INTRODUCCIÓN

La paniculitis es una inflamación del tejido celular subcutáneo, que puede tener etiologías reactivas, infecciosas, autoinmunes o neoplásicas. Histológicamente, se clasifica en paniculitis lobulillar, septal o mixta, de acuerdo con la localización del infiltrado inflamatorio. El hongo dimórfico Histoplasma capsulatum es el agente causal de la histoplasmosis, una micosis sistémica endémica en América Latina, que afecta predominantemente los pulmones. Las manifestaciones cutáneas de la histoplasmosis son variadas, siendo la paniculitis una presentación clínica poco frecuente¹.

CASO CLÍNICO

Mujer de 56 años con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) en tratamiento inmunosupresor con micofenolato mofetilo y metilprednisolona oral, quien consultó por un cuadro clínico de siete meses de evolución caracterizado por epistaxis, asociado a perforación del septo nasal; posteriormente, asociado a disnea y poliartralgias. Tres meses después refiere presencia de placas eritematosas, edematosas, dolorosas y mal definidas en el muslo derecho (Figura 1, izquierda).

Al inicio es evaluada por el servicio de reumatología, en donde se sospecha una posible exacerbación del LES, con una puntuación de SLEDAI de 8. Los estudios paraclínicos iniciales revelaron niveles normales de complemento, anticuerpos anti-DNA negativos y un citoquímico urinario sin hematuria ni proteinuria. Ante la sospecha de compromiso pulmonar, se realizó una tomografía de alta resolución (TACAR) la cual evidenció múltiples lesiones quísticas en el parénquima pulmonar, asociado a nivel hidroaéreo en la lesión quística dominante del pulmón derecho, sugiriendo una neumonía intersticial linfocítica (Figura 1, derecha).

Figura 1
Izquierda). Placas eritematosas y edematosas, mal delimitadas, en muslo derecho. Derecha). TACAR de tórax: lesiones quísticas en el parénquima pulmonar y nivel hidroaéreo de la lesión dominante superior derecha.

Debido a la inmunosupresión, se descartaron infecciones oportunistas mediante pruebas diagnósticas: el examen directo con KOH del lavado bronco-alveolar fue negativo, la PCR para Mycobacterium tuberculosis resultó negativa y la antigenuria para Histoplasma capsulatum fue no reactiva. Inicialmente se consideró que el cuadro correspondía a una crisis lúpica con afectación pulmonar y cutánea, por lo que se incrementó la dosis de esteroides sistémicos. Sin embargo, la paciente presentó un empeoramiento clínico progresivo.

Dado el fracaso de la terapia inmunosupresora, se instauró tratamiento antibiótico de amplio espectro, con piperacilina-tazobactam y aztreonam ante la sospecha de una infección bacteriana subyacente, sin respuesta clínica significativa. Por ende; se realizó una biopsia cutánea de muslo en la que se observaron zonas de necrosis e infiltrado inflamatorio linfohistiocitario en la dermis y el panículo adiposo, con algunos plasmocitos y formación de granulomas y células gigantes multinucleadas (Figura 2, izquierda). Se realizó una tinción de plata metenamina, la cual reveló numerosas levaduras de tamaño y morfología compatibles con Histoplasma spp. (Figura 2, derecha), lo que permitió confirmar el diagnóstico de histoplasmosis diseminada.

Figura 2
Izquierda). Dermatitis y paniculitis granulomatosa (H&E -10x). Derecha). Tinción de plata metenamina que revela levaduras compatibles con Histoplasma spp. (40x).

La paciente fue tratada, en un principio, con anfotericina B liposomal intravenosa durante 14 días, con una evolución clínica favorable. Posteriormente, fue dada de alta con tratamiento prolongado con itraconazol oral durante un año, logrando la resolución completa de las lesiones cutáneas.

DISCUSIÓN

La histoplasmosis es una micosis sistémica debida al Histoplasma capsulatum, un hongo dimórfico que representa una de las principales infecciones fúngicas a nivel mundial. Su incidencia varía de 0,1 a 1 pacientes por cada 100 000 habitantes al año en regiones de clima templado, y se incrementa a 10-100 casos por 100 000 habitantes en zonas tropicales. En poblaciones de alto riesgo, como los pacientes inmunosuprimidos o durante brotes epidémicos, la incidencia puede superar los 100 casos por 100 000 habitantes¹.

Es endémica en América Latina y prevalente en Centro y Sudamérica, con la mayor incidencia reportada en Brasil. El hongo prospera en áreas húmedas con temperaturas entre 22 °C y 29 °C. La infección en humanos ocurre por inhalación de microconidias que, una vez en los pulmones, se transforman en levaduras. Hasta el momento no se ha descrito transmisión de persona a persona^2,3.

La infección por Histoplasma capsulatum es asintomática en aproximadamente el 95 % de los casos en la población general. Sin embargo, tiene un espectro amplio de manifestaciones clínicas que varían según la carga infectante y la respuesta inmune del paciente. Entre las formas más comunes se encuentra la histoplasmosis aguda, que se manifiesta con síntomas inespecíficos leves, similares a un cuadro gripal, principalmente en individuos inmunocompetentes⁴.

En contraste, la histoplasmosis pulmonar aguda y crónica —esta última de evolución progresiva y con características clínicas similares a la tuberculosis— son más frecuentes en pacientes mayores de 50 años. Clínicamente suelen presentar tos, expectoración y compromiso de las mucosas^4,5.

En casos de diseminación, la enfermedad puede involucrar el sistema nervioso central, con meningoencefalitis y producir osteólisis en huesos largos. Los órganos más comúnmente afectados son el sistema reticuloendotelial y los pulmones⁴.

El compromiso cutáneo en la histoplasmosis puede presentarse de dos formas: como histoplasmosis cutánea primaria (HCP), una entidad poco frecuente, o como manifestación en el contexto de una histoplasmosis diseminada. En esta última, el compromiso mucocutáneo se reporta en un 40 % a 80 % de los casos con una amplia variedad de lesiones, siendo las más comunes las pápulas, placas eritematosas, nódulos costrosos, verrucosos o descamativos, abscesos y dermatitis generalizada. En ocasiones se pueden presentar úlceras y celulitis⁶.

Las lesiones mucocutáneas son típicamente observadas en las formas crónicas o diseminadas, sobre todo, en pacientes con compromiso pulmonar crónico⁷.

La paniculitis se ha descrito como una forma inusual de presentación en la histoplasmosis⁸. Los reportes en la literatura sobre paniculitis por Histoplasma capsulatum son limitados, siendo aún más raros los casos asociados a enfermedades autoinmunes del tejido conectivo. La literatura existente coincide en la administración de dosis moderadas a altas de esteroides, generalmente debido a una confusión inicial con una crisis lúpica^9,10 (Tabla 1).

En pacientes inmunosuprimidos, la histoplasmosis diseminada puede comprometer múltiples órganos, incluyendo los ojos, la cavidad oral, la laringe, el sistema nervioso central, el tracto gastrointestinal y, con menor frecuencia, la región sinonasal⁷.

El diagnóstico de la histoplasmosis cutánea puede realizarse por distintos métodos, incluyendo la observación directa al microscopio con tinciones de giemsa o plata metenamina, detección de antígenos en suero, reacción en cadena de polimerasa (PCR) específica para H. capsulatum, serologías para anticuerpos específicos por técnica de ELISA en suero o en orinay el cultivo del microorganismo; cabe destacar que este último puede generar falsos positivos en presencia de coinfección con otras micosis^4,11. Aunque el cultivo de muestras clínicas es considerado el patrón de referencia para la confirmación de la histoplasmosis, su sensibilidad es baja y presenta la desventaja de un tiempo prolongado de hasta 4-6 semanas para obtener resultados definitivos^11,12.

En la histopatología se observan células gigantes multinucleadas y granulomas con o sin necrosis de caseificación, así como levaduras intracelulares dentro de macrófagos, visibles con tinciones de ácido peryódico de Schiff (PAS) o plata metenamina^11,12. En los casos de paniculitis asociada, los hallazgos más comunes incluyen una paniculitis mixta de predominio lobulillar, con infiltración de neutrófilos, proliferación vascular, hemorragia y necrosis de adipocitos¹². La histología del lupus y la histoplasmosis puede ser muy similar, por lo que las tinciones especiales son cruciales para diferenciarlas⁴.

El tratamiento incluye varias alternativas, como anfotericina B, itraconazol y otros antimicóticos del grupo de los azoles^13,14. En la elección del tratamiento se debe considerar la gravedad de la enfermedad, siendo la anfotericina B liposomal el fármaco de elección en compromiso sistémico, seguido de una fase de consolidación con azoles, generalmente itraconazol 400 mg/día durante al menos 12 meses¹¹. La intervención quirúrgica se reserva para lesiones aisladas causadas por hongos formadores de gránulos que no responden adecuadamente al tratamiento médico⁴.

Tabla 1

Revisión de informes de casos de paniculitis por histoplasmosis.

Notas: F: Femenina; LES: lupus eritematoso sistémico; N/A: No aplica; TR: trasplantado renal.

CONCLUSIONES

Aunque la paniculitis se asocia, por lo general, con enfermedades del tejido conectivo, es esencial considerar la histoplasmosis como una posible etiología en pacientes inmunosuprimidos, sobre todo aquellos que han recibido dosis altas de esteroides y presentan una respuesta insuficiente a las terapias convencionales; particularmente en individuos provenientes de áreas endémicas. La presentación cutánea de la histoplasmosis diseminada, aunque poco frecuente, puede ser diversa y fácilmente subestimada. Por lo tanto, un diagnóstico oportuno y preciso es crucial para guiar un tratamiento adecuado y prevenir complicaciones graves.

REFERENCIAS

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13. Sinha S, Agrawal D, Sardana K, Malhotra P. Cutaneous Histoplasmosis: An unusual presentation with nasal obstruction. Indian Dermatol Online J. 2020;11(4):612-615.

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Notas de autor

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Información adicional

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CONFLICTOS DE INTERÉS: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.