Resumen: Se lleva a cabo una revisión bibliográfica de los artículos científicos donde se relacionan la COVID-19 y la cardiopatía de takotsubo (CT). Se encontraron 69 artículos, donde se puede observar una intensa discusión acerca de si la CT se manifiesta por el miedo a contraer la enfermedad, por el estrés asociado al encierro o si es una afectación directa al miocardio. Dado que este síndrome es poco estudiado, es necesario diferenciar la CT de otras afectaciones cardiacas como el síndrome coronario agudo, la enfermedad de las arterias coronarios o la miocarditis. Diversos estudios describieron patologías extrapulmonares durante la pandemia por COVID-19, algunas de ellas mencionaban la aparición de CT, que es un síndrome clínico relacionado a factores estresantes.
Palabras clave:síndrome del corazón rotosíndrome del corazón roto,cardiopatía de takotsubocardiopatía de takotsubo,COVID-19COVID-19.
Abstract: The objective of this work was to carry out a scientific literature review of articles related COVID-19 and takotsubo heart disease. 69 articles were found in which there is an intense discussion about whether TC is manifested by fear of contracting the disease or the stress associated with confinement or if it is a direct results of infection of the myocardium. Since this syndrome is poorly studied, it is necessary to differentiate CT from other cardiac disorders, such as acute coronary syndrome, coronary artery disease, or myocarditis. Several studies described extrapulmonary pathologies during the COVID-19 pandemic, some of them mentioned takotsubo heart disease, which is a clinical syndrome related to stressors.
Keywords: Broken heart syndrome, Takotsubo cardiomyopathy, COVID-19.
SARS-CoV-2
Síndrome del corazón roto en la nueva realidad pos-COVID-19
Broken heart syndrome in the new post-COVID-19 reality
José Manuel Fajardo Estudillo manuelfajardo64@gmail.com
Meily Castro López castro.ml.je@gmail.com
Victor Manuel Fajardo Guadarrama fajardo.vic@gmail.com
Recepción: 08 Septiembre 2021
Aprobación: 19 Noviembre 2021
En términos médicos el síndrome del corazón roto o cardiopatía de takotsubo (CT) es un trastorno clínico caracterizado por un cuadro agudo y transitorio de mal funcionamiento del ventrículo izquierdo que se relaciona con eventos físicos o emocionalmente estresantes (Sato et al., 1990). De manera más coloquial, se reconoce que el ventrículo izquierdo toma la apariencia de una olla japonesa utilizada para la colecta de pulpo llamada tako-tsubo (figura 1a), en donde se observa un abombamiento apical con un cuello relativamente estrecho (figura 1b). La CT es más común en mujeres que en hombres (Rojas-Jiménez y Lopera-Valle, 2012).
La COVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2 perteneciente a la familia de los coronavirus que causan neumonía de intensidad leve a moderada y severa en algunos casos; de no tratarse, puede tener un desenlace fatal. Surgió de China en diciembre de 2019 y continúa siendo una emergencia de salud pública de importancia internacional (John et al. 2021). Aunque el cuadro respiratorio es la principal presentación clínica de la COVID-19, las afecciones cardiacas son cada vez más reconocidas (Hegde et al. 2020).
Acotando a lo anterior, la CT se ha descrito previamente en pacientes con otras infecciones virales, incluida la influenza A (Buzon et al., 2015) y la influenza B (Elikowski, 2018) en su forma clásica, así como en sus variantes (Golfeyz et al., 2018).
En medio de la pandemia por COVID-19, se informó en la literatura especializada (Faqihi et al., 2020 y Giustino et al., 2020) una variedad de manifestaciones extrapulmonares, siendo las cardiovasculares las más comunes como el síndrome coronario agudo, miocardiopatía por estrés o CT, lesión miocárdica, insuficiencia cardíaca, arritmias, derrame pericárdico, taponamiento cardiaco, complicaciones tromboembólicas y shock cardiogénico (Sattar et al., 2020).
Algunos autores comenzaron a describir casos de CT durante la pandemia (Giustino et al., 2020; Reper et al., 2020, Hegde et al., 2020). Si bien es cierto que el mecanismo exacto de la CT no está claro, se relaciona con las respuestas al estrés agudo y severo debido al incremento de catecolaminas endógenas y los aumentos repentinos por la administración de catecolaminas exógenas (Hegde et al., 2020). Hay informes de una mayor incidencia de CT después de desastres naturales; por ejemplo, Sato et al. (2006) observaron que un mes después del terremoto de Niigata la incidencia de la CT fue 24 veces mayor en personas cercanas al epicentro. Además, en otro estudio se ha estimado que entre el 1 y el 2% de todos los pacientes que estuvieron en el epicentro o en las cercanías y que presentaron un diagnóstico inicial de síndrome coronario agudo tenían en realidad CT (Prasad et al., 2008). Debido a esto algunos autores consideran que problemas cardiacos como la CT pueden verse exacerbados debido al estrés ocasionado por el aislamiento social que se ha impuesto como una medida sanitaria durante la pandemia de COVID-19 (Hegde et al., 2020; John et al., 2021).
Este artículo tiene como objetivo hacer una revisión de la literatura para encontrar los artículos que relacionaran la COVID-19 con el CT. Se utilizaron las palabras clave “Takotsubo Cardiomiopathy” y “COVID-19” dentro de bases de datos como PubMed y DOAJ. Todo aquel artículo que no mostrara evidencia de TC o que sólo lo mencionara como una posibilidad sin dar mayor detalle se descartó.
Se encontraron 69 artículos (hasta el 23 de junio del 2021), donde se muestra CT en pacientes con COVID-19; sin embargo, es importante hacer hincapié en que se debe analizar con mucho cuidado si a) la CT reportado en esos trabajos se debe al estrés emocional derivado del miedo a enfermar o al desencadenado por la respuesta inflamatoria sistémica que provoca esta enfermedad (Habedank et al., 2020; Hegde et al., 2020) o b) si hay evidencia de que el virus SARS-CoV-2 puede causar cardiomegalia al infectar directamente el corazón.
En la tabla 1 y la tabla 2 se muestran los diferentes trabajos que apoyan o sustentan alguna de las hipótesis anteriores.
En la gráfica 1 se muestra la distribución de los trabajos que apoyan las diferentes ideas. Como es visible, los artículos que de acuerdo con su discusión apoyan la idea A (miedo y estrés) son el doble de aquellos que lo hacen con la idea B (afección directa o indirecta al corazón); sin embargo, la mayoría de los trabajos no discriminan entre las dos ideas (idea C). Todos los trabajos concuerdan en que el estrés desencadena CT en los casos reportados.
Algunos autores que han evidenciado la aparición de CT asociado a la COVID-19 muestran que factores como la edad (>70 años), la presencia de comorbilidades como hiperlipidemia, hipertensión, fibrilación atrial, presencia de hipoxia y uso de ventilación mecánica son relevantes (Hegde et al., 2020); asimismo, se consideran factores de riesgo la hipotensión (Faqihi et al., 2020) y la respuesta de estrés física y emocional a la infección y su resultante estado hiperadrenérgico (John et al., 2021).
La manifestación clínica de la CT generada por la disfunción aguda y transitoria del ventrículo izquierdo se caracteriza por la presencia de dolor torácico, disnea, síncope y palpitaciones, los cuales están presentes en otras afecciones cardiacas como los síndromes coronarios agudos, la enfermedad de las arterias coronarias o la miocarditis. Por tal razón, para su diagnóstico se deben considerar las manifestaciones clínicas, la identificación de anormalidades en el electrocardiograma como la elevación o depresión del segmento ST y/o inversión de la onda T, la elevación significativa del péptido N-terminal-proBetanatriurético (NT-pro-BNP) y las anomalías en el movimiento de la pared ventricular detectadas por el ecocardiograma (Ghadri et al., 2018b). Un angiograma coronario se realiza en circunstancias normales. Sin embargo, dado que la pandemia de COVID-19 incrementa el riesgo de exposición a la infección de los trabajadores de la salud, diferimos la angiografía coronaria en los pacientes y se debe basar el diagnóstico en los parámetros bien establecidos.
En la literatura se menciona que desde el inicio de la pandemia por la COVID-19, se observaron casos de pacientes con arritmias cardiacas, miocardiopatías, síndromes coronarios agudos y paros cardiacos (Hegde et al., 2020, O’Keefe et al., 2020, Pasqualetto et al., 2020).
De acuerdo con lo anterior, y dadas las circunstancias de aislamiento social durante esta pandemia, algunos investigadores comenzaron a buscar patologías que pudieran estar relacionadas con el estrés provocado por el miedo a contraer la enfermedad o por padecer los síntomas. No fue muy difícil encontrar pacientes con la COVID-19 y CT, dado que sabemos que el síndrome del corazón roto está muy ligado al estrés físico y emocional (Sato et al., 1990), por lo que se comenzó a tratar de relacionar ambas patologías.
Si bien se ha argumentado acerca de que el aislamiento durante la pandemia incrementa los niveles de estrés y que esto puede incidir directamente sobre el desarrollo de CT, existe evidencia que muestra un desarrollo secundario o posterior a la COVID-19 en pacientes hospitalizados, es decir, existen otros factores desencadenantes inherentes a la infección misma.
Incluso, hay autores que mencionan posibles influencias raciales en el desarrollo de CT (Fujisaki et al., 2020). Y aunque la gran mayoría de los trabajos se focalizan en pacientes, también hay reportes de CT en trabajadores de la salud expuestos a un gran estrés durante esta pandemia (Sakamoto et al., 2020).
Recientemente se ha descrito que el SARS-CoV-2 afecta de forma directa al miocardio. En este sentido, estudios realizados en Wuhan, China, indican que los pacientes con COVID-19 que desarrollan una lesión cardiaca presentaron elevación de los niveles de troponina I y una mortalidad más alta (Shi et al., 2020; Guo et al., 2020). Sin embargo, no todos los pacientes que tienen elevación de marcadores cardiacos presentan miocarditis viral, pero puede deberse al desarrollo de CT secundario (Hegde et al., 2020). Aún no se ha determinado el papel exacto del SARS-CoV-2 en esta cardiopatía. Los posibles mecanismos podrían ser una interacción de la proteína de pico viral (Spike) con los receptores ACE2 (enzima convertidora de la angiotensina) en el corazón, estado procoagulante creado por el virus, daño miocárdico directo al endotelio y disfunción microvascular (Hegde et al., 2020). Se requieren más investigaciones para determinar el papel de la interacción viral con los receptores ACE2 cardiacos y el desarrollo de miocardiopatía en pacientes con COVID-19. Sin embargo, el diagnóstico y el propio estado emocional de encontrarse en medio de una pandemia puede producir un enorme estrés en los pacientes , lo cual los predispone.
Por tanto, la CT en COVID-19 puede ser una afectación primaria debido al estrés emocional asociado con la pandemia o una cardiopatía secundaria debido a la infección por SARS-CoV-2. Creemos que el desarrollo de CT en pacientes con esta enfermedad es de naturaleza multifactorial y posiblemente comienza debido al estrés asociado al diagnóstico, la hipoxia secundaria a neumonía y al estado inflamatorio intenso causada por el virus con una liberación masiva de citocinas.
Aunado a lo anterior, se sabe que varias infecciones respiratorias agudas pueden provocar la activación de las vías de coagulación, efectos proinflamatorios y disfunción de las células endoteliales (Buzon et al., 2015; Elikowski, 2018; Golfeyz et al., 2018). No obstante, aún no se conocen los mecanismos de la lesión miocárdica en la infección por SARS-CoV-2, si es que existen.
Aunque algunos autores consideran que no hay un crecimiento de CT durante lo que va de la pandemia (Almas et al., 2021), un trabajo realizado con 1 914 pacientes menciona un incremento de hasta un 7.8% de CT respecto a lo reportado en situación prepandémica (Jabri et al., 2020).
Debido al incremento del estrés durante la pandemia COVID-19, e independientemente de la razón por la cual se desarrolla la CT, es necesario diferenciarla de otras afectaciones cardiacas que presentan un cuadro clínico similar como los síndromes coronarios agudos, la enfermedad de las arterias coronarias o la miocarditis qcaracterizadas por presentar cambios electrocardiográficos en el segmento ST, los cuales deben ser diferenciados de los cambios originados por la CT a través de la angiografía coronaria, ecocardiografía transtorácica, tomografía computarizada coronaria o la resonancia magnética (Ghadri et al., 2018b). Además, es importante señalar que en la CT se presenta disfunción transitoria del ventrículo izquierdo (Ghadri et al., 2018a) con niveles más altos de biomarcadores de necrosis miocárdica, pero niveles más bajos de biomarcadores inflamatorios y protrombóticos (Medina de Chazal et al., 2018).
