Políticas de salud pública para la prevención y el tratamiento de la enfermedad vascular cerebral: una revisión sistemática por medio de la metodología ToS (Tree of Science)

Public health policies for stroke prevention and treatment: A systematic review through the ToS (Tree of Science) perspective

Políticas de saúde pública para a prevenção e o tratamento do acidente vascular cerebral: uma revisão sistemática por meio da metodologia ToS (Tree of Science)

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La Organización Mundial de la Salud define salud pública como un conjunto de medidas que buscan prevenir la enfermedad, promover el bienestar y prolongar la expectativa de vida en la población, así como la asignación adecuada de recursos al cuidado de las personas^1,2. Comprender el impacto de las políticas de salud pública permite establecer causalidad en términos de los efectos sobre el estado de bienestar³. Las políticas de salud pública impactan la prevención primaria (buscan evitar la aparición de una enfermedad, reduciendo la exposición a riesgos) y la secundaria (busca evitar el desarrollo de una enfermedad y el paso a una fase sintomática, diagnosticando y tratando la enfermedad antes de que cause morbilidad significativa)⁴.

De la misma manera, las intervenciones en salud pública aparecen en múltiples niveles. Las que son en descenso hacen referencia a métodos conductuales en el individuo, para la prevención o el manejo de la enfermedad, y su éxito depende de si algunos sectores de la población se comprometen con ciertas iniciativas en comparación con otros⁵. Las ascendentes hacen referencia al control institucional, a la regulación del suministro de alguna sustancia o actividad y a la promoción de conductas saludables⁶.

En este sentido, varios estudios han propuesto un conjunto de pautas que podrían aportar a la disminución de la incidencia, prevalencia y mortalidad por enfermedad vascular cerebral (EVC). Estas guías pueden ser divididas en tres aspectos: establecer una iniciativa de prevención de enfermedades crónicas en el ámbito global, que tenga a la EVC como eje central; utilizar y promover el enfoque poblacional para la prevención de la EVC y desarrollar estrategias de comunicación de salud pública, que utilicen técnicas tradicionales y actuales^7,8,9.

En conjunto con los hallazgos previamente mencionados, se ha logrado identificar que la literatura adolece de una revisión que permita conocer las políticas de salud pública para la prevención y el tratamiento de la EVC en Estados Unidos de América (EE. UU.), México y Colombia. Por ejemplo, existe un estudio exploratorio de la evidencia, que reporta que la medición del desempeño (evaluación de prácticas clínicas que no corresponden a los estándares acordados) en EVC había influenciado las políticas y sistemas de salud. En ese trabajo, además de encontrar evidencia muy limitada que apoyara la reforma de políticas o cambios en los sistemas de cuidado, el tema de la búsqueda fue general y no incluyó aspectos específicos de las políticas de salud, como variables económicas, financieras y legislativas².

El Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de la ciudad de México construyó una base de datos durante 25 años, con el propósito de conocer el perfil de los factores de riesgo de pacientes con EVC. Se encontró que la EVC se presenta en edades más tempranas en comparación con registros anteriores, los niveles de hipertensión van en descenso, hay mayor proporción de trombosis venosa profunda y altos niveles de dependencia funcional —según escalas de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)—. Sin embargo, el estudio no va más allá del perfil de factores de riesgo, sin establecer recomendaciones para las políticas de salud pública¹⁰.

Este artículo busca llenar algunos de los vacíos con el fin de construir un marco referencial sobre la contribución de los estudios en políticas de salud pública, para la prevención y el tratamiento de la EVC.

Para la construcción del artículo se utilizaron herramientas que permitieran rastrear estudios que han llevado a la evolución de las políticas de salud pública para la prevención y el tratamiento de la EVC. Se usó el sistema de indexación de la Universidad Nacional de Colombia, que maneja la red de bibliotecas llamada Sinab. En la Sinab se seleccionó la base de datos Web of Science, para identificar los artículos de salud pública y EVC. Para esto, se utilizó la siguiente ecuación-estrategia de búsqueda (EB): Title= (public health) AND Title=(stroke) OR Title=(stroke prevention) OR Title=(stroke treatment) con un rango temporal desde enero de 2001 hasta enero de 2018.

Una vez obtenidos los documentos, se cargaron a la plataforma en línea Tree of Science (ToS) (árbol de la ciencia) (Figura 1)¹¹. ToS posibilita la construcción y comprensión prácticos del marco teórico y estado del arte a partir de la búsqueda inicial en WoS. El algoritmo de ToS se basa en la teoría de grafos, donde los artículos son representados como nodos y las citaciones entre ellos, como enlaces. Cada nodo representa una unidad de conocimiento ubicada dentro de la red. Los más importantes son identificados a partir de su posición y esta se determina según los enlaces que los conectan con otros¹². Por lo tanto, los artículos ubicados en la raíz son las referencias seminales de políticas de salud pública y EVC, y los del tronco son estructurales. Por último, las hojas son publicaciones que determinan las perspectivas actuales. De este modo se puede visualizar la información científica en forma de árbol.

Figura 1.
ToS basada en la ecuación de búsqueda.
Fuente: Elaboración propia, con base en los resultados de la búsqueda de Web of Science y la aplicación Tree of Science.

En las raíces se encuentra un estudio con recomendaciones para la creación de centros integrales y la atención de pacientes gravemente enfermos de EVC. Estas fueron desarrolladas por la coalición contra la EVC, grupo multidisciplinario de las principales organizaciones profesionales involucradas en el cuidado de la enfermedad¹³.

Este trabajo concluyó que hay un conjunto de áreas claves respaldadas por la medicina basada en la evidencia, importantes para un centro integral de EVC: i) personal de atención médica con experiencia específica en disciplinas como neurocirugía y neurología vascular; ii) capacidades avanzadas en técnicas de neuroimagen, como la resonancia magnética funcional y varios tipos de angiografía cerebral; iii) técnicas quirúrgicas y endovasculares; iv) infraestructura específica, como una unidad de cuidados intensivos y el registro diario de EVC.

Durante el mismo año, un estudio de la Asociación Americana de EVC presentó un conjunto de recomendaciones generales para la implementación y creación de un sistema de salud para el cuidado de la EVC. Las principales indican que: un sistema de salud efectivo debe proporcionar, tanto a los pacientes como a los proveedores de los servicios, las herramientas necesarias para promover la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la EVC; de la misma manera, es necesario garantizar que las decisiones sobre los protocolos y la atención se basen en lo que es más conveniente para las personas con EVC; también hay que identificar y abordar los posibles obstáculos (costos y leyes) para una implementación exitosa, así mismo; se tienen que apoyar programas educativos dirigidos a poblaciones de alto riesgo y sus familias; y en el proceso de formulación de políticas de salud pública, el sistema de salud debe asegurarse de que se incluyan organizaciones comunitarias, formuladores de políticas y otras partes interesadas¹⁴.

Otro estudio de la Asociación Americana de EVC propuso un conjunto de pautas para el manejo temprano de pacientes con EVC isquémica. Tales recomendaciones indican que para aumentar el número de casos que son tratados y la calidad del cuidado, hay que brindar programas de capacitación en EVC al personal médico y al servicio de emergencias, de la misma manera, los proveedores de cuidado prehospitalario deben utilizar herramientas de evaluación, tales como el instrumento de valoración prehospitalaria de EVC de Los Ángeles o la escala prehospitalaria de EVC de Cincinnati. Hay que iniciar el manejo de EVC en donde encuentra el caso. Se sugiere el desarrollo de protocolos de manejo de EVC para ser utilizado por el personal del servicio de emergencias, además, los pacientes deben ser transportados rápidamente al centro de atención primaria o centro integral de EVC más cercano y certificado, y el personal médico de emergencias debe avisar que hay un caso en camino y enviar información previa al centro médico de recepción, de tal manera que se movilicen a tiempo los recursos necesarios¹⁵.

Finalmente, otra investigación realizada también por la Asociación Americana de EVC actualizó las recomendaciones basadas en la evidencia sobre la prevención de la recurrencia de EVC isquémica. Dentro de las sugerencias más significativas está la indicación de modificar estilos de vida relacionados con regulación de la presión sanguínea y que hacen parte de la terapia antihipertensiva. Los cambios incluyen la restricción en el consumo de sal, pérdida de peso, consumo de una dieta rica en frutas, verduras, productos lácteos bajos en grasa, actividad física constante que incluya de tres a cuatro sesiones semanales de 40 minutos y, por último, bajo consumo de alcohol¹⁶.

Los artículos que se encuentran en el tronco son los que le comienzan a dar forma a las políticas de salud pública para la prevención y el tratamiento de la EVC. En ese sentido, se encontró un estudio con el objetivo de crear una agenda de trabajo en el ámbito mundial en torno a la EVC. Esta sinergia o trabajo mancomunado, como lo mencionan los autores, tuvo la finalidad de idear y priorizar nuevas formas para acelerar el progreso en la reducción de riesgos, efectos y consecuencias de la EVC⁷.

En esta línea proponen siete líneas: i) trabajo conjunto con las ciencias básicas, epidemiológicas y clínicas; ii) desarrollo de estrategias de comunicación para difundir mecanismos de prevención de la EVC; iii) construcción de archivos, registros y bases de datos, que contengan información sobre el comportamiento de la EVC; iv) construcción de centros de atención para EVC agudo, así como las correspondientes unidades de ictus; v) trasladar los conocimientos de los mejores estudios en neurociencia (animales y humanos) a la investigación en rehabilitación posterior al EVC y al cuidado clínico; vi) fomento de la cooperación entre las partes interesadas (gobierno, organizaciones no gubernamentales y pacientes); vii) educación y empoderamiento a profesionales, pacientes y a creadores de políticas de salud pública, para que utilicen el concepto “salud cerebral” que promueve medidas de prevención y promoción de la salud. Según este estudio, la aplicación de las líneas permitirá descontinuar otros métodos poco efectivos.

Para la misma época, una investigación basada en las guías de salud pública para la atención de EVC, en las que se recomienda que pacientes con alto riesgo de evento isquémico transitorio sean vistos dentro de las primeras 24 horas y que la factibilidad de esta valoración depende de la reacción oportuna del paciente, estudió esta reacción inmediatamente después del evento, según las características clínicas, la percepción del paciente y el riesgo predicho de EVC. Los hallazgos reportan que, aproximadamente el 70% de los casos no reconocen correctamente un evento isquémico transitorio, el 30% busca atención médica después de las 24 horas, sin importar la edad, género, clase social y nivel académico. Este estudio concluye que, si no se ponen en marcha planes de educación pública de todos los grupos demográficos, no se podrán obtener los resultados buscados en términos de prevención¹⁷.

Con el propósito de seguir reportando pautas y estrategias para tener en cuenta en pacientes con EVC, también se ha publicado un trabajo que trata aspectos económicos alrededor de esta enfermedad. El objetivo fue proyectar los gastos del cuidado de la EVC, desde 2012 hasta 2030, y discutir posibles estrategias para la reducción de costos. Los hallazgos sugieren que se espera que el importe relacionado con EVC se incremente de 71 mil millones a 184 mil millones de dólares al año. El valor indirecto anual (disminución en la productividad) pasará de 33 mil millones a 56 mil millones. En resumen, los costos anuales totales de EVC aumentarán en 240 mil millones de dólares para el 2030, un incremento del 129%¹⁸.

Por otra parte, sugiere que, para disminuir estos costos es necesario implementar las políticas de salud pública, lo que reduciría los factores de riesgo. Hay que mejorar los esfuerzos en prevención, como también, el cuidado de pacientes críticos y agudos. Este estudio, además, sugiere que los esfuerzos en prevención primaria sean los más eficientes para la reducción de EVC. Las políticas relacionadas con el tabaco (impuestos y leyes para para disminuir la exposición al cigarrillo) han reducido las tasas de fumadores en EE. UU.¹⁹, lo que pudo haber contribuido a la disminución de la frecuencia de EVC isquémica y hemorragia subaracnoidea en la última década. También se propone la disminución del uso de la sal, para reducir el riesgo de EVC²⁰. De hecho, se pueden bajar significativamente el consumo de sal mediante cambios en las políticas de salud pública²¹.

El tratamiento de la hipertensión disminuye el riesgo de EVC²²,²³. La reducción de la presión arterial es fundamental para poder reducir los riesgos de EVC en todas las poblaciones y edades, además, es una variable importante de las estrategias de prevención de EVC¹⁶. La implementación de las guías de salud pública basadas en la evidencia podría traer como resultado altas tasas de control.

Recientemente, se realizó un proyecto con el propósito de revisar y evaluar los criterios de inclusión y exclusión que debería cumplir un paciente, para la terapia con el activador tisular del plasminógeno (alteplasa) en EVC isquémica aguda. Los hallazgos de este estudio dieron pie a la formulación de un conjunto de políticas de salud pública y clínica, que sugieren que se recomiende el tratamiento con alteplasa dentro de las tres primeras horas de la aparición de los síntomas del evento isquémico. A pesar del aumento del riesgo de transformación a un evento hemorrágico, hay evidencia clínica en casos con síntomas graves de EVC, de la misma manera, para sujetos con cuadros leves, pero incapacitantes, por eso se recomienda el tratamiento arriba indicado²⁴.

Dado a que el tiempo que pasa entre la aparición de los síntomas hasta el tratamiento con alteplasa tiene un gran impacto en los resultados, este fármaco no debe demorarse con el propósito de observar mejorías posteriores. En los criterios de inclusión priman las personas con diabetes e hiperglicemia, así como aquellos con cambios isquémicos menores, evidentes en la tomografía.

Finalmente, en la parte de las ramas se ubican las diferentes perspectivas que se encontraron. Los resultados mostraron tres enfoques relacionados con políticas de salud pública para la prevención y el tratamiento de la EVC en México^25,26 (ver Tabla 1 y Tabla 2) y Colombia^27,28 (ver Tabla 3, Tabla 4, Tabla 5 y Tabla 6), además de los datos presentados previamente en raíces y tronco para EE. UU.

Tabla 1
Factores de riesgo y recomendaciones (México).

Guía de práctica clínica relacionada con estilos de vida y prevención primaria y secundaria de enfermedad vascular cerebral

Elaboración propia con base en Barinagarrementeria (2010) y Ruiz-Sandoval (2010).

Tabla 2.
Antiplaquetarios y recomendaciones (México).

Guía de práctica clínica sobre la administración de antiplaquetarios en la prevención del infarto cerebral o isquemia cerebral transitoria aterotrombótica

Elaboración propia con base en Barinagarrementeria (2010) y Ruiz-Sandoval (2010).

Tabla 3.
Estrategia de actuación en caso de sospecha de presencia de EVC isquémica (Colombia).

Guía de práctica clínica como herramienta de participación en la construcción de una política pública

Elaboración propia con base en el Ministerio de Salud y Protección Social (2015) y Pardo Turriago (2015).

Tabla 4.
Estudios diagnósticos y escalas para confirmar EVC isquémica (Colombia).

Elaboración propia con base en el Ministerio de Salud y Protección Social (2015) y Pardo Turriago (2015).

Tabla 5.
Intervenciones más efectivas en el tratamiento de EVC isquémica (Colombia).

Elaboración propia con base en el Ministerio de Salud y Protección Social (2015) y Pardo Turriago (2015).

Tabla 6.
Intervenciones más efectivas para la rehabilitación de EVC isquémica, durante los 15 días posteriores al inicio de los síntomas (Colombia).

Elaboración propia con base en el Ministerio de Salud y Protección Social (2015) y Pardo Turriago (2015).

De acuerdo con esta metodología y forma de visualización de los artículos se consiguió el principal objetivo, que fue identificar las diferentes perspectivas en torno a las políticas de salud pública para la prevención y el tratamiento de la EVC. Como resultado se presentaron tres perspectivas: En EE. UU. (Recomendaciones de la Asociación Americana de EVC), en México (Recomendaciones de la Asociación Mexicana de EVC) y Colombia (Recomendaciones del Ministerio de Salud y Protección Social).

Después de revisar estas recomendaciones, se observó que los estudios realizados en EE. UU. presentaron las siguientes tendencias: recomendaciones generales para la implementación y creación de un sistema de salud para el cuidado de la EVC, pautas para el manejo temprano de pacientes con EVC isquémica y recomendaciones basadas en la evidencia sobre la prevención de la recurrencia de EVC isquémica. En México, las perspectivas están relacionadas con estilos de vida, prevención primaria y secundaria de EVC y administración de antiplaquetarios en la prevención del infarto cerebral o de la isquemia cerebral transitoria aterotrombótica. En Colombia, las estrategias están orientadas a generar herramientas de participación en la construcción de una política pública.

El desarrollo de políticas de salud pública a través de guías clínicas es un proceso costoso, demandante²⁹ y continuo³⁰. Además, requiere un grupo de expertos multidisciplinario⁹ para su desarrollo. Una estrategia propuesta por la Organización Mundial de EVC es adaptar las guías de prácticas clínicas de países desarrollados a los países en vía de desarrollo³¹. Otra estrategia es compartir las revisiones sistemáticas y experiencias entre países o utilizar las bases de datos como la biblioteca Cochrane, que no tiene ningún costo en países en vía de desarrollo^29,32. La Organización Mundial de la Salud y la Organización Mundial de EVC han abordado esta situación desarrollando guías y herramientas para países con recursos limitados³³. Las guías de prácticas clínicas que abordan enfermedades no transmisibles, tales como el cáncer, asma, diabetes y EVC, pueden ser diseñadas de acuerdo a las necesidades de cada región³⁴.

Los procedimientos de operación estandarizados requieren la revisión de las guías de prácticas clínicas para la prevención y el tratamiento de EVC, cada dos o tres años³⁵. El seguimiento de estos procedimientos estandarizados permite que quienes formulan las políticas se anticipen y obtengan guías más rigurosas y enfocadas en EVC³⁵. Sin embargo, la formulación de estas guías y políticas de salud pública no garantizan que sus implementaciones siempre sean exitosas³⁶.

En resumen, este artículo muestra un análisis de citaciones con respecto a las políticas de salud pública para la prevención y el tratamiento de EVC. El resultado del análisis se mostró en forma de árbol (Tree of Science) para entender, de forma visual, la evolución de este tema. Los artículos ubicados en la “raíz” fueron catalogados como la base de la teoría. Los que están en el “tronco” dieron estructura al tema de las políticas de salud pública en EE. UU., México y Colombia y los de las “ramas” se definieron como las diferentes perspectivas.

Aquí se presentan recomendaciones que van desde la etapa prehospitalaria, cuando hay sospecha de los primeros síntomas, hasta tiempo después del EVC. Dentro estas también se incluyen: abordaje médico, rehabilitación física, cuidado alimentario y actividad física para mejorar habilidades motoras. Así mismo, antiplaquetarios en la prevención de EVC, estrategias de actuación ante la sospecha de EVC isquémica, estudios diagnósticos, escalas para confirmar EVC isquémica e intervenciones efectivas (en el tratamiento y en la rehabilitación de EVC isquémica) en los 15 días posteriores al inicio de los síntomas. Se debe tener en mente que las metas de la formulación de guías y políticas siempre serán reducir la incidencia y el número de muertes por EVC, y, a la vez, mejorar la calidad de vida de los sobrevivientes^37,38.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.