INTRODUCCIÓN

Los trastornos respiratorios obstructivos del sueño (TROS) incluyen roncopatías y síndrome de apnea e hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS). Estos son obstrucciones de las vías aéreas superiores (VAS), que requieren la intervención por parte de equipos multidisciplinarios¹. Se ha demostrado que los pacientes con TROS presentan comorbilidades, por lo que requieren un adecuado diagnóstico y tratamiento temprano².

El ronquido es uno de los signos clínicos más comunes del SAHOS. Se estima que aproximadamente un 45% de hombres y un 30% de mujeres mayores de 65 años presentan roncopatía². El SAHOS es considerado un desorden común en la población adulta, cuyo reconocimiento se encuentra en ascenso, con una prevalencia de 3% a 7% en hombres y de 2% a 5% en mujeres. El patrón de referencia para el diagnóstico del SAHOS es la polisomnografía (PSG), la cual permite identificar y clasificar las apneas e hipoapneas presentes durante el sueño³.

La elección del tratamiento debe ser específica e individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta factores anatómicos, índices de severidad de enfermedad, comorbilidades asociadas, adherencia al tratamiento y posibilidad de seguimiento. Actualmente se considera tratamiento de primera línea el uso del CPAP (continuous positive airway pressure) en pacientes con SAHOS, aunque la adherencia al mismo resulta un problema evidente (46% a 83% no logran adaptarse), por lo que se elige la opción quirúrgica en estos pacientes^4,5.

Se han descripto múltiples intervenciones, como amigdalotomías, faringoplastias laterales, uvulopalatofaringoplastias, cirugías de avance mandibular y cirugías multinivel que, de acuerdo a diversos criterios, han cambiado acorde al tipo de paciente y al grado de obstrucción del mismo⁶. La uvulopalatofaringoplastia, descripta por Fujita et al⁷., en el año 1981, ha sido cuestionada y se han recomendado diversas modificaciones en las últimas décadas. Cahali et al., describió la faringoplastia lateral, y luego Pang y Tucker Woodson en 2007 describieron la faringoplastia expansiva (Expansion Sphinteric Pharingoplasty), entre otros⁸. Entre los procedimientos más utilizados actualmente se encuentran la amigdalectomía, uvulopalatofaringoplastia, esfinterofaringoplastia expansiva, ablación con radiofrecuencia de base de lengua, faringoplastia lateral, colgajo uvulopalatino y cirugía de avance mandibular^9,10.

Existe una gran heterogeneidad entre los estudios publicados en América del Norte, América del Sur, Europa y Oceanía que describen o comparan las diferentes técnicas quirúrgicas a nivel faríngeo para el tratamiento del SAHOS y las roncopatías. Se trata de muestras pequeñas, con diversos criterios de inclusión e indicación terapéutica de los pacientes y cortos periodos de seguimiento. Los criterios de inclusión y las indicaciones principales para el tratamiento quirúrgico en estos pacientes incluyen la no adherencia al CPAP, edad entre 18-70 años, IMC <40, SAHOS moderado a severo, escala de Epworth >9 y la voluntad del paciente^5,6,9,11,12.

Este estudio se propone describir las características epidemiológicas de los pacientes intervenidos por faringoplastia.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio retrospectivo observacional de pacientes intervenidos por faringoplastias en el servicio de otorrinolaringología del Hospital Británico de Buenos Aires -hospital de cuarto nivel- entre junio de 2011 y diciembre de 2016. Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico de Buenos Aires en base a los criterios de Helsinki.

Se incluyeron pacientes intervenidos por faringoplastia, que consultaron por roncopatía o SAHOS en el servicio de otorrinolaringología en el período establecido. Entre los procedimientos que se realizaron se incluyen faringoplastia lateral, colgajo uvulopalatino y esfinterofaringoplastia expansiva. Se excluyeron aquellos pacientes en quienes no se optó por el tratamiento quirúrgico, aquellos menores de 18 años y pacientes con obesidad grado II o mórbida (IMC ≥35).

Se registraron variables tales como edad, género, motivo de consulta, índice de masa corporal (IMC), escala de Epworth (ESS), índice de apneas e hipoapneas (IAH), diagnóstico definitivo y comorbilidades asociadas a través de la revisión de historias clínicas y protocolos quirúrgicos de una muestra significativa de pacientes.

El análisis estadístico de las variables se resumió en tablas y gráficos, con medidas de frecuencia absoluta y relativa, así como de tendencia central y de variación. Se realizó utilizando el software PSPP, versión 10.1. Se aplicó una estadística descriptiva simple para caracterizar la muestra y se utilizó la t de Student o la prueba Chi-cuadrado para significancia estadística según el valor de p <0.05.

RESULTADOS

Se incluyeron en este estudio 51 pacientes de los cuales el 84.3% eran de sexo masculino cuyas características se detallan en la tabla 1. La edad promedio de los pacientes fue de 47.7 ± 4.5 para las mujeres y de 44.3 ± 1.9 años para los hombres, la diferencia entre géneros no es significativa (p =0.45) y en un rango entre 26 años y 68 años. Se encontró una diferencia significativa, con mayor IMC en los hombres comparados con las mujeres (Tabla 1).

Un 39.2% de los pacientes operados eran obesos (IMC >30) y un 50.9% presentaban sobrepeso.

Tabla 1

Características clínico-demográficas de los pacientes intervenidos por faringoplastias.

Los hallazgos de este estudio mostraron que el 60.8% de los pacientes (n =31) acudieron a la consulta por roncopatía. El 39.2% de los casos (n =20) consultaron por roncopatía y con diagnóstico confirmado de SAHOS, presentando baja adherencia al tratamiento instaurado, ya sea por fallas en la utilización del CPAP o por baja tolerancia al mismo.

En la anamnesis y en el examen físico se tomaron datos como ESS, IMC, grado de amígdalas palatinas y Friedman Tongue Position. Dentro de los valores obtenidos en la ESS, el 37% de las mujeres presentó valores mayores a 9, mientras que en los hombres un 72% (p =0.09).

El 72.5% de los pacientes intervenidos (n =37) no presentaban comorbilidades asociadas, mientras que un 27.5% presentó al menos una comorbilidad (n =14). Solo 14 pacientes presentaron comorbilidades, cuatro mujeres y diez hombres. No se observaron diferencias respecto al porcentaje de comorbilidades por género, siendo la HTA la comorbilidad más frecuente. Se observó que en mujeres predominaban las alteraciones tiroideas como el hipotiroidismo, mientras que en hombres se evidenciaron otras comorbilidades como arritmia, epilepsia y colon irritable (Figura 1).

Figura 1
Comorbilidades en los pacientes intervenidos por faringoplastia (n=14) A) mujeres, B) hombres. HTA hipertensión arterial. GERD enfermedad por reflujo gastroesofágico. ALT TIROIDEAS alteraciones tiroideas.

Los resultados de las PSG preoperatorias, permitieron analizar la severidad de los pacientes por los valores del índice de apneas/hipoapneas (IAH) y por el porcentaje de tiempo que los pacientes desaturan por debajo del 90% (T90). Se observó que el valor de IAH de los pacientes era muy variable, en un rango de 0.5 a 80, con una media de 27,4 con un T90 que se mantuvo en un rango de 62% a 92%, con una media de 81.4%.

En base al IAH, se observó que la severidad del SAHOS más frecuentemente encontrado en la muestra fue de moderado–severo para ambos sexos. El 64.7% de los pacientes estudiados (n=33) presentaron un SAHOS de grado moderado-severo, mientras que un 15.7% de los pacientes obtuvieron una PSG normal con un IAH menor a 5 (Figura 2).

Figura 2
Descripción de la gravedad del SAHOS en los pacientes intervenidos, diferenciada por género

DISCUSIÓN

La medicina del sueño, considerada una nueva ciencia, estudia las roncopatías y el SAHOS y ha tenido un crecimiento exponencial en los últimos años. El trastorno del sueño más común en la población general actualmente es el SAHOS².

En trabajos latinoamericanos como el de Almeida Mendes² en Brasil, se presentó una población en la que el principal motivo de consulta fue el ronquido (un 90% de los casos). El autor establece que un 45% de los hombres y un 30% de las mujeres mayores a 65 años presentan roncopatía. Por lo tanto, considera a la roncopatía como una condición para evaluar e investigar otros TROS².

La Asociación Americana de la Medicina del Sueño (AASM) considera al CPAP el tratamiento de primera línea y el gold estándar en el tratamiento del SAHOS1 Mackay, Robinson y Rotemberg coinciden con esta declaración y estudiaron la respuesta y la efectividad de este tratamiento. Se considera adherencia al CPAP un mínimo de uso de cuatro horas por noche, por cinco noches a la semana (70%), durante 30 días consecutivos o tres meses. Entre un 46% y un 83 % de los pacientes con SAHOS fracasan en la adherencia al CPAP. Hasta un 50% lo abandonan en una semana, y entre 12% y 25% en los primeros tres años. Es en dichos pacientes en los que se indica el tratamiento quirúrgico. En nuestro medio, el tratamiento con CPAP y el seguimiento y adaptación al mismo depende principalmente del servicio de neumonología, encargado de derivar aquellos pacientes en quienes fracasa el tratamiento al otorrinolaringólogo para evaluar opciones terapéuticas de segunda línea^4,5,11,12.

La cirugía como tratamiento del SAHOS ha crecido considerablemente en los últimos años, con numerosas modificaciones de las distintas técnicas quirúrgicas disponibles, siendo la más comúnmente utilizada la faringoplastia y sus variantes, con o sin amigdalectomía⁴.

Nuestros resultados, en concordancia con la literatura, mostraron que los pacientes intervenidos tuvieron predominancia masculina. Dentro de los principales factores predisponentes y comorbilidades asociadas descriptas en la bibliografía, se encuentra la obesidad, el tabaquismo, la diabetes, la depresión, el asma y las alteraciones cardiovasculares^{4,11,12,13,14,15}. El grado de obesidad y el grado de severidad del SAHOS, constituyen dos variables que pueden relacionarse¹⁵. Randerath⁹, en las guías alemanas, estableció como límite para el tratamiento quirúrgico un IMC mayor a 40. En cambio, Rotemberg¹² en Canadá, estableció un IMC mayor a 35 como límite para realizar un procedimiento quirúrgico. Se excluyen de los candidatos a tratamientos quirúrgicos aquellos pacientes con obesidad grado II u obesidad mórbida.

Aurora⁶, en su actualización sobre los parámetros prácticos a la hora de modificar quirúrgicamente la anatomía de los pacientes con SAHOS, estableció la importancia de determinar la presencia y severidad de la patología antes de la cirugía. Como establece la AASM, se calificaron los grados evolutivos determinados por el IAH en normal (<5), leve (5 a 15), moderado (16 a 30) y severo (>30)¹. Los autores indicaron el tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes con un IAH mayor a 15. Esta indicación se mantiene en los pacientes intervenidos en nuestro estudio, en el que aproximadamente el 65% de los pacientes variaban entre un SAHOS moderado y un SAHOS severo.

Otras indicaciones tomadas en consideración para el tratamiento quirúrgico corresponden a una escala de Epworth >9, las características anatómicas de la vía aérea superior de cada paciente y, principalmente, la calidad de vida y el deseo de los pacientes por optar por esta línea de tratamiento.

Es importante recalcar que este es un estudio piloto y constituye un primer paso para el diseño de un estudio de cohorte donde se analizarían los resultados del tratamiento quirúrgico en nuestro medio.

En conclusión, en este estudio, se observó mayor indicación quirúrgica de faringoplastias en pacientes de sexo masculino en la cuarta década de la vida sin comorbilidades asociadas. El principal motivo de consulta en los pacientes intervenidos fue la roncopatía. La comorbilidad más frecuentemente encontrada fue la hipertensión arterial en ambos sexos. El índice de gravedad del SAHOS más frecuente, según la estrategia de medición usada, fue el moderado-severo. Finalmente, la media de la muestra presentaba una escala de Epworth >9 y un IMC >25, indicando sobrepeso. Cabe destacar que ningún paciente intervenido presentó un IMC >40, siendo congruente con lo establecido en la bibliografía.

REFERENCIAS

American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders, Revised. Diagnostic and Coding Manual. 2001.

Almeida F, Monteiro S, Duarte B, Parsekian A. Epidemiologic profile of patients with Snoring and Obstructive Sleep Apnea in a University Hospital. Int Arch Otorhinolaryngol 2014; 18:142-145.

Punjabi N. The Epidemiology of Adult Obstructive Sleep Apnea. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:136-143.

Mackay S, Jefferson N, Marshall N. Beyond Uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea. Single surgeon case series of contemporary airway reconstruction. Journal of Laryngology and Otology 2013; 127:1184-1189.

Weaver T, Grunstein R. Adherence to continuous positive Airway pressure therapy. The challenge to effective treatment. Proceedings of the American Thoracic Society 2008; 5:173-178.

Aurora N, Casey K, Kristo D, Auerbach S, Bista S, Chowdhuri S, et al. Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. Sleep 2010; 33(10):1408-1413.

Fujita S, Cinway W, Zorik F. Surgical Correction of anatomic abnormalities in Obstructive Sleep Apneas Syndrome: Uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89:923-934.

Emara T, Hassan M, Mohamad A, Anany A, Ebrahem A. Anterolateral advancement pharyngoplasty: A new technique for treatment of Obstructive Sleep Apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 155(4):702-707.

Randerath W, Verbraecken J, Andreas S, Bettega G, Boudewyns A, Hamans E, et al. Non – CPAP therapies in Obstructive Sleep Apnea. ERS Task Force Report. Eur Respir J 2011; 37:1000-1028.

Zancanella E, Haddad FM, Oliveira LA, Nakasato A, Duarte B, Soares CF, et al. Guideline. Obstructive sleep apnea and primary snoring: treatment. Braz J Otorhinolaryngol 2014; 80(1):517-528.

Robinson S, Chia M, Carney S, Chawla S, Harris P, Esterman A. Upper Airway reconstructive surgery long – term quality of life outcomes compared with CPAP for adults Obstructive Sleep Apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 141:257-263.

Rotenberg B, Theriault J, Gottesman S. Redefining the timing of surgery for Obstructive Sleep Apnea in Anatomically Favorable Patients. Laryngoscope 2014; 124:51-59.

Epstein L, Kristo D, Strollo P, Friedman N, Malhotra A, Patil S, et al. Clinical Guideline for the evaluation, management and long-term care of Obstructive Sleep Apnea un adults. Journal of Clinical Sleep Medicine 2009; 5(3):263-276.

Friedman M, Ibrahim H, Lowenthal S, Ramakrishnam V, Joseph N. Uvulopalatoplasty: A modified technique por selected patients. Laryngoscope 2004; 114:441-449.

Pinto JA, Ribeiro D, Cavallini A, Duarte C, Freitas G. Comorbidities Associated with Obstructive Sleep Apnea: A Retrospective Study. Int Arch Otorhinolaryngol 2016; 20:145-150.

Notas de autor

lutapia88@gmail.com

Información adicional

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico de Buenos Aires.