Enfermedad celíaca y déficit de IgA

Celiac disease and IgA Deficiency

La enfermedad celíaca (EC) es una afectación sistémica de carácter autoinmune desencadenada por el consumo de gluten y prolaminas relacionadas en individuos con predisposición genética. Los autoanticuerpos específicos anti-TG2 de tipo IgA, incluyendo antiendomisio y antipéptidos deamidados de gliadina, con una especificidad de entre el 98 y el 100 %, son los marcadores de elección para el diagnóstico¹. No obstante, la EC puede presentarse en asociación con inmunodeficiencia selectiva de IgA, lo que puede comportar dificultades diagnósticas. El déficit selectivo de IgA no suele implicar una importante predisposición a infecciones, pero en caso de confirmarse hace recomendable la determinación de autoanticuerpos contra la propia IgA². La positividad de éstos puede comportar un riesgo incrementado de reacción anafiláctica tras la tranfusión de hemoderivados, fundamentalmente de plasma fresco². El siguiente caso refleja las dificultades clínicas que pueden presentarse en el diagnóstico de EC en presencia de dicho déficit.

Varón de 36 años remitido desde Atención Primaria para valoración en consultas externas de Medicina Interna, por un cuadro de astenia, febrícula y pérdida ponderal de 8 kg en los últimos 2 meses. El diagnóstico diferencial planteado por su médico de cabecera consideraba la enfermedad neoplásica, malabsorción intestinal o proceso infeccioso subagudo. Había padecido una meningitis C en la infancia, una fibrilación auricular paroxística y un pólipo adenomatoso resecado años antes en el estudio de una alteración en el hábito deposicional autolimitado.

En el hemograma destacaba una linfocitosis del 56 % [25-35] con niveles absolutos de 4,4 x 10³/ mm³ [1,5-4x103] y VCM 79 fl [81-99]. La bioquímica objetivó niveles de ferritina de 18 ng/dl [12- 300], hierro de 26 µg/dl [50-200], albúmina de 3,4 g/dl [3,5-5,2], proteínas totales de 5,4 g/dl [6,5-8,2] y b2-microglobulina de 3,7 mg/l [1,06-2,22]. Los análisis de hormonas y marcadores tumorales, incluídos TSH, cortisol basal, alfafetoproteina, CEA, CA 19.9, PSA, enolasa neuronal y Cyfra 21.1 fueron normales. En la inmunología, ANAs, Anti LKM, Anti Músculo liso, Anti MPO, ECA y factor reumatoide fueron negativos. También lo fueron el ELISA para VIH y el PPD. La TAC toracoabdominal objetivó una lentificación del tránsito con dilatación y edema de asas de intestino delgado y múltiples adenopatías mesentéricas (figura 1). Los anticuerpos IgA antigliadina y antitransglutaminasa, recomendados en las principales guías de práctica clínica para el diagnóstico de la enfermedad celíaca³, resultaron negativos. La fibrogastroscopia mostró una gastritis moderada con duodenitis crónica y atrofia inespecífica de vellosidades con aumento de linfocitos intraepiteliales. Dada la ausencia de un diagnóstico de certeza de EC, ante el cuadro clínico, la importante manifestación adenopática y la positividad en la b-microglobulina, conocido marcador tumoral de linfomas no Hodgkin⁴, se planteó la realización de una laparotomía exploradora con biopsias ganglionares para el despistaje de un síndrome linfoproliferativo. No obstante, considerando la elevada prevalencia de la EC y su posible asociación a una inmunodeficiencia selectiva de IgA¹, se realizó una electroforesis de proteínas que objetivó una hipogammaglobulinemia con recuento absoluto de gammaglobulinas de 0,76 g/dl [2-3,5]. Los niveles totales de IgA fueron inferiores a 2 mg/dl [71-391], con IgM de 46,2 mg/dl [650-1700].

La atrofia vellositaria en la biopsia duodenal se considera un criterio Marsh 3a, compatible con EC del adulto5. No obstante, no es diagnóstica en ausencia de anticuerpos IgA antigliadina o antitransglutaminasa3. Por otra parte, la inmunodeficiencia selectiva de IgA se presenta en 1-2 de cada 100 casos de EC, dificultando así su diagnóstico^1,6. En nuestro caso, se confirmó la EC con la determinación de los anticuerpos tipo IgG antigliadina y antitransglutaminasa, recomendados en casos de sospecha de EC asociada a inmunodeficiencia de IgA3, de 23,5 U/ml [<10] y 234 U/ml [<7] respectivamente. También fue positiva la determinación del HLA-DQ2, gen asociado a la forma familiar de enfermedad celiaca^1,3. Posteriormente se diagnosticó de EC su hijo. Tras 6 meses de dieta libre de gluten se normalizó el peso, la hipogammaglobulinemia, los niveles de IgG antigliadina y antitransglutaminasa y la IgM total, persistiendo el déficit selectivo de IgA. La TAC de control objetivó una mejoría significativa del patrón de malabsorción con desaparición de las adenopatías mesentéricas (figura 2). El presente caso muestra las dificultades que se puede encontrar el médico de familia para el diagnóstico de la EC del adulto cuando esta se presenta con inmunodeficiencia selectiva de IgA. Para evitar los resultados falsos negativos, que en este caso podrían habernos conducido a la realización de una laparotomía exploradora y al retraso en el diagnóstico de EC en el hijo del paciente, es necesario tener en consideración esta asociación, y solicitar que los laboratorios determinen los niveles de IgA total cuando exista elevada sospecha de EC y los autoanticuerpos específicos antitransglutaminasa de tipo Ig A resulten negativos^1,7.

Figura 1
TAC tóraco-abdominal que muestra múltiples adenopatías mesentéricas (flecha roja) con dilatación y edema de asas de intestino delgado (flecha azul).

Figura 2
TAC de control a los 6 meses del inicio del tratamiento libre de gluten, que muestra una mejoría significativa del patrón de malabsorción con desaparición de las adenopatías mesentéricas.