INTRODUCCIÓN

La sífilis es una infección de transmisión sexual (ITS) multisistémica y crónica producida por Treponema pallidum, un microorganismo causante de una de las llamadas treponematosis, que clínicamente se caracteriza por episodios de enfermedad activa interrumpidos por lapsos de latencia^1,2. Según la Organización Mundial de la Salud se estima que al año aparecen 12 millones de casos nuevos de sífilis en el mundo y el 90% de estos se presentan en países en vía de desarrollo³. Su evolución clínica se divide en tres fases: primaria, con formación de lesiones cutáneas (chancros) en el lugar de entrada; fase secundaria, con signos clínicos de la enfermedad, lesiones mucocutáneas diseminadas. A partir de esta fase se continúa con un prolongado período de latencia sin signos ni síntomas, pero con pruebas serológicas positivas, este a su vez puede ser latente temprano que abarca los primeros 11 meses y es potencialmente infeccioso y latente tardío que se caracteriza por el desarrollo de resistencia adquirida contra la infección; la fase terciaria o tardía, se presenta únicamente en un tercio de los pacientes no tratados y se manifiesta con lesiones mucocutáneas, osteoarticulares, parenquimatosas destructivas, vasculares (aortitis) o afectación del sistema nervioso central^4,5.

Para el diagnóstico de la sífilis, según las recomendaciones de la FDA (por las siglas en inglés de U.S. Food and Drug Administration), se realizan pruebas serológicas de dos tipos, las no treponémicas (VDRL y RPR — Reagina plasmática rápida—) basadas en antígenos y soluciones con cardiolipina, colesterol y lecitina que reaccionan con anticuerpos en el individuo afectado y treponémicas como FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption) que se utilizan como métodos de confirmación (estándar de referencia) tras un resultado positivo en VDRL o RPR⁶.

Sin embargo, las pruebas diagnósticas de todo tipo de agentes infecciosos, incluyendo Treponema pallidum, pueden ser influenciadas por variables como la población, la variabilidad genética del agente y el huésped, antecedentes del portador y la metodología utilizada en la prueba⁷, esto genera resultados falsos positivos, que en el caso de las pruebas no treponémicas varía entre 1 y 3% y existe ausencia de reactividad en un 25% de la población en la fase primaria de la infección⁸. Este aspecto representa un problema importante para la salud pública en general pero, afecta con un impacto de mayor magnitud a los bancos de sangre que reportan donantes con serología positiva para sífilis con incidencias entre 0,01 y 0,7% lo que genera pérdidas de donantes potenciales para transfusiones sanguíneas y disminuye el número disponible de unidades dentro del hospital^3,9. Es por esto por lo que el objetivo de este estudio es evaluar la sensibilidad diagnóstica de las pruebas treponémicas en los donantes de sangre de un hospital universitario de tercer nivel de atención.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio observacional, de corte transversal, con el objetivo de determinar el rendimiento de las pruebas de tamizaje para sífilis en donantes de sangre del Hospital Pablo Tobón Uribe en el período comprendido entre junio de 2012 y diciembre de 2014. A partir del año 2012, se exige a los bancos de sangre la realización de pruebas complementarias y confirmatorias para los marcadores serológicos que por pruebas de tamización dan resultados reactivos. El banco de sangre del Hospital determinó realizar la prueba de RPR y de FTA-ABS como pruebas complementarias y confirmatorias respectivamente para sífilis. El Hospital es una institución de carácter general, de tercer nivel de atención que tiene un banco de sangre categoría A y recibió 32 825 donantes durante el período de estudio. La base de datos tabulada en Excel incluye los resultados de las pruebas de tamización y confirmación realizadas según el protocolo para enfermedades infecciosas en bancos de sangre, estandarizado en Colombia y complementado por el Hospital Pablo Tobón Uribe, el criterio de inclusión a esta base de datos es la reactividad inicial de la prueba presuntiva realizada al donante.

El orden de ejecución de las pruebas treponémicas fue de la siguiente manera: la primera de ellas es la prueba treponémica Abbott Syphils TP, realizada en el sistema Architec cuyo valor reactivo recomendado por el fabricante es igual o mayor que 1, los valores entre 0.9 y 1 pertenecen a la zona gris e igualmente se toman como reactivos¹⁰. A las serologías que por el anterior sistema Architec resultaran positivas (>1 o zona gris 0,9 - 1) se someterían a una prueba de aglutinación no treponémica RPR en donde las muestras tienen resultado reactivo o no reactivo por la aglutinación¹¹. Adicionalmente, a todos los donantes reactivos para ambas pruebas se les realiza FTA-ABS como prueba de referencia o gold estándar con resultados positivos o negativos¹². Por medio de la información obtenida de la base de datos, se ejecutó una tabla de contingencia comparando la prueba Architect y RPR con los reactivos positivos del gold estándar FTA-ABS, al igual que el cálculo de la sensibilidad con intervalos de confianza (IC) de 95%. Para estos cálculos se utilizó el paquete estadístico EPIDAT versión 3.1.

Se considera una investigación sin riesgo de acuerdo con la Resolución 008430 del 4 de octubre de 1993, según el Artículo 11 y fue aprobada por el Comité de Investigaciones y Ética en Investigaciones del Hospital Pablo Tobón Uribe.

RESULTADOS

Entre junio de 2012 y diciembre de 2014 se estudiaron 32 825 donantes de sangre o plaquetas del banco de sangre del Hospital Pablo Tobón Uribe, de estos 342 (1.04%) resultaron con serologías reactivas para sífilis en la prueba treponémica inicial. A estos se les realizó adicionalmente la prueba de RPR (no treponémica) y FTA-ABS (treponémica), con el fin de determinar el estado serológico de los donantes y brindar una asesoría efectiva.

En la Tabla 1 se exponen las características de la población donante. El rango de edad estuvo entre 18 y 65 años con un promedio de 42.8; el 57.3% fue del sexo masculino.

Tabla 1.

Características de la población y reactividad a cada una de las pruebas para Sífilis.

* Me: mediana RIQ: rango intercuartílico DE: Desviación estándar.

Se identificaron los valores mínimos y máximos de lectura en el equipo Architec para los diferentes estados serológicos del donante así: para un falso reactivo fueron lectura menor 0.96 y mayor 33,8; para donantes con cicatriz serológica la lectura menor 0.92 y la mayor 37.85 y los valores para sífilis latente fueron lectura menor 1.99 y la mayor 50.75.

De las 342 serologías estudiadas, 65 (19%) tuvieron RPR reactivo y 215 (62.8%) de ellas fueron reactivas para FTA-ABS. En la Tabla 2 se presentan las sensibilidades de cada prueba.

Tabla 2.

Sensibilidad diagnóstica en serología para sífilis.

* Patrón de referencia: FTA-ABS.

DISCUSIÓN

Las guías actuales de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estado Unidos para la tamización de sífilis en donantes de sangre recomiendan la utilización de pruebas no treponémicas, seguidas del estándar de referencia que son las pruebas treponémicas^12,13. En nuestros resultados, los índices diagnósticos para la prueba con sistema Architec poseen una alta sensibilidad en la cual si el resultado para dicha prueba es negativo casi que se podría descartar la posibilidad que el producto sanguíneo tenga microorganismos treponémicos en su contenido. La prueba RPR por el contrario tuvo una baja sensibilidad. El RPR era el test no treponémico más usado para la tamización en bancos de sangre en Colombia, debido a la publicación de la circular N. 0082 de 2011 emitida por el Instituto Nacional de Salud se exige la realización de pruebas treponémicas para la tamización de sífilis en los donantes de sangre^12,14.

La positividad de la prueba puede cambiar de acuerdo con la incidencia de la enfermedad en determinada región geográfica, y a la aparición de otros factores como enfermedades autoinmunes, embarazo, infecciones virales, neoplasias malignas y edad avanzada³. Aun estas pruebas no treponémicas pueden ser negativas en el 30 a 50% de los pacientes con sífilis primaria ya que estos test solo son reactivos hasta una semana después de la aparición del chancro¹⁵. En el caso de nuestros resultados el RPR demostró un porcentaje de falsos negativos del 70,7% comparado con la prueba de referencia.

Como se había reportado previamente las pruebas treponémicas automatizadas tienen una sensibilidad clínica alta, del 93,9%¹⁶, en el caso del sistema Architec esta aumentó al 99,5%. Dicha prueba también cambia de reactividad de acuerdo con el estadio de la enfermedad.

Se debe tener en cuenta que las pruebas treponémicas y no treponémicas se usan para el diagnóstico de la infección, mientras que en el contexto de la tamización donde hay población de bajo riesgo puede haber incremento de los falsos positivos durante su aplicación^15,16. En este trabajo la población donante voluntaria de primera vez (que es lo más parecido a población general) representó el 73% (250 donantes) de los reactivos y 23 donantes (6,7%) fueron voluntarios repetitivos a los que en donaciones previas solo se les había realizado la prueba de RPR y que debido al cambio de tecnología de prueba no treponémica a prueba treponémica; se lograron detectar las cicatrices serológicas y las sífilis activas.

Dentro de las fortalezas del estudio puede destacarse que toda la información fue tomada de una base de datos previamente realizada a partir de la tamización con un protocolo establecido en el ámbito nacional para los bancos de sangre, adicionalmente, el análisis e interpretación de los resultados fue elaborado por un equipo ajeno al personal que ejecutó las pruebas de tamización.

Un hallazgo del estudio fue que las lecturas en el equipo Architec mostraron un valor mínimo que no permite modificar con tranquilidad el valor mínimo de punto de corte para los donantes que se deben excluir y por ende las unidades que se deben descartar; lo cual implica que el punto de corte propuesto por la técnica no se puede modificar.

El estudio tiene varias limitaciones, una de ellas es que se basó únicamente sobre pruebas positivas en el tamizaje de sífilis; pero, no tiene una muestra sobre resultados negativos que permitan apreciar la especificidad de las pruebas. A pesar de que la muestra de la población fue obtenida de una base de datos del banco de sangre, cuyos pacientes fueron previamente por una fase de tamización de encuestas y entrevistas rigurosas, la búsqueda de resultados más significativos necesitaría la inclusión en el diseño de la población que fue descartada en esta fase de la donación sangre. Otra limitación del estudio es el posible sesgo de verificación, ya que a los pacientes con pruebas de tamizaje negativos no se les realizó la prueba confirmatoria.

Los hallazgos de este estudio tienen una implicación clínica importante, debido a que la prueba treponémica de tamización (Architec) utilizada en los donantes, por su alta sensibilidad permite descartar la infección en las unidades de sangre donadas. El RPR y el FTA ABS como pruebas adicionales y de confirmación permiten aclarar el estado serológico del donante, disminuir la brecha de errores al detectar la sífilis en sus diferentes estadios y la posterior pérdida de unidades sanguíneas (Ver Tabla 3).

La normatividad vigente en Colombia determina que todas las unidades que presenten resultados presuntivos reactivos se descartan, aunque se demuestre que es una cicatriz serológica o un falso positivo. Se recomienda por tanto, a los bancos de sangre, sin importar el tipo de categoría, realizar la nueva prueba treponémica por el alto nivel de sensibilidad alcanzado por la misma, para descartar la infección en las unidades de sangre en donantes como prueba inicial en el protocolo de detección de marcadores serológicos de la enfermedad.

Tabla 3.

Interpretación de las pruebas para sífilis realizadas en el HPTU.

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Notas de autor

castropalaciojuan@gmail.com

Información adicional

FUENTES DE FINANCIACIÓN: Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.