Introducción

El primer paciente sintomático de COVID-19 fue detectado en China en la ciudad de Wuhan el 1 de diciembre de 2019¹. El primer reporte registrado fuera de China fue el 12 de enero 2020 en Tailandia². En América, fue en Washington el 21 de enero³ y en Sur América el 26 de febrero en un hombre que llegó de Italia a Brasil⁴. Colombia reportó en el Boletín número 52 del Ministerio de Salud su primer caso el 6 de marzo de 2020 en una mujer proveniente de Milán; llegando el primer caso a Medellín el 9 de marzo de 2020^5,6.

La Comisión Municipal de Salud de Wuhan anunció la primera muerte provocada por este nuevo coronavirus: un hombre de 61 años, quien falleció el 9 de enero 2020 secundario a insuficiencia respiratoria aguda por una neumonía severa⁷ y en Colombia, la primera muerte fue en Cartagena, según las autoridades sanitarias⁸.

El 12 de enero China reporta la secuencia genética del virus SARS-CoV-2^9,10 (nominado así por la OMS el 11 de febrero), y es decretada la pandemia por la OMS el 19 de marzo de ese año. Para el 8 de octubre se han reportado 234.207.669 casos de COVID-19 en el mundo, con 4.790.907 muertes. En Colombia, para esta misma fecha tenemos reportados 4.967.524 casos y 126.517 muertos por esta pandemia; siendo en Medellín 397.395 casos¹¹.

Así, este trabajo describe el comportamiento clínico de los pacientes hospitalizados en la Clínica soma de Medellín en un periodo de siete meses, sus hallazgos clínicos, de laboratorio y la asociación de estos con la necesidad de manejo en cuidados intensivos y su mortalidad.

Metodología

Estudio de cohorte retrospectiva con datos obtenidos de historias clínicas de todos los pacientes mayores de 18 años, que fueron admitidos a la Clínica SOMA (institución de salud privada en Medellín) por COVID-19 entre julio 1 de 2020 y enero 31 de 2021. Todos los individuos contaban con prueba de RT-PCR-SARS COV-2 positiva en aspirado nasofaríngeo. No se excluyó ningún caso.

La Clínica soma tiene 171 camas, de ellas 115 están dedicadas a hospitalización general de adultos. Durante la pandemia se adaptó un piso con 29 camas para la atención de pacientes con sospecha o infección confirmada, y una unidad de cuidado intensivo con nueve camas exclusivas también para estos pacientes, para un total de 38 camas.

Se obtuvo información demográfica de evolución clínica de la enfermedad, hallazgos físicos, comorbilidades, complicaciones y paraclínicos solicitados al ingreso de la hospitalización para todos los pacientes incluidos. Dos de los autores participaron en la evaluación y manejo de los pacientes. La variable severidad se definió como aquellos pacientes que fueron ingresados a uci o que fallecieron. Se agrupó a los pacientes con riesgo cardiovascular (obesidad, dislipidemia, falla cardíaca, enfermedad valvular, enfermedad ateroesclerótica o tabaquismo).

Para los valores de las pruebas de laboratorio estas se dicotomizaron y se estableció como clínicamente significativo un valor de creatin-fosfocinasa (CPK) mayor de 140 UI/L, deshidrogenasa láctica (dhl) mayor de 260 UI/L, troponina mayor de 11.6 pg/mL, fibrinógeno mayor de 397 mg/dL, ferritina sérica mayor de 159 ng/mL, dímero D mayor de 255 ng/ml, PCR mayor de 0.9 mg/dL, recuento de linfocitos menor de 1000/cc, hemoglobina menor de 13 mg/dL en hombres y 12 mg/dL en mujeres. Estos puntos de corte se definieron a partir de los puntos de corte definidos previamente por la literatura en COVID-19^12,13,14.

El puntaje CALL (acrónimo en inglés de comorbilidad, edad, linfopenia y elevación de DHA) es un puntaje de riesgo de progresión a formas graves de COVID-19 y permite estratificar tres niveles de riesgo: bajo, intermedio y alto. Para este estudio se agruparon las categorías de bajo e intermedio, siendo de interés clínico aquellos en la última categoría¹².

Se realizó un análisis descriptivo de los datos por medio de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y mediante mediana con su respectivo rango para las variables cuantitativas. Se probó previamente normalidad con la prueba de Shapiro-Wilk. Además, se adelantó un análisis bivariado mediante regresión logística simple para cada una de las variables de interés (clínicas y paraclínicas), teniendo como desenlaces la muerte, el ingreso a uci y severidad.

Los datos fueron analizados en el software RStudio (versión 1.4.1106) con el lenguaje R (versión 4.0.4). Todos se calcularon con un intervalo de confianza del 95 % y con un valor alfa a dos colas de 0.05.

Este estudio cuenta con previo aval del comité científico y ético de la institución.

Resultados

De 849 individuos mayores de 18 años que consultaron al servicio de urgencias y presentaron RT-PCR-SARS COV-2 positiva, el 38% fue hospitalizado e incluido en este estudio (n=326). De los considerados, la mediana de la edad era 59 años y 56% eran hombres. El 81% reportó alguna comorbilidad, siendo la más frecuente hipertensión arterial (40%), seguido de enfermedad cardiovascular (36%). Murieron 42 pacientes (13%), 82 (25%) fueron ingresados a UCI, y 33 (10%) presentaron ambos desenlaces. La mortalidad de los pacientes que ingresaron a uci fue de 40%.

El síntoma referido más frecuentemente fue la disnea (73%), seguido de tos (69%) y fiebre al ingreso (61%) (Tabla 1). Frente a los tiempos de atención, la mediana de días referidos desde el inicio de los síntomas fue de ocho días; la mitad de los pacientes en ventilación mecánica estuvieron seis o más días, y mientras que la mediana de tiempo de hospitalización fue de 13.5 días en los fallecidos; esta fue de cuatro días para los sobrevivientes (Tabla 1).

El 67% de los individuos obtuvo un puntaje call de riesgo alto y 33% riesgo moderado o bajo. Al mismo tiempo, con respecto a los paraclínicos, hay una importante variabilidad entre estos (Tabla 1).

Tabla 1
Características clínicas y sociodemográficas de la población (N=326).

Nota *=1 valor ausente; **=8 valores ausentes, ***=40 valores ausentes, ͌=38 valores ausentes; ᴽ=86 valores ausentes; ᵟ=7 valores ausentes; ᵠ=24 valores ausentes; ᵜ=54 valores ausentes. EPOC=Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH=Enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana; UCI=Unidad de cuidados intensivos; CPK=creatina-fosfocinasa; PaFI=índice PaO2/FiO2; PCR=Proteína C reactiva

Con el desenlace de muerte, las variables que se asociaron estadísticamente con un mayor riesgo fueron: una mayor edad, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, menores valores de hemoglobina, un valor bajo de linfocitos y nivel bajo de PAFI; también niveles elevados de leucocitos, dímero D y deshidrogenasa láctica (Tabla 2).

Tabla 2
Análisis bivariado.

Nota EPOC=Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PCR=Proteína C reactiva; PaFI=índice PaO2/FiO2. En negrilla se destacan los valores de p menores a 0.05.

Frente al ingreso a UCI, las variables asociadas fueron las mismas que para muerte, salvo por hipertensión arterial que no se asoció, así como ferritina y Dímero D elevados que sí se relacionaron con este desenlace (Tabla 2).

Discusión

El presente estudio describe una población de pacientes hospitalizados en una institución privada de tercer nivel durante un seguimiento de siete meses. Se hospitalizó el 38% de los pacientes que consultó a urgencias con infección comprobada por SARS CoV2. Llama la atención que, en estudios previos en tres estados de los Estados Unidos, se reporta una hospitalización de un 15.6% de individuos positivos para SARS-CoV2¹³, lo cual puede dar cuenta de una mayor severidad de la enfermedad al momento de consultar por parte de nuestra población, pero también puede ser el reflejo de mejores planes de tratamiento y seguimiento ambulatorio en EE. UU.

El 25% requirió manejo en uci y de estos el 17%, ventilación mecánica, siendo mayor a los hallazgos de Yuan y Averyod (5-10%)^14,15 y el estimado de la OMS que es del 5%¹⁶. Con respecto a lo último, es de aclarar que los reportes presentados correspondieron a todos los pacientes COVID, mientras que en nuestro caso fueron considerados solo aquellos que consultaron a urgencias.

La mortalidad obtenida para nuestro estudio fue de 13%, menor que la reportada en Italia (29.7%)¹⁷ y en el estudio multicéntrico europeo (26.8%)¹⁸, mientras que era semejante a las divulgadas en España e Inglaterra (11.8% y 14.6% respectivamente)^19,20.

Los síntomas más frecuentes fueron: disnea, tos y fiebre, semejante a lo visto en China y Estados Unidos, aunque fueron menos frecuentes las mialgias (12%)^14,21,22 y pérdida de olfato (9.5%) que lo hallado en otros estudios²³. Además, en nuestro estudio solo la disnea se asoció estadísticamente con el ingreso a uci, lo cual, a diferencia de otros síntomas, refleja un mayor compromiso en el intercambio gaseoso, lo que fomenta una mayor inflamación.

Las variables que se asociaron con la mortalidad e ingreso a uci en nuestro estudio fueron la edad y enfermedad cardiovascular; además, la HTA se vinculó con la mortalidad. Esto se ha reportado en estudios similares en otras latitudes, así como la obesidad, que no se evaluó por separado en este caso^21,24,25,26.

Igualmente la literatura concuerda en que presentar una mayor mortalidad en pacientes mayores de 70 años, que representa el 13% de ellos, que incluso llega hasta el 25% en mayores de 80 años^22,27,28. Lo mismo se ha evidenciado antes en Colombia²⁹, en donde además se asoció la severidad con el nivel socioeconómico y con ser parte de la población indígena³⁰.

En los parámetros de laboratorio, se coligaron con el riesgo de mortalidad, ingreso a uci y severidad, presentar una PAFI disminuida, linfopenia y valores elevados de deshidrogenasa láctica y dímero D, tal como ha sido descrito en la literatura^24,31,32,33 al reflejar un compromiso funcional en el intercambio gaseoso y una mayor respuesta inflamatoria.

Desde abril 2020, Ji et al.12 definieron el índice CALL (comorbilidad, linfopenia y elevación de DHL) con un valor predictivo positivo de 50.7% y vpn valor predictivo negativo de 98.5% para el riesgo de progresión y severidad de los pacientes con COVID-19, usando como punto de corte seis puntos. El Ministerio de Salud de Colombia acepta y recomienda su uso en las guías del manejo de pacientes con COVID-19³⁴. Frente a este, encontramos que el riesgo de muerte e ingreso a uci es 11 y 3 veces mayor, respectivamente, en quienes recibieron una clasificación CALL de riesgo alto con respecto al riesgo leve-moderado. De los pacientes que se ingresaron a uci y fallecieron, todos fueron clasificados como de riesgo alto en el puntaje call, lo cual es coherente con los hallazgos reportados en la literatura^12,35.

A estos predictores de severidad posteriormente se han agregado valores elevados de procalcitonina, urea, colinesterasa, porcentaje de monocitos, interleuquina y 6, NT-proBNP que no se evaluaron en esta investigación^27,35, así como otras escalas de severidad como la SCARP (severe COVID-19 adaptive risk predictor) que incorpora la evolución de los pacientes durante la hospitalización³⁶.

En conclusión, los hallazgos clínicos y de laboratorio, además de la medición del índice CALL, muestran ser de utilidad para la identificación de individuos que cursaran con un cuadro de severidad (ingreso a uci o muerte) en los pacientes con COVID-19. Todo esto aporta para la identificación temprana de pacientes que necesitan hospitalización y una vigilancia más estricta, así como para la definición de su pronto ingreso a unidades de cuidado crítico.

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Notas de autor

cbetancurmed@gmail.com

Información adicional

Declaración de conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.