Señores editores "Acta Médica Colombiana"

Cordial saludo.

Después de leer con detenimiento el artículo titulado "Impacto de la optimización del tratamiento en pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico que no responden a esomeprazol" ¹, de forma respetuosa hago las siguientes observaciones.

En el estudio mencionado es notorio que la mayoría de pacientes estaban en el grupo de edad entre 60-74 años (43.2%) o sea corresponden a adultos mayores. La formulación de medicamentos en este grupo de edad entraña particularidades relacionadas con los cambios fisiológicos de la edad avanzada, la polifarmacia, la polipatología, además de circunstancias cognitivo emocionales y sociales.

Los criterios de Beers ², constituyen una herramienta ampliamente usada en la práctica geriátrica en donde se define por consenso de un grupo de expertos los medicamentos potencialmente inapropiados para ser usados por adultos mayores y entre los cuales la amitriptilina ocupa un lugar destacado.

La amitriptilina, además de bloquear la recaptación de serotonina y noradrenalina, tiene alta afinidad por los receptores de histamina H1 y muscarínicos M1 y así como otros antidepresivos tricíclicos, se usa cada vez menos, sobre todo desde la aparición de los inhibidores de recaptación de serotonina ³.

Su perfil desfavorable de reacciones adversas medicamentosas, siendo más relevantes en adultos mayores, particularmente anticolinérgicos (boca seca, visión borrosa, estreñimiento), alfa adrenérgicos (efectos cardiacos, prolongación del intervalo QT, arritmias e hipotensión ortostática), sedantes (aumentando el riesgo de caídas, fracturas y delirium), además de disminución del umbral convulsivo, disfunción sexual, diaforesis y temblor. Estos efectos que son dependientes de la dosis, pero en ancianos se presentan desde dosis bajas; de hecho la interrupción del tratamiento debido a efectos secundarios ocurrió con más frecuencia con tricíclicos de dosis baja ⁴.

Además la eficacia de los antidepresivos tricíclicos como neuromoduladores viscerales, en particular amitriptilina, ha sido altamente cuestionada ⁵, de hecho en las "Directrices globales de la Organización Mundial de Gastroenterología", sobre el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en su versión del 2017 ⁶ y en las "guías prácticas basadas en la evidencia para enfermedad por reflujo gastroesofágico de la Sociedad Japonesa de Gastroenterología del año 2015 ⁷, no la proponen dentro del arsenal terapéutico.

En conclusión, los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos generalmente los hacen menos tolerables en comparación con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos más nuevos ⁸, por tanto en el caso de requerir un antipresivo como modulador visceral, la elección se inclinaría por estos últimos grupos.

Dr. Alexánder Morales-Eraso

Internista, Geriatra. MSc Epidemiología Doctorando en dirección de proyectos Docente Investigador grupo GIISE -Universidad Cooperativa de Colombia, campus Pasto Hospital Universitario Departamental de Nariño

Referencias

1. Lozano-Martinez J, Otero-Regino W, Marulanda-Fernadez H. Impacto de la optimización del tratamiento en pacientes con EnfeCordialrmedad por Reflujo Gastroesofágico que no responden a Esomeprazol. Acta Med Colomb Vol. 46 Núm. 2 (2021).

2. American Geriatrics Society 2019 Actualizado AGS Beers Criteria® para el uso de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores. Am Geriatr Soc 2019; 67 (4): 674.

3. Hirsch M, Birnbaum R. Fármacos tricíclicos y tetracíclicos: farmacología, administración y efectos secundarios. UpToDate. Acceso en línea: 06/07/2021.

4. Furukawa TA, McGuire H, Barbui C. Metaanálisis de los efectos y efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos de dosis baja en la depresión: revisión sistemática. BMJ 2002; 325 (7371): 991.

5. Weijenborg PW, de Schepper HS, Smout AJPM, Bredenoord AJ. Effects of Antidepressants in Patients With Functional Esophageal Disorders or Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(2):251-259.e1

6. Hunt R, Armstrong D, Katelaris P. Perspectiva global de ERGE sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico Directrices globales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Journal of Clinicai Gastroenterology: julio de 2017 - Volumen 51 - Número 6 - p 467-478.

7. Iwakiri K, Kinoshita Y, Habu Y, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux disease 2015. J Gastroenterol 2016; 51(8): 751-767.

8. Anderson IM, Ferrier IN, Baldwin RC, Cowen PJ, Howard L. Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de los trastornos depresivos con antidepresivos: una revisión de las directrices de la Asociación Británica de Psicofarmacología de 2000. J Psychopharmacol 2008; 22 (4): 343. Epub 2008 15 de abril.