Las leishmaniasis son enfermedades causadas por protozoos del género Leishmania, que son trasmitidos por la picadura de las hembras de mosquitos del género Phlebotomus¹. Generalmente, los mamíferos son el reservorio de estos parásitos. En España, la leishmaniasis es endémica y las comunidades autónomas más afectadas son Baleares, Comunidad Valenciana, Murcia y Cataluña. Los casos adquiridos en nuestro país se deben a Leishmania infantum y su principal reservorio es el perro, aunque también pueden existir otros casos causados por otras especies en viajeros o inmigrantes. En los pacientes inmunocomprometidos existe mayor riesgo tanto de leishmaniasis cutánea primaria como de reactivación y progresión a leishmaniasis visceral².

Hombre de 70 años con antecedentes de hipertensión, fibrilación auricular, cardiopatía hipertensiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y colitis ulcerosa en tratamiento con infliximab, acude a consulta de Atención Primaria por una lesión en la cara lateral externa de la rodilla de 1 mes de evolución. El paciente relaciona la lesión con una picadura de avispa. En la exploración física se observa una pápula de 1 cm de diámetro, de color negruzco y con eritema circundante (figura 1).

Figura 1

En la consulta se hace una ecografía de partes blandas en la que se observa contenido hipoecoico de 0,7 x 0,9 cm sin restos de detritus. Se inicia tratamiento antibiótico con cloxacilina y se cita para revisión en 3 días. En la consulta de revisión, se objetiva mejoría parcial de la lesión, pero continúa con cierto grado de inflamación. Se repite ecografía (figura 2) y se ve que persiste zona hipoecoica de 1,98 x 0,7 cm, por lo que se hace drenaje de la zona, con salida de restos hemáticos, pero no de material purulento ni de detritus.

Figura 2

Posteriormente, el paciente acude a urgencias de dermatología por persistencia de la lesión y se toma biopsia, en la que se objetiva inflamación granulomatosa con presencia de amastigotes compatible con leishmaniasis cutánea. Se hace analítica de sangre con serología negativa para Leishmania.

Inicialmente, el paciente es tratado con glucantime intralesional. Presenta una mejoría inicial con cierre de la úlcera, pero en la revisión después de 2 meses se observa que han reaparecido la inflamación y el eritema en la zona, con una placa infiltrada en la zona central e hipopigmentación periférica. Debido a que el paciente está inmunodeprimido y tiene mayor riesgo de leishmaniasis visceral, y ante la falta de mejoría con el tratamiento local, se inicia un tratamiento parenteral con anfotericina liposomal y la respuesta es buena.

La leishmaniasis presenta una amplia variedad de manifestaciones clínicas debido a la variabilidad en la virulencia del parásito y la respuesta inmune del huésped. El período de incubación puede ser de semanas a meses². La leishmaniasis se clasifica según sus manifestaciones clínicas:

Leishmaniasis cutánea localizada (botón de Oriente). Las lesiones tienden a ocurrir en zonas expuestas de la piel, ya que el vector no suele penetrar a través de la ropa. La lesión inicial comienza como una pequeña zona de eritema similar a cualquier picadura de mosquito, que se convierte en una pápula que puede ulcerarse. La úlcera presenta un borde sobreelevado e hiperpigmentado, y puede ser seca o exudativa. No hay síntomas sistémicos ni dolor local, pero pueden aparecer adenopatías regionales y lesiones satélite³. En este caso, el paciente presentaba una lesión cutánea que el paciente relacionaba con una picadura de insecto. Dado el tiempo de evolución, el eritema circundante a la lesión y la presencia de líquido en ecografía, en un principio se orientó como una picadura que podría haberse sobreinfectado, por lo que se inició antibioterapia. Sin embargo, el paciente presentó escasa mejoría tanto clínica como ecográfica tras el tratamiento.

Ante lesiones cutáneas en áreas expuestas que no responden a tratamiento antibiótico ni a corticoterapia en Atención Primaria, se debe hacer un diagnóstico diferencial (tabla 1) en el que se incluya la leishmaniasis como posibilidad diagnóstica y una biopsia con punch de estas lesiones para orientar el caso.

Tabla 1

Infecciones fúngicas: histoplasmosis, coccidioidomicosis

Infecciones por micobacterias: tuberculosis cutánea, micobacterias atípicas

Tumores cutáneos: carcinoma de células escamosas

Picaduras de insecto

Úlceras traumáticas

Esporotricosis

Lepra

Sarcoidosis

Sífilis

Leishmaniasis cutánea difusa. Es una forma de la enfermedad que comienza con una pápula y se extiende a distancia, causando numerosos nódulos³.

Leishmaniasis mucosa. Puede ocurrir simultáneamente o después de una lesión localizada no tratada. Se produce destrucción de la mucosa. Los síntomas son: congestión, sangrado de mucosas, dolor y deformidad^2,3.

Leishmaniasis visceral (kala-azar). Se caracteriza por una progresión lenta de malestar general, fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal y esplenomegalia, y pueden aparecer disfunción hepática, ictericia y ascitis³.