Manifestaciones cardiovasculares y síndrome compartimental asociado a mordedura por Phoneutria spp: Reporte de un caso

Cardiovascular manifestations and compartment syndrome associated with bite by Phoneutria spp: case report

Manifestações cardiovasculares e síndrome compartimental associadas à mordida de Phoneutria spp : Relato de caso

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El phoneutrismo es el término con el cual se conoce el síndrome ocurrido después de la mordedura de la araña phoneutriaspp, especie que está ampliamente distribuida en Suramérica y que se conoce usualmente bajo los nombres de arañas de las bananeras o arañas armadas. Morfológicamente son arañas que alcanzan hasta 4 cm de longitud, su cuerpo está cubierto por pelos de color marrón con manchas claras, puede alcanzar una longitud de hasta 18 cm y su fórmula ocular, la cual tiene una importancia clínica dada por las características neurotóxicas de su veneno (Figura 1). La intoxicación puede cursar con manifestaciones leves como dolor en sitio local, agitación, taquicardia, hasta formas graves con alteración del estado de alerta, edema pulmonar y choque cardiogénico^1,2,3.

Figura 1
Araña que mide aproximadamente 35 a 4 cm de longitud presenta extremidades grandes hasta de 15 cm de largo con un cuerpo gris marrón con manchas claras
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El presente reporte de caso busca resaltar algunas manifestaciones inusuales del envenenamiento por phoneutria. El fin es sensibilizar al personal de salud sobre la importancia de considerar que existen especies tóxicas y por ello se hace necesario la identificación temprana de los riesgos asociados desde el servicio de urgencias, lo que llevara a una rápida instauración del tratamiento para evitar complicaciones asociadas.

Hasta el momento este es el primer caso reportado en Colombia donde debuta con un síndrome compartimental, el cual por el tiempo que había transcurrido no es la manifestación más comúnmente asociada.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino y 19 años de edad, residente en zona rural de Apartadó (Antioquia), agricultor. Ingresa trasladado de un centro de baja complejidad a un hospital de alto nivel de complejidad de la ciudad de Medellín. Su ingreso se da después de 16 horas de sufrir mordedura por una araña en el antebrazo izquierdo, mientras desempeñaba labores de agricultora en zona rural (Figura 2). Mediante fotos de referencia, el paciente reconoció al animal perteneciente al género phoneutria, una de las tres arañas de importancia médica en Colombia junto al género loxoceles y lactrodectus. Inicialmente ingresa bradicárdico con una frecuencia de 36 latidos por minuto, con una presión arterial de 100/60 mmHg, a la escala visual análoga del dolor 10/10.

Figura 2
Sitio de mordedura en antebrazo izquierdo Fotografía autorizado por el paciente

Por estar con una bradicardia sintomática se le administra Atropina 1 mg intravenoso como dosis única, no se obtiene una adecuada respuesta, pues continuó hipotenso y somnoliento, con presión arterial de 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca 36 lpm, saturación de oxígeno 95%, frecuencia respiratoria de 17 por minuto. Se decide iniciar administración de dopamina a dosis de 5 mg/Kg/min. Además, en la valoración inicial se encuentra al examen físico en el miembro superior izquierdo edema en dorso de la mano.

Las ayudas diagnósticas solicitadas al ingreso reportaron pH 7.38, HCO3 22, PCO2 37, PO2 73, BE -3, sodio 140 mEq/L, potasio 3.8 mEq/L, calcio 1.2 mEq/L, lactato 1.12, Hemoglobina 16 mg/dL. En electrocardiograma se encontró un ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 38, QRS 120 mseg, QTc normal, inversión de onda T en cara anterior y en cara lateral.

Se considera que se trata de un caso con manifestaciones graves cardiovasculares y locales, como no se contaba con antiveneno en el país al momento de su consulta, se inicia soporte vital dirigido, analgesia y vigilancia en unidad de alta dependencia. Dos días después el paciente presentó mejoría de las manifestaciones cardiovasculares y se suspendió el soporte vasopresor, sin embargo continuaba con edema progresivo de la extremidad, dolor, palidez, disminución de pulsos, por lo cual se sospecha de síndrome compartimental. Es valorado por ortopedia que plantea fasciotomía en antebrazo y brazo, con mejoría clínica a las 48 horas.

El paciente presentó una buena evolución clínica, se logra cierre de la piel de fasciotomía a los 9 días después del ingreso. Luego de 15 días de hospitalización es dado de alta sin otras complicaciones. Se explican a su salida medidas de prevención.

Discusión

En Colombia los accidentes relacionados con arañas se presentan por los géneros lactrodectus, loxosceles y phoneutria. La phoneutria spp es una araña solitaria, que es encontrada en cultivos y en viviendas, mide aproximadamente 3,5 a 4 cm de longitud, presenta extremidades grandes hasta de 15 cm de largo, con un cuerpo gris marrón con manchas claras^2,4.

La mayoría de los casos se presentan entre los meses de marzo y abril probablemente asociado a la época de lluvias, lo cual favorece mayor contacto con los humanos y un mayor número de accidentes. La mordedura ocurre con mayor frecuencia en sitios expuestos como las manos y los pies³.

El veneno de esta contiene elementos como histamina, poliaminas, péptidos neurotóxicos con capacidad miotóxica como PhTx 1,2,3 y 4; con la potencia de generar efecto en receptores de glutamato, canales de sodio, potasio y calcio, llevando a manifestaciones cardiovasculares y neurológicas. La hipertensión es generada por el efecto adrenérgico inicial, luego viene una fase de hipotensión mediada a través de canales de potasio dependientes de voltaje, con bradicardia y disminución en el flujo coronario (observado en modelos murinos) cuando la dosis del veneno es mayor a 100 mcg. Otras manifestaciones como el priapismo se asocian al aumento de acetilcolina^5,6.

Los accidentes por phoneutria spp suelen ser leves cuando presentan taquicardia y agitación. Se considera un caso moderado cuando el paciente manifiesta sudoración, vómito, dolor abdominal, cifras tensionales elevadas y priapismo^7,8. Las expresiones graves suelen manifestarse con taquicardia sostenida mediada por las toxinas descritas, hasta con crisis hipertensiva, edema agudo de pulmón, cambios en el nivel de conciencia y choque hemodinámico con requerimiento de vasopresores e inotropia. En el presente caso, al igual que lo reportado en la literatura, se identificaron manifestaciones cardiovasculares que clasifican el accidente como grave, requiriendo soporte vasopresor⁹.

En Latinoamérica encontramos dos casos reportados por Vargas et al., quienes describen en uno de ellos una crisis hipertensiva asociada a dolor intenso, que mejoró con analgesia y, en el otro caso, con cambios inflamatorios locales asociados a sobreinfección con requerimiento de antibióticoterapia¹⁰.

En general el manejo es de soporte, y en las formas graves se debe garantizar uso de terapia de antiveneno polivalente (no disponible en Colombia), por lo que es importante la revisión multidisciplinaria de estos pacientes en una alta complejidad^5,11.

En los casos leves se recomienda el manejo analgésico y la observación clínica y hemodinámica por el riesgo de alteraciones en signos vitales y en el ritmo cardiaco. Con respecto a las características del dolor, el dolor severo o de alta intensidad es un hallazgo coherente con lo reportado en otros casos como lo presenta este paciente¹². Bucaretchi et al. reportan el dolor severo como una expresión frecuente asociado a la toxicidad y se lo relacionan con hallazgos experimentales; donde la hiperalgesia hasta el envenenamiento involucra mecanismos periféricos y centrales dentro de los que se encuentran taquiquininas NK1 y NK2 neuroquininas, o aminoácidos excitatorios como glutamato, leucotrienos y prostaglandinas^13,14.

En los casos moderados se suele recomendar, además del manejo anteriormente mencionado, suero antiarácnido endovenoso (2 a 4 ampollas); y en las formas graves se recomienda también el suero antiarácnido entre 5 a 10 ampollas endovenosas y vigilancia en unidad de alta dependencia. Se considera que un mililitro del antiveneno logra neutralizar 7.5 dosis mortales mínimas de phoneutriaspp^8,15,16.

Con respecto a las complicaciones locales de las arañas, en la literatura se describe más la presencia de úlceras necróticas, que son más comunes cuando se trata del género loxoceles. El síndrome compartimental se caracteriza por un aumento de la presión dentro de un compartimiento muscular llevando a que se restrinja la perfusión tisular al reducir el gradiente de presión arteriovenosa, lo que produce una anoxia tisular con compromiso de nervios y del músculo que puede poner en riesgo a la extremidad¹⁷. Dentro de la literatura revisada se encontraron series (inclusive de 1989) donde se describían otros géneros de araña que incluyen a la lampona cylindrata y no se localizaron hallazgos descritos sugestivos de síndrome compartimental asociado a este síndrome.

Usualmente el tratamiento primario incluye fasciotomía para descomprimir los compartimentos. Cohen y colaboradores, en el año 2004, describieron el primer caso reportado en la literatura del síndrome compartimental asociado a mordedura de araña, más precisamente por una lactodrectus. Se mejoró con la administración del antiveneno, además al caso se le atribuye el síndrome compartimental por efecto de la toxina en los músculos^18,19.

En el 2005, Matecucci, en una carta al editor, resalta la difícil asociación del caso anterior, pues para lactrodectus spp, la longitud de los colmillos es muy pequeño para penetrar el compartimento^16,17.

En la mordedura objeto de este reporte, aunque no había cómo medir la presión del compartimento, al considerar un tamaño de la araña más grande, el nexo temporal, la progresión de las complicaciones sistémicas y locales nos llevaron a establecer la asociación entre la mordedura y el síndrome compartimental; siendo este el segundo caso reportado por arañas y el primero por phoneutria spp.

En conclusión, las manifestaciones por phoneutrismo son inusuales y son pocos los reportes de caso mencionados en la literatura, con una mayor incidencia en América Latina. Es importante en el servicio de urgencias vigilar riesgos neurológicos y cardiovasculares y estar atentos a complicaciones poco frecuentes como el síndrome compartimental. Ante la falta de suero antiarácnido, el manejo de estos pacientes será de soporte, vigilando posibles complicaciones.

Declaración de conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Para la publicación de este reporte de caso se contó con autorización por el Comité de Ética Institucional.