Introducción

La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es una estrategia que tiene como finalidad disminuir la mortalidad y la morbilidad en los niños menores de 5 años y mejorar la calidad de la atención que reciben en los servicios de salud y en el hogar ¹. La AIEPI busca incorporar en los servicios de salud una evaluación integral de los niños cuando entran en contacto con un profesional o técnico en salud, ya sea en una institución o en la comunidad y, así mismo, incluir dentro de las acciones cotidianas de distintos actores sociales actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad ¹.

La estrategia AIEPI está constituida por tres componentes: el componente organizacional busca el fortalecimiento de las organizaciones y está encaminado a racionalizar y garantizar la oportunidad de acceso a los servicios de salud; el componente clínico está orientado al mejoramiento de las habilidades del personal de salud, desarrollando en el talento humano diversas destrezas que contribuyan a la atención, el cuidado y la protección de la infancia, y el componente comunitario se basa en el mejoramiento de las prácticas familiares y comunitarias del cuidado y protección de los niños ². Este último se integró a la estrategia en 1999, ya que la mejora de la calidad de la atención de los niños enfermos, en los servicios de salud, no era suficiente para reducir las cifras de morbilidad y mortalidad infantiles. Por este motivo, se propuso desarrollar un componente basado en la comunidad y en las familias, con el fin de promover Prácticas Familiares Clave, esenciales para el adecuado crecimiento y desarrollo de los niños, especialmente integrantes de grupos poblacionales vulnerables y excluidos ³.

El componente comunitario consta de 18 prácticas de cuidado, distribuídas en cuatro grupos. Grupo 1: prácticas para el buen crecimiento y desarrollo físico y mental, las cuales incluyen prácticas de lactancia materna, alimentación complementaria, consumo de micronutrientes y estimulación temprana. Grupo 2: prevención de enfermedades, constituído por las prácticas de vacunación, saneamiento básico, salud oral, prevención de malaria, dengue, VIH y tuberculosis. Grupo 3: cuidados en el hogar, como son la alimentación y el cuidado adecuado del niño enfermo, la protección del maltrato y de los accidentes en el hogar, y la importancia de la participación del padre en la crianza. Grupo 4: prácticas que orientan la búsqueda de atención fuera del hogar, las cuales se basan en el reconcimiento de signos de peligro, el seguimiento de los consejos del personal de salud y la atención integral a la gestante (Tabla 1).

A pesar de la difusión de estas prácticas, las familias y las comunidades no han sido efectivamente involucradas o consultadas en el desarrollo e implementación de programas dirigidos a la salud, la nutrición, el crecimiento y el desarrollo de la niñez ¹. Para lograr cambios de comportamiento, y especialmente para que las familias logren incorporar estas prácticas clave en la cotidianeidad, es necesario entender el ambiente en el cual se desarrollan ³.

Por este motivo, el propósito de la presente revisión integradora de la literarura fue identificar y clasificar los reportes que se han publicado con respecto a la aplicación de las prácticas clave, y a los conocimientos maternos y de cuidadores de la estrategia AIEPI en el mundo. Se recopilaron publicaciones nacionales e internacionales, escritas en inglés y español, que estuvieran registradas en las bases de datos o fuentes de información Scielo, Bireme, Pubmed, Google académico y tesis académicas. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: artículos sobre prácticas clave de la estrategia AIEPI y artículos sobre conocimientos maternos y de cuidadores, relacionados con el cuidado en el hogar de alguna de las enfermedades prevalentes en la infancia. No se hizo filtro de año, ya que se querían conocer los estudios realizados en cualquier momento después de creada la estrategia.

Se excluyeron manuscritos sobre la educación brindada por los trabajadores de la salud frente a las prácticas clave, y los relacionados con la implementación de modelos educativos y de la estrategia como tal a niveles gubernamentales. Al momento de encontrar los artículos, se hacía una lectura completa enfocada en el objetivo, la metodología y los resultados obtenidos. Con base en estos datos se clasificaban los artículos en las categorías de prácticas clave o conocimientos maternos y, a su vez, por continentes (Tabla 2).

El presente manuscrito se dividirá en dos partes: 1) Prácticas Familiares Clave de la estrategia AIEPI y 2) Conocimientos maternos y de los cuidadores frente al manejo de las enfermedades prevalentes de la infancia. Los resultados están agrupados según las prácticas clave que se estudiaron, la implementación del componente comunitario, los signos de peligro y el impacto de la intervenciones educativas.

Prácticas Familiares Clave de la estrategia AIEPI

Prácticas clave relacionadas con la alimentación y la desnutrición infantil

En Togo, Nigeria, se halló que 29,3% de los lactantes fueron amamantados dentro de una hora después del nacimiento y que el agua era el principal sustituto de la leche materna en un 21% ⁴. En Uganda, la prevalencia de emaciación y retraso del crecimiento fueron del 8% y 21%, respectivamente. La falta de conocimiento de los cuidadores sobre AIEPI Comunitario se asoció tanto con emaciación (OR 24,5, 95% 4,2-143,3 CI) como con retraso en el crecimiento (OR 4,0, IC 95% 1.3 a 12.4) ⁵.

Implementación del AIEPI Comunitario

En un estudio comparativo realizado en Kano, Nigeria, se encontró que en las comunidades que no tenían implementado el AIEPI el 42,5% de los niños presentaron una proporción de peso bajo para la edad; por su parte las madres de las comunidades con AIEPI implementado eran más propensas a tener atención prenatal durante el primer trimestre de gestación ⁶. En Talegoan, gracias a un estudio cuasi-experimental para averiguar la eficacia de la AIEPI se compararon dos comunidades, una de las cuales recibió una intervención educativa al respecto, demostrando que en más alto porcentaje los cuidadores mejoraron su nivel de conocimiento respecto a la vacunación, la nutrición infantil y las enfermedades de la infancia, en comparación con la comunidad que no recibió educación ⁷.

Prácticas clave relacionadas con el reconocimiento de signos de peligro y con la prevención de la mortalidad infantil

En Edo, Nigeria, el 82% de los participantes no sabían que el ser incapaz de comer o beber, la respiración rápida, sangre en las heces y convulsión eran síntomas de que un niño no se siente bien. Los costos y el largo tiempo de espera eran las razones principales para no buscar atención en los establecimientos de salud ⁸. En Gambat, un estudio concluyó que la participación de los padres en la crianza y el cuidado del niño juega un papel relevante en la reducción de la mortalidad infantil ⁹.

Recomendaciones a las madres, intervenciones educativas sobre la aplicación de las prácticas clave

En un estudio realizado en Pelotas, Brasil, la lactancia materna no exclusiva, el uso de la botella, la dieta monótona y la baja densidad energética de los alimentos eran los problemas más comunes de las familias estudiadas. Las recomendaciones seleccionadas con mayor frecuencia fueron las destinadas a aumentar la densidad de energía de los alimentos. Las madres generalmente informaron respuestas positivas a las recomendaciones ¹⁰. En la comunidad Barbascal, de Ecuador, al finalizar las intervenciones educativas sobre AIEPI Comunitario se obtuvo que el 92,87 % de las madres conocen la estrategia AIEPI y sus prácticas en salud de forma adecuada ¹¹.

Conocimientos maternos y de los cuidadores frente al manejo de las enfermedades prevalentes de la infancia

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre síntomas y signos de las enfermedades prevalentes de la infancia en la estrategia AIEPI

En un estudio realizado en Dar es Salam, Tanzania, se encontró que las madres reconocen los síntomas de las enfermedades infantiles como fiebre, tos, dificultad para jugar, la irritabilidad, la inquietud y la diarrea en un 92,5%, 85,3%, 83,5%, 81,1% y 80,8%, respectivamente. Así mismo, los síntomas fatales de las enfermedades infantiles citados fueron convulsiones, dificultad para respirar, pérdida del conocimiento, dificultades de alimentación y somnolencia en un 92,5%, 90%, 89,8%, 88,0% y 88,0%, respectivamente ¹². Por su parte, en Nigeria, durante un estudio realizado para determinar el conocimiento materno sobre la presencia de la fiebre, las madres identificaron correctamente a 79 (sensibilidad del 96,3%) de los niños que estaban verdaderamente febriles y a 19 (especificidad del 43,2%) de los que eran verdaderamente no febriles ¹³.

En Moradabad, India, se evaluaron los conocimientos maternos sobre la diarrea en los niños menores de 5 años, encontrando que el 26% de la madres entrevistadas identificaban los signos de deshidratación y la necesidad de consulta; el estudio demostró que el conocimiento de las prácticas de cuidado de la diarrea sigue siendo un desafío en el área rurales y que se hace necesario mejorar la alafabetizacion en las mujeres para que las intervenciones educativas sean más efectivas ¹⁴. En la zona rural de Baroda, India, se encontró que el 38% de las madres no ofrecen el calostro al niño, la mayoría de los hogares utilizan áreas abiertas para la eliminación de residuos, mientras que algunas madres sabían de sales de rehidratación oral, ninguna de ellas conocía el método correcto de preparación y a solo el 17% de los niños con diarrea en las últimas dos semanas se les dio la SRO ¹⁵.

En Medellín, Colombia, con relación a los conocimientos sobre ERA, en un estudio de casos y controles se observó que los cuidadores de los casos tuvieron menor proporción de conocimientos adecuados sobre ERA, que los de los controles (41,7% versus 75,0%, p=0.02) ¹⁶. En Popayán, Colombia se encontró que, con relación a los conocimientos maternos sobre los signos de peligro en EDA, del total de las madres, 54% conocen como mínimo dos signos de peligro. En el caso de EDA se emplean líquidos caseros (49%), Sales de Rehidratación Oral (49%) y suero casero (23%) ¹⁷. En la misma ciudad y con relación a los conocimientos maternos en signos de peligro de IRA en menores de 5 años, se encontró que el 70% de las madres conocía los signos generales de alarma y más de la mitad no conocía los signos como la respiración rápida, dificultad respiratoria o tos ¹⁸.

Con relación a los conocimientos y prácticas sobre la alimentación complementaria, en un estudio realizado en Cúcuta, Colombia, se encontró que el destete precoz se ha dado en un 30,08%. Así mismo, se identificó el bajo nivel de conocimientos respecto a la necesidad de introducir micronutrientes en la dieta de los menores de 5 años y sobre los alimentos donde pueden ser hallados ¹⁹.

Con relación a las prácticas maternas frente al resfriado común y la diarrea en Barú, Colombia, se encontró que 86% de las madres no sabe identificar los signos de alarma de estas enfermedades, 84 % de las prácticas fueron inadecuadas y el 73 % lleva los niños al médico como primera práctica ²⁰. En Usme, Bogotá, se llevó a cabo un estudio sobre las vivencias de las madres frente al manejo de la IRA. Los autores resaltan el uso de remedios caseros como primera opción de tratamiento, así como el seguimiento a conductas que han adquirido de sus propias madres o abuelas. También se encontró que el tratamiento médico es una opción lejana, debido a las demoras y al trato inadecuado por parte del personal de salud ²¹.

En Ecuador, un estudio sobre conocimientos maternos sobre signos de alarma en Enfermedad Diarreica Aguda e Infección Respiratoria Aguda determinó que el 32% de las personas encuestadas no considera la tos como signo de alarma, 16% la respiración rápida, mientras que el 95% considera que la dificultad respiratoria es un signo de alarma, el 2% no conoce que el vómito a repetición es un signo de alarma de la estrategia AIEPI. Igualmente, el 14% no considera la sed intensa y el 15% la irritabilidad ²². Sobre los conocimientos, actitudes y prácticas de las medidas preventivas de las enfermedades prevalentes de la infancia de las mujeres de la comunidad de Primavera Uksha, Ecuador, se pudo evaluar la falta de conocimientos sobre la detección de signos de peligro, en general, que pueden presentar los niños. En el caso de fiebre, las madres reconocen los signos y principales problemas que origina, pero al preguntarles sobre el tratamiento mencionaron que no llevaban al niño al doctor, ya que es un problema común y generalmente se curan solos ²³.

En Bolvia, con relación a determinantes del conocimiento en el cuidado y en la búsqueda de atención de la diarrea en niños, se encontró que las mujeres con educación primaria fueron significativamente más propensas a reportar que su hijo experimenta diarrea, en comparación con las mujeres sin educación; así mismo, las madres de alto estatus económico fueron significativamente menos propensas a reportar que su hijo experimentó un episodio de diarrea en comparación con las mujeres de bajos niveles ²⁴.

En Gambat, una localidad de Pakistán, se encontró que el 21% de las madres consultadas amantaron exclusivamente, el 5,7% informó lavarse las manos antes de cocinar y servir comidas, y solamente el 0,3% informó hervir el agua antes de beberla ²⁵. En Karachi, se encontró que, respecto a la diarrea, el 40% de las madres dieron signos inespecíficos de deshidratación. En cuanto a la prevención de la misma, el 15,5% de las madres sabía que era buena medida cubrir los alimentos y el 14,5% hervía el agua ²⁶

Impacto de las capacitaciones brindadas por personal de salud sobre los signos de alarama de las enfermedades prevalentes de la infancia

En un estudio realizado en Callao, Perú, sobre una capacitación impartida a cuidadores por parte de estudiantes de medicina, se encontró que el 21.4% de las madres identificaba la respiración rápida como un signo que indica que el niño requiere ser llevado de inmediato a un servicio de salud, el 1.9% conocía el signo de “no puede mamar o no puede tomar nada de líquido” como signo de peligro. Los autores refieren que es posible que la preparación brindada a los estudiantes para una buena consejería no haya sido suficiente ⁽²⁷.

Luego de realizar una campaña de intervención en comunidades campesinas, también del Perú, por parte de un equipo de salud capacitado en la estrategia AIEPI, se encontró que hubo una mejora significativa en el conocimiento de las madres sobre signos de peligro en niños, gestantes y puérperas ²⁸.

En las zonas rurales de Guinea Bissau se realizaron intervenciones participativas de educación sanitaria y/o Atención Primaria de Salud basada en la comunidad, para mejorar la supervivencia infantil. Al respecto, se concluyó que deben seguir desarrollando dichas acciones centradas en la diarrea, la malaria, la neumonía, el embarazo, el parto, atención neonatal y la cobertura de vacunación, ya que estas son las áreas donde se encontraron los conocimientos y prácticas insuficientes en este estudio²⁹. Los estudios se realizaron sobre lactancia materna, introducción de la alimentación complemetaria, reconocimiento de los signos de peligro de muerte y de los signos de peligro de las enfermedades prevalentes. También se estudió la relación entre la aplicación de las prácticas clave y la desnutrición infantil, así como el impacto en el mejoramiento de las condiciones de salud, luego de implementar la estrategia AIEPI en el ámbito comunitario. Dichos estudios resaltan la importancia de reforzarles las actividades de sensibilización y educación a las madres y/o cuidadores, y lo relevante de la aplicacción de las Prácticas Familiares Clave en el hogar, ya que la mayoría de estos estudios coinciden en encontrar un nivel bajo de conocimiento de las mismas por parte de los familiares.

A continuación, se describen, de forma más específica, las prácticas clave tratadas en cada trabajo y el número de referencias utilizadas. (Tabla 3).

Discusión

Los estudios relacionados con conocimientos maternos evidencian las falencias que presentan los padres y/o cuidadores de los menores de 5 años, con relación a las acciones y estrategias que deben ejercer frente al manejo apropiado de las enfermedades prevalentes, y enfatizan la necesidad de adelantar procesos educativos que fortalezcan este conocimiento. Con respecto a las prácticas clave, los estudios que hicieron parte de la presente revisión de la literatura coinciden en demostrar su efectividad en cuanto al mejoramiento de las condiciones de salud y bienestar de los menores de 5 años que son objeto de su aplicación. Por su parte, las infecciones respiratorias agudas de la infancia deben orientarse a la evaluación de la eficacia y la eficiencia de intervenciones, como el mejoramiento de la nutrición, la educación en salud, las vacunas y los programas de control para asegurar su adecuado manejo³⁰.

Aspectos como la cultura, las creencias y el nivel de alfabetización de los padres hicieron parte importante de los hallazgos en algunas investigaciones. Un estudio realizado en México a padres de niños menores de 5 años, demuestra que las estrategias de crianza requieren no solamente comprenderse, sino integrarse a las prácticas paternas, lo cual refuerza la influencia que tiene el nivel de escolaridad de los padres en el éxito de la aplicación de las prácticas de crianza, ya que a mayor nivel de escolaridad se ha encontrado mayor eficacia en la la aplicación de estas estrategias ³¹. Por su parte, en una investigación realizada sobre las prácticas educativas familiares como facilitadoras del proceso de desarrollo en los niños, los autores concluyen que la forma como los padres se comunican, disciplinan y ofrecen afecto a sus hijos, propiciará una tendencia educativa que incidirá directamente sobre el desarrollo del individuo, la estructuración de su personalidad, habilidades y competencias ³².

Adicional al papel de los padres y/o cuidadores, el personal de salud es fundamental para el fortalecimiento de la estrategia AIEPI en el ámbito comunitario; la formación del recurso humano en salud debe ser oportuna, continua e integral en temas relacionados con la prevención de las enfermedades en el hogar y el manejo adecuado de las enfermedades prevalentes. Los trabajadores del sector salud tienen un papel fundamental en cuanto a la información que pueden brindar a la madres, sobre las actitudes y el manejo adecuado de las enfermedades prevalentes de la infancia, como también en la verificación de la comprensión de las indicaciones dadas a los cuidadores durante la consulta ³³. Es así como se ha evidenciado que médicos entrenados en la estrategia AIEPI fueron más propensos a dar consejos nutricionales, a brindar criterios más integrales y utilizar competencias de comunicación destinadas a mejorar y garantizar la atención de las madres en cuanto a aspectos nutricionales ³⁴. Finalmente, los estudios de intervención se constituyen en una herramienta importante para la evaluación de la efectividad de la educación impartida; además, fortalecen la relación entre las familias y el personal de la salud. Como parte de la revisión, se puede observar que se encontraron pocos artículos al respecto en Colombia, y los que se incluyen están más enfocados en unas enfermedades prevalentes específicas. Si bien esto no es suficiente para valorar la efectividad de la implementación de la estrategia AIEPI en nuestro país, sí se evidencia la necesidad de contar con más estudios al respecto, que hagan un abordaje más integral de la estrategia aplicada a las comunidades.

Según la Organización Panamericana de la Salud, la ciencia reconoce la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) como una estrategia efectiva para promover el desarrollo humano y la equidad en salud; en la Región de las Américas, se han logrado avances importantes, en salud y en el desarrollo humano, por la estrategia en los últimos 25 años. Por ejemplo, la mortalidad infantil se ha reducido casi en una tercera parte ³⁵. En este plano se destaca el sistema de salud de Cuba, que ha generado indicadores de salud muy superiores a los que cabría esperar según su nivel de ingresos, en muchos casos comparables a los de países industrializados³⁶. Los resultados que muestra Cuba se basan en el principio de que la salud es un derecho fundamental de la población, la creación de un sistema nacional de salud, universal accesible y orientado a la atención primaria de salud (APS) ³⁶, entre otros elementos diferenciadores.

Es así como la estrategia de Atención Primaria en Salud se constituye en una directriz fundamental para continuar con el mejoramiento de las condiciones de salud de la población infantil; como se ha expuesto en esta revisión, el componente comunitario de la estrategia AIEPI mejora su eficacia y su impacto en la medida en que se fortalezca la educación y el trabajo con las comunidades, también en la medida en que se desarrollen más trabajos de intervención y se mejoren las habilidades educativas del personal de salud. Es decir que el contacto directo con la población, el acercamiento y conocimiento a profundidad de su entorno y de su estilo de vida generan las bases necesarias para la implementación y desarrollo de actividades de intervención en salud efectivas.

Este acercamiento es el que plantea la Atención Primaria en Salud. En la declaración de Montevideo se analizó que los sistemas de salud que se basan en los principios de la APS logran mejores resultados, y estos son más eficientes en la atención en salud individual y colectiva, ya que orienta toda su estructura y funcionalidad hacia la equidad, la solidaridad y el derecho de todo ser humano de gozar del grado máximo de salud sin ningún tipo de distinción³⁷. En nuestro país, la Ley 1438 de 2011 fundamenta el sistema de salud colombiano en la estrategia de APS, constituyéndola como la puerta de entrada al sistema, y dándole a los servicios de salud un enfoque integral ³⁸, lo cual representa un paso trascendental para alcanzar grandes logros en salud a nivel nacional.

Un modelo que se constituye en una herramienta útil para la implementación de la APS es el de Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC). Es un modelo práctico, un proceso continuo en el cual se implementa la atención primaria en una población determinada según sus necesidades de salud, por medio de la integración planificada de acciones de salud pública ³⁹.

Tanto la APS como la APOC son herramientas estratégicas claves, cuyo aporte puede ser relevante en la efectividad y el impacto de la aplicación de las prácticas clave de la estrategia AIEPI. Es así como en los profesionales de salud y en el empoderamiento de las comunidades está la responsabilidad de integrar estas herramientas metodológicas y estratégicas para lograr una concordancia basada en la corresponsabilidad de todos los actores que dé como resultado unas condiciones de salud óptimas de la población infantil, con todas las repercusiones positivas que esto tiene a futuro en el desarrollo de una sociedad.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Centro Integrado para el Desarrollo de la Investigación (CIDI) de la Universidad Pontificia Bolivariana, por su apoyo en el financiamiento de esta investigación. Al señor Cesar Rubio, gerente del Hospital Horacio Muñoz Suescún, de Sopetrán, por su acompañamiento permanente a lo largo de este trabajo. Asimismo, resaltamos la colaboración de la doctora Libia María Rodríguez y la enfermera Gloria Ángel Jiménez, por sus orientaciones desde el inicio de la elaboración de este documento. Por último, destacamos la acogida por parte de las madres comunitarias, padres y cuidadores de los menores inscritos en los hogares de Bienestar Familiar, de la zona rural de Sopetrán, Antioquia, sin quienes este trabajo no habría sido posible. AMG-V fue becaria de Colciencias.

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