INTRODUCCIÓN

El trasplante de órganos es un procedimiento cada vez más seguro y efectivo, por lo cual se ha convertido en una alternativa para salvar la vida y restaurar el bienestar de pacientes que presentan fallos irreversibles en sus órganos corporales. El desarrollo de esta actividad ha inducido un rápido crecimiento en la demanda de órganos para trasplante. Sin embargo, la disponibilidad de órganos es limitada, pues el sistema de aprovisionamiento de órganos está soportado en la donación altruista, la cual no logra resolver el problema de escasez. La escasez de donantes genera listas de espera de pacientes que requieren un trasplante y que tienen que permanecer en terapias alternativas, morir mientras esperan o acudir al mercado negro. Por su parte, los médicos enfrentan un problema complejo de asignación, pues cuando un órgano está disponible tienen que decidir a cuál de los posibles receptores se le asigna¹.

El objetivo de este artículo es contribuir a la discusión sobre la forma de resolver el problema de faltante de órganos para trasplante, mediante la presentación de los argumentos económicos a favor de la propuesta radical de incorporar incentivos financieros orientados a incrementar la oferta de órganos. La metodología propuesta consiste en presentar el análisis microeconómico convencional y, a partir de este, realizar un examen simplificado del bienestar para evaluar la eficiencia del sistema actual de aprovisionamiento de órganos. Desde el punto de vista propuesto, el faltante de órganos se presenta como un problema de asignación óptima de recursos escasos a fines competitivos. La escasez se presenta como un desequilibrio entre oferta y demanda de órganos para trasplante, atribuible a la restricción legal sobre el comercio de órganos, en un escenario en cual ofrecer incentivos financieros a cambio de órganos corporales está prohibido.

Desde la década de 1990 se ha propuesto eliminar la restricción legal al comercio de órganos, y permitir el uso de incentivos financieros para persuadir a los individuos a incrementar la oferta de órganos en una cantidad suficiente para reducir la cantidad de pacientes y los tiempos en las listas de espera. En esta línea se encuentran trabajos de Barnett, Blair y Kaserman (1992), Becker (1997 y 2003), Radclffe–Richards y otros (1998), Kaserman y Barnett (1991), Gill y Sade (2002), Matas y Schnitzler (2003), Matas, Schnitzler y Daar (2004), Matas (2004) y Becker y Elías (2007 y 2014). El marco teórico de estas propuestas es la economía neoclásica, y la inspiración central proviene de Becker (1976, 1981 y 1987), Premio Nobel de Economía en 1992, quien propone utilizar el análisis microeconómico para entender el comportamiento humano en situaciones que convencionalmente están por fuera de la lógica de mercado.

La metodología propuesta en este artículo, siguiendo a Arrow (1963) y Becker y Elías (2007), consiste en comparar el fenómeno real del trasplante de órganos con una norma, el modelo de mercado competitivo. El análisis microeconómico convencional permite mostrar la potencialidad de los mercados para incrementar la oferta de órganos y obtener mejoras en términos de bienestar.

Este documento se divide en cuatro secciones, sin incluir la introducción. La primera presenta una breve descripción de la actividad de trasplantes con el objetivo de dimensionar la magnitud del problema. En la segunda sección se expone el análisis microeconómico convencional del trasplante de órganos. En la tercera sección se sintetizan los argumentos a favor de la propuesta de incorporar incentivos financieros como estrategia para incrementar la oferta de órganos. En la sección final se presentan las conclusiones.

1. BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE TRASPLANTES Y DEL PROBLEMA DE LA ESCASEZ DE ÓRGANOS

En la actualidad el trasplante de órganos se ha constituido en un procedimiento terapéutico habitual en muchos países del mundo, y el porcentaje de éxito de las intervenciones es cada vez más alto. El progreso y la difusión tecnológica, que reducen los costos y hacen más seguro el procedimiento, han inducido una demanda creciente de trasplantes de órganos.

La mayor cantidad de órganos para trasplantes se obtienen de personas con diagnóstico de muerte cerebral² y de donantes vivos. La donación de origen cadavérico permite la obtención de órganos vitales esenciales, y no reproducibles, tales como corazón, hígado y páncreas³. La donación puede ser realizada en vida, caso en que se extrae uno de los órganos simétricos o pares, que se consideran partes del cuerpo no esenciales, tal es el caso del riñón, o regenerables, como es el caso de tejido hepático.

No obstante, a pesar de que la donación de órganos es cada vez más frecuente, el faltante de órganos es evidente. Los datos sobre la actividad de trasplante renal en los Estados Unidos evidencian la magnitud del problema: según el Reporte Anual de la OPTN/SRTR (2014)⁴ el número de candidatos a trasplante renal superó las 100.000 personas. El número de trasplantes de riñón realizados cada año ha crecido a través del tiempo: en el año 2015 se realizaron 17.878 trasplantes, 12.250 con riñones provenientes de donación post–mortem y 5.628 provenientes de donante vivo. En promedio, los pacientes tienen que permanecer en lista de espera cerca de cuatro años.

Según el Registro Internacional en Donación y Trasplante de Órganos, IRODAT (2016), en Colombia la tasa de trasplante renal en el año 2014 fue de 15,97 pmp (por cada millón de personas), bastante baja si se le compara con la tasa registrada el mismo año por países como España (57,26 pmp), Estados Unidos (53,8 pmp), Argentina (31,01 pmp), Brasil (30,1 pmp) o Uruguay (41,64 pmp).

La mayoría de legislaciones en el mundo prohíben el comercio de órganos; por eso el sistema de aprovisionamiento de órganos se basa en la donación altruista. Esto significa que, bajo las leyes vigentes, las personas donan sus órganos para que sean trasplantados tras su fallecimiento o, en el caso de órganos no esenciales, pueden ser donados en vida. La mayoría de los trasplantes de riñón e hígado con donante vivo son producto del altruismo familiar, es decir, que la donación la realiza un miembro de la familia del receptor.

En el caso de Estados Unidos, entre enero 1988 y el mismo mes de 2016, la cantidad de personas donantes de riñón fue de 300.517, de los cuales el 55 % fue donación post mortem y 45 %, donación en vida. Con estos órganos se realizaron 387.728 trasplantes renales, en los cuales el 65 % de los órganos provenía donación post mortem y el 35 %, de donación en vida. Adviértase que por cada donante cadavérico se recupera, en promedio, un poco más de 1.5 riñones⁵.

Se espera que la demanda por trasplantes de riñón continúe creciendo, dado el incremento dramático de las tasas de incidencia (pacientes que iniciaron tratamiento) y prevalencia (pacientes en tratamiento) de la enfermedad renal crónica. La consecuencia es predecible: incremento de las listas de espera, exclusión de candidatos al trasplante, mayor permanencia en diálisis y, en fin, más muertes en lista de espera⁶. Si la tendencia continúa, la cantidad de recursos, financieros y humanos, necesarios para la atención médica de estos pacientes será cada vez mayor⁷.

Ante la escasez de órganos, la industria del trasplante se sumerge en el bajo mundo. Algunos pacientes desesperados recurren al mercado negro, el comercio clandestino de órganos que, aunque indeseable por no ofrecer garantías de calidad y ser más costoso, es una alternativa para individuos cuya vida depende de acceder a un trasplante. La escasez también ha favorecido la venta de órganos en países como China e India, donde la legislación resulta permisiva, lo que atrae al llamado turismo médico, y también en Irán, donde el pago a los donantes vivos por sus órganos es legal. En estos mercados los costos de la intervención quirúrgica suelen ser inferiores a los de los centros médicos occidentales⁸.

2. EL MODELO COMPETITIVO EN EL ANÁLISIS ECONÓMICO DEL TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Según Tullock y McKenzie (1978, p. 177) existe un momento óptimo para morir: ‘El adiós ideal consiste en morirse con un patrimonio igual a cero (o de un valor igual al que se tenía previsto) y sin ninguna capacidad excedente en los órganos corporales (por encima de la prevista)’. La lógica económica del momento de morir plantea un postulado de equilibrio que combina ingreso y condiciones biológicas. Una condición de optimalidad, necesaria para tener un adiós ideal, implica que los individuos posean información perfecta tanto de su patrimonio como del estado en que se encuentran sus órganos corporales, de modo que puedan estimar, en todo momento, sus capacidades, tanto en términos de poder adquisitivo como en términos de aptitud biológica, con el fin de llevar sus vidas a feliz término.

Adviértase que tal perspectiva resulta intolerable para Arrow (1963); el modelo competitivo ignora la característica diferencial más importante de la salud y de la industria de cuidados médicos: la existencia universal de incertidumbre tanto en el advenimiento de la enfermedad como en la eficacia de los tratamientos que buscan restablecer un estado de salud. En términos biológicos, cuando la condición de optimalidad propuesta por Tullock y McKenzie (1978) no se cumple, es decir, cuando aparece la incertidumbre, los individuos se ven imposibilitados de establecer condiciones de terminalidad a la capacidad de sus órganos corporales. Se ven enfrentados al riesgo de morir en algún estado sub–óptimo, ya sea por no agotar la capacidad de sus activos corporales hasta el punto que se tenía previsto, o bien por agotarlos antes de tiempo. En el primer caso el individuo muere con una capacidad excedente en sus órganos corporales, en el segundo caso aparece la enfermedad, y el individuo empieza a sucumbir a múltiples complicaciones que reducen su vida útil y productiva, lo que disminuye su bienestar.

Desde el punto de vista del análisis económico convencional, el trasplante es una alternativa terapéutica que permite reasignar un recurso escaso bastante particular, los órganos corporales, entre fines competitivos, los pacientes que requieren un trasplante de órganos para salvar sus vidas. Mediante un procedimiento quirúrgico se extraen los órganos de individuos, vivos o recién fallecidos, que presentan un excedente en sus activos corporales, para luego implantarlos en pacientes con un déficit en sus funciones fisiológicas. Para garantizar la eficiencia desde el punto de vista económico es necesario transferir los derechos de propiedad sobre los órganos corporales; mediante una transacción se permite que el receptor–comprador restaure su bienestar, en tanto el donante–vendedor reciba una compensación económica. La lógica del mercado implica que este es un intercambio mutuamente beneficioso.

Dada la existencia de la restricción legal vigente –la norma legal que impide la explotación pecuniaria del material anatómico–, introducir o modificar la estructura de incentivos implica adoptar una posición frente a la norma. Si se decide respetar la ley la opción es potenciar el altruismo y/o legitimar la presunción del consentimiento. Si se opta por revisar la norma, es posible introducir incentivos financieros para alentar la oferta de órganos.

2.1 La introducción de incentivos financieros

Si se elimina la restricción legal que impide la comercialización de órganos, es posible introducir incentivos financieros en su procuración. Los incentivos financieros recurren al motivo beneficio para persuadir a los individuos para que donen sus órganos⁹. La comercialización permite a los donantes, o a sus familias, recibir un pago en contraprestación por la donación¹⁰.

Se han esgrimido dos argumentos básicos para justificar la presencia de incentivos financieros: uno consecuencialista¹¹ y el otro libertario¹², fundamentados, respectivamente, en el propósito de eliminar el sufrimiento y ampliar el rango de elección humana. El argumento consecuencialista sostiene que la venta de órganos, en particular de origen cadavérico, es un método aceptable si asegura más órganos disponibles para aliviar el sufrimiento y salvar vidas humanas. El argumento libertario promueve la autodeterminación, y asegura que la autonomía individual se extiende al derecho de disponer, del modo en que estime oportuno, del cuerpo y de la propiedad privada sobre los órganos corporales, siempre y cuando no se ejerza coerción sobre otras personas.

2.2 Condiciones críticas del análisis

Para iniciar el análisis económico del mercado de órganos es necesario considerar que los órganos son bienes comercializables. Esto implica hacer abstracción de la naturaleza del bien. Los órganos para trasplantes se pueden considerar como bienes económicos (insumos o bienes de producción), en tanto se acepten los principios clásicos de oferta y demanda y los criterios usuales de racionalidad y eficiencia, esto es, si se generaliza la lógica de mercado, así, se supone que la obtención de órganos es una acción identificable, tecnológicamente viable y susceptible de influir, para bien o para mal, en el bienestar de algún individuo. Entonces, se dice que los órganos cumplen con las condiciones para su posible comercialización.

La escasez de órganos (un exceso de demanda) se explica como un desequilibrio en las fuerzas del mercado: la cantidad que se demanda es mayor que la cantidad ofrecida al precio corriente (que en la actualidad es cero en virtud de la restricción legal). En el mercado, siempre que la demanda es mayor que la oferta, el sistema de precios reacciona de manera instantánea generando la señal de que los precios deben subir hasta un punto donde se elimina el exceso de demanda¹³. Una vez anunciados los precios los agentes toman sus decisiones. Si la restricción presupuestal lo permite, un individuo participa en el mercado de órganos si considera que la renta producida por el órgano es mayor que la que obtendría en caso de no participar en él¹⁴.

Arrow (1963, p. 19) plantea que hay una ausencia constatada de un mercado cuando no existe el mecanismo que proporcione los medios por los cuales el bien en cuestión se ofrezca y se demande mediante el pago de un precio. En nuestro caso, la ausencia del mercado de órganos es atribuida a restricciones sociales, en particular a la norma de carácter jurídico que penaliza el comercio de órganos. Desde la perspectiva de la teoría de los precios, la penalización jurídica resulta perjudicial para el conjunto de la sociedad.

2.3 El mercado de riñones y el análisis del bienestar simplificado

Los manuales de microeconomía de Pindyck y Rubinfeld (1995) y Browning y Zupan (2006) utilizan el mercado de órganos como un ejemplo curioso de los efectos adversos del control de precios. Usando un análisis del bienestar simplificado concluyen que un sistema de mercado para la obtención de órganos para trasplante proporciona beneficios netos para la sociedad. Los órganos tienen un valor económico, pero existe una restricción legal que impone un precio nulo como techo; esto impide que las fuerzas del mercado determinen el precio de equilibrio; así, la intervención del gobierno restringe la oferta al nivel que determina la donación voluntaria.

En la gráfica 1 el sistema actual de obtención de órganos está representado por una recta vertical O’ que indica que la cantidad ofrecida cuando el precio es nulo es igual a Q₁, que llamamos oferta altruista, y que corresponde al número de órganos disponibles para trasplante bajo el sistema actual de donación¹⁵. Dado que la cantidad total que se demanda a un precio nulo es Q₃, entonces decimos que se presenta una situación de exceso de demanda equivalente a Q₃ – Q₁.

Gráfica 1
El mercado de órganos humanos
Fuente: Pindyck y Rubinfeld (1995, p. 305)

Si se levanta la restricción sobre el comercio de órganos, y se permite su comercialización, tanto demandantes como oferentes revelan sus planes de compra y venta respectivos en función de los niveles de precios¹⁶; estos son representados por las funciones oferta, O, y de demanda, D¹⁷, las cuales se cortan en un punto e, llamado punto de equilibrio de mercado, que determina un precio de mercado, P₁^e, llamado precio de equilibrio, y la cantidad que se realiza a dicho precio, Q₂^e, llamada demanda efectiva. Dicho punto representa la sanción del mercado; decimos que P₁^e es el precio que vacía el mercado, es decir, que todo individuo que esté dispuesto a pagar un precio P₁^e podrá procurarse un riñón.

A partir de un análisis simplificado del bienestar se concluye que el sistema actual, de oferta restringida mediante la ley, resulta ineficiente. El análisis parte de considerar que la sociedad se compone de compradores y vendedores, y trata de demostrar que el mercado libre maximiza la suma de los excedentes de los consumidores (receptores) y productores (donantes–vendedores)¹⁸. Bajo el sistema actual, en el que la oferta está restringida a la donación altruista, los receptores capturan todo el excedente bruto disponible, suma de las áreas I, IV y V, al no tener que pagar por el riñón injertado, lo que significa que donantes altruistas pierden el excedente que obtendrían si cobraran un precio por sus riñones¹⁹.

La restricción legal también impide que individuos que estarían dispuestos a ofrecer sus órganos a cambio del incentivo monetario los ofrezcan. El mercado, por su parte, permitiría que una cantidad de riñones Q₂^e– Q₁ se ofreciera a un precio P₁^e. El triángulo III representa una pérdida de excedente para los oferentes potenciales, y el triángulo II, una pérdida de excedente para aquellos que no pueden obtener un riñón a pesar de estar dispuestos a pagar un precio al menos igual al precio fijado por el mercado. El mecanismo de mercado generaría una ganancia de eficiencia equivalente a las áreas II y III para aquellos que estarían dispuestos a participar en un mercado libre de órganos. La suma de las áreas I y III representa una pérdida de eficiencia total para los oferentes, cuando se compara el sistema actual, en el que el excedente es nulo, con la posibilidad de una situación de mercado. Y la diferencia entre las áreas I y II representa la variación neta del excedente de los receptores.

Por último, hay que señalar el riesgo de que bajo el sistema actual, cuando se restringe la oferta, una parte del valor total de los riñones sea capturada por la institución intermediaria que los administra, ya sea hospital, aseguradora u organismo estatal encargado de asignarlo²⁰. Así, a partir de un análisis del bienestar simplificado, se concluye que pasar a un sistema de mercado permite incrementar las ganancias en bienestar social general, y que este se reparta entre compradores y vendedores.

2.4 El mercado de riñones y el pago por la donación en vida

Cohen (1989), Becker (1997) y Kaserman y Barnett (1991 y 2002) centraron el análisis en el uso de incentivos financieros para incrementar la oferta cadavérica. Kaserman y Barnett (2002, p. 115), por ejemplo, plantean que la política actual resulta en tasas de obtención inferior al 30 % de la oferta disponible de órganos cadavéricos²¹, y concluyen que el pago de un precio positivo tendría el potencial de eliminar completamente la escasez de órganos a un nivel muy bajo de remuneración²².

Sin embargo, también se ha evaluado una opción más radical: la posibilidad de ofrecer incentivos de mercado a los donantes vivos como complemento a la oferta cadavérica; tal es el caso de los trabajos de Kaserman y Barnett (2002), Gill y Sade (2002), Becker (2003), Matas y Schnitzler (2003) y Becker y Elías (2007).

Matas y Schnitzler (2003) analizaron el ahorro en costos, y el costo–efectividad, para el sistema de salud de los Estados Unidos, de acudir a la compra de riñones a donantes vivos no relacionados. Desde el punto de vista de los costos se estima que se le podría pagar $94.579 dólares de 2002 a cada donante–vendedor, sin incrementar el valor de la atención médica de la enfermedad renal crónica en estado terminal (ESRD), desde el punto de vista del costo–efectividad, al obtenerse una ganancia en años de vida ajustados por calidad, el precio de riñón podría ascender hasta $269.319²³.

Becker y Elías (2007) evaluaron el potencial de los incentivos monetarios para ampliar la oferta de órganos provenientes de donante vivo y cadavérico para eliminar la lista de espera en el mercado de órganos²⁴. Estos autores parten del supuesto de que la oferta de órganos de origen cadavérico es insuficiente para cubrir la demanda de órganos para trasplante, y proponen que el mecanismo de mercado ofrezca una fuente de aprovisionamiento de órganos a bajo costo²⁵. Los órganos provenientes de donante vivo fijarían el precio de equilibrio alrededor de 15.000 dólares en el mercado de riñones, y 35.000 en el mercado de hígados, costos que serían relativamente bajos si se tiene en cuenta que el costo de un trasplante renal con donante vivo, en los Estados Unidos, está en el rango de 110.000 dólares.

Según los estimativos de Becker y Elías (2007) la oferta de riñones para trasplante por parte de donantes vivos se volvería completamente elástica a un precio de 15.000 dólares, porque el número de órganos potencialmente utilizables sería muy grande en comparación con el número de trasplantes (gráfica 2). Nótese que los pagos al donante tienen un efecto más bien pequeño sobre el costo total del trasplante de riñón con donante vivo, pero tienen un efecto enorme sobre la elasticidad de la oferta.

Gráfica 2
El mercado de riñones
Fuente: elaboración propia con base en Becker y Elias (2007, p. 8)

2.5 Argumentos en favor de un mercado de órganos

Desde el punto de vista consecuencialista existen argumentos según los cuales los incentivos de mercado: (1) permiten aumentar la oferta de órganos disponibles, lo que significa reducir la extensión de la lista y los tiempos de espera, y, por ende, aliviar el sufrimiento y salvar vidas; (2) se desplaza demanda del mercado negro, o venta no regulada de órganos, costosa, solo accesible para los más ricos, y que trabaja bajo estándares médicos dudosos y con criterios de aceptación inciertos, hacia una actividad legal regulada que garantiza estándares de calidad médica; (3) permiten recuperan activos corporales (capital humano) tras la muerte; y (4) en el caso de oferta de órganos provenientes de donante vivo es posible lograr mayor compatibilidad (matching) entre donante y receptor, y buscar el momento más apropiado para llevar a cabo la cirugía (timing).

Desde el punto de vista libertario: (5) la autonomía del donante se extiende al derecho a disponer de los órganos a través de una transacción comercial, en los que el donante (vendedor) transfiere los derechos de propiedad sobre los órganos a cambio de un beneficio monetario.

Becker y Elías (2007, p. 21) abordan la cuestión desplazando su argumento a un escenario más amplio: argumentan que la sociedad permite otras formas de mercantilización tanto de partes del cuerpo como de cuerpos enteros, y sus ejemplos van desde la venta de sangre hasta el mercado de trabajo que permiten que los trabajadores reciban salarios altos como compensación a los riesgos físicos; entonces se preguntan: ‘¿por qué no pueden hombres y mujeres obtener un pago por la venta de sus órganos para salvar la vida de otras personas?’.

3. CONCLUSIONES

El trasplante como alternativa costo–efectiva incrementa el bienestar de los pacientes y reduce los costos del sistema de salud. Sin embargo, la tecnología médica del trasplante avanza más rápido que la capacidad de las instituciones sociales para resolver el problema de la escasez de órganos disponibles para trasplante. El sistema actual de procuración de órganos, basado en la donación, ha permitido la acumulación de pacientes en listas de espera y es ineficiente; por esta razón se ha propuesto la introducción de incentivos monetarios como alternativa para incrementar la cantidad de órganos disponibles para trasplante.

El análisis microeconómico convencional y el análisis simplificado del bienestar han permitido identificar el potencial del mercado para resolver el problema de escasez relativa de órganos para trasplante y derivar de allí los argumentos a favor de la propuesta radical de incorporar incentivos financieros.

Sin embargo, para construir un sistema de obtención y asignación de órganos que sea consistente con los valores sociales y el estado de la tecnología, queda pendiente el análisis de propuestas alternativas y de los potenciales argumentos en contra de la propuesta de incorporación de incentivos financieros.

La industria de trasplante de órganos es un terreno fértil para la economía de la salud y la fármaco–economía²⁶; sin embargo, dada la complejidad del campo de estudio tanto desde el punto de vista técnico, como del marco institucional en el cual se lleva a cabo, y sus especificidades hacen que el panorama de investigación sea bastante amplio; en particular, desde el punto de vista empírico, es evidente la necesidad de estudiar temas como la dimensión real de la escasez de órganos, las posibles causas de ineficiencia del sistema actual, tanto en promover y divulgar incentivos a la donación como en la eficiencia de la asignación de los órganos disponible, el costo–efectividad de los programas o iniciativas para incrementar la donación, el impacto de las drogas inmunosupresoras, el aseguramiento en salud como mecanismo protector contra los gastos asociados a la enfermedad y el trasplante, los determinantes de la demanda y de la oferta, la relaciones institucionales entre la industria del trasplante renal y de diálisis, los determinantes de la oferta de servicios de trasplante, los costos y el impacto financiero para paciente: centro médico, compañía de seguros y sistema de salud.

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Notas

Notas de autor