social que, ao contrário do SINAN, capta dados somente de trabalhadores regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), o que corresponde a somente um terço da população exposta a acidentes, mas não captando dados de trabalhadores rurais, do setor informal e os que não contribuem para a Previdência¹⁹. Esse fator, somado ao problema da falta de diagnósticos, configura um cenário de acidentes de trabalho com proporções bem mais graves do que o apontado pelas estatísticas existentes⁷.

O sub-registro também acontece em: casos de acidentes de trajeto, que muitas vezes são atendidos nos serviços de urgência da rede pública e não são notificados⁷; casos de óbitos por acidentes que não passam pela rede de serviços e são diretamente encaminhados aos institutos médico-legais (IML), onde também não são notificados⁷; e, por fim, casos omitidos pelo trabalhador, quando oprimido pela ameaça de demissão³⁸.

Apesar das evidências que reafirmam a fragilidade do sistema, cabe destacar êxitos conseguidos pelos Cerest, em determinados territórios, por atuarem em estreita articulação interinstitucional. Um exemplo de captação eficiente de acidentes de trabalho e de diminuição dos sub-registros pode ser evidenciado no município de Piracicaba, com a implantação do Sistema de Vigilância de Acidentes do Trabalho (SIVAT - Piracicaba), que garante a abrangência universal dos casos³⁹.

Por sua importância, a falta de sistemas de informações eficazes e confiáveis é reconhecida pela OIT como uma fragilidade global, o que dificulta a comparação de tendências e dados sobre a ST mundial⁸. No Brasil, esta deficiência representa um dos principais desafios da saúde pública, sendo uma das responsabilidades do Ministério da Saúde previstas na PNSST⁶. Apesar disso, as informações epidemiológicas dos bancos de benefícios da Previdência Social ainda não são disponibilizadas e compartilhadas, permanecendo como segredo fiscal da instituição⁴.

A formação de profissionais pelas universidades, direcionada à saúde pública, juntamente com a formação tradicional que visa suprir um mercado de trabalho voltado para os interesses patronais, tem como consequência o direcionamento da maioria dos profissionais para níveis centrais da administração pública, gerando uma carência nos níveis assistenciais, levando, por exemplo, à falta de recursos humanos na atenção aos trabalhadores doentes e acidentados⁷.

Existe também o despreparo dos profissionais de saúde em lidar com os riscos e agravos à saúde dos trabalhadores, e fazer um encaminhamento médico e administrativo adequado nesses casos⁹. Esses fatores podem estar relacionados com a dissociação entre teoria e prática que se observa na educação em ST, mesmo com os avanços nos cursos de formação¹⁰. Diante desse problema, a educação permanente deve possibilitar a qualificação das práticas de cuidado, gestão e participação popular¹⁷.

Para a qualificação dessas práticas de cuidado em ST, é necessária a inclusão da vivência das equipes de saúde e dos problemas relacionados ao processo trabalho-saúde-doença na estruturação de métodos de educação permanente¹⁷. Além disso, os cursos precisariam ser avaliados dentro de uma proposta de implementação da PNSST, analisandoe em que medida seus conteúdos e suas abordagens pedagógicas estão em sintonia com as necessidades operacionais das diretrizes da política¹⁰.

Além da educação permanente, a formação de recursos humanos preparados para tratarem das reais questões da ST também depende da multiplicidade dos cursos oferecidos pelas universidades, como as especializações multidisciplinares em ST³⁸. Após o advento da Renast, pode-se dizer que a área avançou neste sentido, uma vez que é possível observar uma procura constante de cursos de pós-graduação, assim como de cursos básicos junto aos Cerest, de formação para a VISAT¹⁰.