INTRODUCCIÓN

El uso del opio data de la antigüedad, ya en Alejandría, en el antiguo Egipto, era usado con fines recreativos, religiosos y medicinales¹. La heroína fue sintetizada en 1886 a partir de la acetilación de la morfina; este fármaco fue comercializado como un sedante, antitusígeno y como sustituto de la morfina con la creencia errónea de que era menos adictiva. En la década de los 70 el uso de heroína en Europa empezó a constituirse en un problema de salud pública, ya que se inició la administración por vía parenteral, lo que condujo a epidemia de Hepatitis B, entre otras. En España, en el periodo comprendido entre 1988 y 1989 el 41% de los heroinómanos que usaban la droga venosa tenía HIV (Virus de la Inmunodeficiencia Humana) positivo². En este país, en personas que asitían a terapia de remplazo con metadona, la prevalencia de esta infeccion fue de 43.5%. Se calcula que en el mundo los consumidores de opiáceos están entre 15 y 21 millones, la mitad de ellos están en Asia³. En Medellin (Colombia) la prevalencia de HIV en habitantes de calle es de 7.8%; de estos 12% está conformado por hombres y 2.9% por mujeres⁴.

En poblacion general colombiana 31 852 personas han consumido heroína alguna vez en la vida. De ellas, 7 011 consumieron esta sustancia en el último año y 3 592 lo hicieron en el último mes. Cabe destacar que la problemática puede ser superior en número de personas por el uso clandestino que es difícil de calcular⁵.

Las consecuencias médicas del uso crónico de heroína inyectada incluyen venas cicatrizadas o colapsadas, flebitis, abscesos y otras infecciones de los tejidos blandos, enfermedades hepáticas y renales. Las complicaciones pulmonares pueden ser el resultado de la mala salud del adicto, así como de los efectos depresores de la heroína sobre el sistema respiratorio. Las reacciones inmunes a los contaminantes pueden causar artritis u otros problemas reumatológicos^6,7.

Las personas adictas a heroína con frecuencia pueden sufrir de otros trastornos mentales, entre ellos están: los trastornos de personalidad y específicamente el antisocial 25%-40% y la depresión 50%-75%^7,8,9,10. Algunos clínicos afirman que el deterioro social precoz que presentan los adictos a la heroína se debe, principalmente, a la comorbilidad psiquiátrica y de manera secundaria a la conducta de dependencia¹⁰ .

Los consumidores tienen gran deterioro social, la mayoría carece de vivienda, mendigan o incluso roban, están criminalizados, estigmatizados y discriminados. Esos factores, combinados con una pobre autoestima y una escasa confianza en las autoridades, hacen de ellos una población a la que los servicios sociales y sanitarios tradicionales tienen poco acceso y, por ende, se agravan los problemas mencionados¹¹.

El uso de heroína inyectable trae consecuencias adversas para la salud pública, debido a la propagación de infecciones y de trastornos mentales que induce. La marginalidad social que sufren estas personas conduce al microtráfico, a la delincuencia y a la prostitución, lo que produce costos para los sistemas de salud. El profesional de enfermería, por su formación en las disciplinas biológica y social, interviene en el cuidado de los heroinómanos en todas las fases del tratamiento que incluye rehabilitación y disminución de riesgos y daños. Este artículo es importante para la profesión porque incrementará los conocimientos sobre las complicaciones ocasionadas por esta droga para brindar un cuidado de enfermería de alta calidad.

Dependencia a opiáceos

Los opiáceos son un grupo de fármacos con gran actividad analgésica, derivados naturales y sintéticos del opio, con características farmacológicas comunes como son: la actividad analgésica, sedación y sueño. Inducen depresión respiratoria y tienen potencial de tolerancia y dependencia¹².

Todo individuo está dotado de un sistema de opioides endógenos que derivan de tres polipéptidos precursores, la proencefalina de la que deriva las encefalinas, la prodinorfina de la que se sintetizan las dinorfinas y las neoendorfinas y, por último, la propiomelanocortina de la que derivan las betaendorfinas. Tienen, además, subtipos de receptores acoplados a proteínas G (µ 1, 2, kappa 1, 2, 3, delta 1, 2, sigma y épsilon) con amplia distribución en el Sistema Nervioso Central (SNC) y periférico. Los opiáceos se clasifican dentro del grupo de depresores del SNC y producen dependencia física y psíquica. Generan refuerzo positivo al activar vías dopaminérgicas mesolímbicas y mesocorticales, especialmente en área ventral tegmental (AVT) y el núcleo accubens (NAc). Aunque la activación de los sistemas dopaminérgicos parece tener la misma base que en el caso de la cocaína, los mecanismos son diferentes para los opiáceos. Los opiáceos activan este sistema e inhiben las neuronas que tienen acción inhibitoria sobre neuronas dopaminérgicas en el AVT, o activando los receptores opioides presinápticos, lo que facilita la liberación de dopamina. Por su parte la cocaína incrementa la actividad dopaminérgica por inhibición de la recaptación de dopamina^12,13.

La heroína (diacetilmorfina) es el opiáceo que actúa rápido en SNC. Llega al cerebro en 15-30 segundos lo que aumenta el riesgo de dependencia. Adicionalmente, produce una fuerte inhibición de la actividad eléctrica neuronal y liberación de neurotransmisores, así como recompensa y euforia por acción dopaminérgica, que es su principal propiedad reforzadora^12,13.

La heroína provoca a los pocos segundos una sensación de subida o “flash” que consiste en una sensación subjetiva muy agradable de calor con goce intenso, posteriormente euforia y relajación, que tiene una duración de 5–15 minutos, seguida del llamado flooding o profunda sensación de bienestar y plenitud con somnolencia, letargia y enlentecimiento motor que dura de cuatro a ocho horas^13,14.

La diacetilmorfina se incluye en el grupo de depresores del SNC. La intoxicación por esta sustancia puede ser mortal por la depresión respiratoria. La triada de la intoxicación se caracteriza por miosis, disminución del patrón respiratorio y deterioro del estado de conciencia. El síndrome de abstinencia aparece al suspender o reducir la dosos de la droga, se presenta por la disminución de los niveles de proencefalinas y metencefalinas, con un aumento de las dinorfinas que estimulan los receptores k e inhiben las neuronas dopaminérgicas, lo que desencadena manifestaciones físicas y motivacionales. El síndrome de abstinencia tiene tres etapas: en la primera aparece rinorrea, lagrimeo, bostezos, ansiedad y sudoración; en la segunda se presenta midriasis, piloerección, dolores y contracturas musculares, diaforesis, ansiedad e irritabilidad; finalmente, en la fase tardía, se presentan espasmos musculares e intestinales, vómito y diarrea^12,15.

Complicaciones infecciosas del consumo de heroína

Según el programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (Onusida) el número de personas con el HIV se estima en 37.3 millones¹⁶. Las personas que usan drogas parenterales son el grupo más afectado por HIV: la prevalencia de esta infección en drogadictos es 22 veces superior que en la población general¹⁷.

La inyección de heroína es el método que tiene más riesgo para la salud puesto que se transmiten infecciones por el uso compartido de agujas y jeringas contaminadas, lo que aumenta la probabilidad de que los adictos se infecten con virus como el VIH, el de la hepatitis B o el de la hepatitis C. En personas que usan drogas inyectables se ha reportado prevalencia de SIDA de 24% a 28%^18,19. El uso de sustancias psicoactivas (SPA) parenterales es de mayor riesgo para el SIDA que tener relaciones sexules con homosexuales²⁰. Las mujeres son más suceptibles a sufrir HIV, sobre todo en poblaciones marginadas y en países pobres. En Kenia se halló que las mujeres que se inyectaban SPA tenían más de cuatro veces la probabilidad de ser VIH positivo en comparación con los hombres²¹. Un estudio realizado en barrios pobres de Nueva York encontró asociación entre ser mujer y sufrir HIV (RRA = 2.14)²².

Los que se inyectan la heroína tienen el doble de riesgo de contraer HIV que los que la inhalan. Algunos adictos cambian el uso de la heroína inyectada por otras forma de uso como inhalada y los argumentos para este cambio son: mejorar la autoimagen, disminuir la estigamtizacion social y mejorar la salud²³.

Se han descrito casos de otras infecciones, por ejemplo: botulismo en un hombre de 29 años de edad, adicto a heroína que tenía múltiples heridas de piel infectadas por el uso parenteral de la droga²⁴. DiccionarioTambién es frecuente hallar fibrosis venosa, trastornos de la temperatura corporal (hipotermia), sepsis, endocarditis o embolias. Muchas de estas complicaciones se deben a la contaminación por otras sustancias con las que se mezcla la heroína, por ejemplo: la quinina, la maltosa, el almidón, la harina; estas sustancias producen una reacción de cuerpo extraño por su insolubilidad y pueden dañar los órganos^10,25,26.

El uso de jeringas contaminadas y la combinación con otras sustancias son responsables de múltiples infecciones, por ejemplo por Estafilococus Aureus²⁷ que afecta la piel, los tejidos blandos o los pulmones y es una de las causas más comunes de hospitalización y de muerte en estas personas^28,29. El consumo de heroína venosa está relacionada con edema pulmonar, neumonitis por aspiración, neumonía, absceso pulmonar o embolia pulmonar séptica³⁰.

Otra complicación pulmonar es la coinfección con tuberculosis (TB). La prevalencia de esta infección en personas con antecedentes de consumo de heroína parenteral que llevan consumiendo de ocho a 11 años es del 40%. En los que llevan más de 11 años la prevalencia es de 66.7%³¹. La prevalencia ponderada de TB en consumidores de heroína en Costa de Marfil fue de 1.8% y estuvo asociada a vivir en la calle en el 6.2% (p =0.03). En cárceles españolas, la tuberculosis latente está asociada con el consumo de heroína o cocaína (60% vs 39.3% en no consumidores; p =0.02)³².

Se han descrito casos con otras complicaciones infecciosas por el uso de heroína, como son la endocarditis tricuspídea y embolismo pulmonar séptico, que se inicia con dificultad respiratoria³³. Otro reporte hace alusión a granulocitosis pulmonar después de la aplicación venosa de heroína contaminada con sustancias desconocidas³⁴. También se ha reportado miocarditis con infiltrados leucocitarios insterticial en 21 personas adictas a opiáceos parenterales que fallecieron. Estas células eran cinco veces más abundantes en los cadáveres de los adictos que en los fallecidos por otras causas como el trauma³⁵.

Complicaciones no infecciosas del uso de heroína

El consumo crónico de heroína produce deterioro físico. El 78.5% de los heroinómanos de Medellín, reporta pérdida de peso, cansancio, insomnio, disminución de la temperatura corporal³⁶. Muchas de las complicaciones no infecciosas del uso de heroína parenteral se deben a la toxicidad de la sustancias, a la vía de aplicación y a la mezcla con otras sustancias³⁷. Se ha descrito la relación entre el asma bronquial y el consumo de heroína por vía inhalatoria calentada sobre papel de aluminio (Chasing the Dragon). El episodio asmático puede ser grave y requerir ventilación mecánica e, incluso, provocar la muerte. Las sustancias que adulteran la heroína y los vapores de aluminio que se desprenden al recalentarla provocan hiperreactividad bronquial³⁸.

La adicción a opiáceos contribuye a la progresión del daño renal y provoca nefropatías. Los efectos son crónicos e irreversibles pero, a veces, agudos con una posible recuperación. Las complicaciones renales por abuso de drogas son cada vez más frecuentes y pueden abarcar un amplio espectro glomerular. El daño renal y el abuso de heroína se asocia con síndrome nefrótico, glomerulonefritis aguda, amiloidosis, nefritis intersticial y rabdomiolisis; el daño implica cambios hemodinámicos renales, en la síntesis y la degradación de la matriz glomerular y la inducción de la aterogénesis renal. La insuficiencia renal aguda se desarrolla en el 30% de los casos de rabdomiolisis. El consumo de la sustancia está implicado por la fisiopatología de la enfermedad^39,40.

Algunas complicaciones del uso de heroína son las neurológicas y se encuentran solas o comorbidas con otras enfermedades, como es el caso de un joven que fumó por primera vez heroína y sufrió de una mielitis tranversa y una rabdomiosis. Los síntomas iniciales consistieron en incapacidad para mover las piernas y se evidenció paraplejia, disminución de la fuerza en ambos brazos y anuria. Los exámenes de sangre reportaron urea en sangre de 145mg/dl, cretinina de 6 mg/dl, potasio de 5 mEq/dl⁴¹.

Otros autores reportan el caso de un hombre de 44 años llevado a urgencias, al ingreso tenía: depresión respiratoria, glasgow de 9/15, miosis, prueba de opioides en orina positiva. Los exámenes de laboratorio mostraron que tenía insuficiencia renal aguda y rabdomiolisis. Después de 12 horas mejoró su estado de conciencia, pero se quejaba de dolor en el muslo izquierdo. Una tomografía reveló edema de la fascia del vasto izquierdo, se diagnosticó síndrome compartimental de glúteo izquierdo⁴².

Un reporte describió tres hombres que tuvieron leucoencefalopatía después de aspirar heroína. Presentaron los siguientes síntomas: deterioro del estado de conciencia, agresividad, rigidez y nigtamus⁴³. Algunos reportes hacen alusión a infartos cerebrales relacionados con el consumo de heroína⁴⁴.

En relación con los trastornos mentales de personas dependientes a la heroína se sabe que existen prevalencias desde 80% hasta 86.9%^45,46. Los más prevalentes son los trastornos de personalidad que van de 32.9%7 a 45%⁴⁷. Entre estos, los más comunes son el trastorno de personalidad antisocial con un 30% y el trastorno de personalidad limítrofe en el 15.3%⁴⁸. Otras enfermedades mentales frecuentes son la depresión (prevalencias de 18% a 32%), los trastornos de ansiedad (15.3%) y los trastornos psicóticos (2.6%)⁴⁹.

En Medellín se halló que un poco más de la mitad de las personas adictas a heroína habían tenido ideas suicidas y algunos habían tenido intentos serios de suicidio. Las ideas que manifestaron estuvieron vinculadas con el consumo, sobre todo con las depresiones post consumo³⁶. Otro estudio, en la misma ciudad, en personas que estaban en rehabilitación, reportó que el trastorno mental más frecuente fue la depresión (32.9%), le seguían los trastornos de personalidad antisocial (15.1%), límite (8.2%), paranoide (2.7%) y mixto (1.4%)⁷.

Con frecuencia se reporta dependencia a la heroína y trastornos del estado de ánimo. Los dependientes a esta sustancia tienen predisposición a presentar trastornos depresivos e ideación suicida⁵⁰, aunque son más frecuentes en mujeres. Un estudio en el que se siguió un grupo de heroinómanos durante 30 meses, encontró que las mujeres eran más propensas a tener depresión mayor tanto en la línea base (31.1% en mujeres vs 19.8% en hombres) como cuando se evaluaron, a los 36 meses después del tratamiento (11.9% vs 6.1%)⁵¹. Una investigación en la que se aplicó una escala dimensional se reportó mayor sintomatología depresiva en mujeres 76.7% que en hombres 75%. En los hombres la depresión se asoció con el uso de mezcla de cocaína y heroína y en mujeres con el uso de cigarrillo⁵². En Medellín, en un estudio sobre calidad de vida de heroinómanos en un programa de mantenimiento de metadona se encontró que el 62.5% tenía sintomatología depresiva moderada y el 25% tenía sintomatología depresiva grave⁵³.

En adultos se han encontrado prevalencias de consumo simultáneo de heroína y cocaína (speed-ball) en el 35.8% de los casos, de heroína y alcohol en el 7.4%, de heroína y cannabis en el 3.7% y de heroína y sedantes en el 11.6%⁵⁴. En un centro de atención de adictos en Medellín las sustancias más consumidas junto con la heroína fueron la marihuana y la cocaína (100% cada una), seguidas por el alcohol (92%) e inhalantes-pegantes (87.5%)⁵³.

CONCLUSIONES

El consumo de heroína parenteral produce problemas orgánicos, los más frecuentemente son las infecciones, que son causadas por el uso de jeringas y otros elementos utilizados para diluir la sustancia. También pueden existir otros trastornos mentales entre los que destacan la depresión y los trastornos de personalidad, que son independientes de la vía de uso. La vía parenteral termina siendo la más usada, tiene gran potencial adictivo y, con frecuencia, se relaciona con enfermedades mentales.

En Colombia se ha incrementado el uso de la heroína y existen programas de mantenimiento con metadona que son dirigidos por personal de enfermería y que buscan reducir el riesgo y el daño por la adicción. Estos profesionales deben conocer las complicaciones psiquiatrícas y médicas generales que ocasiona la sustancia para actuar mejor en los programas de reducción de daños y riesgo. Es importante resaltar que a los centros hospitarios están llegando enfermos heroinómanos cuyas complicaciones y cuidados de enfemería se desconcen, y que muchas veces los profesionales de esta área no han tenido formación previa. Este artículo aporta algún conocimento general sobre la problemática que ayudará a formular cuidados de enfemería integrales y de calidad.

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Notas de autor

matilde.alvarez@upb.edu.co

Información adicional

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

Forma de citar este artículo: Toro JH, Álvarez ML. Complicaciones del uso de la heroína parenteral: artículo de revisión. Med U.P.B. 2017;36(2):146-152.