INTRODUCCIÓN

En condiciones normales, las células plasmáticas representan menos del 5 % del conteo de leucocitos, glóbulos importantes en la producción de inmunoglobulinas. Las gammapatías monoclonales incluyen un grupo de entidades que se caracterizan por la proliferación clonal de células plasmáticas que producen un único tipo de cadena liviana o pesada de inmunoglobulina y se agrupan en varias entidades que se presentan en la Tabla 1¹

Tabla 1
Clasificación de gammapatías monoclonales

Fuente elaboración propia con base en la referencia 1.

Gammapatía monoclonal de significado incierto Gammapatía monoclonal de significado renal Mieloma múltiple o Smoldering o Sintomático Leucemia de células plasmáticas POEMS Plasmocitomas o Solitario Óseo Extramedular o Múltiples Óseo Extramedular Amiloidisis primaria (AL)

El mieloma múltiple es la segunda enfermedad hematológica en orden de frecuencia, tras los linfomas no Hodgkin. Se estima una incidencia de entre cuatro y cinco casos por cada 100 000 habitantes por año¹.

En los pacientes con mieloma, las células plasmáticas anormales proliferan de manera incontrolada y producen un tipo único de inmunoglobulina, lo que se conoce como de tipo monoclonal o de pico monoclonal o paraproteína. Según la clase de proteína, se cataloga en IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. También las células plasmáticas, en función del tipo de cadena pesada y ligera de la inmunoglobulina que producen, se clasifican como kappa o lambda¹.

Esta condición afecta fundamentalmente a gente de edad avanzada, con un promedio de edad de 69 años. No existe ningún determinante de la aparición de mieloma, aunque puede haber varios factores asociados, como la exposición a sustancias tóxicas, la radiación atómica, la inmunosupresión o algunos virus².

Se clasifica en función de la clínica en asintomático o de smoldering y sintomático. Los síntomas derivan de la proliferación de las células plasmáticas en la médula ósea, que causan lesiones osteolíticas, mielosupresión, anemia e insuficiencia renal. En sentido clásico, se conocen con el acrónimo anglosajón CRAB (hyperCalcemia, Renal, Anemia, bone)². En la Tabla 2 se presentan los criterios de diagnóstico del mieloma múltiple sintomático³.

Tabla 2
Criterios de diagnóstico del mieloma múltiple sintomático

Fuente elaboración propia con base en la referencia 3.

Infiltración por células plasmáticas clónales de médula ósea ≥10 % o plasmocitoma óseo o extramedular comprobado por biopsia. Y,

Compromiso de órganos Hipercalcemia: calcio sérico > 1 mg / dL Insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina <40 ml por minuto o creatinina sérica >2 mg / dL Anemia: hemoglobina <10 g / dL Lesiones óseas: una o más lesiones osteolíticas en radiografía esquelética, tomografía computarizada o tomografía por emisión de positrones

Biomarcador de malignidad una o más: Porcentaje de células plasmáticas de médula ósea clonal ≥60 % Involucrado: relación de cadenas ligeras libres en suero no implicadas. Razón de cadenas ligeras comprometida/no comprometida ≥100 >1 lesión focal en estudios de resonancia magnética al menos cinco milímetros

El mieloma múltiple extramedular, también llamado plasmocitoma, es una manifestación menos frecuente del mieloma múltiple. En este caso, las células del mieloma infiltran órganos diferentes a la médula ósea, su incidencia global es del 7 % al 18 %, el tracto respiratorio alto es el afectado de forma más frecuente. Se dividen en dos grupos: el primero, en el que se extienden directamente desde lesiones osteolíticas óseas; y el segundo, como resultado de la infiltración de células plasmáticas en tejidos blandos (sin relación con el hueso)^4,5.

El compromiso mamario es raro, con un aproximado de 83 casos notificados desde 1928⁶. Puesto que esta enfermedad es rara, con una prevalencia de alrededor de un 0.01%, su diagnóstico clínico e imagenológico es difícil. Además, las lesiones se asemejan a tumores malignos tanto como a benignos, la biopsia es el patrón de referencia para su diagnóstico.

El pronóstico de los pacientes con plasmocitoma mamario dependerá del estadio y de la respuesta al tratamiento del mieloma múltiple. El tratamiento incluye quimioterapia, radioterapia y escisión quirúrgica⁸.

En este artículo se reporta un caso de plasmocitoma extramedular con afectación mamaria y se revisa la literatura al respecto.

CASO CLÍNCO

Una paciente de 61 años con antecedente patológico, desde 2019, de mieloma múltiple, estadio III de alto riesgo, con formación de plasmocitomas en columna lumbosacra (L4 a S1), senos paranasales y adenopatías retroperitoneales, sin compromiso lítico óseo, ni renal. Fue tratada con quimioterapia citotóxica (doxorrubicina, bortezomib, lenalidomida) y trasplante de medula ósea, con remisión de la enfermedad.

Consulta el servicio de mastología por cuadro clínico de un mes de evolución de masa blanda de 4.5 cm en la mama derecha, no adherida a planos profundos, sin adenopatías axilares. Se pidió mamografía, en la que la lesión fue clasificada según la escala de Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS) en la categoría cero o indeterminada. En el examen se describe una masa densa circunscrita retroareolar de 35 mm en mama derecha, por tanto, se complementó el estudio con ecografía de mama, con la lesión clasificada como BI-RADS 4B (hallazgo sospechoso, de probabilidad intermedia de malignidad), por nódulo no circunscrito de 38 mm retroareolar. Se recomienda biopsia (Figura 1).

Figura 1
Lesión en mama derecha.

Se realizó biopsia con aguja cortante guiada por ecografía en la región retroareolar. Además del estudio básico de patología, de hematoxilina y eosina, se requirieron estudios de inmunohistoquímica con marcadores para citoqueratinas (útiles en el diagnóstico del adenocarcinoma mamario), los cuales fueron negativos. La evaluación se extendió a múltiples biomarcadores, incluidos los marcadores para células plasmáticas, que confirmaron el diagnóstico de plasmocitoma extramedular.

La paciente es remitida para valoración por hematología, en donde se considera que se trata de una recaída del mieloma múltiple. Se inició tratamiento con quimioterapia de segunda línea (carfilzomib) de cinco ciclos completos, con reducción de la inmunoglobulina G. Se realizó control por mastología a los cuatro meses, sin evidenciar masa palpable mamaria al examen físico. En la ecografía de mama, el nódulo tenía un diámetro de 7.5 mm (Figura 2).

Figura 2
Ecografía mamaria de control cuatro meses después del tratamiento.

DISCUCIÓN

Los plasmocitomas pueden ocurrir como lesiones solitarias o en el contexto del mieloma múltiple. Se pueden encontrar en estructuras óseas como plasmocitomas óseos solitarios, o en tejidos blandos como plasmocitomas extramedulares.

En el contexto del mieloma múltiple, la incidencia de plasmocitomas extramedulares varía entre el 7 % y el 18 %, y el 80 % afecta el tracto respiratorio y digestivo superior⁵. Surov et al⁶. llevaron a cabo una revisión exhaustiva de informes de casos reportados hasta el 2009, y encontraron que el 15 % de los plasmocitomas de mama eran lesiones primarias, mientras que el 85 % se presentaban en el contexto del mieloma múltiple^7,8.

Clínicamente suele presentarse como una masa palpable en un 83 % de los casos, y en el 66 % la masa es unilateral, dura e indolora.. Para su diagnóstico es fundamental realizar un estudio imagenológico, entre los hallazgos ecográficos se han descrito imágenes hipoecoicas o hiperecoicas con márgenes que pueden estar bien definidos o indistintos; estas suelen tener forma ovalada o redonda^9,10.

En la mamografía son lesiones únicas o múltiples, bien o mal definidas, raramente con microcalcificaciones. Por último, en la resonancia magnética pueden presentare como masas hipointensas en T1 y como masas hiperintensas en T2, acompañadas de un realce temprano anular con lavado en las series posteriores al contraste^11,12. Dado que las características de la ecografía, la mamografía y la resonancia no son específicas, en la mayoría de los casos se debe realizar biopsia más inmunohistoquímica para descartar otras patologías que afectan este órgano, como el carcinoma infiltrante¹³.

El tratamiento del plasmocitoma mamario depende del adecuado manejo de base del mieloma múltiple, el cual se fundamenta en la estratificación del riesgo. Las terapias del mieloma incluyen quimioterapia de inducción (inhibidores del proteasoma como regímenes triples basados en bortezomib), autotrasplante de células madre y quimioterapia de mantenimiento (lenalidomida o bortezomib). El tratamiento de primera línea para los plasmocitomas asociados incluye radioterapia y una posible escisión quirúrgica^14,15.

CONCLUSIONES

El plasmocitoma extramedular en el contexto del mieloma múltiple es una neoplasia infrecuente que rara vez puede afectar la mama. Puede simular un carcinoma mamario, por lo que el diagnóstico requiere la confirmación histológica, junto con estudios de inmunohistoquímica. El tratamiento depende del control sistémico de la enfermedad.

REFERENCIAS

1. Firth J. Haematology: Multiple myeloma. Clin Med. 2019;19(1):58-60.

2. García-Sanz R, Victoria Mateos M, San Miguel JF. Mieloma múltiple. Med Clínica. 2007;129(3):104-15.

3. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos M-V, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-48.

4. Gómez-Cerquera JM. Plasmocitoma extramedular. Med Clínica. 2018;151(10):424.

5. Bladé J, Fernández C, Rosiñol L, Cibeira MT, Jiménez R, Powles R. Soft-tissue plasmacytomas in multiple myeloma: Incidence, mechanisms of extramedullary spread, and treatment approach. J Clin Oncol. 2011;29(28):3805-12.

6. Surov A, Holzhausen H-J, Ruschke K, Arnold D, Spielmann R-P. Breast plasmacytoma. Acta Radiol. 2010;51(5):498-504.

7. Alahan E, Calik A, Kucuktulu U, Cinel A, Ozoran Y. Solitary extramedullary plasmacytoma of the breast with kappa monoclonal gammopathy. Pathologica, 1995;87:71-73.

8. Wen G, Wang W, Zhang Y, Niu S, Li Q, Li Y, et al. Management of extramedullary plasmacytoma: Role of radiotherapy and prognostic factor analysis in 55 patients. Chin J Cancer Res. 2017;29(5):438-46.

9. Lee HS, Kim JY, Kang CS, Kim SH, Kang JH. Imaging features of bilateral breast plasmacytoma as unusual initial presentation of multiple myeloma: case report and literature review. Acta Radiol Short Rep. 2014;3(10):204798161455766.

10. Karan B, Pourbagher A, Aka Bolat F. Unusual malignant breast lesions: imaging-pathologic correlations. Diagn Interv Radiol. 2011;29:1-8.

11. Hoang JT, Yang R, Shah ZA, Spigel JJ, Pippen JE. Clinico-radiologic features and management of hematological tumors in the breast: A case series. Breast Cancer. 2019;26(2):244-8.

12. Wienbeck S, Meyer HJ, Uhlig J, Herzog A, Nemat S, Teifke A, et al. Radiological imaging characteristics of intramammary hematological malignancies: results from a german multicenter study. Sci Rep. 2017;7(1):7435.

13. Kocaoglu M, Somuncu İ, Bulakbasi N, Tayfun C, Taşar M, Günhan Ö, et al. Multiple myeloma of the breast: Mammographic, ultrasonographic and magnetic resonance imaging features. Eur J Radiol Extra. 2003;47(3):112-6.

14. Mateos M-V, Ludwig H, Bazarbachi A, Beksac M, Bladé J, Boccadoro M, et al. Insights on multiple myeloma treatment strategies. HemaSphere. 2019;3(1):e163.

15. Touzeau C, Moreau P. How I treat extramedullary myeloma. Blood. 2016;127(8):971-6.

Notas de autor

oscaralejandrobonilla@hotmail.com

Información adicional

CONFLICTOS DE INTERÉS: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.