Introducción

La anemia es una de las principales causas de años vividos con discapacidad a escala mundial¹. La prevalencia de la anemia a nivel global fue del 27 % en el año 2013 y al menos el 60 % de los casos son explicados por deficiencia de hierro². La ferritina es una proteína de almacenamiento de hierro^3,4, la cual juega un papel importante en el almacenamiento de hierro intracelular, ya que mantiene el hierro en forma soluble y no tóxica.. La determinación de los niveles séricos de hierro en el embarazo es importante, tanto para la práctica clínica como para la salud pública^4,5, ya que se ha descrito por todo el mundo que uno de los grupos poblacionales que tienen mayor riesgo de DH son las mujeres en estado de embarazo⁶. Por ejemplo, en Colombia, durante las últimas dos décadas, se ha experimentado un aumento en el déficit de ferritina en gestantes^7,8,9. Es necesario recalcar que la deficiencia de hierro (DH) y la anemia por DH se encuentra entre las cinco principales causas de años vividos con discapacidad a nivel mundial y es la principal causa de años vividos con discapacidad entre las mujeres en 35 países..

El patrón de referencia para el diagnóstico clínico de DH se realiza por medio de muestras de médula ósea que cuantifican las reservas corporales de hierro; sin embargo, este procedimiento es impracticable en la mayoría de los casos^3,4,10. Por ello, en la práctica clínica, la ferritina se utiliza de forma principal como marcador indirecto de las reservas corporales totales de hierro^4,5, debido a que alrededor del 25 % del hierro en el ser humano está presente en diferentes formas de almacenamiento. Alrededor del 66 % de esas reservas se encuentran en forma de ferritina¹⁰.

En el periodo de embarazo la DH genera riesgos^11,12,13,14, entre los que se encuentran efectos sobre el crecimiento infantil¹¹, la cognición^11,14, defectos congénitos del corazón¹² y bajo peso al nacer¹³. Basados en la creciente magnitud del fenómeno en Colombia^7,8,9 y los efectos deletéreos que produce la DH^11,12,13,14, es necesaria la realización de estudios que describan los niveles séricos y la prevalencia de déficit de ferritina y que, a su vez, puedan estimar la magnitud de asociación con diferentes características sociodemográficas, en una muestra representativa de gestantes de Colombia.

Metodología

Tipo de estudio

Estudio descriptivo, resultado secundario de un análisis a la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional del año 2015 (Ensin-2015)⁹. Dicha encuesta fue llevada a cabo durante los años 2014-2016 en Colombia.

Población y muestra

El universo del estudio de la Ensin-2015⁹ fue población no institucionalizada que habita en los hogares de los 32 departamentos de Colombia y de la ciudad de Bogotá como capital del país, para un total 44.202 hogares. Para este análisis se consideraron 1.234 mujeres gestantes entre 13 y 49 años. La Ensin-2015 utilizó un diseño muestral probabilístico, polietápico, estratificado por conglomerados. Más detalles sobre el diseño y tamaño de la muestra pueden verse en el anexo 11 de la Ensin-2015⁹.

Procedimientos

En la declaración metodológica de Ensin-2015 refiere: para la evaluación de la ferritina, las muestras de sangre se tomaron en el terreno por profesionales entrenados, se obtuvieron entre 5 y 7 mL de sangre total, se empleó un tubo con heparina sódica, el cual se protegió del contacto con luz antes de la toma de muestra. Esta se centrifugó máximo 60 minutos luego de la toma, por 10 minutos a 3.500 revoluciones por minuto (rpm). La estimación fue realizada por el método de quimiolumiscencia en el equipo ADVIA Centaur XP de Siemens. Para definir los puntos de corte se determinaron 2 grupos: i) deficiencia: <15 μg/L y niveles normales: ≥15 μg/L⁵.

Se definieron como aspectos sociodemográficos las variables: i edad; ii) clasificación del estado nutricional de la embarazada: (bajo peso para la edad gestacional, adecuado para la edad gestacional, sobrepeso para la edad gestacional), se usó el modelo planteado por Atalah et al¹⁵; iii) área de residencia (urbana y rural) ;iv) región geográfica: Atlántica, Oriental, Central, Pacífica, Bogotá, Orinoquia y Amazonia; v) etnia: indígena, negro(a)/mulato(a)/afrodescendiente y sin pertenencia étnica; iv) Los niveles de inseguridad alimentaria se obtuvieron mediante la aplicación de la Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA)¹⁶; vii) el nivel socioeconómico de cada hogar se estimó mediante el índice de riqueza de Filmer y Pritcher¹⁷, esta variable se dividió en cuartiles, quienes están en los más bajos son considerados los más vulnerables de la sociedad. Además, en los hogares se estimó el grado de satisfacción de las necesidades habitacionales de la población. El DANE¹⁸ genera dos indicadores: viii.) déficit cualitativo y ix.) déficit cuantitativo.

Análisis estadístico

En principio, se llevó a cabo un análisis exploratorio de la base de datos. Se realizó una descripción de los niveles séricos de Ferritina (μg/L) por cada una de las variables de interés por medio del promedio e intervalo de confianza del 95 % (IC95 %), posterior, se realizó una descripción de la prevalencia de déficit de ferritina por cada una de las características de las variables de interés, estas se hicieron con frecuencia porcentual e IC95 %. Por último, se llevaron a cabo diferentes modelos lineales generalizados para estimar la relación con las variables de interés, el primero fue una regresión lineal (variable desenlace: niveles séricos de Ferritina) y el segundo una regresión de Poisson (desenlace: presencia o ausencia de déficit de ferritina). Para ambos casos se construyeron modelos multivariables. Cada uno de los procesos estadísticos se ajustaron por el factor de expansión¹⁹.

Consideraciones éticas

Se obtuvo autorización para el uso de la base de datos con fines de generación de conocimiento y desarrollo de procesos investigativos con el Ministerio de Protección Social y Salud Colombiano a través del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. La obtención de los datos primarios por parte de la ENSIN se realizó bajo los parámetros éticos aprobados para dicho estudio (referencia), en los cuales se incluye consentimiento informado por parte de los participantes. Este estudio cuenta con aprobación por parte del Comité de Ética de Profamilia antes de la recolección de datos. Se cumplieron todos los principios éticos en el desarrollo de esta investigación²⁰.

Resultados

La muestra estuvo conformada por 1234 gestantes con edades de 12 a 49 años (

: 25,0 IC95 % 24.5 a 25.5), los niveles séricos de ferritina oscilaron entre 4 μg/L y 295.7 μg/L, con un promedio de 29.3 (IC95 % 26.5-32.2) y la prevalencia de deficiencia de ferritina fue de 44.5 % (IC95 % 40.1 % a 49.0 %). Las mayores prevalencia del déficit de ferritina fueron encontradas en las gestantes la región Orinoquia, aquellas que residen en un hogar con inseguridad alimentaria, y aquellas que tiene sobrepeso para la edad (51.4 %, 50.1 % y 49.8 %), respectivamente. Los otros resultados de las prevalencias se reportan en la tabla 1.

La tabla 2 muestra que las gestantes del tercer trimestre (OR 3.84 IC95 % 2.68 a 5.50), región Atlántico (OR 2.18 IC95 % 1.25 a 3.82) y región Orinoquia (OR 2.41 IC95 % 119 a 4.88) mostraron las mayores magnitudes de asociación con el déficit de ferritina. Las demás asociaciones se muestran en la tabla 2.

Discusión

En términos de magnitud del fenómeno, la prevalencia de deficiencia de ferritina del 44.5 % (IC 95 % 40.1 %-49.0 %), estimada para las colombianas embarazadas en esta investigación, indicaría un aumento en la deficiencia de ferritina en ese grupo poblacional durante los últimos años, pues la prevalencia estimada para los años 2005 y 2010 fue de 32,8 %. y 38.8 %., respectivamente. Adicional, para el año 2010 se describió una prevalencia del anemia ferropénica del 11.0 %²¹. Este resultado es bastante superior a un estudio desarrollado en Portugal, en donde se encontró que entre el 2013-14 la prevalencia de DF era del 10 %²².

Con respecto a la edad, esta investigación no evidenció asociación entre el DF y los grupos etarios. Este resultado concuerda con el reportado en Colombia en el año 2010²³, sin embargo, en Portugal se encontró que las gestantes menores de 20 (OR 12.9 IC 95 % 2.4-70.0) y mayores de 30 (OR 2.1 1.1-4.1), mostraban mayor inclinación a tener deficiencia de hierro, definida como valores ≤ 30 μg/L²². Por otro lado, estudios que han analizado la edad muestran que por cada año aumenta un 5 % la probabilidad de padecer anemia por deficiencia de hierro en gestantes²⁴.

La característica que mostró tener mayor grado de asociación con el DF fue el trimestre de gestación, se encontró que las ubicadas en el tercer trimestre presentan 3.84 veces más posibilidad de padecer DF. Otros estudios que han realizado hallazgos de fenómenos similares, tales como la anemia por deficiencia de hierro, muestran un significativo aumento de la prevalencia entre el primer y el tercer trimestre^24,25. Las mujeres del primer trimestre de embarazo mostraron la prevalencia más baja de DF, con 17.2 %, el cual es inferior al descrito en mujeres sudanesas en el primer trimestre de gestación²⁶. En la misma línea, es importante destacar el hallazgo de una clara disminución de los niveles séricos promedio de la ferritina; en el primer trimestre de embarazo fue de 47.9 μg/L y en el tercero fue de 165 μg/L. Este resultado concuerda con lo reportado por Zhang et al²⁴ en mujeres chinas, ya que se describió una tendencia lineal de disminución de los niveles de ferritina sérica a medida que aumentaban las semanas de gestación. Las investigaciones desarrolladas en gestantes de España²⁷ y Ghana²⁸ indican que sus hallazgos también mostraron que, a medida que aumentaba el trimestre de gestación, los niveles de ferritina sérica disminuían.

Entre las características estudiadas se encontró que el estado nutricional no mostró asociación con el DF. No obstante, en mujeres chinas se describió que las clasificadas con bajo peso antes del embarazo tienen mayor probabilidad de padecer anemia por deficiencia de hierro (OR 1.30 IC 95 % 1.13–1.49)²⁵.

Respecto al área de residencia, a pesar de que la zona rural presentó menor prevalencia (42.9 % vs. 45.1 %), no mostró asociación con el DF (RP 1.15 IC 95 % 0.97 a 1.36). Ese resultado está acorde con lo reportado en Colombia en el año 2010²³. Estudios que han evaluado la anemia por deficiencia de hierro muestran que, contrario a lo reportado en este estudio, las personas residentes en el área rural presentan menor prevalencia²⁴.

Un resultado de interés en esta investigación dio la diferencia que se presentó en las regiones geográficas. Al ser comparadas con Bogotá, regiones como la Orinoquia y la Atlántica presentan prevalencia de DF superiores al 50 %; estos resultados muestran un aumento importante con los resultados reportados en el 2010., donde la zona Atlántica tenía una prevalencia del 41.3 %, y la Orinoquia del 36.9 %. Por otro lado, se mostró que todas las regiones geográficas muestran mayor inclinación a tener DF en las gestantes, en comparación con Bogotá. Esto difiere con las asociaciones reportadas para el año 2010, cuando se indicó que la región no explicaba la variabilidad de la DF²³, mientras que en el año 2010 la prevalencia de DF osciló entre 33.7 % y 41.3 %.. En el año 2015 fue de 24.9 % y 51.4 %. Un estudio desarrollado en China mostró que la región explica parte de la variabilidad de la anemia por deficiencia de hierro².

Con respecto a los grupos étnicos, se reportó que no existían diferencias significativas; no obstante, la mayor prevalencia se dio en el grupo de afrocolombianos (47.2 %). Los resultados descritos en el año 2010 también mostraron que no existían diferencias significativas y que los afrocolombianos tendían a tener la mayor prevalencia²³. En la misma línea, da Costa et al reportó que la raza en gestantes portuguesas no explicaba la variabilidad del DF²², aunque en Nigeria se describió que las personas que pertenecen a minorías étnicas presentan mayor prevalencia de anemias por deficiencia de hierro²⁹.

Con respecto a la inseguridad alimentaria, es importante resaltar que más de la mitad de embarazadas en Colombia residen en un hogar con algún grado de inseguridad alimentaria³⁰. En lo que respecta al DF se encontró que los hogares seguros tenían menor prevalencia de DF en comparación con los catalogados en inseguridad severa (42.25 % vs. 50.1 %), sin embargo, no fue significativa. En comparación, un estudio desarrollado en el 2014 en EE. UU. reportó que aquellas gestantes que residían en hogares con algún grado de inseguridad alimentaria, a pesar de tener un consumo parecido de hierro en la dieta, presentaban diferencias en el acceso a suplementos dietarios que aportan hierro, y, en consecuencia, las gestantes en hogares con algún grado de inseguridad alimentaria presentaban valores inferiores de ferritina³¹.

En este estudio se describe que ninguno de los tres indicadores socioeconómicos mostró asociación con el DF. Este resultado concuerda con el reportado en Colombia en el año 2010²³. En contravía, estudios que han explorado la asociación entre el nivel socioeconómico y fenómenos similares, tales como la anemia por deficiencia de hierro, han descrito que las gestantes que pertenecen a niveles bajos presentan mayores prevalencias²⁹.

En conclusión, se encontró una alta prevalencia de DF en gestantes colombianas, la cual es mayor a las reportadas en estudios similares en años anteriores. Características como estar en el tercer trimestre de embarazo (OR 3.84 IC95 % 2.68 a 5.50), región Atlántico (OR 2.18 IC95 % 1.25 a 3.82) y región Orinoquia (OR 2.41 IC95 %1.19 a 4.88) mostraron ser las características con mayor magnitud de asociación con déficit de ferritina. Se propone realizar nuevos análisis e investigaciones para replicar y avanzar sobre los resultados presentados en el presente estudio sobre Colombia.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Una de las fortalezas es el tamaño de muestra, con suficiente potencia para estimar asociaciones. Entre las limitaciones se encuentra que por la naturaleza del estudio (diseño transversal) no se admite la valoración de mecanismos de causalidad. Cabe resaltar que se desconocieron otras variables que pueden incidir de forma directa en el déficit de ferritina, sin embargo, se incluyeron las variables disponibles y que de acuerdo con la revisión bibliográfica previa tienen relación con el fenómeno. A pesar de que los datos fueron recolectados en el 2016, se considera que estos resultados pueden ser útiles para generar intervenciones en grupos poblaciones que históricamente han presentado este déficit. No obstante, a pesar de las limitaciones, se consolida información de referencia y favorece el desarrollo de la construcción de conocimiento de los factores sociodemográficos asociados a la deficiencia de ferritina. De igual forma, se desarrolla información útil para la generación de estrategias de intervención poblacional.

Declaración de sesgos

Con respecto al control del sesgo de selección, todos los análisis presentados en este estudio se ajustaron por el factor de expansión¹⁹. Con respecto a los de clasificación, se manifiesta un posible sesgo en la valoración del estado nutricional, puesto que se usó un modelo desarrollado por Atalah et al¹⁵, que ha sido validado en el contexto clínico. De igual manera, los resultados relacionados con la clasificación nutricional deben ser analizados con cautela, pues la cantidad de datos perdidos puede ser provocada por un sesgo de selección.

Referencias

1. Vos T, Abajobir AA, Abbafati C, Abbas KM, Abate KH, Abd-Allah F, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390(10100):1211–59.

2. Kassebaum NJ, Fleming TD, Flaxman A, Phillips DE, Steiner C, Barber RM, et al. The global burden of anemia. Hematol Oncol Clin North Am. 2016;30(2):247–308.

3. Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti SV. Serum ferritin: Past, present and future. Biochim Biophys Acta. 2010;1800(8):760–9.

4. Knovich MA, Storey JA, Coffman LG, Torti SV, Torti FM. Ferritin for the clinician. Blood Rev. 2009;23(3):95–104.

5. World Health Organization. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in populations [Internet]. Berna-Suiza: World Health Organization; 2020. 84 p. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240000124

6. Scholl TO. Iron status during pregnancy: Setting the stage for mother and infant. Am J Clin Nutr. 2005;81(5):1218S-1222S.

7. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, Instituto Nacional de Salud. Encuesta Nacional de Salud Nutricional: Ensin 2005 [Internet]. Bogotá, Colombia; 2006. Disponible en: https://www.icbf.gov.co/sites/default/files/libro_2005.pdf

8. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, Instituto Nacional de Salud. Encuesta Nacional de Salud Nutricional: Ensin 2010 [Internet]. Bogotá, Colombia; 2011. Disponible en: https://www.icbf.gov.co/sites/default/files/resumenfi.pdf

9. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, Instituto Nacional de Salud. Encuesta Nacional de Salud Nutricional: Ensin 2015 [Internet]. Bogotá, Colombia; 2017. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/GCFI/libro-ensin-2015.pdf

10. Daru J, Colman K, Stanworth SJ, De La Salle B, Wood EM, Pasricha SR. Serum ferritin as an indicator of iron status: What do we need to know? Am J Clin Nutr. 2017;Suppl 6:1634S-1639S.

11. Quezada‐Pinedo HG, Cassel F, Duijts L, Muckenthaler MU, Gassmann M, Jaddoe VWV, et al. Maternal iron status in pregnancy and child health outcomes after birth: A systematic review and meta‐analysis. Nutrients. 2021;13(7):2021.

12. Yang J, Kang Y, Cheng Y, Zeng L, Shen Y, Shi G, et al. Iron intake and iron status during pregnancy and risk of congenital heart defects: A case-control study. Int J Cardiol. 2020;301:74–9.

13. Puerto A, Trojan A, Alvis-Zakzuk NR, López-Saleme R, Edna-Estrada F, Alvarez A, et al. Iron status in late pregnancy is inversely associated with birth weight in Colombia. Public Health Nutr. 2021;24(15):5090–100.

14. Georgieff MK. Iron deficiency in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(4):516–24.

15. Atalah E, Castillo L C, Castro R, Aldea PA. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev Med Chile. 1997;1429–36.

16. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura. Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA): Manual de uso y aplicación. [Internet]. 2012. Disponible en: http://www.fao.org/3/i3065s/i3065s.pdf

17. Filmer D, Pritchett LH. Estimating wealth effects without expenditure data -Or tears: An application to educational enrollments in states of India. Demography. 2001;38(1):115–32.

18. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Ficha Metodológica Déficit de Vivienda [Internet]. 2008. Disponible en: https://www.dane.gov.co/files/investigaciones/boletines/censo/FM_deficitvivienda.pdf

19. Copeland KR, Ganesh N. Sample Weighting for Health Surveys. En: Timothy P J, editor. Handbook of Health Survey Methods. John Wiley & Sons, Inc.; 2015. p. 669–94.

20. Martínez-Torres J, Gutiérrez-Lesmes OA. Componentes éticos mínimos que debe tener la investigación clínica. Rev Criterios. 2017;24(1):15–7.

21. Rincón-Pabón D, Urazán-Hernández Y, Gonzalez-Santamaria J. Prevalencia y factores sociodemográficos asociados a anemia ferropénica en mujeres gestantes de Colombia (análisis secundario de la ENSIN 2010). Nutr Hosp. 2018;36(1):87–95.

22. da Costa AG, Vargas S, Clode N, Graça LM. Prevalence and risk factors for iron deficiency anemia and iron depletion during pregnancy: A prospective study. Acta Med Port. 2016;29(9):514–8.

23. Ramirez-Velez R, Gonzalez-Ruiz K, Correa-Bautista J, Martinez-Torres J, Meneses-Echavez JF, Rincon-Pabon D. Ferritin levels in pregnant Colombian women. Nutr Hosp. 2015;31(2):793–7.

24. Zhang N, Mei L, Li M, Zhang Y, Xu J, Li M, et al. Prevalence and associated factors for iron deficiency anemia among pregnant women in Fuyang, China. Women Heal. 2021;61(10):997–1006.

25. Tan J, He G, Qi Y, Yang H, Xiong Y, Liu C, et al. Prevalence of anemia and iron deficiency anemia in Chinese pregnant women (IRON WOMEN): a national cross-sectional survey. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20:670.

26. Eltayeb R, Rayis DA, Sharif ME, Ahmed ABA, Elhardello O, Adam I. The prevalence of serum magnesium and iron deficiency anaemia among Sudanese women in early pregnancy: A cross-sectional study. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2019;113(1):31–5.

27. Arija V, Ribot B, Aranda N. Prevalence of iron deficiency states and risk of haemoconcentration during pregnancy according to initial iron stores and iron supplementation. Public Health Nutr. 2013;16(8):1371–8.

28. Pobee RA, Setorglo J, Klevor M, Murray-Kolb LE. The prevalence of anemia and iron deficiency among pregnant Ghanaian women, a longitudinal study. Plos One. 2021;16(3):e0248754.

29. Ajepe AA, Okunade KS, Sekumade AI, Daramola ES, Beke MO, Ijasan O, et al. Prevalence and foetomaternal effects of iron deficiency anaemia among pregnant women in Lagos, Nigeria. Plos One. 2020;15(1):e0227965.

30. Martínez-Torres J, Gutierrez-Lesmes OA, Rangel H, Córdoba-Castro J, Anaya-Baldovino JI, Celis-Parra DM. Niveles de inseguridad alimentaria y características asociadas en mujeres gestantes de Colombia en el 2015. Med Fam Semer. 2022;48(6):369–76.

31. Park CY, Eicher-Miller HA. Iron deficiency is associated with food insecurity in pregnant females in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey. J Acad Nutr Diet. 2014;114(12):1967–73.

Notas de autor

oagutierrez@unillanos.edu.co

Información adicional

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Agradecimientos: Los autores manifestamos nuestro agradecimiento al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Profamilia, en específico a la oficina de Subdirección de Monitoreo y Evaluación del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, por todo el apoyo para la realización del estudio. De igual manera a la Universidad de Pamplona, por el apoyo brindado.