Introducción

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo con mayor prevalencia en la población infantil, quizás por ello sea uno de los más investigados en cuanto a sus indicadores neurobiológicos y cognoscitivos. Se ha planteado que el TDAH es más frecuente en niños que en niñas en una relación dos a uno y es un síndrome crónico cuyas repercusiones negativas pueden llegar hasta la adultez (Yáñez y Prieto, 2016).

Los síntomas principales del TDAH son inatención, hiperactividad e impulsividad, los cuales persisten durante al menos seis meses y tienen repercusiones en las actividades sociales, familiares y académicas del infante. De allí la importancia de su evaluación e intervención en etapas tempranas del desarrollo para un mejor pro- nóstico.

Estudios recientes afirman que el TDAH ha sido uno de los trastornos más estudiados desde el punto de vista neuropsicológico y los déficits hallados varían en función de la predominancia de sus síntomas. Los niños con TDAH, especialmente del subtipo hiperactivo-impulsivo pero también del combinado, presentan alteraciones en diferentes componentes de las funciones ejecutivas (FE), relacionados con tres áreas del lóbulo frontal: orbito- frontal, dorsolateral y cíngulo (Yáñez y Prieto, 2016).

Por su parte, la rehabilitación neuropsicológica comprende la intervención de déficits cognitivos mediante la aplicación de procedimientos y técnicas neuropsico-lógicas, así como el empleo de ayudas externas con la finalidad de incrementar el procesamiento de información y la adaptación funcional de personas con daño neurológico (Carvajal-Castrillón & Restrepo, 2013). En tal sentido, Portellano y García (2014) refieren que son todas aquellas actuaciones y prácticas cuya finalidad es restituir las funciones cognitivas que afectan las funciones ejecutivas. De allí la importancia de la rehabilitación neuropsicológica para retomar de manera independiente y productiva las actividades habituales en los diferentes contextos: familiar, laboral, social y académico.

Los componentes neuropsicológicos con déficits en el funcionamiento ejecutivo más reportados en la litera- tura sobre rehabilitación neuropsicológica en niños con TDAH son la atención, la inhibición y la memoria de trabajo. También se mencionan alteraciones en la velocidad de procesamiento, en el procesamiento del tiempo, en la motivación, la organización motora, la percepción temporal y en la aversión a la demora (Yáñez & Prieto, 2016). Así mismo, planeación, flexibilidad cognitiva, lenguaje y orientación visoespacial (Pérez, Molina & Gómez, 2016); organización, seguimiento de secuencias y logro de objetivos (Solis & Quijano, 2014).

Los programas de entrenamiento cerebral son cada vez más populares entre niños y adolescentes. A pesar del marketing dirigido a su uso en la población general, estos pueden proporcionar más beneficios para poblaciones con problemas neurológicos específicos (Rossignoli, Pérez-Hernández & González-Marqués, 2018).

Entre las ventajas que se informan sobre las plata formas de entrenamiento cognitivo computarizado comparadas con los recursos tradicionales, se mencionan: la adaptación de los estímulos, la retroalimentación in- mediata, el entrenamiento de acuerdo con el rendimiento y la mayor accesibilidad (Rute-Pérez, 2018).

Se ha informado que el empleo de las computadoras en el entrenamiento cognitivo se ha incrementado en los últimos años, lo que presume es beneficioso en la utilidad de las técnicas de intervención neuropsicológica (Yepes, Molinares, Fuentes & De los Reyes, 2016). Pero también hay programas que emplean el juego y el ejercicio para el entrenamiento neurocognitivo, entre los cuales se tienen el Engage y el Teams, el primero un programa de intervención temprana dirigido a niños con dificultades para el autocontrol y el segundo es entrenamiento de destrezas ejecutivas, atencionales y motoras.

Algunos programas de entrenamiento neurocognitivo son BrainHQ, Captain’s Log Mind Power Builder, Cog- med, CogniFit, Engage, Etam, Jungle Memory, Learning Rx, Lumosity, MeMotiva Junior, TDAH Kids Trainer, Tools of the Mind . Teams (McDonnell, Agius & Zaytseva, 2017; Rossignoli, Pérez-Hernández & González- Marqués, 2018).

Sobre el Brain HQ se ha señalado que es una de las plataformas que ha implementado mayor rigurosidad científica en sus estudios. Por otro lado, se ha comentado que tanto el Cognifit como Lumosity, se han validado en poblaciones con diversos perfiles (general o clínica). En cuanto al Cogmed, aunque dirigido inicialmente a po- blación con TDAH otras poblaciones se han beneficiado de su utilidad.

Estudios de entrenamiento cognitivo en niños con TDAH que han utilizado el Brain HQ plantean que intervenciones con enfoques neurocientíficos mejoran la atención y por consiguiente aumentan el éxito académico (Burns, 2014 a, b). Investigaciones recientes han sugerido que los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad pueden beneficiarse del entrenamiento cognitivo computarizado (Farias, Cordeiro, Felden, Bara, Benko, Coutinho, D., et al. 2017; Rossignoli, Pérez- Hernández & González-Marqués, 2018).

Sobre el particular, algunos estudios afirman que los programas más importantes para el mejoramiento de los procesos cognitivos son software como el TDAH Trainer y Captain’s Log Mind y enfatizan que constituyen un recurso altamente motivante para el niño (De la Peña, 2017; Palacios, 2016).

También se han reportado los beneficios del Cogmed en estudios de entrenamiento neurocognitivo acompañados de exámenes de neuroimagen, específicamente en los dominios memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y atención (Rossignoli, Pérez-Hernández & González- Marqués, 2018). Sobre el Captain’s Log, los autores añaden que facilita la comprensión de instrucciones y el desempeño académico de niños con TDAH.

Método

Términos de búsqueda

Se hizo una búsqueda en bases de datos como: Pub- Med, Web of Science (ISI), Ebsco, Sciencedirect .Elsevier), Eric, Scielo, Redalyc, Psycinfo, Medline, DOAJ .Directory of Open Access Journals), Latindex . Dialnet. Ademas en buscadores como Google Académico.

Los artículos científicos debían estar publicados entre 2013 y 2018. Por cada programa de entrenamiento neurocognitivo se acordó un tope de 50 estudios y la población objeto de estudio fue niños y adolescentes con TDAH.

Para la búsqueda de información se utilizaron los siguientes descriptores: entrenamiento neurocognitivo + niños (esta búsqueda inicial permitió identificar los programas de entrenamiento cognitivo más utilizados en niños); nombre del programa de entrenamiento neurocognitivo (completo) + sigla del programa; nombre del programa (completo) + sigla del programa + TDAH; nombre del programa (completo) + sigla del programa + ADHD.

Selección de estudios

Para llevar a cabo la revisión de estudios, se buscó in- formación relacionada con programas de entrenamiento neurocognitivo para niños y adolescentes con TDAH y se hizo una selección de los estudios que informaran sobre la utilidad de dichos programas.

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión establecidos para la legibilidad de los estudios de la presente revisión fueron los publicados entre 2013 y 2018, relacionados con entrenamiento neurocognitivo o TDAH, los cuales podían ser artículos empíricos y de revisión. Además, podían estar escritos en cualquier idioma, ser textos completos y de acceso libre. Los documentos podían ser artículos científicos, tesis o libros relacionados con la temática.

Los criterios de exclusión fueron: publicaciones de antes del 2013, comentarios, patentes, cartas al editor, documentos no relacionados con la temática o de entrenamiento cognitivo en adultos con TDAH. Del mismo modo, no se incluyeron publicaciones sobre programas de entrenamiento neurocognitivo con enfoque neuropsicológico.

Análisis de la revisión de estudios

Para el análisis de la revisión de la literatura científica, se procedió a organizar los programas con base en aspectos comunes y observación de similitudes y diferencias entre las evidencias reportadas.

Resultados

Las búsquedas en las bases de datos arrojaron 2182 resultados de los cuales 60 cumplieron los criterios de inclusión para la revisión. Se clasificaron los programas según autores, idioma, descripción, población objetivo, edades, tipo de programa (dirigido a población general o población con TDAHa), tipo de intervención (grupal o individual), frecuencia de uso y duración del programa de entrenamiento neurocognitivo. Además, se categorizaron por los dominios neurocognitivos que entrenan en los niños con TDAH y se consideraron algunas fortalezas (figuras 1 y 2).

De acuerdo con la Tabla 1, los programas de entre namiento neurocognitivo reportados en los estudios revisados son: BrainHQ, Captain’s Log, Mind Power Builder, Cogmed, CogniFit, Engage, Etam, Jungle Memory, Learning Rx, Lumosity, MeMotiva Junior, TDAH Kids Trainer . Teams.

Se revisaron 60 documentos, la mayoría consistentes en artículos científicos y tesis doctorales. La literatura revisada se encontraba en inglés, francés, portugués y español.

De los estudios sobre los doce programas revisados, cinco informan que la población objeto de estudio son niños, siete están disponibles en el idioma español y en el 50 % de los casos la edad a la cual están dirigidos es variable. Es decir, pueden utilizarlo desde edades tempranas hasta la adultez. Por otro lado, dos programas de entrenamiento cognitivo se enfocan a la población general y cuatro tienen ejercicios tanto para la población general como para población específica de niños con TDAH. El resto son específicos para la rehabilitación neuropsicológica del TDAH. Además, los programas computarizados revisados prefieren el entrenamiento neurocognitivo de forma individual.

En la presente revisión, la evidencia sobre del entre- namiento neurocognitivo es amplia. En primer lugar, del Cogmed en niños con TDAH (Bergman-Nutley and Klingberg, 2014; Bigorra, Garolera, Guijarro, & Hervás, 2016; Chacko et al., 2014; Dahlin, 2013; Egeland, Aar- lien., & Saunes, 2013; Hovik, Saunes, Aarlien, Egeland, 2013; Stevens, Peng & Barnard-Brak, 2016; van der Donk et al., 2015; Van Dongen-Boomsma, Vollebregt, Buitelaar & Slaats-Willemse, 2014). Seguido del Lumosity (Bashiri & Ghazisaeedi, 2017; Hannesdottir, Ingvarsdottir & Bjornsson, 2017); LearningRx(Jedlicka, 2017; Yglesias, 2015; Moore, Carpenter, Miller, et al., 2018; Moore, Carpenter, Ledbetter & Miller, 2018). Posteriormente,el Cognifit (Bashiri & Ghazisaeedi, 2017; Cognifit, 2019;Horowitz-Kraus, 2013) y finalmente el Teams (Halperin,Marks, Bédard, Chacko, Curchak, Yoon & Healey, 2013;Rapport, Orban, Kofler & Friedman, 2013; Vibholm,Pedersen, Holm, & Krue, 2014; Vibholm, Pedersen,Faltinsen, Marcussen, Gluud & Storebo, 2018).

En la Tabla 2 se aprecia que el objetivo de los pro- gramas de entrenamiento neurocognitivo es intervenir diversos procesos como atención, memoria, velocidad de procesamiento, funciones ejecutivas, habilidades sociales, orientación, percepción, razonamiento, lenguaje y habilidades visoespaciales y motoras, entre otros.

Discusión

La mayoría de los estudios revisados relacionados con la utilidad del BrainHQ, Captain’s Log Mind Power Builder, Cogmed, CogniFit, Engage, Etam, Jungle Memory, Learning Rx, Lumosity, MeMotiva Junior, TDAH Kids Trainer . Teams reportan que son tanto para niños como para adultos. En su diseño predomina el idioma español y seis se orientan al entrenamiento neurocognitivo de población específica con TDAH. Sin embargo, hay también programas que pueden ser utilizados tanto por población general como por población de niños con TDAH.

En cuanto a la frecuencia del entrenamiento y du- ración fue evidente la variabilidad, aunque la mayoría plantea dedicación semanal mínima de tres sesiones. Se evidencia que los componentes neuropsicológicos que prevalecen en el entrenamiento son las funciones ejecutivas, principalmente la memoria de trabajo y la atención. El programa del cual se obtuvo mayor evidencia en los estudios revisados fue el Cogmed y de los que menos estudios se encontraron fueron el Captain’s Log Mind, Etam . Jungle Memory.

La evidencia científica sobre la utilidad de los pro- gramas de entrenamiento neurocognitivo en niños con TDAH continúa siendo controversial. Autores como McDonnell, Agius & Zaytseva (2017) afirman que las en- fermedades de salud mental tienen diferentes pronósticos. Además, reportan que la cantidad de ejercicios dificulta la intervención y la elección de los programas suele ser aleatoria. Otros autores refieren que pocos se adaptan al contexto educativo (Ramos & de Melo, 2016).

En este sentido, se ha señalado que aunque la utilización de los programas de entrenamiento neurocognitivo puede parecer prometedora para la población general como una forma atractiva de alentar y mantener la función cerebral “normal”, todavía es discutible si las personas con problemas de salud mental específicos pueden beneficiarse del entrenamiento, ya que hasta el momento no se han informado de ensayos de control aleatorios (McDonnell, Agius & Zaytseva, 2017).

Igualmente, se ha mencionado que los déficits cogni- tivos dependen de los patrones específicos de la patología y son causados por diversos mecanismos cerebrales. En consecuencia, tienen diferentes cursos o pronósticos (McDonnell, Agius & Zaytseva, 2017).

Por lo anterior, la rehabilitación neuropsicológica con programas de entrenamiento neurocognitivo de niños con TDAH no puede hacerse de la misma manera. Hay que recordar que la sintomatología de los niños con TDAH es variable y depende de muchos factores contextuales: fami lia, escuela, pares, estado de ánimo y estímulos, entre otros, por lo cual sus características clínicas y comportamentales pueden fluctuar diaria e incluso momentáneamente, lo que complejiza aún más la problemática y la forma de intervención.

Aunado a ello están las diferencias individuales: personalidad, edad, estrato socioeconómico, tipología del TDAH, efectos de la medicación, acceso a servicios de salud, comorbilidad, etc., que hacen de las intervencio- nes un tratamiento personalizado. Sin duda, aspectos que pueden influir en los resultados del entrenamiento neurocognitivo. Sobre el particular, existe evidencia de las diferencias individuales y el entrenamiento en niños con TDAH (Bigorra, 2016).

Asimismo, algunos niños y padres pueden requerir mayor acompañamiento y una explicación más detallada de las tareas que van a realizar, lo que puede repercutir en su desempeño debido a los problemas atencionales para comprender las asignaciones. Con base en ello, puede ser difícil determinar el verdadero progreso del entrena- miento neurocognitivo o incluso el alcance de los niños con TDAH.

Adicionalmente, en vista de que uno de los aspectos más afectados en un niño con TDAH es el académico, todos los programas de entrenamiento neurocognitivo deberían trabajar con los docentes para proveerlos de herramientas de manejo en el aula. En este sentido, se concuerda con ciertos estudios sobre rehabilitación neu- ropsicológica en niños con TDAH que plantean que la intervención debe llevarse a cabo simultáneamente: niños, familia y escuela (Yáñez y Prieto, 2016). Contrariamente, ciertos autores encontraron escasa inclusión de la familia y también mencionan la relevancia del apoyo social en los pacientes con déficits cognitivos (Yepes, Molinares, Fuentes & De los Reyes, 2016).

Por otro lado, dos metaanálisis recientes sobre entre- namiento cognitivo, específicamente con el Cogmed y el Luminosity hicieron aportes interesantes. El primero, dedujo que al evaluar los efectos del entrenamiento sobre funciones ejecutivas como memoria de trabajo auditiva, memoria de trabajo visualespacial, atención y habilidades de lectura y matemáticas, los resultados solo revelaron un pequeño impacto en la memoria de trabajo auditiva y un efecto de pequeño a moderado en la memoria de trabajo visual-espacial. Además, no hubo impacto en las medidas clínicas de atención. Pero hubo impactos significativos en las puntuaciones de déficits de atención reportadas por los padres y en las puntuaciones de hiperactividad reportadas por los maestros. Así mismo, encontraron un pequeño efecto del entrenamiento cognitivo en la autoevaluación de las funciones ejecutivas y en las habilidades académicas no hubo puntuaciones estadísticamente significativas (McLaughlin, 2016). En el segundo metaanálisis, se examinó la eficacia del entrenamiento cerebral compu tarizado mediante el programa Luminosity. Sin embargo, los resultados fueron limitados e inconsistentes, se reveló un pequeño efecto sobre la atención, no hubo impacto significativo en la memoria de trabajo y no se pudo hacer un metaanálisis sobre la flexibilidad cognitiva y la velocidad de procesamiento, porque solo hubo un estudio que examinó cada uno de estos constructos (Hyman, 2017).

Es importante resaltar que los programas de entrena- miento en ningún caso suplen la labor del profesional. Estos solo constituyen una herramienta de intervención más. Sobre el particular, algunos programas como Cogmed, Lumosity y los diferentes programas de Brain Train, entre ellos Captain’s Log Mind, aclaran en su página web que su objetivo no es prevenir, diagnosticar o curar en- fermedad alguna en las poblaciones clínicas (BrainTrain, 2018; McDonnell, Agius & Zaytseva, 2017; Pearson Education, 2016).

Al analizar los estudios revisados en el 100 % de los programas de entrenamiento neurocognitivo computari- zado (Cogmed, Brain HQ, Captain’s Log Mind, Cognifit, Jungle Memory, Learning Rx, Lumosity, MeMotiva Junior . TDAH Kids Trainer), se puede rastrear fácilmente el progreso de cada niño, observar el desempeño, cuáles son los dominios cognitivos en los que presenta mayores déficit, así como los más conservados, la cantidad de días de entrenamiento y el rendimiento general. Además, hay retroalimentación visual y auditiva así como recompensas y retroalimentación para indicar si la prueba se hizo co rrectamente, aspectos concordantes con diversos estudios de entrenamiento cognitivo en niños con TDAH (Dion, 2018; Wilson et al., 2018).

La motivación también es importante cuando se utilizan este tipo de entrenamientos neurocognitivos en el hogar, principalmente porque son niños con características particulares cuyos compromisos atencionales pueden influir en el grado de motivación, porque parten del in terés individual y el progreso no está supervisado por el terapeuta –por lo tanto, se desconocen las dificultades que presenta el niño al momento de su uso– y en algunos casos no hay un seguimiento y acompañamiento profesional. En este sentido, se concuerda con McDonnell, Agius & Zaytseva (2017).

Algunos hallazgos en niños diagnosticados con TDAH mostraron mejoras en las habilidades entrenadas medidas directamente con entrenamiento cognitivo e indirectamente con pruebas psicométricas. Asimismo, se observaron mejoras en la atención, la memoria, algunas funciones ejecutivas y en el rendimiento académico. Conjuntamente, hubo disminución del comportamiento inadaptado. Sin embargo, los autores indican que los resultados sugieren que los programas de entrenamiento cognitivo deben explorarse más a fondo como posibles terapias complementarias para mejorar los resultados en niños con TDAH, principalmente si son comórbidos con otros trastornos del neurodesarrollo (Farias, Cordeiro, Felden, Bara, Benko, Coutinho., et al. 2017).

Otros estudios indican que aunque programas como el Cogmed y el Cognifit muestran cierta evidencia del efecto a corto plazo del entrenamiento, los resultados de la me- moria de trabajo evaluados por pruebas neurocognitivas similares no han demostrado evidencia convincente de que estos efectos se generalicen a dominios importantes de funcionamiento la vida cotidiana de los niños con TDAH (Bul, 2016).

De otra parte, estudios evidencian que en la mayoría de las plataformas de entrenamiento cerebral se afirma que están basadas en la neuroplasticidad, sin proporcio- nar ningún dato científico de respaldo. En sus hallazgos, pocos estudios independientes encontraron efectos a largo plazo. Hay una falta de ensayos aleatorios doble ciego que incluyan un grupo de control activo, así como un control pasivo para controlar adecuadamente las variables conta- minantes. Por lo anterior, concluyen que los programas de entrenamiento cerebral no son tan efectivos como prometen en sus anuncios (Federal Trade Commission, 2016; Rossignoli, Pérez-Hernández & González-Marqués, 2018).

Llama poderosamente la atención que en la revisión son escasos los estudios sobre entrenamiento neurocognitivo en niños con TDAH de Latinoamérica, a pesar de que las TIC constituyen actualmente una herramienta de gran interés para esta población.

En línea con los estudios que proponen que debido a que los niños con TDAH tienden a tener menos problemas de atención y concentración cuando juegan en el computador, la aplicación de las TIC en el diseño de los programas para complementar el tratamiento puede ser un medio útil para involucrar a esta población en su tratamiento (Bul et al., 2015).

También se ha señalado la importancia de que al momento de recomendar un programa en particular, el profesional tenga un conocimiento práctico de cómo funciona, qué mide y qué puede mejorar (McDonnell, Agius & Zaytseva, 2017).

La validación científica en cuanto al entrenamiento neurocognitivo continúa siendo un reto respecto del cual valdría la pena evidenciar su eficacia mediante estudios rigurosos. Quizás en unos años los programas podrían constituirse en una herramienta valiosa para la rehabilitación neuropsicológica. Considerando, entonces, los resultados, la investigación sobre entrenamiento neurocognitivo podría contribuir a validar estos programas como herramientas de tratamiento para pacientes con deterioro neurológico como los niños con TDAH. Es más, si se diseñan con los aportes de diferentes disciplinas po- drían hacer programas de entrenamiento neurocognitivo con un enfoque más integrador.

En lo que respecta a las fortalezas de los programas de entrenamiento neurocognitivo, se pudo deducir que la gran mayoría ofrece ejercicios personalizados que se adap tan al nivel de desempeño del niño con TDAH y la gran mayoría se orientan a intervenir diversos componentes neuropsicológicos, aunque también existen programas diseñados a profundizar en un solo componente; por ejemplo, en memoria de trabajo o atención (Cogmed, Jungle Memory, Memotiva). Otros puntos a favor son que se puede observar el progreso de la intervención para hacer un monitoreo del rendimiento, algunos tienen entrenador personal (Cogmed, Cognifit, Jungle Memory . Learning Rx) y utilizan el ejercicio físico ((Teams). Asimismo, en algunos programas el entrenamiento no solo está dirigido al niño sino también a sus padres (Engage, Etam, Teams . Memotiva), e incluso los docentes (Memotiva) y en casi la totalidad de ellos hay refuerzo positivo y se puede acceder desde cualquier lugar.

En cuanto a las limitaciones de los programas de entrenamiento cognitivo revisados, pocos incluyen simultánea- mente a la familia y a docentes de los niños con TDAH, los que utilizan el ejercicio físico son insuficientes y en todos hay falencias en el respaldo de evidencia científica sobre su utilidad. Tampoco se tiene suficiente evidencia sobre la utilidad de los programas para los padres de los niños con TDAH y entre las limitantes para el entrena- miento cognitivo computarizado de niños con TDAH se evidencia el costo para adquirir el servicio. Por otro lado, la mayoría de la literatura publicada tiene acceso restringido y se encuentra en inglés.

Si se consideran los resultados, la investigación sobre entrenamiento neurocognitivo podría contribuir a validar estos programas como herramientas de tratamiento para pacientes con deterioro neurológico, como los niños con TDAH. No se sabe a ciencia cierta si son efectivos porque hace falta más investigación sobre el problema, lo que puede representar un enorme potencial como línea de investigación. Merece, entonces, un interés especial por parte de los investigadores.

Así las cosas, se concluye que si bien estos resultados son prometedores, hay que ser cautelosos con los programas de entrenamiento cognitivo para niños con TDAH en vista de que se requiere más investigación, principalmente en países de Latinoamérica.

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