INTRODUCCIÓN

La comunicación es un fenómeno inherente a la interrelación humana. Como concepto y núcleo temático, ha sido desplegado por numerosos autores, escuelas y disciplinas con diferentes enfoques teóricos. Su importancia en el contexto de las dinámicas de interacción entre personas ha sido reconocida, así como la multiplicidad de sus formas y representaciones. Entre los escenarios en los que tiene ocurrencia el intercambio comunicativo se cuenta el relacionado con la salud y la enfermedad de los sujetos y, de forma particular, con la relación clínica. Una comunicación adecuada es esencial desde el punto de vista diagnóstico, terapéutico y bioético, además de constituirse como base para la empatía y la confianza¹.

La comunicación en el ejercicio de las áreas de la salud y en la medicina, se ha visto influenciada por factores sociales, políticos, antropológicos, económicos, tecnológicos y culturales, que han configurado una realidad particular, heterogénea y, en muchas ocasiones, compleja². Lo anterior implica, además, a los sujetos que vivencian esta experiencia comunicativa, quienes se ven confrontados con situaciones, dilemas y retos tanto profesionales como personales. La comunicación se articula necesariamente con el “ser”, el “saber” y el “quehacer” del profesional médico y debe ser considerada como un eje central en la educación, en la formación y en el acompañamiento del estudiante^1,2.

Esta dimensión comunicativa ha estado presente de forma significativa durante las últimas décadas, en el dominio de la educación médica^1,3. Se ha concebido como un núcleo problematizador del conocimiento y se cuenta con una evolución relacionada con sus propósitos y objetivos, plasmados en varios consensos. De igual manera, se han propuesto enfoques curriculares relacionados con las capacidades y competencias que deben ser logradas por el estudiante, así como los contenidos y las metodologías de aprendizaje y evaluación, entre otros aspectos. A continuación, se presenta una aproximación al contexto de la comunicación en la educación médica, a sus referentes, a la forma en la que se integra con el currículo y con el acompañamiento del estudiante.

Aproximación a la dimensión comunicativa

El interés por el concepto de comunicación está presente a lo largo de la historia de la humanidad, desde la antigua Grecia hasta nuestros días. A mediados del siglo pasado se concibe como un campo autónomo que da lugar a modelos y teorías. En un primer momento, Harold Lasswell definió la comunicación como “el acto intencional de una persona de dirigir un mensaje a otra”. Este modelo sigue el movimiento del mensaje, desde el emisor al receptor y sirve de base para los denominados modelos matemáticos o derivados de la teoría de la información^4,5.

Posteriormente, otros dos modelos de la misma tendencia, el de Claude Shannon y Warren Weaver (teoría matemática o de la información) y el de Wilbur Schramm reevaluaron la visión estática y le otorgaron a las interacciones de los actores implicados diferentes sentidos e intencionalidades. Shannon y Weaver propusieron un circuito de retroalimentación del destino hacia la fuente, es decir, un proceso cíclico que permitiría que la fuente también sea receptora. El modelo de Schramm pone a fuente y receptor al mismo nivel porque consideran que comunicar significa compartir, establecer una participación en común con alguien, la fuente codifica y el destino descodifica según la experiencia de cada uno⁵.

Por otra parte, los enfoques relacionales e interaccionales, representados en la Escuela de Palo Alto y en el Grupo de Philadelphia buscaron insertar la comunicación en la complejidad de las relaciones interpersonales. Algunos autores de esta tendencia son: Gregory Bateson (conocido por la Hipótesis del doble vínculo), Ray Birdwhistell (kinesia y la gestualidad), y Paul Watzlawick (teoría sobre la comunicación humana). Todos conciben la comunicación como “un sistema de canales múltiples en el que el actor social participa en todo momento, tanto si lo desea como si no: por sus gestos, su mirada, su silencio o incluso su ausencia”⁵. Por estas razones, se entiende la comunicación “como un proceso social permanente que integra múltiples modos de comportamiento: la palabra, el gesto, la mirada, la mímica y el espacio interindividual. No se trata de establecer una oposición entre la comunicación verbal y no verbal: la comunicación es un todo integrado. Únicamente en el contexto del conjunto de los modos de comunicación, relacionado a su vez con el contexto de interacción, es posible que la significación adquiera sentido”⁵.

A pesar de los diferentes enfoques, es imposible encontrar una única definición de comunicación porque varios la conciben como una ciencia objetiva/cuantitativa, mientras que otros la consideran desde una perspectiva interpretativa/cualitativa, tal como lo señalan Fernández y Galguera⁴. Estos autores citan a Miller, quien sostiene que gracias a la multiplicidad de modelos y definiciones, son identificables tres características aceptadas de forma general: la comunicación tiene un carácter procesual, es simbólica y es transaccional. La primera característica confiere a la comunicación un sentido dinámico, continuo y complejo que no es aislable de forma arbitraria. La segunda hace mención a los símbolos, verbales o no, que en relación con los referentes, son necesarios para el proceso comunicativo. Por último, la tercera tiene que ver con su sentido transaccional, que tiene en cuenta dos aspectos, el contexto de los actores y la retroalimentación de los mismos y se da una influencia recíproca entre los participantes, que construyen un significado compartido. De esta forma, se evidencia una transición en la concepción de los actores implicados, quienes trascienden la noción del simple emisor/receptor a la de perceptores o “quienes perciben” puesto que lo que se transmite es un contenido que se vuelve mensaje en la medida en que los actores le otorgan un sentido.

Escenario actual: comunicación y práctica profesional

La comunicación entendida como fenómeno y experiencia es parte clave de la interacción humana y es debido a esta razón que posibilita la construcción intersubjetiva inherente al acto médico y a la relación médico paciente. De esta forma, en el escenario del ejercicio actual de las ciencias de la salud y de la medicina, la comunicación se reconoce como fundamental para la relación clínica. Diferentes autores y organizaciones han reconocido la importancia de la comunicación médico paciente en un número representativo de consensos y estudios^1,3,6,7.

Este fenómeno multifacético y multidimensional es inherente al ser humano^2,8 y autores como Ruiz Moral¹, la han identificado como elemento nuclear del acto médico por sus influencias positivas en el diagnóstico y en la terapéutica. Una adecuada comunicación favorece la construcción de una relación de confianza y empatía, enmarcada en el respeto y la compasión². Esta empatía facilita el entendimiento de las experiencias propias y perspectivas del paciente, lo que resulta esencial en la relación clínica⁹. Por su parte, la compasión se ha vinculado también con la dimensión del cuidado con el principio bioético de beneficencia. Podría decirse, como lo apuntan Jiménez et al.¹⁰ que “cuidado y compasión tienden a lo mismo: recuperar la existencia disminuida o dañada. Sin embargo, mientras que le primero apela a acciones concretas, articuladas con miras al bienestar del paciente, la compasión se dirige a la actitud o virtud que acompaña al sujeto que da el cuidado”.

Desde el punto de vista conceptual, se ha definido la comunicación clínica como “cualquier comunicación entre profesionales de la salud o entre los profesionales y sus pacientes, sus familiares o personas cercanas. Esta comunicación puede ser oral, escrita, cara a cara, telefónica, electrónica o a través de video”¹¹. Esta noción de comunicación implica a médico, paciente y a otros actores como la familia, los cuidadores, los colegas y el equipo de salud desde una perspectiva multidisciplinaria e interdisciplinaria.

Por su parte, Hulsman et al.¹², define la comunicación médica efectiva como el resultado de combinar conocimiento, capacidades del comportamiento, capacidades para la resolución de problemas, actitudes y profesionalismo. Concibe la comunicación como un proceso de solución creativa de problemas, que depende de las experiencias previas, los pensamientos asociados y las emociones. Para Kurtz et al.¹³, la comunicación efectiva se fundamenta en cinco principios:

- Asegura la interacción en lugar de la transmisión directa o simple entrega de información tanto por parte del médico como del paciente para facilitar el intercambio y la retroalimentación.

- Reduce la incertidumbre innecesaria en el paciente.

- Requiere la planificación en cuanto a los resultados que se pretenden conseguir.

- Necesita de dinamismo e implica flexibilidad por parte del médico, quien debe desarrollar capacidades que le permitan aproximarse a diferentes tipos de pacientes o al mismo paciente en circunstancias diferentes.

- Sigue un modelo helicoidal más que lineal.

En este contexto, se ha valorado de manera significativa el efecto de la comunicación en la salud y en la enfermedad de los seres humanos. Se ha aceptado ampliamente que una comunicación adecuada y centrada en el paciente es esencial para brindar un cuidado de alta calidad^{2,3,6,9,14,15}. La comunicación centrada en el paciente se define como aquella que implica activamente a éste porque garantiza y asegura que sus percepciones, necesidades y preocupaciones se articulen durante la interacción con el médico¹⁶. Define, a su vez, tres objetivos: primero, establecer una relación interpersonal; segundo, facilitar el intercambio de la información; y tercero, favorecer que el paciente se involucre en la toma de decisiones¹⁷.

La comunicación y el cuidado centrados en el paciente buscan traer la perspectiva de éste al encuentro clínico, para entenderla y validarla. El médico busca entender al paciente en su contexto psicológico y social, además de posibilitar su participación significativa. Se involucra al paciente en su propio cuidado. Además, médico y paciente, buscan alcanzar un entendimiento mutuo de las problemáticas para lograr acuerdos sobre el plan de tratamiento. Por su parte, la toma de decisiones debe basarse en la evidencia clínica y ser consistente con los valores del paciente, lo que facilitará su aplicación y cumplimiento posterior^17,18.

Se ha señalado que la palabra y el diálogo tienen capacidad terapéutica, así como los comportamientos no verbales, los cuales disminuyen la ansiedad y propician confort en momentos de estrés psicológico, emocional y de angustia^13,19,20,21. Un médico que valide la perspectiva del paciente o le expresa empatía, le ayuda a mejorar su bienestar emocional y propicia transformaciones para los actores implicados²².

Una adecuada comunicación tiene efectos directos e indirectos en la salud del paciente, en su evolución clínica y tiene un impacto en el ejercicio del profesional y en las dinámicas relacionadas con la atención en los sistemas de salud. Numerosos autores y consensos han reconocido los beneficios de una comunicación apropiada entre pacientes y profesionales de la salud^14,20. Esta asociación se evidencia en los siguientes aspectos:

Beneficios y aspectos relacionados con el paciente. Entre ellos están los siguientes:

- El ejercicio diagnóstico y la eficacia mejoran cuando se integra un adecuado desempeño en comunicación con el razonamiento clínico. Es de suma trascendencia tener una comunicación efectiva para establecer el diagnóstico, tratamiento y seguimiento^20,23. Si la información obtenida del paciente es confiable, la precisión diagnóstica será mayor. De esta forma disminuyen los errores derivados de la práctica y el ejercicio profesional^14,21,24,25. En este sentido una comunicación efectiva conlleva una adecuada y buena práctica clínica²⁶.

- Gracias a una comunicación concisa se evidencia una mejor evolución en la salud de los pacientes, asociada con una mejoría o resolución de los síntomas y cambios en variables fisiológicas^{11,13,16,19,25,27,28,29,30}.

- Se mejora la adherencia a los planes^{11,13,19,25,27,29,30}. Se ha reconocido una relación directa entre adherencia y los modelos de comunicación centrada en el paciente, que consideran actitudes, creencias y preferencias en la negociación, acuerdo y comprensión. Deveugele et al.³¹, señala que son necesarias tres habilidades para mejorar la adherencia terapéutica: brindar información, prestar atención a las emociones y compartir la toma de decisiones.

- Se aporta al conocimiento del paciente para compartir el entendimiento²⁰. Cuando se comprende la enfermedad, así como los riesgos y beneficios de las opciones terapéuticas, el paciente podrá tomar decisiones informadas sobre su situación y mejorar las alianzas terapéuticas.

- Favorece aspectos relacionados con la educación en salud, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad⁸. Lo anterior tiene la potencialidad de influir en las creencias del paciente, estimular cambios en sus hábitos de vida y generar actitudes relacionadas con el autocuidado para empoderar al paciente en cuanto a su condición de salud y se le motiva para que adquiera un rol activo como gestor de su cuidado y bienestar^16,20,32. Además, se mejora la comprensión, recordación y cooperación por parte del paciente^15,19,30,33.

- Está en directa relación con el aumento del nivel de satisfacción del paciente^{11,13,16,19,21,24,25,27,29,30,33}.

- Se ha identificado una disminución en el número de demandas y litigios en contra de profesionales médicos. Diferentes estudios han demostrado que una gran proporción de las demandas y quejas hacia los médicos, se deriva de problemas en la comunicación^{11,13,19,30,33}.

Beneficios y aspectos relacionados con el médico y los profesionales de la salud. Una comunicación oportuna y pertinente se ha asociado con satisfacción en el ejercicio del médico y del profesional de la salud^{11,13,16,19,21,24,25,27,29,30,33}. Además, se ha identificado una disminución en situaciones relacionadas con la práctica laboral actual, como el denominado síndrome de Bournout y el estrés emocional en médicos^13,21.

Beneficios y aspectos relacionados con la atención y los sistemas de salud. En este contexto, se ha identificado un mejor acceso y uso de los servicios y recursos en salud^20,29 y una disminución en los períodos de tratamiento, estancia hospitalaria y en la necesidad del uso de medicamentos como los analgésicos³³.

Luego de identificar la importancia que tiene la comunicación en la relación clínica, es preciso caracterizar su papel en el escenario del ejercicio actual de la medicina, en el que se han producido, durante las últimas décadas, cambios que han configurado la experiencia comunicativa. El desarrollo de una adecuada comunicación llega a ser complejo en el contexto actual profesional de las áreas de la salud. Y podrían categorizarse los factores y condicionantes en relación con aspectos como los actores implicados, los sistemas de aseguramiento, modelos de atención y políticas públicas en salud, así como la gradual inclusión de la tecnología^24,34.

Estas transformaciones en la esencia misma de la relación médico paciente, han tocado dominios como los roles asumidos, las dinámicas de interacción e, incluso, los imaginarios y credibilidad de los actores. Una de las variables más significativas en la actualidad tiene que ver con la inclusión de las tecnologías de información y comunicación en la cotidianidad y el ejercicio profesional, así como con las dinámicas de interacción social y humana, en el contexto de la sociedad del conocimiento y la información y se asumen como aspectos que condicionan e influyen en la dimensión y vivencia comunicativa¹⁷.

El paciente asume un rol cada vez más activo en lo que tiene que ver con su condición de salud y la toma de decisiones, por medio del consentimiento informado. Pero, además, accede a un gran volumen de información a través de internet, que en múltiples ocasiones no cuenta con rigurosidad académica¹⁷. Las mediaciones tecnológicas están presentes también en el ejercicio diagnóstico y terapéutico. Teutsch², señala que un enfoque excesivo en la tecnología representa una limitación para la comunicación.

Se ha postulado que otros factores condicionan la comunicación, como en el caso de la aplicación de modelos de productividad en la atención médica, el tiempo dedicado al encuentro con el paciente, una cultura de la medicalización, la creciente especialización y fragmentación de los sistemas de salud, entre otros^2,35. En cuanto a las restricciones en el tiempo y a las demandadas propias del ambiente clínico, producen estrés en el profesional y disminuyen la capacidad para procesar información y dar respuesta coherente a claves comunicativas³⁶.

Las problemáticas actuales del ejercicio y de la relación clínica en función de la comunicación, así como del profesionalismo y de la humanización, deben ser tratadas desde el currículo médico tanto de pregrado como de postgrado, así como en programas de formación continua. La academia no debe ser ajena a los desafíos del contexto y tiene una responsabilidad social y ética con el futuro egresado, por tanto, debe facilitar y estimular el logro de capacidades y competencias que posibiliten el ejercicio profesional y la satisfacción personal.

Comunicación en la educación médica

Concepción curricular de la comunicación y tendencias curriculares

La experiencia comunicativa es el eje central o elemento core de la interacción y relación entre médico, paciente, familiares, cuidadores y equipo de salud y, por ello, debe considerarse como un núcleo de desarrollo conceptual o problematizador en los currículos médicos. Esta asociación entre comunicación y educación ha sido desplegada por autores como Rey³⁷, que así la define: “al ser entendida la comunicación menos como simple paso de información y mucho más como producción, circulación y apropiación de sentidos, es decir como un proceso denso de intercambio de significaciones, encuentra de inmediato vínculos muy profundos con los procesos de pensamiento y con las prácticas educativas”.

Ruiz Moral¹, señala que es necesario enseñar y evaluar las competencias y habilidades comunicacionales en el currículo médico tanto en el pregrado como en postgrado y en la formación continua. Con esta premisa se ha incluido la comunicación en modelos de profesionalismo médico como el CanMEDS del Colegio Real de Médicos y Cirujanos de Canadá y se han logrado consensos e instrumentos para valorar la interacción comunicativa durante el encuentro clínico. Estas propuestas han servido como referentes en el campo educativo para definir fórmulas curriculares y evaluar el logro de capacidades y competencias en comunicación del estudiante. Algunos de estos referentes se mencionan en la Tabla 1^{3,6,7,11,14,38}.

Tabla 1. Consensos en guías e instrumentos para valorar la interacción comunicativa durante el encuentro clínicoa.

a. Elaboración propia.

Tipo	Denominación	Año	Autores
Consensos y guías	The Toronto Consensus Statement	1991	Simpson et al.
	The Kalamazoo Consensus Statement	2001	Brunett et al.
	The Kalamazoo II Report	2004	Duffy et al.
	UK Consensus Statement o Consenso Británico	2008	Von Fragstein et al.
	Assessment of Clinical Communiction: AMEE Guide Nº51	2011	Laidlaw y Hart
Instrumentos	AACH – The Three Function Approach to the Medical Interview	1989	Cohen-Cole y Bird
	The Maastricht Maas Global MAAS-Global	1995	van Thiel y van Dalen
	The Calgary-Cambridge Approach to Communication Skills Teaching	1996	Suzanne kurtz y Jonathan Silverman
	The SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills	2001	Gregory Makoul
	Escala CICAA (Conectar, Identificar, Comprender, Acordar, Ayudar)	-	Ruiz Moral et al.
	The CELI Instrument (Control, Explaining, Listening and Influencing)	-	Wouda

A pesar de que se identifica una tendencia en la educación médica hacia la inclusión de la comunicación y el desarrollo de las capacidades y competencias relacionadas, aún hoy sigue siendo parte del denominado currículo oculto^14,33. Silverman¹⁴, señala que, a pesar de tener la misma importancia y rigor que las competencias biomédicas o clínicas, sigue siendo considerada por muchos como una capacidad blanda, menos importante, o como un componente periférico y no como un elemento central en las prácticas clínicas. Lo anterior tiene que ver con la comunicación y con las denominadas capacidades y competencias sociales, humanas o interpersonales, que, en relación con las competencias clínicas, podrían concebirse como integradas y no desde una perspectiva excluyente.

Cuando se revisa la literatura citada sobre la comunicación y la forma en la que se ha asimilado en la educación médica, se identifica gran variedad de propuestas curriculares. Esta diversidad tiene que ver con la manera en la que se concibe, desde la programación académica, como un curso único o por medio de módulos, seminarios o talleres de otras asignaturas. Además, esta multiplicidad tiene que ver con los contenidos, las didácticas, las metodologías de enseñanza y aprendizaje, la evaluación y la intensidad horaria. Una de las tendencias curriculares es la de incluir cursos en comunicación en el plan de estudios, de forma única, aislada y al inicio de la carrera durante el período preclínico cuando el estudiante recibe la fundamentación disciplinar en ciencias básicas. Estos cursos son asumidos por docentes con formación en áreas sociales y humanas y no por docentes clínicos³⁹.

Se identifica una progresión durante los últimos años cuando diferentes expertos en el tema han enfatizado en la necesidad de incluir el componente de comunicación de manera integrada y transversal al currículo médico durante toda la formación del estudiante. La comunicación se ha articulado con los cursos relacionados con el logro de capacidades y competencias en el saber biomédico y de razonamiento clínico^40,41. Este enfoque es en esencia interdisciplinar y multidisciplinar puesto que propende por un trabajo articulado entre áreas y especialidades clínicas, quirúrgicas, de cuidado primario, salud mental, medicina psicosomática y sociología médica^27,42,43,44. De esta forma se ha buscado subsanar y acortar la brecha entre el período preclínico o de ciencias básicas y el período clínico, momento en el que se llevan a cabo las prácticas⁴⁵.

Con estos argumentos esgrimidos, se podría hacer un debate acerca del impacto educativo y considerar, por un lado, la comunicación como un curso o módulos específicos versus la comunicación integrada con asignaturas clínicas y quirúrgicas, o la enseñanza en comunicación en el período preclínico versus su enseñanza durante el período de las prácticas clínicas.

En las prácticas clínicas el estudiante experimenta la realidad del ejercicio profesional y académico por cuanto se interrelaciona con pacientes, familiares, docentes y equipo de salud. Además, por interaccionar y familiarizarse con las dinámicas propias de los sistemas de salud y verse enfrentado a los dilemas éticos propios y específicos de cada caso o situación. Lo anterior pone de relieve la importancia del acompañamiento y retroalimentación por parte de la academia y de los docentes. En relación con esto, Aspegren, citado por Rees et al.⁴⁶, sugiere que la formación en comunicación es más efectiva durante la práctica y el internado que durante el período preclínico.

La inclusión de la comunicación de forma transversal en el currículo pretende integrar los aprendizajes básicos y clínicos o dar una mayor coherencia entre teoría o práctica pero, también, dar a la comunicación la importancia que merece como un elemento fundamental en el ser, saber y hacer médico y no solo como un componente secundario o de menor nivel en comparación con las ciencias biomédicas.

Enseñanza, aprendizaje y evaluación de la comunicación en el currículo médico

La educación en comunicación se ha orientado al logro de competencias y habilidades comunicativas relacionadas con la entrevista clínica para definir una impresión diagnóstica y aportar en el ejercicio clínico. Esta concepción se enfoca en desplegar actividades que deben cumplirse a modo de lista de chequeo. Diferentes consensos y expertos en el tema han definido estos contenidos en la relación médico paciente, la elaboración de la historia clínica, la explicación del diagnóstico y pronóstico del paciente, establecer y aclarar el plan terapéutico, llegar a un consentimiento informado, exploración física del paciente, comunicación verbal y no verbal y las habilidades para enfrentar situaciones específicas y difíciles como dar malas noticias o el tratamiento de pacientes con características especiales como niños, adolescentes, adultos mayores, entre otros^{43,47,48,49,50}.

Sin embargo, la experiencia de comunicación del estudiante puede considerarse desde una óptica integral que tenga en cuenta la esencia del fenómeno comunicativo como encuentro interpersonal e intersubjetivo y como la posibilidad para el diálogo de saberes y el desarrollo humano del ser, además del logro de objetivos puntuales relacionados con el saludo, el contacto visual, la retroalimentación conjunta entre médico y paciente, el cierre de la sesión, entre otros. Estas propuestas apuntan a temáticas como la propia conciencia y conocimiento en el estudiante^16,51. Podría considerarse que los enfoques antes mencionados no son excluyentes entre sí sino, más bien, complementarios. Se concibe de esta forma un proceso holístico que tiene en cuenta aspectos cognitivos en el saber, procedimentales en el hacer y axiológicos en el ser.

Mientras para algunos autores las capacidades y competencias en comunicación son de carácter social y, por tanto, inherentes a la persona y no aprendidas, para otros, se aprenden si existen intencionalidades curriculares definidas y claras^21,35. En cuanto a este tema, se identifica una transición desde aquellas competencias y habilidades genéricas a las más específicas y complejas conforme se avanza en la formación profesional, durante las prácticas para consolidar una base de conocimiento y experticia por parte del estudiante.

Los diseños curriculares en comunicación deben tener en cuenta factores intrínsecos y extrínsecos, relacionados con los actores, las condiciones y características académicas de las instituciones educativas y con los contextos del ejercicio profesional y los sistemas de salud. Por una parte, el estudiante como sujeto que aprende, vive una experiencia personal en la que están implicados docentes y pacientes. En cuanto al estudiante, deben tenerse en cuenta otros aspectos como el género, sus rasgos de personalidad, su contexto, saberes y experiencias previas. Estas propuestas curriculares deben considerar enfoques de cuidado centrados en el paciente, como elemento esencial de la atención en salud por validar la perspectiva y su contexto con el fin de estimular aspectos como su autocuidado y compromiso en el logro del plan terapéutico⁵². Se deberán tomar en cuenta, además, estrategias y metodologías de enseñanza y aprendizaje centrados en el estudiante, en el caso particular de la educación en adultos. Estas metodologías de carácter interactivo potencian recursos y mediaciones como la simulación, el “feedback” o retroalimentación y se dan a partir de las experiencias previas del sujeto y con problemas reales de la práctica médica, el contexto y en la evidencia^31,53.

En relación con las metodologías utilizadas para la enseñanza y el aprendizaje en comunicación, se identifica gran diversidad que da cuenta del uso de clases magistrales, seminarios, talleres, presentaciones de caso, videograbaciones, cine foros y entrevista e interrogatorio a pacientes simulados y reales en la práctica clínica. Se ha valorado la importancia de las metodologías experienciales, interactivas y basadas en el aprendizaje por competencias cuando se trata de un aporte al aprendizaje significativo, en contraste con aquellas metodologías de carácter tradicional como la clase magistral^{1,19,28,41,43,48,51,54,55}.

Estas metodologías experienciales, además de las sesiones con pacientes, incluyen la simulación, los juegos de rol, las discusiones en grupos pequeños y los diarios o narrativas sobre la interacción con pacientes durante las prácticas^24,55. Desde un enfoque curricular integrador y transversal, se apunta a metodologías como el aprendizaje basado en problemas (ABP) y el contacto temprano con pacientes desde los primeros años de la carrera, así como a las experiencias de aprendizaje que favorezcan el manejo de las emociones y que el estudiante tome un rol activo en su propia experiencia de formación^43,56. Se ha reconocido que es mejor el uso combinado de estas metodologías por el impacto en el aprendizaje del estudiante^26,51.

En cuanto a la evaluación y valoración del estudiante, se identifican enfoques que tienen en cuenta aspectos tanto sumativos como formativos. Por lo general, se ha dado la aplicación de escalas estandarizadas a modo de listas de chequeo, lo que representa una práctica relevante desde el punto de vista objetivo. Desde el II Reporte Kalamazoo⁶, además de las listas de chequeo en las que el estudiante es evaluado por un docente, un par o un paciente simulado, se propone la aplicación de otros dos métodos. Por un lado, están las encuestas a pacientes reales o simulados, además de los exámenes orales, pruebas escritas con preguntas abiertas o de selección múltiple con única escogencia y ensayos. Los métodos anteriores se agrupan en las siguientes categorías de metodologías e instrumentos^{6,27,33,41,51,54}:

- Evaluación de una observación directa con pacientes reales o (Mini Clinical Evaluation Excercise) Mini-CEX.

- Evaluación de encuentros simulados con pacientes estandarizados (Objetive Structured Clinical Examinations) OSCE.

- Evaluaciones de interacciones a través de cintas de video (Objetive Structured Video Exam) OSVE y grabaciones de audio.

- Encuestas o cuestionarios para pacientes.

- Evaluaciones de conocimientos, conceptos, percepciones y actitudes.

Como en el caso de las metodologías de enseñanza y aprendizaje, se prefiere el uso de varias metodologías de forma combinada. Sin embargo, no debe desconocerse la potencia de las estrategias y metodologías que posibiliten la retroalimentación, la reflexión y la autoevaluación en un ambiente de diálogo y respeto^24,30,57. Las evaluaciones deben llevarse a cabo en contextos que representen escenarios o situaciones de la práctica real. Salomon y Young, citados por Hulsman⁵⁸, consideran que la comunicación médica competente va más allá del simple uso de técnicas e instrumentos, se trata de encontrar soluciones creativas a situaciones interpersonales únicas y a necesidades de comunicación particulares para desarrollar las capacidades para el ejercicio profesional y el logro de sus propósitos.

El estudiante como ser comunicativo

Como se mencionó previamente, la formación del estudiante considera el logro de capacidades, competencias y habilidades relacionadas con el conocimiento académico o la realización de procedimientos específicos, lo que limitaría la dimensión y el sentido holístico de la educación como facilitadora de un verdadero desarrollo y transformación desde lo humano. Esta concepción, que considera la integralidad del ser, es fundamental en cualquier disciplina y sobre todo en aquellas relacionadas con las áreas de la salud en las que, por su esencia constitutiva, se hace necesaria la interacción con el otro y la construcción de intersubjetividades. La relación médico paciente como dimensión intersubjetiva, así como la comunicación inherente a la misma, requieren de un enfoque que tenga en cuenta aspectos procedimentales como los que se refieren a la entrevista clínica o dar “malas noticias”, el acompañamiento al estudiante desde el punto de vista personal e integral que apunte al desarrollo humano antes mencionado.

La dimensión comunicativa no pude asumirse como un elemento que surja de novo durante la formación del estudiante. El estudiante de medicina se ha comunicado durante toda su vida y en cuanto a esta experiencia se identifican diferentes factores mediadores como la personalidad, el género del estudiante, las experiencias previas y las motivaciones o vivencias relacionadas durante el encuentro con el paciente, además de su bagaje personal, social y cultural previo, entre otros aspectos^9,51. Casasbuenas⁸, propone que el estudiante tiene tres tareas fundamentales durante su aprendizaje en comunicación: primero, profundizar en capacidades y competencias que ha adquirido previamente; segundo, agregar otras nuevas y, por último, aprender a aplicarlas con personas que buscan su ayuda.

Esta concepción integral del sujeto-estudiante lo entiende como aquel que aprende desde lo teórico y conceptual y como quien se ve enfrentado a los desafíos de la vida universitaria en lo social, personal y psicológico, como aquel que tiene una personalidad particular, una historia y experiencia de vida previa y, en ocasiones, diferentes motivaciones desde lo vocacional. Los anteriores elementos se amalgaman para definir procesos propios de cada estudiante en forma particular. Las propuestas curriculares deben contar con aspectos como la aproximación al paciente y el devenir de los momentos de la entrevista (saludo, explicación de los objetivos, cierre, que han sido definidos en diferentes guías y consensos) pero, sobre todo, ser una apuesta desde el acompañamiento personal que posibilite al estudiante la gestión de situaciones desde el punto de vista emocional, así como establecer estrategias para el autocuidado y la prevención del estrés o del agotamiento asociados con el trabajo en salud. El estudiante ya no debe ser visto como un receptor pasivo de conocimiento, sino como un perceptor o productor de emociones y sentimientos, quien tiene la capacidad de resolver problemas y que sea estimulado para que piense y hable sobre dichos problemas para establecer sus estrategias de solución³¹.

Para el acompañamiento al estudiante, en la definición de propuestas educativas, es necesario conocer la función y rol del docente por cuanto su quehacer se refiere a su papel como tutor académico. Gracias a su testimonio desde la experiencia personal y comunicativa se convierte en referente del médico en formación y, por ende, la labor docente no se relega a la réplica de prácticas observadas durante la formación o en el empirismo. Por el contrario, deberá contar con una preparación y cualificación definidas y orientadas al logro de los objetivos educativos y curriculares^26,39,59,60.

Los procesos de enseñanza y aprendizaje están influenciados por la relación docente estudiante¹⁶. Se ha enfatizado en este aspecto y se ha resaltado su importancia como ejemplo positivo y negativo^{23,39,43,44,46}. El docente que evidencie respeto, empatía, actitud de escucha o cercanía influencia de manera favorable sobre el aprendizaje del estudiante^8,16,39. Los estudiantes son capaces de identificar docentes que son íntegros, es decir, compasivos con sus pacientes, competentes desde lo clínico y con habilidades para la enseñanza⁴⁷. Estos docentes pasan a ser acompañantes del desarrollo de capacidades y competencias por medio de la retroalimentación constante^8,41,61.

CONCLUSIONES

La comunicación hace parte esencial de las dinámicas de interacción e interrelación de los seres humanos. Posibilita el intercambio y la construcción de sentidos y significados en la dimensión intersubjetiva. Una adecuada comunicación se relaciona con aspectos médico legales inherentes al ejercicio de la profesión en la disminución del número de demandas y con la satisfacción y el bienestar tanto del paciente como del médico y los demás integrantes del equipo de salud. Por una parte, en el paciente, una adecuada comunicación motiva el autocuidado, generar efectos fisiológicos, una mayor y mejor adherencia a los planes de tratamiento y cuidado, así como mayor conocimiento acerca de su condición, aspecto esencial en la toma de decisiones concertadas. De otra parte, una buena comunicación se relaciona con el ejercicio satisfactorio y la disminución del agotamiento o síndrome de Bournout en los profesionales de la salud.

La comunicación debe considerarse como parte importante de las propuestas curriculares en salud y educación médica. Debido a su significado, la comunicación es un eje de desarrollo conceptual para los currículos en salud y el currículo médico. Sin embargo, y a pesar de su trascendencia, se sigue considerando como parte del currículo oculto, aspecto que debe ser reevaluado. Además, su enseñanza y aprendizaje debe ser definida, intencionada y estructurada de acuerdo con propósitos y criterios claros desde el punto de vista educativo y no dejarse a la práctica empírica. A su vez, la interacción con el docente representa un referente durante las prácticas en relación con la comunicación. Por esta razón el docente tiene un rol fundamental durante este proceso.

Por estas razones, la comunicación se ha convertido en tópico generador de investigaciones en centros de enseñanza porque aporta referentes en cuanto a la pertinencia de los propuestas curriculares, el impacto de las didácticas utilizadas en su enseñanza, aprendizaje y evaluación, así como la caracterización y descripción de las experiencias de vida de los diferentes actores implicados en el encuentro y la dimensión comunicativa. Este núcleo de desarrollo plantea un foco de interés en el que es pertinente continuar investigando.

La comunicación en la educación médica y en las áreas de la salud debe tener en cuenta, además del logro de las capacidades y competencias en el estudiante para la entrevista, brindarle claves para el tratamiento de pacientes y situaciones especiales y complejas. Posibilita el desarrollo de todos los sujetos implicados en la educación: estudiante, docente, paciente y equipo de salud, y motiva el autoconocimiento, autocuidado y la reflexión sobre el ser y quehacer profesional. En este sentido, se trasciende una visión meramente instrumental de la comunicación para integrarla a una concepción holística de la relación y reconocimiento del otro a partir de la experiencia vital.

Referencias

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Notas de autor

villegas@upb.edu.co

Información adicional

AGRADECIMIENTOS: A las siguientes personas por su orientación, apoyo, acompañamiento y confianza a lo largo del proceso que produjo este artículo. En la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana, a la Doctora Mónica Uribe Ríos, Decana; Enfermera Matilde Ligia Álvarez Gómez; Doctor José Gabriel Franco Vásquez; Bibliotecóloga Luz Gabriela Ochoa Acosta; Enfermera Dora Isabel Giraldo Montoya; Enfermero León Denis Velosa Castro y al Psicólogo Héctor Mauricio Mazo Álvarez. En el Cinde, a la Doctora Ofelia Roldán Vargas; Doctora Rosa María Suñé Domènech y a la Doctora Yicel Nayrobis Giraldo Giraldo.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: El presente artículo se deriva de la revisión teórica y conceptual del proyecto de investigación: La experiencia comunicativa en el contexto de las prácticas clínicas de los médicos en formación, que hace parte de la tesis de grado de la autora para optar por el título de Magíster en Educación y Desarrollo Humano, convenio Universidad de Manizales–Cinde. La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.

Forma de citar este artículo: Villegas CE. Comunicación en el currículo médico. Med U.P.B. 2017;36(1):59-70.