INTRODUCCIÓN

Los linfomas ocupan 3% - 5% de todos los tumores malignos en el área de cabeza y cuello, de estos, el tipo no Hodgkin de células B, en la cavidad nasal es el encontrado con mayor frecuencia. La afección de las fosas nasales está descrita entre el 1.5% – 5%, se encuentra mayormente en pacientes entre la octava y novena décadas de la vida, y en más proporción en pacientes de raza asiática^1,2. Si bien, en esta raza son más comunes los linfomas en el área nasal, en poblaciones occidentales también es descrita, con una variación histológica respecto a su presentación y el linfoma no Hodgkin con población de células B es el más frecuente en poblaciones occidentales, mientras en Perú y Asia se describe una prevalencia mayor de linfomas no Hodgkin con células T^3,4.

Se refiere una prevalencia mayor de presentación en el seno maxilar, en un 42%, seguido del seno etmoidal en el 36% de los casos. Generalmente, el compromiso es unilateral, que es el más comúnmente descrito en la literatura⁴. La histología de estos tumores revela poblaciones monomórficas de células linfoides atípicas sin células reactivas y se describe un hallazgo común dentro de los linfomas de tipo no epitelial⁵. Además, se han encontrado revisiones en los que los linfomas sinonasales son hallazgos secundarios e incidentales dentro de esta área y no es común su presentación como tumor primario^6,7. Los síntomas mayormente descritos son obstrucción nasal, epistaxis, edema, proptosis, visión borrosa y, en algunos casos, paresia de pares craneales. En ocasiones, pueden ser asintomáticos. En este estudio se expone el caso de un linfoma en el área de fosa nasal derecha, como hallazgo durante una dacriocistorrinostomía, en un paciente sin síntomas nasales previos, con antecedente de leucemia linfoide crónica.

CASO CLÍNICO

Hombre de 77 años de edad, residente en área urbana de la provincia de Buenos Aires, con antecedentes de endarterectomía de carótida izquierda, hipertensión, trastorno de conducción aurículoventricular y extabaquista. Alérgico a la penicilina y a la gammaglobulina, con diagnóstico de dos meses de leucemia linfoide crónica, estadio 0, sin tratamiento quimioterápico ni de radioterapia adyuvante. Relata cuadro de evolución de un año, consistente en epífora por ojo derecho, no asociado con presentación de masas palpables ni otros síntomas, indica a su vez cuadros de sinusitis aisladas con tratamiento antibiótico de rápida resolución. Ante este cuadro decide consultar a los servicios de Oftalmología y Otorrinolaringología del Hospital Británico de Buenos Aires y se decide conducta quirúrgica con dacriocistorrinostomía.

Se realizó tomografía computarizada, en la que se observa imagen irregular de aparente lesión, no circunscrita, que compromete el drenaje del meato medio e inferior con superposición en la parte posterior del cornete medio, sin presencia de lesiones de características similares contralaterales (Figura 1).

Figura 1. Compromiso de cornete medio y drenajes de meato inferior y medio en tomografía computarizada.

Durante el procedimiento quirúrgico, se constata tejido en cavidad nasal de características friables e hiperemia en sitio de rinostoma, con moderada vascularización. Se deciden múltiples tomas de muestra, que se envían para estudio de anatomía patológica en diferido y resección de la totalidad de la lesión en contacto con el drenaje lacrimonasal. Se pone tubo siliconado para permeabilidad del saco lacrimal. El transoperatorio y posoperatorio transcurren sin eventualidades (Figura 2). El informe anatomopatológico indica que se trata de tejido conectivo fibroso infiltrado por células linfoides de tipo B.

Figura 2. Transoperatorio de dacriocistorrinostomía.

Subsecuentemente, el paciente continuó en observación por parte del servicio de hematología en otra institución con realización de estudios de extensión, por decisión del paciente no se realiza tratamiento quimioterápico ni de radioterapia adyuvante. Su epífora mejoró después de la realización del procedimiento.

DISCUSIÓN

Los linfomas en la cavidad nasal han sido descritos entre el 1.5% - 5% de los tumores malignos en el área de cabeza y cuello, en su mayoría, encontrados en pacientes de raza asiática y con edades entre la octava y novena décadas de la vida^1,2, su localización mayormente descrita es el seno maxilar, en el 42% de los casos, con localización generalmente unilateral. Dentro de la histología encontrada en estos tumores, los linfomas no Hodgkin difusos de células grandes tipo B, son más comunes en poblaciones occidentales mientras que aquellos asociados con poblaciones de células T, son mayormente descriptos en poblaciones de Perú y Asia³. En su hallazgo macroscópico, se describen como masas friables, granulares, vegetativas y, en algunas oportunidades, hemorrágicas³. La anatomía patológica de estos tumores revela poblaciones monomórficas de células atípicas con hiperplasia epitelial, epiteliotropismo por células tumorales e invasión frecuente a tejido de mucosa nasal normal⁴. Rara vez son encontradas en áreas nasosinusales, focos primarios de tumores malignos tipo linfoma. Dentro de los focos primarios con extensión a áreas sinonasales, hígado, estómago, estructuras óseas como huesos largos, intestino y médula ósea son reportados usualmente. Algunas entidades de base encontradas en revisiones bibliográficas, como las leucemias linfoides crónicas, revelan compromiso linfoide en áreas nasosinusales^4,5,6.

Se ha descrito compromiso en estructuras adyacentes de acuerdo con el tamaño y extensión del tumor y se presentan, de acuerdo con este compromiso, síntomas como obstrucción nasal, epistaxis, edema, cefalea, proptosis, visión borrosa y paresia de pares craneales^6,7.

Se ha descrito supervivencia de 10% a 61% a cinco años en los pacientes que reciben tratamiento. Los casos que comprometen estructuras como los senos paranasales son los que presentan tasas más altas de supervivencia, en comparación con aquellos que presentan únicamente afección de las fosas nasales. En pacientes con diagnóstico de linfomas con poblaciones de células B y T, se reporta mayor supervivencia, más que en los que presentan poblaciones con células tipo NK-T. El pronóstico de la enfermedad depende del tipo celular del tumor, el estudio anatomopatológico del mismo y el número de sitios de compromiso extranodal^5,6,7.

El tratamiento de elección es la quimioterapia en la que la combinación de adriamicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona, es una de las más usadas. De igual manera se ha descrito el uso de la doxorubicina entre la terapia médica asociada. Si bien la quimioterapia se propone como tratamiento estándar⁸, se ha descrito el uso de la radioterapia local y regional como tratamiento adyuvante, de acuerdo con revisiones realizadas en América y Europa, consignadas en el Consenso Revisión Europeo-Americano Sobre Linfoma (REAL)^7,8. La toma de biopsia se considera óptima, si se trata de un hallazgo encontrado dentro de un tratamiento quirúrgico, para determinar el tipo de población celular y el direccionamiento terapéutico. Igualmente, se ha descrito seguimiento posterior a seis meses en algunos casos y la realización de estudios de extensión para valoración de otros compromisos sistémicos^9,10. La cirugía se describe en casos de compresiones de estructuras adyacentes, obstrucción franca de los senos paranasales y disminución de presión orbital, si hay este tipo de compromiso. En el caso presentado, dado el compromiso adyacente de los senos paranasales y la sintomatología obstructiva con síntomas a distancia, como epífora, que denotaba compromiso del drenaje lagrimal, se decide hacer toma de biopsia y posterior resección. El paciente continúa bajo valoración oncológica. Si bien hay casos descritos en la literatura sobre linfoma, se presenta este caso como uno de los pocos descritos en la región de América del Sur.

Referencias

1. Ning-Ning Lu, Ye-Xiong Li. Clinical behavior and treatment outcome of primary nasal diffuse large B-cell lyphoma. Cancer. 2012;118:1593-1598.

2. Neves MC, Lessa MM, Voegels RL, Butugan O. Primary non-Hodgkins lymphoma of the frontal sinus: case report and review of the literature. Ear Nose Throat J. 2005;84:47-51.

3. Kamath MP, Kamath G, Bhojwani K, Pai M, et al. Sinonasal lymphoma: A case report. Ear Nose Throat J. 2006;85:325-327.

4. Oprea C, Cainap C, Azoulay JR, Assaf E, et al. Primary diffuse large B-cell non-Hodgkin lymphoma of the paranasal sinuses: A report of 14 cases. Br J haematol . 2005;131:468-471.

5. Yamanaka N, Harabuchi Y, Sambe S, Shido F, Matsuda F, Kataura A. Non Hodgkin’s lymphoma of Waldayer’s ring and nasal cavity, clinical and immunological aspects. Cancer. 1985;56:768-776.

6. Chan J, Lo S, Poon Y. Immunophenotypic analysis of non-Hodgkin’s lymphomas in Chinese: a study of 75 cases in Hong Kong. Pathology 1986;18:419-425.

7. Young H, Jung Dai L. Malignant lymphomas of the nasal cavity and waldeyer´s ring. Journal of Korean Medical Science. 1992; 7:4,314-324.

8. Kim GE, Koom WS, Yang WI, Lee SW, Keum KC, Lee CG, et al. Clinical relevance of three subtypes of primary sinonasal lymphoma characterized by immunophenotypic analysis. Head Neck. 2004; 26: 584-593

9. Kim GE, Lee SW, Chang SK, Park HC, Pyo HR, Kim JH, et al. Combined chemotherapy and radiation versus radiation alone in the management of localized angiocentric lymphoma of the head and neck. Radiother Oncol. 2001; 61: 261-264.

10. Liang R, Todd D, Chan TK, Chiu E, Lie A, Kwong YL et al. Treatment outcome and prognostic factors for primary nasal lymphoma. J Clin Oncol. 1995; 13:666-670.

Notas de autor

melissacastillobustamante@gmail.com

Información adicional

Forma de citar este artículo: Rabino A, Fridrich G, Castillo M, Ricardo MA. Linfoma en fosa nasal encontrado en tratamiento por dacriocistorrinostomía. Med U.P.B. 2016;35(2):135-138.