INTRODUCCIÓN

El suicidio es la segunda causa de mortalidad en adolescentes, y viene en aumento en las últimas décadas. Los hombres presentan una tasa de éxito tres veces mayor, en comparación con el género femenino¹. En Colombia, con reportes preliminares de 2017, en el grupo de edad entre 10 y 19 años se encuentra una incidencia de 8.5% y para el departamento de Antioquía se reporta una incidencia de 10.1%².

Para el 2014, el SIVIGILA notificó 32 814 intoxicaciones, el mayor porcentaje de intoxicaciones por sustancias químicas correspondió a las relacionadas con medicamentos (31,2%), seguidas de intoxicaciones por plaguicidas (28,7%) e intoxicaciones por sustancias psicoactivas (19,9%). El departamento de Antioquia es uno de los que más casos reporta³. Diferentes registros han evidenciado una mayor incidencia de este problema en pacientes pediátricos, en comparación con los adultos. Para el 2015, la Asociación Americana para el Control de Intoxicaciones reportó 1 586 casos por cada 100 000 habitantes menores de 20 años⁴, estas cifras evidencian la importancia de reconocer el riesgo tóxico en niños y adolescentes, así como de la identificación temprana de los otros riesgos asociados, porque el manejo adecuado permitirá disminuir la morbimortalidad asociada⁵.

La intoxicación por plaguicidas ocupa uno de los primeros lugares entre las causas de intoxicaciones en el país, sin embargo, el término plaguicida es muy amplio y no diferencia los diferentes tipos, como rodenticidas, insecticidas, acaricidas, fungicidas, herbicidas, entre otros⁶.

El abordaje del intoxicado es un reto en el servicio de urgencias y, aún más, cuando se trata de pacientes pediátricos. Los infantes de 0-14 años son el 26% de toda la población. Según cifras del Banco Mundial, para el 2015, en Colombia los niños entre los 0-17 años representan el 32.7% de los habitantes, a partir de proyecciones del Censo del DANE de 20052,3.

Al ingreso del paciente es importante establecer los riesgos para definir las intervenciones y establecer un enfoque individualizado, además, es necesario administrar antídotos en los casos en los que están indicados⁷.

El objetivo de la presentación de estos dos casos es sensibilizar sobre el aumento en la frecuencia de intentos suicidas en el intoxicado y la necesidad de un manejo integral del paciente en este escenario.

CASOS CLÍNICOS

Caso número uno

Paciente de 12 años, sexo masculino, desescolarizado, con antecedente de disfunción familiar, es llevado a un centro de baja complejidad. Luego de que evidencian ingesta de clorpirifos, un organofosforado, al ingreso se encuentra una puntuación de 6/10 en la Escala de Coma de Glasgow, presión arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardíaca 45 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 29, saturación de oxígeno 50% al aire ambiente. Con esta información se inicia manejo con cristaloides, oxígeno suplementario y atropina a dosis de 0.5 mg IV, y se prepara traslado aéreo, para atención en un centro de alta complejidad. Durante el viaje, el combustible se agota, por lo que se llega a un centro de alta complejidad diferente al programado inicialmente. Allí encuentran al paciente con epifora, pupilas puntiformes, mirada desviada a la derecha, sialorrea, crépitos, retracciones intercostales, peristaltismo disminuido. El paciente presenta los siguientes signos vitales: presión arterial de 117/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 119 latidos por minuto, saturación del 99% con oxígeno suplementario con máscara de no reinhalación. Realizan electrocardiograma, en el que no se evidencian hallazgos patológicos, aseguran la vía aérea, para lo que utilizan atropina (0.8 mg IV), midazolam (5 mg IV) y fentanyl (70 mg IV). A partir de aquí se sigue con el traslado aéreo hacia una unidad de cuidados intensivos en otro hospital de alta complejidad, en la ciudad de Medellín (24 horas después de la ingesta del tóxico). Es extubado con éxito a las 24 horas de su ingreso. Presentó neumonía asociada al ventilador, manejada con ampicilina sulbactam. Durante su estancia se hizo manejo interdisciplinario, con seguimiento por toxicología clínica, pediatría, psicología, trabajo social y psiquiatría. Esta última especialidad descartó un trastorno depresivo, se encuentran alteraciones en la dinámica familiar. El resto de su estancia transcurre sin problemas o complicaciones relacionadas al tóxico. Finalmente, se da de alta.

Caso número dos

Femenina de 14 años, se encuentra en la sexta semana de gestación. Es remitida de un centro de baja a uno de mayor complejidad, luego de ingerir medio frasco de matarratas Guayaquil (fluoracetato de sodio). Presentó dos episodios de emesis, durante traslado no regulado relatan deterioro neurológico. Al ingreso en la institución presenta estos signos vitales: presión arterial de 115/75 mmHg, frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno del 70% al aire ambiente. Se solicitan gases iniciales por el riesgo ventilatorio, encontrándose: pH 7.087, PCO2 77.4 mmHg, PO2 39 mmHg, bases exceso -7, HCO3 23.3 meq, saturación de oxígeno 52%, lactato 3.46 y glucometría 180 mg/l, también anticuerpos para VIH positivos y VDRL no reactivo. En el examen físico evidencian crépitos bibasales, broncorrea, peristaltismo aumentado, fasciculaciones musculares, Glasgow 4/15, pupilas mióticas puntiformes y poco reactivas a la luz. Realizan secuencia de intubación rápida y se traslada a unidad de cuidados intensivos, por el tiempo transcurrido no se inicia alcohol durante su hospitalización. La paciente presenta deterioro hemodinámico, se instaura soporte vasopresor con noradrenalina y se corrigen alteraciones hidroelectrolíticas. Posteriormente, se retira el soporte vasopresor y ventilatorio, con éxito, se encuentra viabilidad fetal a través de ecografía transvaginal. Antes de su alta es valorada por psiquiatría, dan recomendaciones de prevención para suicidio, pero se descarta trastorno depresivo, se determinó que el intento fue producto de un acto impulsivo.

DISCUSIÓN

En los casos anteriores se evidencian dos denominadores comunes: el intento suicida y el uso de plaguicidas. Los principales plaguicidas utilizados en Colombia son los inhibidores de la colinesterasa y dentro de ellos los más utilizados son los organofosforados. En Colombia el Diclorvos, Mevinphos, Monocrotofos, Metilparation, Paratión, Metamidofos, Coumafos, Diazinon, Fenthion, Profenofos, Clorpirifos y Malathion son los que tienen mayor uso, y estos se clasifican de acuerdo a su toxicidad, en categorías del I-IV, por medio de la dosis letal 50, establecida en modelos animales⁸.

El mecanismo de acción de los organofosforados es una fosforilación de la enzima acetilcolinesterasa, que interviene en la hidrólisis de la acetilcolina en la hendidura sináptica, lo que limita el estímulo sobre receptores nicotínicos y muscarínicos⁹.

En el caso del paciente masculino de 12 años se evidencian síntomas muscarínicos al ingreso en un centro de salud de baja complejidad, como son: la bradicardia, la hipotensión y la alteración en el estado de conciencia, y desde un enfoque inicial, se identifican riesgos hemodinámicos, ventilatorios, tóxicos, suicidas y sociales, los cuales implicaron tomar medidas iniciales concretas y definir la disposición del paciente, de acuerdo con los recursos necesarios para las intervenciones pertinentes.

La atropina es la piedra angular en el manejo de los riesgos del toxindrome muscarínico. El objetivo es mantener una perfusión adecuada en los diferentes órganos, más que solo el control de secreciones9. La dosis utilizada es 0.02 a 0.1 mg/kg por vía intravenosa^10,11.

Con la administración de atropina se busca mantener una adecuada perfusión de órganos, mediante el uso de bolos o, incluso, de infusión, si se presentan fluctuaciones hemodinámicas marcadas^12,13. La premedicación con atropina durante la secuencia de intubación rápida reduce las arritmias, particularmente en pacientes mayores de un mes, contribuyendo a una secuencia más segura desde el punto de vista cardiovascular¹⁴.

El monofluoroacetato de sodio inhibe el ciclo de Krebs, mediante la formación de fluorocitrato, un falso metabolito que no es reconocido por la enzima aconitasa, lo que lleva a un aumento del metabolismo anaeróbico, disminuye la concentración de glutamina, produce acumulación de amonio, depleción de adenosín trifosfato (ATP) y quelación del calcio por el fluorocitrato¹⁵. Con este rodenticida está descrita una amplia variedad de síntomas de diversos sistemas: gastrointestinal, cardiovascular, neurológico y metabólico; con alteraciones como hipocalemia (65%)¹⁶. Los predictores de mortalidad son la hipotensión, la elevación de creatinina y la disminución de pH, con una sensibilidad y especificidad del 86% y 96%, respectivamente¹⁶.

El etanol ha sido propuesto por diferentes autores como un antídoto, pues aumenta los niveles de acetato, que es un sustrato alterno para el ciclo de Krebs, además, aumenta los niveles de GABA^17,18. Aunque este planteamiento es acogido en las guías de manejo del paciente intoxicado¹⁹, preocupan los efectos deletéreos asociados al etanol en pacientes con complicaciones neurológicas y cardiovasculares ya instauradas. En la literatura se encuentran otros reportes como los del Dr. Chi, que plantea el soporte hemodinámico con vasopresor como la mejor alternativa para contrarrestar el riesgo cardiovascular^15,16.

Otros plantean la alternativa del succinato de sodio. Se trata de un reactivador del ciclo de Krebs que ofrece un subproducto enzimático del ciclo, en una fase que no ha sido bloqueada por el fluorocitrato²⁰. Además, tiene un efecto alcalinizante que favorece el balance ácido base y electrolítico y aumenta la eliminación renal de citrato y FAS, llevando a una recuperación más rápida. Sin embargo, los estudios han mostrado que no disminuye la mortalidad en modelos animales^21,22.

Aunque no hay estudios sobre el uso de emulsiones lipídicas para este tóxico específico, es importante tener en consideración que dichos productos han mostrado un beneficio en la depresión miocárdica por isquemia, donde se teoriza un efecto sobre la ATPasa de los miocitos cardiacos, además de la activación de canales iónicos y la liberación sobre el bloqueo de algunos receptores adrenérgicos²³. Otros autores han mostrado impacto en canales de calcio, aumentado la concentración del ion, lo que deriva en un efecto cronotrópico positivo que podría tener impacto positivo en el contexto de intoxicaciones^24,25.

Respecto al suicidio en la población pediátrica, algunos describen comportamientos de autolesión en el 11.9% de estos pacientes, sin otras comorbilidades. Esto contrasta con el 33% de trastornos psiquiátricos diagnosticados en pacientes del mismo grupo etario²⁶. Lo anterior evidencia que el riesgo suicida no solo se asocia con trastornos mentales, sino que puede ser sintomático de otras circunstancias. Por eso resulta indispensable evaluar el riesgo suicida que, desde un momento inicial puede ser abordado con la escala SAD PERSON. La importancia de esta escala, para el médico no psiquiatra, es que permite definir el sitio donde debe completarse el manejo. A partir de seis puntos, el instrumento tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 71% para el manejo hospitalario²⁷. Además, cuenta con validación para su uso en este tipo de pacientes.

En conclusión, los pesticidas son una importante causa de intoxicación pediátrica en nuestro medio, por lo que es una necesidad para el personal de la salud la identificación de los casos, el abordaje y el manejo adecuado de los mismos, no solo por las consecuencias inmediatas, sino también, por las repercusiones a largo plazo.

REFERENCIAS

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Notas de autor

c.zuluaga@uces.edu.co

Información adicional

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.