Mundialmente, no período de 2013 a 2018, 43% dos recém-nascidos foram amamentados na primeira hora de vida, 41% das crianças menores de seis meses foram amamentadas exclusivamente, 70%, no primeiro ano e 45% mantiveram a amamentação até os dois anos. O Coletivo Global de Amamentação (The Collective), liderado pela OMS e pelo Unicef, propõe o aumento destas prevalências com as seguintes metas globais para 2030: 70% para o início na primeira hora, 70% para a amamentação exclusiva até os seis meses, 80% até um ano e 60% nos dois primeiros anos de vida¹⁰.

No Brasil, o Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (Enani) revelou que 96,2% das crianças menores de dois anos foram amamentadas alguma vez e 62,4% foram amamentadas ainda na primeira hora de vida. A prevalência de AME em menores de seis meses foi de 45,8% e a prevalência de aleitamento materno continuado no primeiro ano de vida, 43,6%. A duração mediana do AME foi de três meses e do aleitamento materno (AM) foi de 15,9 meses. O país ainda está abaixo da recomendação da Assembleia Mundial de Saúde e é importante destacar a alta prevalência do uso de bicos artificiais em menores de dois anos, sendo 52,1% de mamadeiras ou chuquinhas e 43,9% de chupetas¹¹.

A redução na prevalência de AME entre crianças de seis meses (45,70%) quando comparadas às menores de quatro meses (59,7%), observada em 2019, pode ter como uma das causas a licença-maternidade brasileira, que é de 120 dias para trabalhadoras sob o regime da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).

A prevalência de aleitamento continuado no primeiro ano de vida (entre crianças de 12 a 23 meses) foi maior na região Nordeste (51,8%) e menor na região Sul (37,8%)¹¹. É importante destacar que as brasileiras estão amamentando por mais tempo, mesmo após a introdução de outros alimentos.

Para promover ações políticas em prol do AM, O Coletivo Global de Amamentação definiu prioridades a serem alcançadas até 2030. Em 2017, foi estabelecido o Escore Global de Amamentação (The Global Breastfeeding Scorecard) para documentar o progresso das ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento, com os seguintes indicadores¹⁰:

• Aumento no investimento em programas e políticas que promovem, protegem e apoiam o AM. Apenas 6% dos países recebem cinco dólares por nascimento de ajuda internacional para programas de amamentação. A maioria recebe menos de um dólar;

• Implementação total do Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno,já que apenas 18% dos países o implementam totalmente;

• Proteção da maternidade por meio de legislações que amparam a licença e regulamentam ações de apoio no local de trabalho;

• Implementação dos dez passos para ao sucesso da amamentação nas maternidades, através da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC);

• Aconselhamento em amamentação nas instalações de saúde, realizada por profissionais qualificados;

• Expansão de programas comunitários que incentivam, promovem, protegem e apoiam a amamentação;

• Acompanhamento contínuo e avaliação do progresso das políticas, programas e práticas de amamentação.

A amamentação é considerada um investimento inteligente nas pessoas e na economia, por ser a primeira vacina do bebê contra a morte, doenças e pobreza, além de ter um impacto duradouro na capacidade física, cognitiva e social. Sua expansão poderia prevenir mortes anuais de 823.000 crianças menores de cinco anos e 20.000 mulheres pelo câncer de mama. Perdas econômicas de aproximadamente 302 bilhões de dólares anuais ou 0,49% do rendimento nacional bruto mundial estão correlacionadas a não amamentação^12-14.

A ferramenta Cost of Not Breastfeeding foi criada para evidenciar as consequências econômicas e humanas da não amamentação, servindo de base para que políticos possam tomar decisões. São consideradas três categorias de indicadores, sendo elas: morbidade e mortalidade feminina (diabetes tipo II, câncer de mama e ovário) e infantil (diarreia e pneumonia); custos do sistema de saúde com o tratamento de diarreia, pneumonia e diabetes, e das fórmulas domésticas; e os custos econômicos futuros devido à mortalidade e perdas cognitivas, já que estudos apontam um aumento de 2,62 no quociente de inteligência (QI) de crianças amamentadas exclusivamente, quando comparadas as não amamentadas^1,4.

A não amamentação foi atribuída mundialmente a 166 milhões e 9 milhões de casos evitáveis de diarreia e pneumonia, respectivamente, em crianças com menos de dois anos de idade, além de 595.379 mortes infantis por diarreia (38%) e pneumonia (62%) por ano. No Brasil, as estimativas são de aproximadamente 4,7 milhões de casos de diarreia e 300 mil de pneumonia, além de 3,4 mil mortes infantis. A obesidade infantil é estimada em 974.956 casos por ano e observa-se a predominância em regiões com aumento nas vendas de fórmulas infantis, sendo que no Brasil há 41 mil casos. Pressupõe-se que a amamentação tenha o potencial de prevenir 27.069 mortes futuras de mulheres por câncer de mama e 13.644 por câncer de ovário a cada ano, além de prevenir 58.230 mortes de mulheres por diabetes tipo II. A ferramenta também calculou o custo total de 1,1 milhão de dólares anualmente, do sistema de saúde global, para o tratamento da diarreia e pneumonia infantis, bem como da diabetes tipo II das mulheres, que poderia ser evitado com o aleitamento⁴.

A promoção da amamentação envolve fatores políticos, econômicos e sociais, que podem contribuir para o alcance do ODS 1 (erradicação da pobreza), ODS 2 (fome zero), ODS 3 (saúde e bem-estar). O AM tem potencial para combater a má-nutrição em menores de cinco anos, impactando a meta 2.2 do ODS 2, além de reduzir mortes nessa faixa etária, o que corresponde à meta 3.2 do ODS 3. Como a boa nutrição é essencial para o desenvolvimento infantil de qualidade, a meta 4.2 do ODS 4 (educação de qualidade) também é favorecida⁶.

A partir de uma média de valor da fórmula infantil, foi calculado que, para alimentar uma criança nos primeiros dois anos, seriam gastos 6,1% dos salários de uma família. As perdas econômicas por rendimentos futuros não gerados devido à mortalidade infantil precoce e materna, mundialmente, seriam de 53,7 e 1,26 milhão de dólares anuais respectivamente. As perdas econômicas totais, que englobam custos do sistema de saúde, perdas de mortalidade e cognitivas, foram estimadas em 341,3 milhões de dólares anuais mundialmente e, no Brasil, em 7 milhões de dólares⁴. Com melhores indicadores de aleitamento, os custos poderiam ser revertidos em investimentos para promoção do aleitamento e, consequentemente, haveria melhora na qualidade de vida e econômica da população, contribuindo para a erradicação da pobreza (ODS 1) e redução das desigualdades (ODS 10)⁶.

Chowdhury e colaboradores¹⁵ realizaram uma meta-análise que estimou uma redução de 26% no risco de desenvolver câncer de mama, 35% no risco de câncer de ovário e 32% no risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2 em mulheres que amamentaram por mais de 12 meses, quando comparadas às que não amamentaram. O AME ou o predominante durante os seis primeiros meses após o parto foi relacionado ao prolongamento da amenorreia e, por conseguinte, ao espaçamento dos partos. Com base nesses dados, pode contribuir para a redução na mortalidade por doenças não transmissíveis como o câncer e diabetes, correspondendo à meta 3.4 do ODS 3 (Saúde e bem-estar)⁶.

Horta e colaboradores¹ apontam uma associação ligeiramente mais forte de menor probabilidade de sobrepeso/obesidade, em indivíduos amamentados exclusivamente, quando comparados aos que nunca foram amamentados. O leite materno combate a fome e a pobreza (ODS 1 e 2), ao prevenir contaminações pelo uso de mamadeira, e a desnutrição, pela diluição excessiva das fórmulas lácteas, além de contribuir para saúde e bem-estar (ODS 3), ao fornecer fatores imunológicos e nutricionais importantes para o crescimento e desenvolvimento da criança¹⁶.

O adoecimento por doenças diarreicas também é uma possibilidade, quando o AM é substituído pelo uso de fórmulas. No período de 2009 a 2018, foram registradas no Brasil 3.371.882 internações por doenças diarreicas agudas (DDA). Elas referem-se a doenças com quadro sindrômico caracterizado por diarreia aquosa, ou seja, diminuição da consistência das fezes e aumento da frequência (mínimo de três episódios em 24 horas), geralmente autolimitada, com duração de até 14 dias, podendo ser acompanhada de vômitos, náusea, dor abdominal e febre¹⁷.

As DDAs são relacionadas ao saneamento ambiental inadequado, sendo consideradas doenças infectoparasitárias, que tem o ambiente como determinante potencial, podendo ser evitáveis por ações de saneamento. Determinantes da saúde como fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais podem influenciar na ocorrência de problemas de saúde, tais como as DDAs, sendo as mortes consideradas totalmente evitáveis¹⁷.

A OMS sinaliza que as DDAs são a segunda principal causa de morte em crianças menores de cinco anos, sendo responsáveis por cerca de 525 mil óbitos entre crianças ao ano¹⁷. A DDA pode ser evitada pela redução das desigualdades (ODS 10), com acesso aos serviços de saúde, e qualidade no atendimento, melhoria das condições de saúde, incremento na renda familiar, investimento na escolaridade das mães, nas condições ambientais e de saneamento básico.

No que tange à questão ambiental, o leite materno é um dos poucos alimentos que é produzido e está pronto para o consumo sem gerar poluição, sendo que a sua substituição por fórmulas lácteas prejudica o ambiente e contribui para as mudanças do clima devido ao gasto de recursos e à geração de resíduos na produção e utilização de latas e outras embalagens. Além do mais, como é produzido na quantidade adequada para a necessidade do bebê, eles utilizam menos fraldas e excretam menos resíduos¹⁶. Sendo assim, a promoção do aleitamento coopera para assegurar padrões de produção e consumo sustentáveis (ODS 12) e para ação climática (ODS 13)^6,16.

Para cuidar do bebê após o parto ou a adoção, trabalhadoras e trabalhadores carecem de uma proteção legal. Além do que, para aumentar os níveis de igualdade entre homens e mulheres no mercado de trabalho, faz-se necessária a proteção social e trabalhista durante a maternidade, período em que as mulheres enfrentam grande discriminação, sendo despedidas ou não contratadas, submetidas a testes de gravidez e diferenças salariais. A proteção à maternidade visa não somente proteger a saúde da mãe e do bebê, como garantir segurança econômica e laboral¹⁸. Centenas de milhões de trabalhadoras no mundo não possuem proteção legal em relação ao processo da maternidade ou a possuem inadequadamente, isto pode estar relacionado à precarização ou ausência de vínculo trabalhista¹⁹.

A Convenção de Proteção à Maternidade – C103 foi aprovada em 1952, na 35ª reunião da Conferência Internacional do Trabalho, que é uma convenção geral da Organização Internacional do Trabalho (OIT). Ela propunha que a licença-maternidade não fosse inferior a 12 semanas remuneradas, sendo que, após o parto, deveriam ser garantidas pelo menos seis semanas²⁰. O Brasil é um dos países-membros que respeita esse período²¹.

Com o intuito de promover a igualdade de todas as mulheres na força de trabalho, além de proteger sua saúde e do bebê, essa Convenção foi revisada no ano 2000 – C183²², centrando-se em cinco áreas fundamentais: a licença-maternidade, os benefícios monetários e médicos, a proteção à saúde no local do trabalho, a proteção do emprego e não discriminação e os dispositivos para lactação¹⁸. Dentre as alterações destacam-se: o tempo mínimo de licença-maternidade passou a ser de 14 semanas e, no aleitamento, as pausas diárias podem ser substituídas por uma redução diária do tempo de trabalho. Dos 185 países-membros, apenas 43 ratificaram essa Convenção até agosto de 2023 e o Brasil não foi um deles, apesar de sua legislação já seguir essas recomendações²¹.

Na América Latina, países como Argentina, Bolívia, República Dominicana, Equador, Guatemala, Honduras, México e Nicarágua estabelecem licenças entre 10 e 13 semanas, abaixo das 14 semanas estabelecidas pelo acordo. Outro grupo de países, incluindo Brasil, Costa Rica, Chile, Cuba, El Salvador, Paraguai e Venezuela, estabeleceram períodos de licença de mais de 16 semanas. A Convenção 183 determina o recebimento de 100% do salário durante a licença-maternidade, o que não ocorre na Bolívia (95%) e no Paraguai (75%). A licença-paternidade oscila entre dois e cinco dias na região, entretanto, esse direito não é reconhecido em Cuba. Um tipo de licença parental que pode ser compartilhada entre mães e pais é adotada no Chile, Cuba e Uruguai¹⁸.

Um avanço da Convenção 183 é a proteção a todas as mulheres empregadas, independentemente da ocupação ou do tipo de estabelecimento, incluindo as que exercem formas atípicas de trabalho, mas o que se observa é que muitas vezes o emprego formal é o único com garantia de cobertura. Tal fato faz com que muitas mulheres se retirem total ou parcialmente do mercado de trabalho para cumprir as funções da maternidade¹⁸.

No Brasil, a licença-maternidade é estabelecida pela CLT, que inicialmente era de 84 dias²³. A Constituição Federal (CF) estendeu esse período para 120 dias, além da garantia de duas pausas de meia hora cada, para amamentação no retorno ao trabalho, até que o bebê complete seis meses²⁴. Para as trabalhadoras que desejam seguir a recomendação da OMS de AME por seis meses, essas pausas podem ser utilizadas para ordenhar e armazenar o leite durante a jornada de trabalho, caso não seja possível amamentar nesse período.

A CLT prevê o direito à creche em empresas com mais de 30 trabalhadoras, que pode ser convertido, mediante acordo coletivo, em auxílio-creche²³. Entretanto, este valor muitas vezes não é o suficiente para cobrir despesas com uma creche particular. Estudo realizado na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) apontou a importância da creche no local de trabalho para manutenção do aleitamento após o retorno de licença-maternidade⁸.

A CF garante uma estabilidade temporária à trabalhadora gestante, abrangendo o período da confirmação da gestação até cinco meses após o parto²⁴. Com isso, há uma vulnerabilidade da mulher, que pode ser demitida com um bebê ainda pequeno, dificultando sua reinserção no mercado de trabalho. Para uma efetiva igualdade de direitos entre homens e mulheres, seria importante um avanço nessa legislação, sendo garantida não só a proteção à saúde de gestantes e lactantes como sua renda para sustento da família.

As servidoras públicas federais têm direito a um afastamento de 180 dias para cuidar do bebê²⁵. Esse período também é concedido às trabalhadoras de locais que aderiram ao Programa Empresa Cidadã, para promover melhor qualidade de vida aos trabalhadores através de incentivos fiscais às empresas. Com ele, a licença-paternidade, estabelecida em 1988, também foi estendida de cinco para 20 dias²⁶. Em 2012, foi garantido às servidoras da prefeitura do Rio de Janeiro o direito de afastamento até que o seu bebê completasse um ano, avanço importante na proteção à maternidade e ao AM²⁷.

Entende-se que a legislação que ampara a maternidade e o aleitamento das trabalhadoras contribui para o alcance da igualdade de gênero e empoderamento das mulheres (ODS 5).

Em julho de 2023, durante o lançamento da campanha nacional de incentivo ao AM, o Ministério da Saúde anunciou a iniciativa de implantação de salas de apoio à amamentação em Unidades Básicas de Saúde (UBS), sendo que um projeto-piloto estaria sendo implementado em cinco unidades da federação (Distrito Federal, Pará, Paraíba, Paraná e São Paulo). Há a proposta de inserção desses ambientes nos novos projetos de UBS, com mais de quatro equipes de saúde²⁸. Tudo isso visa atingir a meta da OMS de AME nos seis primeiros meses de vida, de 50% das crianças até 2025, com uma expectativa de atingir 70% até 2030³. Esta é uma importante estratégia para atender as mulheres lactantes com e sem vínculo empregatício formal que residem ou trabalham próximo a essas unidades, já que terão acesso a um local reservado e estruturado para amamentar, ordenhar e armazenar seu leite, além de contar com orientação especializada dos profissionais de saúde, caso seja necessário.

Tendo em vista que muitas mulheres retornam ao trabalho lactantes, esta é uma questão de saúde que precisa ser considerada, já que a “identificação das necessidades, demandas e problemas de saúde dos trabalhadores no território” é um dos objetivos da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT)²⁹.

O não esvaziamento das mamas durante a jornada de trabalho pode causar problemas de saúde como ingurgitamento mamário, obstrução de ductos e mastite. O ingurgitamento mamário é decorrente de falhas na autorregulação das mamas e tem como principais causas: o excesso de produção de leite, os intervalos muito longos entre as mamadas e o esvaziamento inadequado da mama devido à pega incorreta ou sucção inadequada, o que pode provocar hiperemia e dor³⁰. A obstrução de ductos lactíferos decorre da estase de leite em determinada área, produzindo um nódulo que é acompanhado de dor local, hiperemia e até febre. Uma das causas é o esvaziamento inadequado das mamas³⁰. A mastite, processo inflamatório da mama que pode ou não estar acompanhado de infecção, em casos mais graves, pode gerar um abcesso mamário decorrente, geralmente, de ingurgitamento mamário, traumas mamilares e obstrução de ductos que não foram tratados adequadamente³⁰.

O fator inibidor da lactação (FIL) é uma proteína produzida quando o leite não é retirado das mamas. O aumento do FIL envia uma mensagem ao hipotálamo para reduzir a produção de prolactina e, consequentemente, a produção de leite. A curto prazo o efeito do FIL na lactação é reversível, reduzindo a secreção láctea, entretanto, a longo prazo, promove a redução da glândula mamária levando a interrupção na produção de leite. Tudo isto pode causar baixa produção e até desmame, prejudicando o AM.

Os ambientes laborais devem estar preparados para identificar e apoiar as necessidades dessas trabalhadoras, já que além do desconforto, há riscos para a saúde da lactante, que não são devidamente apoiadas no trabalho. Ademais, é importante considerar o impacto na saúde mental da mulher, pelo risco de adoecimento e a frustração por não dar continuidade ao aleitamento em decorrência do retorno ao trabalho.

Estudo de revisão sistemática, realizado em 2021, sobre as medidas para melhorar os ambientes de trabalho e facilitar o aleitamento entre mulheres trabalhadoras apontou a necessidade de intervenções e políticas explícitas. Além da licença-maternidade, os ambientes de trabalho devem ser favoráveis ao AM com estratégias de apoio institucional, como as salas de apoio ao AM e horários flexíveis para ordenha das mamas⁷.

A implantação de salas de apoio à amamentação ainda não é obrigatória, apesar de ser muito importante, por proporcionar um espaço onde a trabalhadora tem privacidade para ordenhar suas mamas, seja para alívio ou armazenamento para seu bebê. O “Guia para implantação de salas de apoio à amamentação para a mulher trabalhadora” orienta como estruturar o local³¹. Instituições que possuem esses ambientes estão alinhadas a dois ODS, já que contribuem para a igualdade de gênero (ODS 5), além do emprego decente e crescimento econômico (ODS 8), ao promover ambientes de trabalho seguros (meta 8.8). Como benefício pode haver a redução do estresse físico e emocional das mulheres, ao permitir que exerçam suas atividades profissionais sem o desconforto das mamas túrgidas por um longo período e com a segurança de um local para armazenar o leite para seu bebê³².

Outro fator importante é o apoio de gestores e colegas de trabalho, pois estudos apontam melhora da saúde da mãe e do bebê, o que pode levar à redução do absenteísmo e estimular a permanência e a produtividade das trabalhadoras^7,33. Entretanto, para que isso ocorra, é fundamental serem divulgadas informações na instituição, por meio de campanhas ou textos informativos sobre a importância do AM, a fim de combater mitos e percepções errôneas da equipe, que podem ser uma barreira para continuidade do aleitamento da trabalhadora⁷. Ações favoráveis ao AM no local de trabalho podem facilitar a manutenção de práticas ideais de lactação das trabalhadoras, pois, além de favorecer a nutrição infantil, contribuem para o seu desenvolvimento profissional e qualidade de vida⁷. Com isso, o apoio institucional ao aleitamento da trabalhadora também contribui para o alcance do ODS 3 (saúde e bem-estar).

Considerando a PNSTT, quando as instituições identificam as necessidades das trabalhadoras que amamentam, promovendo uma cultura organizacional de apoio entre todos os trabalhadores e intervindo nos ambientes ao oferecer instalações apropriadas para ordenha das mamas, são realizadas ações de promoção à saúde das trabalhadoras. Tudo isto contribui para a valorização e o reconhecimento de suas peculiaridades.

Contato: Isis Leticia Brasil dos Santos; E-mail: isis.santos@fiocruz.br