INTRODUCCIÓN

La hemorragia uterina anormal (HUA) corresponde a cualquier sangrado diferente al patrón menstrual en frecuencia, regularidad, volumen y duración. Definiéndose así como anormal una frecuencia menor a 21 días o mayor a 35 días, ciclos irregulares (variación de un ciclo al siguiente de más de 20 días), volumen mayor a 80 ml generalmente difícil de medir, por lo que se ha adoptado el término menstruaciones pesadas y ​​se define como aquella que empapa una toalla o un tampón cada dos horas o como un volumen de sangrado que interfiere con las actividades diarias, por ejemplo despierta a la paciente o mancha la ropa o sábanas y tiene una duración mayor a 5 días. Cualquier sangrado que se presente en mujeres menopáusicas se considera HUA¹. La hiperplasia endometrial es una entidad en la que existe una proliferación de glándulas endometriales de tamaño y forma irregular, con mayor proporción de glándulas sobre el estroma, como consecuencia de una excesiva exposición a los estrógenos².

El carcinoma endometrial es la malignidad del tracto genital femenino más común en los países desarrollados³, y en mujeres posmenopáusicas, se manifiesta clínicamente como sangrado vaginal en el 4 al 11%⁴, pero es el síntoma principal en más del 90% de los casos. La ecografía transvaginal es el mejor método de evaluación en mujeres posmenopáusicas, tanto sintomáticas como asintomáticas, para el diagnóstico de patología endometrial⁵.

Los principales factores de riesgo para carcinoma endometrial son: edad entre 50 y 59 años (31.8%), Obesidad (24.9%), nuliparidad (22.7%), uso de estrógenos sin asociación con progestágenos por más de 1 año y uso de tamoxifeno (20% a 50%)^6,7,8. La hiperplasia endometrial se clasifica histológicamente en hiperplasia con o sin atipia. La atipia citológica está caracterizada por un aumento en la estratificación con pérdida de la polaridad celular, núcleos hipercromáticos, nucléolos prominentes, cromatina de aspecto grumoso e incremento de la razón núcleo/citoplasma⁹.

La medición del grosor endometrial se realiza mediante la ecografía transvaginal en un corte sagital del útero. El resultado es la medida del doble espesor de la capa endometrial tomando una medida anteroposterior de una capa basal a la otra, con exclusión de cualquier fluido dentro de la cavidad¹⁰. Los valores de corte para el grosor endometrial han sido estudiados en relación con la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de cáncer de endometrio y definir así cuándo indicar un estudio histológico en estas pacientes; teniendo en cuenta además si tienen o no sangrado vaginal. La mayoría de los autores mencionan un valor de corte de 4-5 mm (Ver Tabla 1).

CASO CLÍNICO

Paciente de 47 años, casada, natural de Medellín, residente en Itagüí. Sin antecedentes patológicos relevantes. Antecedentes gineco-obstétricos: gestas: 2, abortos: 1, partos: 2. Menarca a los 12 años. Fecha de la última menstruación: 21 de septiembre de 2015.

Presenta cuadro clínico de 4 años de evolución de sangrado vaginal abundante tipo menorragia, ciclos de 24 días, duración de 5 días, con volumen mayor a 80 ml (refiere cambio de toalla cada 2 horas, completamente impregnada), ocasionalmente presenta metrorragias, asociado con dolor pélvico crónico; síntomas que han alterado su calidad de vida y desempeño laboral. Fue valorada en consulta de ginecología hace 2 años, se le pide una ecografía transvaginal con diagnóstico de hiperplasia endometrial, no se realizó biopsia. Le iniciaron tratamiento con anticonceptivos orales a base de levonogestrel a dosis de 25 mcg vo /día por 6 meses, con mejoría parcial y episodio de reagudización del sangrado posterior a la suspensión del tratamiento. Se le realiza nueva ecografía transvaginal 2 años después, reportando engrosamiento endometrial de 59 mm (ver Figura 1). Se le realizó curetaje biopsia que reportó endometrio secretor, negativa para displasia o malignidad.

Figura 1.
Medida del endometrio por ecografía transvaginal

DISCUSIÓN

La hiperplasia endometrial se clasifica histológicamente en hiperplasia con o sin atipia. La presencia de atipia celular es el factor pronóstico más importante para la progresión a carcinoma endometrial, pues el 23% de las pacientes con hiperplasias atípicas desarrollan adenocarcinoma de endometrio en un promedio de 4 años posterior al diagnóstico de la lesión precursora, mientras que solo el 2% de lesiones sin atipia progresan en un periodo estimado de 13 años⁹.

Entre la 6ª y la 7ª década de la vida, hay mayor riesgo de carcinoma endometrial mientras que en mujeres menores de 40 años, la incidencia es menor al 5%. El sangrado vaginal es el síntoma principal en más del 90% de los casos de carcinoma endometrial.

Como se ha mencionado, la ecografía transvaginal es el mejor método de screening en mujeres posmenopáusicas, tanto sintomáticas como asintomáticas, para el diagnóstico de patología endometrial, siendo una técnica no invasiva y sencilla. Se han definido los valores de corte para el grosor endometrial según su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de cáncer de endometrio, que permiten establecer la indicación de un estudio histológico en estas pacientes. La mayoría de los autores mencionan un valor de corte entre 4-5 mm, con una sensibilidad de 94,8 % y una especificidad del 46.7 % para 4 mm y 90.3% y 54.0% para 5 mm.

Raby et al¹¹ publicaron un estudio en 2014 donde se realizó una revisión retrospectiva de biopsias de endometrio e historias clínicas de mujeres posmenopáusicas atendidas entre 2007 y 2012, en el que se analizaron 132 casos, de los cuales el 63,6% presentaron HUA. Hubo 17 casos de cáncer de endometrio (12.9%), con un grosor endometrial promedio de 18 mm, de los cuales el 88% presentó HUA. En mujeres sintomáticas la sensibilidad para el diagnóstico de cáncer de endometrio fue de 100% y de 93% para valores de corte 3 y 5 mm respectivamente. En mujeres asintomáticas, el punto de corte 11 mm, tuvo una sensibilidad de 50% y una especificidad de 65% para el diagnóstico de cáncer de endometrio por lo que se concluyó que en mujeres posmenopáusicas con HUA y endometrio >3mm se recomienda realizar biopsia endometrial, mientras que en mujeres asintomáticas no es recomendable realizar evaluación ecográfica endometrial de rutina¹².

Dimitraki et al¹³ informan en su estudio una prevalencia del 0.6% de cáncer de endometrio en mujeres posmenopáusicas con HUA y una medida endometrial <4 mm; esta prevalencia aumenta hasta 19% en las mujeres con un grosor endometrial de 5 mm, por lo que concluyen que en las mujeres con una medida endometrial <4 mm no se requiere la realización de biopsia endometrial. Otros estudios sugieren un grosor endometrial mínimo de 5 mm como el valor de corte para la realización de biopsia, proporcionando mínimos falsos positivos en la mayoría de los casos y un porcentaje de falsos negativos entre el 0.25% y 0.50%¹⁴. Por otra parte, varios estudios sugieren que un grosor endometrial >15 mm es altamente sugestivo de carcinoma endometrial¹³.

En nuestro caso, tenemos una paciente posmenopáusica, con sangrado uterino anormal y ecografía con grosor endometrial de 59 mm, que según la evidencia analizada en los diferentes estudios, está muy por encima del valor de corte definido como de alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de carcinoma endometrial. Por lo que para esta paciente se consideró mandatorio un estudio histológico en forma prioritaria, que si bien, el resultado fue negativo para malignidad, es sin duda alguna el procedimiento más pertinente a seguir con la paciente con un adecuado soporte en la literatura.

REFERENCIAS

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Raby T, Sierra P, Tsunekawa H, Craig J, Carvajal J, Cuello M. Capacidad diagnóstica de la ecografía para detectar cáncer de endometrio en mujeres posmenopáusicas sintomáticas y asintomáticas. Rev Chil Obstet Ginecol 2014; 79(3):166-172.

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Dimitraki M, Tsikouras P, Bouchlariotou S, Dafopoulos A, Liberis V, Maroulis G, et al. Clinical evaluation of women with PMB. Is it always necessary an endometrial biopsy to be performed? A review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2011; 283(2):261-266.

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Notas de autor

Información adicional

Consideraciones éticas: En la elaboración del presente documento nos abstenemos de publicar nombres, documentos de identidad o cualquier información que pudiese vincular a la paciente o los médicos tratantes, que pudieran ser objeto de violación de la privacidad. El material fotográfico de la ecografía transvaginal es exclusivo del caso clínico.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.