INTRODUCCIÓN

El delirium es un síndrome clínico caracterizado por alteraciones cognitivas, del pensamiento de orden superior y del ritmo circadiano. Tiene inicio agudo y curso fluctuante¹. A pesar de que muchos casos son reversibles, se ha asociado con prolongación de la estancia hospitalaria, aumento de la mortalidad a corto y largo plazo y también a deterioro funcional cognitivo y motor con respecto al estado previo, incluso cuando se ajustan las variables de confusión como edad, antecedente de demencia y gravedad de la enfermedad por la que el paciente es hospitalizado^{1,2,3,4,5,6,7,8,9}.

Como síndrome, el delirium puede tener múltiples causas que desembocan en cambios neurofisiológicos comunes, con aumento de la actividad anticolinérgica (es decir, reducción de la neurotransmisión colinérgica) y aumento relativo de la dopaminérgica, especialmente en los circuitos del hemisferio derecho^1,10. Desde el punto de vista fenomenológico (semiológico), el concepto de delirium consta de tres factores: alteraciones cognitivas en los procesos de atención, orientación, memoria y habilidad visuoespacial; alteraciones del pensamiento de orden superior reflejadas en el lenguaje, las funciones ejecutivas y el curso del pensamiento; y alteraciones circadianas del ciclo sueño-vigilia, que se acompañan de cambios en la actividad motora¹¹.

El trastorno se clasifica en tres subtipos motores: hiperactivo, hipoactivo y mixto. El primero es el que se detecta con más facilidad¹. El segundo es el más común en la unidad de cuidados intensivos (UCI)¹² y en cuidados paliativos¹³, pero, frecuentemente, se subdiagnostica o se confunde con depresión o con trastornos adaptativos^1,12. En ciudades como Medellín, Colombia, se ha descrito una prevalencia de 8.3% de delirium en el servicio de hospitalización general¹⁴ y de 32% en UCI¹⁵, pero la frecuencia puede ser mayor si se tiene en cuenta que hasta el 67% de los casos pasa desapercibido (incluso para psiquiatras, neurólogos o geriatras) en diferentes partes del mundo^14,16.

Esto último puede ser explicado por varias razones: en primer lugar, por la falta de consenso sobre la enfermedad, que parte desde las denominaciones ambiguas que se utilizan a veces como sinónimos de delirium (delirio, síndrome confusional, síndrome mental orgánico, etc.) y llega hasta la variabilidad de los criterios diagnósticos; en segundo lugar, sistemas de diagnóstico, como los criterios del Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders (DSM) o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), cambian periódicamente, y sus diferentes versiones varían en términos de sensibilidad y especificidad^1,17,18,19. En los países con idiomas diferentes al inglés, en el que fueron escritos los criterios originales para el diagnóstico, puede haber dificultades en la fiabilidad de las traducciones^20,21,22. Finalmente, el diagnóstico diferencial con demencia puede ser difícil por cuanto es un factor de riesgo muy frecuente que comparte síntomas con el síndrome de delirium^{1,23,24,25,26,27}.

Debido a la gran prevalencia del delirium y por las consecuencias en términos de mortalidad y de discapacidad, el personal sanitario especializado y no especializado debe conocer las herramientas disponibles en español para el tratamiento de pacientes. En esta revisión narrativa se describen los instrumentos de uso más frecuente en el ámbito del delirium, con énfasis en los disponibles para hispanohablantes, con la ventaja de que han sido validados, en su mayoría, en nuestro idioma, de manera que aportan confiabilidad al diagnóstico porque se trata de la población real de nuestro medio.

Instrumentos para el diagnóstico de delirium en hispanohablantes

Son importantes no sólo para el diagnóstico de cada individuo particular, sino también porque permiten obtener información poblacional comparable en diferentes momentos, ya que se modifican con menos frecuencia que las versiones periódicas del DSM y el CIE²⁸. A continuación se explican los diversos tipos de pruebas utilizadas en el contexto del delirium.

Escalas generales inespecíficas

Las escalas generales pueden ayudar a saber si un paciente es apto para ser evaluado con instrumentos específicos de delirium y puede detectar alteraciones cognitivas, aunque con poca especificidad para el trastorno.

Escala de sedación y agitación de Richmond (RASS)

Evalúa la agitación y sedación de adultos y niños ingresados a la UCI. La agitación va en un rango de +1 a +4, la sedación de -1 a -5, la normalidad es 0 (paciente alerta y tranquilo). Los pacientes con puntuaciones entre +4 y -3 son susceptibles de ser evaluados para delirium, puntuaciones menores (-4 o -5) implican sedación profunda en la que no hay actividad mental y, por tanto, no puede haber delirium^2,29,30,31.

Minimental State Examination (MMSE)

Instrumento para observar si hay deterioro cognitivo, diseñado para detectar demencias como el Alzheimer³². Útil para objetivar algunas alteraciones cognitivas pero no permite diferenciar demencia de delirium. Tiene “efecto techo” en personas con alto grado de formación, que pueden puntuar en el rango normal, aun teniendo alteraciones; en el extremo opuesto, tiende a sobrediagnosticar alteraciones en pacientes con poca escolaridad^33,34,35. Ha sido validado para población española y latinoamericana, pero por su baja especificidad, no es buen tamizaje en sujetos de baja escolaridad o cuando hay deterioro cognitivo leve^33,36. Los ítems que evalúan la orientación en tiempo y lugar (sencillos de aplicar, sin necesidad de completar toda la escala), aplicados al inicio de la hospitalización, son útiles para predecir delirium durante el ingreso con una precisión cercana al 90%. Predicen en especial los casos mixtos o hipo-activos, es decir, los que se pasan por alto con más frecuencia³⁴.

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Escala de tamizaje cognitivo traducida ampliamente, cuya aplicación toma 15 minutos. Es más sensible que el MMSE para deterioro cognitivo leve e incluye la evaluación de las funciones ejecutivas, además de dominios evaluados por el MSSE como orientación, lenguaje, memoria y capacidades visuoconstruccionales. Por esta razón, varios autores la consideran un mejor instrumento para detectar alteraciones cognitivas leves y demencias diferentes a la enfermedad de Alzheimer, en las que el perfil neuropsicológico tiene mayor afección de las funciones de los lóbulos frontales con respecto a los posteriores^35,37,38, sin embargo, no se encontraron hasta la fecha estudios sobre su desempeño en la identificación de delirium.

Herramientas específicas para tamizaje para delirium

Confusion Assessment Method (CAM)

Diseñado por Inouye et al. (1990) para detectar delirium en población geriátrica. Su aplicación toma cinco minutos y puede usarlo personal no especializado³⁹. Sin embargo, cuando se validó en España se detectó la necesidad de que el personal de salud no especializado que lo aplica reciba entrenamiento para interrogar adecuadamente, sobre todo en cuanto a alteraciones sensoperceptivas, apatía e inhibición motora, ya que en el caso contrario se incrementa el número de falsos negativos¹². Sus ítems son una operacionalización (algoritmo) de los criterios del DMS III-R y su psicometría se ha mostrado inconsistente al compararla con diversas versiones del DSM. De todas formas, es una de las escalas más utilizadas en el mundo por su practicidad y utilidad^40,41,42.

Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

En la UCI es importante descartar previamente la sedación profunda o el coma; también hay que contar con que los pacientes en ventilación mecánica (intubados) no pueden dar respuestas verbales. El CAM-ICU de Ely et al. (2001) tiene en cuenta ambos aspectos. La sedación y el coma se descartan previamente mediante la RASS y sus ítems pueden ser evaluados de forma no verbal en caso de necesidad. Esta herramienta incluye pruebas específicas para evaluar la atención y guía al evaluador para que la administre de forma estandarizada, lo que influye positivamente en su fiabilidad y especificidad para el diagnóstico. Su aplicación toma de tres a cinco minutos30. En la Figura 1 puede verse el algoritmo diagnóstico del CAM-ICU.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico del Confusión Assesment Method para Unidades de Cuidados Intensivos (CAM-ICU). La explicación sobre la exploración de cada criterio se basa en Ely et al (2001), Toro et al (2010) y Tobar et al (2010). RASS: Escala de sedación y agitación de Richmond. Nu-DESC: Nursing Delirium Screening Scale.

La traducción del CAM-ICU para población de habla hispana se hizo en Colombia mediante el método de traducción y retro-traducción del instrumento original y se validó mediante comparación con los criterios del DSM-IV-TR aplicados por psiquiatras. Existe una adaptación cultural validada en Chile. La sensibilidad de la versión colombiana es del 79.4% (92.9% en pacientes intubados) y la especificidad de 97.9% (86.7% en pacientes intubados), con muy buena fiabilidad entre evaluadores (índice Kappa de 0.79, 0.73 para pacientes intubados evaluados por intensivistas)⁴⁰. Los datos psicométricos de la versión chilena también son muy buenos⁴³. La sensibilidad y especificidad de este método indican que, además de ser un excelente instrumento de cribado en pacientes en ventilación mecánica, la CAM-ICU sirve para el diagnóstico certero de delirium en pacientes críticamente enfermos.

El grupo de Ely, Smith et al. (2011), desarrolló una versión del CAM-ICU para evaluación pediátrica en niños mayores de cuatro años (pCAM-ICU), con sensibilidad del 83%31. El pCAM-ICU fue traducido al español, pero aún no se cuenta con datos psicométricos en este idioma^2,44.

Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC)

Esta escala, para ser aplicada por el personal de enfermería, consta de cinco ítems (desorientación, comportamiento y comunicación inadecuados, alucinaciones y retardo psicomotor), que se califican según la observación del examinador. No tiene ítems para evaluar el componente cognitivo de forma precisa. Su aplicación toma sólo un minuto y puede ser realizada varias veces al día, lo que es favorable para el seguimiento del paciente por parte de enfermería⁴⁵, pero no se encontraron estudios de validación en español.

Evaluación cognitiva del delirium

Escala Cognoscitiva para el Delirium (ECD)

Diseñada por Hart et al. (1996) se puede aplicar en pacientes con imposibilidad de hablar, lo que puede ocurrir con frecuencia. Su diseño fue pensado para enfocarse solamente en el aspecto cognitivo, cuya aplicación dura entre 10 y 15 minutos⁴⁶. Consta de cinco sub-pruebas con dos versiones equivalentes (forma A y forma B), que permiten hacer valoraciones sucesivas en el mismo paciente y que permiten evaluar: orientación, fijación, memoria, atención, comprensión y vigilancia. La herramienta está compuesta de estímulos visuales que se refuerzan con la voz y los gestos del examinador con el propósito de establecer una comunicación no verbal con el paciente a través de movimientos de la cabeza o señalando con sus dedos. Cada una de las cinco áreas se califica entre 0 y 6 puntos y la calificación máxima es 30. Una puntuación igual o menor a 18 tiene una sensibilidad de 100% y una especificidad del 95% para alteraciones cognitivas por causa de delirium en el estudio original⁴⁶ y fue validada en población mexicana y demostró validez y confiabilidad en español⁴⁷. No es una escala para el diagnóstico de delirium sino para la evaluación de varios aspectos cognitivos relevantes. En los estudios de validación se hace una diferencia del delirium y la demencia, la depresión y la esquizofrenia (entidades que también presentan alteraciones cognitivas y que son de gran importancia en el diagnóstico diferencial)^46,47. La escala en español viene anexa en el artículo de validación⁴⁷.

Teniendo en cuenta que la inatención es el factor nuclear más importante en la fenomenología del delirium y que la alteración ejecutiva hace parte de las alteraciones del pensamiento de orden superior, propia del síndrome, se han utilizado diferentes pruebas para evaluar estos aspectos, como el Trail Making Test parte A y parte B⁴⁸, las secuencias de números⁴⁹ y el test del dibujo del reloj⁵⁰, en las que los pacientes con delirium presentan un mal desempeño. Estas tareas tienen una sensibilidad variable^48,49 y no son específicas del delirium⁴⁹, por lo que diferentes autores no recomiendan su uso sistematizado como herramientas únicas en el diagnóstico del trastorno^50,51,52, especialmente cuando existen escalas específicas que pueden proporcionar mayor precisión diagnóstica.

Escalas para el diagnóstico y evaluación de la gravedad sintomática del delirium

Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)

Diseñada por Breitbart et al. (1997), se puede aplicar varias veces en un día y toma 15 minutos⁵³. Evalúa tanto el grado de alerta como varias características cognitivas (orientación, memoria a corto plazo, span de dígitos y atención), también el curso del pensamiento, la actividad motora (en un solo ítem para todas las alteraciones), el ciclo sueño vigilia y la psicosis (síntoma accesorio). Está compuesta por dos factores, uno neurocomportamental, en el que se incluyen las alteraciones del ritmo circardiano, y otro neurocognitivo, que llegan a concordar desde el punto de vista teórico con la fenomenología del delirium descrita por el grupo de trabajo de Trzepacz^{11,54,55,56,57}, aunque fue pensada para evaluar la gravedad del síndrome (se correlaciona muy bien con la Delirium Rating Scale o DRS), también tiene utilidad diagnóstica (en el estudio de validación original diferenció el delirium de otros trastornos neurocognitivos o de pacientes sin alteración del estado mental). Hay una versión para hispanohablantes obtenida a partir de la traducción del instrumento original, que se validó en España con pacientes oncológicos y mostró confiabilidad y validez similares a la escala original⁵⁸.

Delirium Rating Scale-Revised 98 (DRS-R98)

La DRS-R98, de Trzepacz et al. (2010) sirve para diagnosticar y evaluar la gravedad del delirium, de acuerdo con las características que lo definen, independientemente de otros sistemas diagnósticos como el DSM o el CIE²⁸. Es la evolución de la DRS (versión previa de 10 ítems publicada en 1988, revalidada en México y España)^59,60,61,62. La DRS-R98 evalúa muchos de los síntomas reportados para el trastorno sin asumir hipótesis a priori para lo que se realizó una revisión de la literatura desde principios del siglo XX (que sirvió para desarrollar primero la DRS y después, su evolución, la DRS-R98). Ha sido validada en diferentes idiomas, incluido el español^17,63,64. Contiene 16 ítems (Tabla 1) puntuables entre 0 y 46, que sirven para el diagnóstico, 13 conforman la sub-escala de Severidad (de 0 a 39) y sirven para valorar la evolución clínica. Sus ítems se puntúan en una escala Likert con descripciones semiológicas precisas para cada opción. Es útil en la práctica clínica habitual y en investigación (ensayos clínicos, etc.)²⁸.

Aunque fue diseñada para aplicación por psiquiatras, otros profesionales de la salud podrían aplicarla si tienen el entrenamiento en evaluación psicopatológica de pacientes complejos²⁸. Se sugiere que sea usada en periodos de 24 horas para corresponderse con el ciclo circadiano, si bien se pueden utilizar intervalos más cortos (no menores a dos horas)²⁸.

La DRS-R98 se probó en España (fiabilidad inter-evaluador y concurrente con el MMSE y la Escala de Orientación)⁶³. Se revalidó en Colombia a partir de una adaptación, versión española (que incluyó especialistas en psiquiatría y neurología, así como a la autora original y a uno de los autores de la versión ibérica), con tres objetivos: fiabilidad entre evaluadores, validez según el DSM-IV y utilidad para el seguimiento (sensibilidad al cambio)⁶⁴. También hay una traducción hecha en México por Secín (2000), para la que no se encontraron datos de validación.

La confiabilidad inter-evaluador de todas las versiones de la escala, según el índice de correlación intra-clase, es >0.9. En todos los estudios en los que se ha evaluado la sensibilidad al cambio (diferencia de medias de puntuación), la p del estadístico t ha sido <0.05^{64,65,66,67,68,69}. El punto de corte ≥12 tiene sensibilidad de 82.4% y especificidad de 95.7% para el diagnóstico de delirium (versión colombiana)⁶⁴.

Sepúlveda et al. (2015) hicieron un estudio para comparar el rendimiento diagnóstico de la DRS-R98 sobre los criterios DSM IV, DSM V, DSM III-R y CIE 10 en pacientes con incidencia alta de demencia y encontraron gran estabilidad de la escala a través de los diversos criterios (punto de corte >14.5 para los criterios del DSM III-R, IV-TR y 5 y > 15.5 para el CIE-10), y muy buena capacidad para diferenciar delirium de demencia17. La combinación de una amplia evaluación estandarizada de los síntomas del delirium sin criterios a priori y el buen desempeño de la DRS-R98 en pacientes con dificultades en el diagnóstico diferencial (demencia) independientemente de los criterios usados (diversas versiones del DSM o el CIE), sustentan su uso como patrón de referencia en la evaluación de la validez de los criterios diagnósticos existentes70 y ha permitido su uso en el diseño de nuevos criterios71.

Escalas complementarias para caracterizar el delirium

Delirium Motor Subtyping Scale (DMSS)

Diseñada por el Grupo de David Meagher en Irlanda, fue planteada sobre la hipótesis de que los distintos tipos motores de delirium tienen fisiopatología y desencadenantes distintos más o menos específicos y, por tanto, la clasificación del tipo motor podría contribuir a decidir el tratamiento terapéutico. Estos autores elaboraron un listado de características clínicas que han sido consideradas típicas de cada forma de presentación motora por diversos expertos y verificaron cuáles de ellas realmente están presentes en los pacientes en los que su conducta motora se objetivó mediante acelerómetro^72,73,74. Consta de cuatro categorías: hiperactivo (siete ítems), hipoactivo (ocho ítems), mixto y sin subtipo; cuando el paciente obtiene puntuaciones de sin subtipo la presencia de delirium es cuestionable porque las alteraciones motoras son muy frecuentes en pacientes con delirium e infrecuentes en los grupos control. Existe una versión abreviada con dos ítems para evaluar hiperactividad y dos para hipoactividad, que también permite determinar casos mixtos¹³. En el momento de esta publicación se están adaptando ambas versiones del instrumento al español en Colombia. La DMSS podría ser útil para disminuir la infra-detección del delirium hipoactivo.

Delirium Etiology Checklist (DEC)

Es una lista de verificación de las posibles causas de delirium (contenidas en una hoja de trabajo), que pueden ser agrupadas en 13 categorías puntuables como: causa definitiva, causa probable, presente con posible relación, presente sin relación aparente y, por último, descartada o no presente o no relevante (Tabla 2). En un mismo paciente puede haber más de una causa para el delirium. Esta lista es útil en la práctica clínica diaria porque ayuda al médico tratante a sistematizar el estudio de los pacientes. También es útil en investigación y viene con el manual de la DRS-R98¹.

CONCLUSIONES

El delirium implica secuelas crónicas que deterioran la funcionalidad de los pacientes, por lo que es indispensable su prevención y su diagnóstico temprano para intervenir oportunamente.

Son muchas las herramientas para la evaluación del síndrome, pero la mayoría no ha sido validada para población hispanohablante. Afortunadamente, las que sí han sido validadas han mostrado una adecuada sensibilidad y especificidad (Tabla 3). Es conveniente difundir su conocimiento y entrenar al personal de salud (por ejemplo: médicos de urgencias, especialistas en geriatría, pediatría, cuidados paliativos, cuidados intensivos u oncología; enfermeros; neuropsicólogos o psicólogos de la salud) para aprovechar las escalas disponibles y establecer su uso rutinario (por ejemplo: en unidades renales o de quemados), que redundaría en una mejor atención de los pacientes y serviría para generar información que permita mejorar la calidad de los instrumentos o plantear la necesidad de validar otros en países iberoamericanos.

De las escalas cognitivas generales, hay que resaltar que no son específicas para delirium. Aunque el MMSE es comúnmente nombrado, el MoCA tiene ventajas en la detección de alteraciones cognitivas leves y fallas de las funciones neuropisicológicas del lóbulo frontal. Un bajo desempeño en estas pruebas no es suficiente para diagnosticar delirium. La simple evaluación de la orientación en tiempo y lugar puede predecir qué pacientes tendrán delirium durante la hospitalización, sin necesidad de aplicar todo el MMSE.

Para el tamizaje de delirium, el método CAM es ampliamente utilizado. La DRS-R98 es útil para diagnosticar y dar cuenta de la gravedad del trastorno y sus síntomas. La ECD sirve para evaluar específicamente los aspectos cognitivos del trastorno que pueden complementar la evaluación especializada de los pacientes.

El primer paso en el tratamiento del delirium es establecer las posibles causas, y es allí donde la DEC juega un papel especial. Las demás escalas descritas en este documento son también herramientas válidas en nuestro idioma, útiles en diversos ámbitos específicos.

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Notas de autor

laumar88@gmail.com

Información adicional

Forma de citar este artículo: Velásquez LM. Instrumentos para el diagnóstico de delirium en hispanohablantes: artículo de revisión. Med U.P.B. 2016;35(2):100-110.