Introducción

La enfermedad psoriásica, que incluye la psoriasis y la artritis psoriásica, es una enfermedad cutánea y sistémica crónica, inflamatoria e inmunomediada, con una prevalencia e incidencia que varía ampliamente a nivel mundial, siendo más prevalente en Australasia (1,99 %), Europa occidental (1,92 %) Europa central (1,83 %) y América del Norte (1,50 %). Mientras que las cifras más bajas se encontraron en Asia Oriental (0,14 %). En Latinoamérica hay una falta de registro de la epidemiología de esta enfermedad, sin embargo, se estima que en regiones de altos ingresos la prevalencia es de 1,10 %¹. Un estudio realizado en Colombia identificó que la prevalencia de psoriasis es de 0,2 % en la población general, cifra que se encuentran entre las más bajas registradas².

La psoriasis tiene diferentes fenotipos clínicos, el más frecuente a nivel global es la psoriasis en placas o psoriasis vulgar, la cual representa la morfología clásica de las lesiones de esta enfermedad, como son placas eritematosas o color salmón bien delimitadas con escama plateada³.

La artritis psoriásica es una condición inflamatoria, crónica y heterogénea, que afecta por igual a hombres y mujeres¹, y es caracterizada por un amplio espectro de variables, que incluye cinco dominios: manifestaciones articulares axiales o periféricas, dactilitis, entesitis y cambios de psoriasis en piel y uñas^4,5,6,7.

Su tratamiento en Colombia se basa en las recomendaciones de las guías colombianas de artritis psoriásica, las guías EULAR (European League Against Rheumatism)⁸ y GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and PsA)⁹, para su aplicación en pacientes de América Latina. Estas recomendaciones sugieren un enfoque basado en la severidad de la enfermedad, en la cual los AINEs se utilizan como tratamiento para la artritis psoriásica leve y los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, y las terapias biológicas para la moderada a severa¹⁰.

Las alteraciones en la calidad de vida que presentan los pacientes con artritis psoriásica son amplias y también se utilizan como indicadores para evaluar la efectividad del tratamiento¹¹. Estas alteraciones parecen ser el resultado de una combinación del componente artrítico/reumatológico y del componente de la psoriasis en piel, lo que genera una superposición de los procesos inflamatorios, la morbilidad del paciente y los factores contextuales¹².

Por lo tanto, el objetivo de este estudio es identificar cuáles son los factores asociados a una respuesta efectiva al tratamiento y su influencia en la calidad de vida en pacientes con artritis psoriásica en un centro médico de Medellín.

Materiales y métodos

Diseño del estudio: se realizó un estudio transversal, de fuente secundaria, utilizando los registros médicos de pacientes del programa Clínica Integral de Enfermedades Inmunomediadas de Piel (CLIPSO), un centro de referencia para el manejo de enfermedades de alto costo, que incluyen la psoriasis y la artritis psoriásica. El programa cuenta con un equipo multidisciplinario encargado del manejo de estos pacientes, y el cual está integrado por especialistas en dermatología y reumatología, química farmacéutica, nutrición y psicología.

Población de estudio: en este estudio se tomaron registros de los pacientes con artritis psoriásica, atendidos por elprograma Clínica Integral de Enfermedades Inmunomediadas de Piel (CLIPSO), entre mayo 1 de 2018 y febrero 28 de 2023.

Criterios de inclusión: se incluyeron todos los pacientes con psoriasis y artritis psoriásica, esta última definida bajo diagnóstico clínico por reumatología, con algunos pacientes que cumplían criterios clasificatorios de CASPAR, que son un conjunto de criterios diagnósticos para la artritis psoriásica.

Criterios de exclusión: se excluyeron aquellos registros de pacientes que se encontraban en estado de gestación, con seguimiento incompleto, inconsistencias en los registros de historia clínica y/o estudios incompletos.

Variables: se recolectaron variables sociodemográficas como la edad, el sexo, el tipo de afiliación y la escolaridad. En cuanto a las variables clínicas se registró el fenotipo en piel y el fenotipo articular. Además, se consideraron los tratamientos de primera y segunda línea, tanto tópicos como sistémicos, para el manejo de cada uno de los fenotipos. También se registraron factores de riesgo cardiovascular en todos los pacientes, como obesidad, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo.

Mediciones clinimétricas: se obtuvieron mediciones clinimétricas específicas, como el índice de la severidad del área de psoriasis (PASI, por sus siglas en inglés: Psoriasis Area and Severity Index) y el índice de calidad de vida en dermatología (DLQI, por sus siglas en inglés: Dermatology Life Quality Index), para evaluar la gravedad de la psoriasis y la calidad de vida de los pacientes. Estas clinimetrías fueron realizadas por los dermatólogos y reumatólogos tratantes en cada una de las valoraciones a los pacientes. Además, se registró el tiempo de evolución de los síntomas articulares antes del diagnóstico de artritis psoriásica. No se realizaron clinimetrías del componente articular porque, hasta el momento, no se habían estandarizado.

Se utilizó el PASI para evaluar la gravedad de la psoriasis y la respuesta al tratamiento. El PASI cuantifica 3 características de las placas psoriásicas: eritema, induración y descamación con una puntuación de 0 a 4, siendo 1 la más leve y 4 la más severa, en cuatro áreas del cuerpo: cabeza, extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores (incluyendo glúteos y genitales). Además, se mide la extensión de la enfermedad según la superficie corporal total comprometida (BSA, por sus siglas en inglés: Body Surface Area) medida por la palma de la mano que representa 1 % del cuerpo. Finalmente asigna un puntaje de 1 a 6, según el porcentaje de superficie corporal afectada: 1 cuando es menor al 10 %, 2 si está entre el 10 y 29 %, 3 si está entre el 30 y 49 %, 4 si es del 50 al 69%, 5 si es del 70 al 89% y, finalmente, 6 cuando la afectación es entre el 90 y el 100 %. Estos datos se integran en una fórmula matemática para obtener un puntaje total que refleja la severidad de la psoriasis.

Se extrajeron, también, las variables de interés del sistema de historia clínica-HIMED, el cual recopila datos clínicos e intervenciones.

Se realizó un muestreo por conveniencia a partir de 118 pacientes atendidos en el programa CLIPSO diagnosticados con artritis psoriásica. Posteriormente se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión, se incluyeron 114 pacientes con psoriasis y artritis psoriásica atendidos en dicho centro desde mayo 1 de 2018 hasta febrero 28 del 2023 (Figura 1).

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba de Kolmogórov-Smirnov para identificar el ajuste o no de las variables continuas a la distribución normal. El análisis univariado incluyó medidas de tendencia central y dispersión según el ajuste o no a la distribución normal. Para aquellas variables que se ajustan a la distribución normal se presentan medias con sus respectivas desviaciones estándar y para aquellas que no se ajustan se presentan medianas con sus rangos intercuartílicos. La descripción de las variables cualitativas se realiza mediante la frecuencia y el porcentaje.

Se calcularon pruebas de hipótesis de acuerdo con la naturaleza y distribución de las variables para conocer las diferencias de las características clínicas y demográficas con PASI 75 y PASI 90, que cuantifican el objetivo del tratamiento de la psoriasis en una reducción de 75 y de 90 puntos porcentuales respectivamente en la escala PASI; específicamente, la prueba U de Mann-Whitney, la prueba de Chi² o la prueba exacta de Fisher.

Se realizó un análisis bivariado para examinar las asociaciones entre las variables y cada uno de los dominios articulares de artritis psoriásica, reportados como Odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza.

Para evaluar la respuesta al tratamiento y la calidad de vida dermatológica se utilizó la prueba de homogeneidad marginal. Esta prueba se trata de una extensión de la prueba de McNemar, a partir de la respuesta binaria a la respuesta multinomial. Contrasta los cambios de respuesta, utilizando la distribución chi-cuadrado.

Se consideró una diferencia estadísticamente significativa con un valor de p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo utilizando el software SPSS 21 (IBM, Nueva York, EE. UU.).

Consideraciones éticas: el protocolo de este estudio cumple con la normativa vigente en investigación bioética y fue aprobado por el comité de ética de la Universidad CES (código 204). El reporte sigue las recomendaciones de STROBE¹³ Los autores declaran que este artículo no contiene información personal que permita identificar a los pacientes debido a que se ha preservado totalmente su anonimato.

Resultados

Se incluyeron un total de 114 pacientes con diagnóstico de psoriasis y artritis psoriásica, de los cuales 64 eran hombres (56,1 %) y 50 eran mujeres (43,9 %). La edad media fue de 49,1 años para los hombres y 56,4 para las mujeres, con una mediana de tiempo de diagnóstico de la artritis psoriásica de 3,0 años (rango intercuartílico 2,0-7,0) (Tabla 1). El promedio de índice de masa corporal (IMC) fue de 26,95 para ambos sexos. El riesgo cardiovascular bajo criterios Framingham, estuvo presente en el 0,9 % de las mujeres y 99,1% de los hombres, mientras que las patologías asociadas incluyeron hipertensión arterial en 25 mujeres (21,9 %) y 89 hombres (78,1 %), dislipidemia en 13 mujeres (11,4 %) y 101 hombres (88,6 %), y diabetes mellitus en 10 mujeres (8,8 %) y 104 hombres (91,2 %). Además, 50,9 % de las mujeres y 34,3 % de los hombres tenían antecedentes de tabaquismo activo.

De los pacientes con diagnóstico de psoriasis cutánea que fueron remitidos a reumatología por posible compromiso articular, se confirmó el diagnosticó de artritis psoriásica en el 93 %. La artritis periférica fue el fenotipo más frecuente en el 76,3 %, seguido de la dactilitis en el 17,5 %, artritis axial en el 15,8 % y la entesitis en el 8,8 % (Tabla 1). Las formas clínicas de psoriasis más frecuentes en pacientes con síntomas articulares fueron: psoriasis vulgar en el 92,1 %, psoriasis en el cuero cabelludo en el 51,8 %, psoriasis ungular en el 43,9 %, psoriasis inversa en el 9,6 %, psoriasis en gotas en el 6,1 %, psoriasis palmoplantar en el 7,9 % y la psoriasis pustulosa generalizada en el 0,9 % como el fenotipo menos frecuente (Tabla 1).

Se evaluaron otras variables presentes junto al daño articular, incluyendo: osteoartritis (1,8 %), cambios erosivos articulares (4,4 %) y microcristales (1,8 %). Se destacaron aquellos pacientes que presentaron HLA B27 positivo (2,6 %), mientras que el factor reumatoide fue negativo en todos los pacientes.

Con relación a las clinimetrías, se observó un cambio en el índice de calidad de vida en dermatología (DLQI) del 9,6 % a 3,5 % en pacientes con una afectación extrema, de 33,3 % a 5,3 % en pacientes con gran afección, del 21,1 % a 11,4 % en pacientes con una afectación moderada y del 36 % a 76,3 % con poca afectación. En el PASI se observó un cambio de 12,3 % a 3,5 % pacientes en clasificación severa, del 22,8 % a 6,1 % en clasificación moderada y 64 % a 86,5 % en clasificación leve.

Para el tratamiento de la artritis psoriásica, se utilizó como primera línea el Metotrexato en el 26,3 % de los pacientes, seguido por los medicamentos biológicos en orden de frecuencia Ixekizumab 9,6 %, Adalimumab 7 %, Guselkumab 5,3 %, Secukinumab 4,4 %, Ustekinumab 3,5 %, Etanercept 3,5 %, Infliximab 0,9 %, Certolizumab 0,9 % y Tofacitinib 0,9 %. Además, un paciente recibió Acitretin (0,94 %), otra fototerapia (0,94 %) asociada para el manejo de su psoriasis y un paciente optó por un manejo expectante (0,94 %). En pacientes que presentaron falla terapéutica al tratamiento inicial, se utilizaron fármacos biológicos en el 22,86 % de los pacientes.

En pacientes con afectación cutánea y compromiso articular periférico y entesitis, los medicamentos sistémicos más utilizados fueron Metotrexato, que fue el más frecuente tanto para la afectación articular periférica (76 %) como para la entesitis (2,6 %), seguido por Ixekizumab para artritis periférica (7 %) y Tofacitinib para entesitis (0,87 %). En el caso de la artritis axial, los fármacos más comunes fueron Ixekizumab y Metotrexate, utilizados en un 2,6 % de los casos cada uno. En la dactilitis, el medicamento de primera línea más usado fue Metotrexato (6,1 %) seguido por Adalimumab (0,87 %) y Etanercept (0,87 %). Como segunda línea, el medicamento más usado para todas las formas de compromiso articular fue Guselkumab.

Se estudió la relación entre las diferentes variables y aquellos pacientes que alcanzaron PASI 75 y PASI 90, y se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre PASI 75 y otras variables, como hemoglobina, colesterol total, LDL, diabetes mellitus, hipertensión arterial y fenotipo cutáneo, como psoriasis palmoplantar. Para el PASI 90, se encontró diferencia estadísticamente significativa con variables como la afiliación a EPS y tratamiento de primera línea con medicamentos biológicos. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las otras variables y PASI 75 o PASI 90 (Tabla 2 y Tabla 3).

Adicionalmente, se estudió la relación entre el fenotipo articular y el fenotipo cutáneo, donde se encontró una asociación negativa (OR < 1) entre la psoriasis vulgar y la artritis axial (OR 0,11, IC 95 % 0,0269 – 0,476, P <0,001) y entre la psoriasis ungular y la artritis axial (OR 0,20, IC 95 % 0,0567-0,767, P 0,011). Además, se obtuvo una asociación positiva entre psoriasis ungular y entesitis (OR 0,90, IC 95 % 1,19 - 29,2, p 0,016). Sin asociación entre los otros fenotipos de psoriasis cutánea y artritis psoriásica.

Discusión

En este estudio, se observó un ligero predominio de la artritis psoriásica en hombres, lo cual concuerda con los resultados de la cohorte latinoamericana RESPONDIA (Registro Iberoamericano de Espondiloartritis), que, en las características demográficas de los pacientes con artritis psoriásica, reportan un predominio en hombres para la cohorte de Brasil (82 hombres, 57 mujeres) y Uruguay (55 % hombres, 45 % mujeres)¹⁴.

En otro estudio prospectivo de 464 pacientes con psoriasis, 51 pacientes desarrollaron artritis psoriásica durante un seguimiento de 8 años¹⁵. En nuestro estudio encontramos una mediana de 3 años para el tiempo de diagnóstico de esta enfermedad. Aunque consideramos que este fue menor, dado el centro especializado en el que se obtuvieron los datos, donde los dermatólogos tienen mayor sospecha diagnóstica, con una remisión temprana.

Moll y Wright propusieron la clasificación de la artritis psoriásica en cinco subtipos, que pueden superponerse durante el curso de la enfermedad, lo que resalta su heterogeneidad^16,17. En la cohorte latinoamericana RESPONDIA reportan un predominio de artritis periférica y axial, seguido por dactilitis y entesitis en países como Argentina, Brasil Chile y Venezuela. Mientras que países, como México, presentaron mayor predominio por artritis periférica seguida de entesitis y, como Uruguay, artritis periferia seguida de dactilitis¹⁴. Estos datos concuerdan con nuestros hallazgos, en los que predomina el fenotipo de artritis periférica, pero es de resaltar el mayor predominio de la dactilitis sobre los demás fenotipos.

Wilson et al. encontraron que algunos fenotipos se asocian con mayor frecuencia al compromiso articular, como la psoriasis en cuero cabelludo, la psoriasis ungular y la psoriasis inversa¹⁸. En contraste, en nuestro estudio predomino la psoriasis vulgar seguida por psoriasis del cuero cabelludo y una baja presentación de la psoriasis inversa en nuestra población.

Una amplia variedad de comorbilidades se ha asociado a la artritis psoriásica, incluyendo el síndrome metabólico y la enfermedad cardiovascular^19,20. En un estudio con 32.973 participantes, se encontró que los pacientes con artritis psoriásica presentan un riesgo del 43 % de mortalidad cardiovascular y del 55 % de mortalidad cerebrovascular²¹. El presente estudio reveló que el riesgo cardiovascular fue más prevalente en hombres que en mujeres, con una mayor tasa de hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes mellitus. Contrario a las tasas de tabaquismo activo que fueron mayores en las mujeres. En resumen, se evidencia un predominio significativo del riesgo cardiovascular y las patologías asociadas en pacientes masculinos con artritis psoriásica.

Adicionalmente existen ciertas tendencias de cada sexo en cuanto a las manifestaciones clínicas específicas²². Un estudio transversal de la Universidad de Toronto analizó la relación entre el sexo, el daño articular radiográfico, la afectación axial y las medidas de calidad de vida en pacientes con artritis psoriásica. Los resultados indicaron que los hombres tenían mayor afectación axial. Por otro lado, las mujeres presentaban limitaciones funcionales más graves y peor calidad de vida²³. En nuestro estudio, se observó un mayor predominio de la presentación axial y una mayor afectación de la calidad de vida en hombres, probablemente debido a la mayor frecuencia de artritis psoriásica en este grupo.

En cuanto al perfil de paraclínicos el factor reumatoide suele ser negativo en hasta el 95 % de los pacientes con artritis psoriásica, mientras que alrededor del 25 % son positivos para HLA-B27^24,25. Un estudio prospectivo de Brasil analizó la frecuencia de HLA-B27 y sus alelos en 102 pacientes con artritis psoriásica, y en el cual se reportan un HLA-B27 positivo en el 20,6 % de los pacientes²⁶. En nuestro estudio, el 2,6% tuvo HLA B27 positivo y ausencia de factor reumatoide en el 100 %. Creemos que esta baja frecuencia se debe a que no se midió el HLA-B27 en todos los pacientes. Además, este hallazgo podría explicarse por diferencias genéticas poblacionales, por lo que tendrían que hacerse otros trabajos que soporten el hallazgo encontrado en nuestro estudio.

Un registro multicéntrico recolectó datos del tratamiento de 388 pacientes con artritis psoriásica, en el cual reportaron, como medicamento más común, el metotrexato en el 71,3 %. En el 14,2 % de los pacientes no se inició ningún fármaco modificador de la enfermedad (FARME) y solo en el 10.8 % se usó un Anti-TNF²⁷. El estudio LAPPAS (Sociedad Latinoamericana de Psoriasis y Artritis Psoriásica) realizó una encuesta en línea entre reumatólogos y dermatólogos de 12 países de Latinoamérica, incluida Colombia, y se reportaron el Metotrexato, los AINE y los agentes tópicos como los medicamentos más utilizados, mientras que los biológicos fueron raramente usados a pesar de que el 86 % tenía acceso a estos²⁸.

En nuestro estudio, como primera línea de tratamiento para la artritis psoriásica se usó Metotrexato, seguido por biológicos, entre los que fueron más comunes Ixekizumab, Adalimumab y Guselkumab. En función del fenotipo cutáneo y articular, Metotrexato, seguido de Ixekizumab, fueron los medicamentos más comunes para pacientes con compromiso cutáneo y articular periférico, así como en aquellos con entesitis. En el caso de pacientes diagnosticados con artritis axial, tanto Metotrexato como Ixekisumab fueron igualmente comunes en su uso. En el caso de la dactilitis, el medicamento de primera línea más utilizado fue Metotrexato, seguido de Adalimumab, mientras que el Guselkumab fue el medicamento de segunda línea más utilizado para todas las formas de compromiso articular. Con respecto a la calidad de vida, se observó un cambió estadísticamente significativo con un cambio porcentual del 36 % al 76,3 % en la categoría de poca afectación luego del tratamiento. Estos resultados reflejan el uso del metotrexato como el fármaco más común en todas las formas clínicas articulares, lo cual corresponde a las guías de manejo y los registros a nivel mundial. Sin embargo, en las formas axiales, entesitis y dactilitis se inició tratamiento biológico posterior a la falta de eficacia de Metotrexato, además de la presencia del dominio cutáneo refractario concomitante en todos los pacientes. Estos resultados plantean el tratamiento biológico como el segundo más común, después del Metotrexato en esta población.

Se ha tratado de dilucidar si existe algún grupo de pacientes que tenga más riesgo de presentar algún fenotipo de artritis psoriásica según el fenotipo cutáneo y los factores asociados. Un estudio observacional, transversal, multicéntrico e internacional desarrolló un análisis de clúster en el que encontraron un grupo "predominantemente axial" que tenía una baja prevalencia de psoriasis cutánea y un grupo "predominantemente periférico" con una alta prevalencia de psoriasis cutánea²⁹.

En este estudio, al analizar las posibles asociaciones entre el fenotipo cutáneo y el fenotipo articular, se observó una tendencia negativa entre la psoriasis vulgar y la artritis axial, así como entre la psoriasis ungular y la artritis axial, lo que sugiere que los pacientes con estos fenotipos podrían tener una menor probabilidad de desarrollar artritis axial. Por el contrario, se encontró una asociación positiva entre psoriasis ungular y entesitis, que sugiere mayor riesgo de estos pacientes en presentar esta forma de artritis psoriásica.

Un estudio realizado en la Universidad de Benghazi - Libia, determinó la relación entre la actividad de la artritis psoriásica y la psoriasis cutánea, en la cual encontraron que había una relación estadísticamente significativa entre la actividad de la enfermedad articular (CDAI) y la severidad de la enfermedad cutánea (PASI), y esto demuestra que los pacientes con mayor gravedad cutánea de la psoriasis tenían más del doble de compromiso articular³⁰. En nuestro estudio, analizamos la relación entre las diferentes variables y aquellos pacientes que alcanzaron PASI 75 y PASI 90 como medidas asociadas a la respuesta al tratamiento, y encontramos que aquellos pacientes con presencia de psoriasis palmoplantar, diabetes mellitus e hipertensión arterial tenían menor probabilidad de alcanzar el PASI 75, mientras que aquellos pacientes con tratamiento biológico tenían mayor probabilidad de alcanzar PASI 90.

Las limitaciones que encontramos al intentar abordar los objetivos específicos incluyen la falta de datos clinimétricos para evaluar la afección articular, como los valores de DAPSA, MDA, DAS28, LEI y BASDAI. Esto se debe a que, en el momento de recopilación de la información, las escalas clinimétricas estaban en proceso de implementación y no pudieron ser registradas. Lo anterior limita el análisis de los datos ya que la mejoría en la calidad de vida puede ser también debido a la mejoría cutánea. Además, no disponemos de datos precisos de imágenes que permitan establecer inferencias entre el grado de afección radiológica y el fenotipo.

Por otro lado, en este estudio descriptivo, se imposibilitó establecer relaciones causales entre las variables debido a la falta de un grupo control. Además, los participantes se seleccionaron de una población específica, lo cual podría limitar la validación de los resultados con un número restringido de pacientes. Consideramos que en un estudio futuro sería necesario correlacionar los resultados de estas variables con un CDAI y PASI.

A pesar de la escasa cantidad de estudios en población latinoamericana, el grupo demográfico incluido en este estudio constituye una proporción importante en la mayoría de los ensayos clínicos pivotales.

En conclusión, según nuestro estudio los hombres fueron los más afectados, con una asociación mayor a comorbilidades y riesgo cardiovascular. La psoriasis vulgar y ungular se asocia a menor artritis axial, con esta última asociada a mayor entesitis. La psoriasis palmoplantar, diabetes e hipertensión arterial se correlaciona con menor probabilidad de compromiso articular y llegar a una meta PASI 75. El Metotrexato es el medicamento más utilizado asociado a mejoría en la calidad de vida e índices de severidad. Por otro lado, los medicamentos biológicos se asocian positivamente con alcanzar una meta PASI 90. Estos resultados ayudan al entendimiento del curso de la enfermedad, sus asociaciones, el tratamiento y el impacto en la calidad de vida de los pacientes.

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Notas de autor

Información adicional

Financiación: Recolección de datos por IPS Helpharma. Análisis de datos por Universidad CES.

Conflictos de interés: El Dr. Daniel Jaramillo es Medical advisor immunology de AbbVie. Los demás autores declaran no tener conflictos de intereses.

Información adicional

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