Prevencion primaria y secundaria de la fractura de cadera por fragilidad ósea en la población del sector sanitario Teruel

Primary and Secondary Prevention of Hip Fragility Fracture in Teruel Health Sector, Aragon, Spain

La osteoporosis, como la hipertensión arterial, es una “enfermedad silenciosa” que se hace aparente en el momento en que se manifiestan sus complicaciones. Entre ellas, la que genera un mayor problema sociosanitario y el más importante consumo de recursos es la fractura por fragilidad. La osteoporosis puede prevenirse y debe ser diagnosticada y tratada preferentemente antes de la aparición de sus consecuencias, que se asocian con dolor, limitación funcional, dependencia e incluso con el fallecimiento del paciente, además de implicar un coste económico considerable.

Según los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud¹, aproximadamente el 6% de los varones y el 21% de las mujeres entre 50 y 84 años sufren osteoporosis. Atendiendo a los datos de población de 2010, en la Unión Europea estos porcentajes representarían un total de 5,5 millones de hombres y 22 millones de mujeres.

La osteoporosis es causa directa de 8,9 millones de fracturas por fragilidad/año en todo el mundo, de las cuales La tercera parte, 3,5 millones, ocurre en Europa. De ellas, 610.000 afectan al tercio proximal de fémur, 520.000 son vertebrales y 560.000 de antebrazo². Anualmente se producen 43.000 fallecimientos causados directamente por una fractura osteoporótica, el 50% de ellos por una fractura de fémur proximal^2,3.

El coste económico de las fracturas por fragilidad en 2010 en la Unión Europea se estimó en 378 millones de euros: el 66% en fracturas incidentes, 29% en cuidados a largo plazo de fracturas prevalentes, y el 5% en prevención farmacológica. El 54% del importe se invirtió en fracturas de fémur. Asimismo, en Europa las fracturas por osteoporosis suponen casi 2 millones de años de vida ajustados por discapacidad, un problema aún mayor de lo que supone la cardiopatía hipertensiva^2,4.

En España la osteoporosis afecta al 5,4% de la población total, el 6,8% de los hombres y el 22,6% de las mujeres mayores de 50 años: en números absolutos un total de 2.449.355 sujetos en 2010. La incidencia de fractura de fémur es de 91/100.000/año en población total, 250/100.000/año en mayores de 50 años (353 en mujeres, 126 en hombres). El coste económico en 2010 alcanzó los 2.842 millones de euros. Se estima que el número de fracturas sufrirá un incremento del 28%, pasando de los 3,5 millones/año de 2010 a 4,5 millones/año en 2025, con un aumento casi paralelo de los costes².

El objetivo principal del tratamiento farmacológico es disminuir el riesgo de sufrir una fractura por fragilidad. Sin embargo, la mayoría de la población en riesgo o que ya ha sufrido una fractura osteoporótica no sigue tratamiento. A pesar del elevado coste sanitario, social y económico de la osteoporosis, existe una laguna en el campo de la terapéutica motivada tanto por un déficit de prescripción como por un mal cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes: se sabe que un 50% no sigue la pauta prescrita o la abandona durante el primer año^5,6. En 2004 las autoridades sanitarias americanas emitieron un informe al respecto, reseñando como causa probable la falta de colaboración y comunicación entre médicos de familia y cirujanos ortopédicos⁷. La respuesta de los traumatólogos fue el análisis de su práctica preventiva y el diseño de estrategias de mejora verificando las barreras para su implementación. Sus conclusiones, 10 años después, fueron que el cirujano ortopédico debe ser proactivo, especialmente en la prevención secundaria de las fracturas osteoporóticas: debe prescribir vitamina D y calcio, recomendar al paciente medidas generales de eficacia demostrada (actividad física regular, medidas de prevención de caídas, abandono del tabaco y reducción de consumo de alcohol y cafeína) y remitirlo con un informe al médico de familia, geriatra o a unidades específicas donde se valore su osteoporosis en el contexto de su comorbilidad y se indique el tratamiento específico más adecuado⁸.

Las guías de práctica clínica establecen además claramente que la osteoporosis puede prevenirse, diagnosticarse y tratarse antes de que aparezcan las fracturas, tarea que recaería principalmente en atención primaria⁹.Es preciso tener en cuenta que el perfil del paciente ha cambiado: en la actualidad la proporción de individuos informados o que exigen información sobre su enfermedad es elevada, y se espera un aumento progresivo de los que quieran tener un papel activo en la toma de decisiones¹⁰.

Las principales intervenciones que han demostrado eficacia para mejorar el cumplimiento del tratamiento de la osteoporosis han sido la simplificación de la posología, la prescripción electrónica y la educación de los pacientes, y una de las causas de la falta de adherencia al tratamiento es que no se tienen en cuenta las preferencias o los valores del paciente^11,12. Es fácil presumir que el papel de la atención primaria en la conciliación entre las preferencias y las necesidades del paciente es clave.

El objetivo de este trabajo fue analizar las intervenciones de prevención primaria y secundaria llevadas a cabo en las personas que sufrieron fractura de cadera por fragilidad durante el año 2014 en el Sector Sanitario de Teruel.

Estudio descriptivo transversal que incluyó a todos los sujetos ingresados en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Obispo Polanco de Teruel con el diagnóstico de factura de fémur por fragilidad entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del de 2014. Los pacientes incluidos fueron seguidos hasta el 31 de diciembre de 2015 para estudiar la tasa de mortalidad. Se excluyó a quienes no les correspondía el Sector Sanitario de Teruel. Se recogieron las siguientes variables: sexo, edad, zona básica de salud de procedencia, lugar de residencia, índice de Barthel previo a la fractura, antecedente de osteoporosis, fractura de fémur o fractura vertebral, pérdida de estatura cuantificada en los últimos 5 años, utilización previa de la herramienta FRAX® para determinar el riesgo de fractura, tratamiento al alta hospitalaria, éxitus y causa, y supervivencia.

Las variables cuantitativas se analizaron como media±desviación típica o mediana e intervalo intercuartílico (IQ) si no cumplián criterios de normalidad. Las variables cualitativas como frecuencia absoluta y porcentaje.

Se utilizó como fuente de datos el informe de alta hospitalaria y la historia clínica de atención primaria.

Los datos fueron procesados con el paquete estadístico SPSS Statistics v21.

Durante el intervalo de tiempo estudiado, ingresaron en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Obispo Polanco 161 pacientes con diagnóstico de fractura de cadera por fragilidad. Procedían del Sector Sanitario de Teruel 148 (91,92%), conformando la población a estudio (tabla 1).

Tabla 1
Distribución de los sujetos según Zonas Básicas de Salud

La mediana de edad fue de 87 años (IQ=7 años), en hombres 85 (IQ=5 años) y en mujeres 87 (IQ=7 años). No hubo diferencia de edad por grupo de sexo en los pacientes estudiados (T-Student, p=0,024). El 76,4% eran mujeres. El 48,6% procedía de las zonas urbanas del sector. El 33,1% estaba institucionalizado en el momento de la fractura. Considerando el índice de Barthel al ingreso el 15,5% presentaba dependencia grave o total para las actividades básicas de la vida diaria (tabla 2).

Tabla 2
Dependencia para las actividades básicas de la vida diaria al ingreso según el índice de Barthel

En la tabla 3 se detalla, desagregando por sexo, el tipo de fractura que presentaban. En el 10,1% de los casos existía un antecedente de fractura previa de cadera por fragilidad y en el mismo porcentaje había un antecedente de fractura vertebral. Sin embargo, en la historia clínica de atención primaria solo estaba registrado el antecedente de fractura vertebral en la mitad de los pacientes en los que había constancia de su existencia.

Tabla 3
Tipo de fractura según sexo

En el 13,7% de los casos figuraba en la historia clínica de atención primaria el diagnóstico de osteoporosis y en ningún caso se había utilizado la herramienta FRAX® para determinar el riesgo de fractura. La medición regular de la talla constaba en el 38,4% de los sujetos, y de estos el 20,7% había perdido más de 2,5 cm de estatura en los 5 años previos a la fractura.

Durante el año previo a la fractura seguía tratamiento farmacológico regular de prevención primaria el 15,8%. Tenían prescrito calcio el 12,2%, vitamina D el 11,5% y algún fármaco específico para el tratamiento de la osteoporosis el 6,8%. Tras la fractura solo el 52,7% de los pacientes siguió el tratamiento pautado para la prevención secundaria.

A fecha de 31 de diciembre de 2015 había fallecido el 25,7% de los pacientes fracturados. El 42,3% de los éxitus tuvo su causa en enfermedades del área cardiovascular, el 23,1% en infecciones, el 11,5% falleció por enfermedades neoplásicas y el resto debido a otras causas. En el 71,1% de las ocasiones la defunción ocurrió en el ámbito hospitalario. La mediana de supervivencia de los fallecidos fue de 64,5 días, no presentando diferencias significativas respecto al tipo de fractura padecida (Anova p>0,05). En el caso de los pacientes fallecidos tampoco se encontró relación entre la supervivencia media tras la fractura y el Índice de Barthel basal (regresión lineal p>0,05).

En nuestro estudio el 10,1% de los pacientes había padecido anteriormente otra fractura de fémur por fragilidad. Estamos por tanto ante un antecedente de especial consideración a la hora de plantear cualquier intervención preventiva, ya que nos hará clasificar a estos pacientes como de alto riesgo de nuevas fracturas. En el mismo porcentaje encontramos antecedente de fractura vertebral, aunque es altamente probable que la incidencia sea muy superior ya que este tipo de fractura está muy infradiagnosticada por atribuirse erróneamente su sintomatología a otras patologías óseas de tipo degenerativo^13,14.

El antecedente de una fractura previa por fragilidad es muy relevante por ser, junto con la historia previa de caídas, un elemento predictivo decisivo de nuevas fracturas^15,16,17,18. Se estima que los pacientes con una fractura previa tienen un 86% más de probabilidad de experimentar una segunda fractura¹⁹ y que a los 5 años de presentar una fractura de fémur el 14% de los pacientes tendrá una nueva fractura mientras que el 32% presentará fracturas en otras localizaciones²⁰.

En este sentido cabe destacar los resultados del trabajo de Sosa Henriquez y Saavedra Santana²¹, que encuentran este antecedente en el 62,6% de las mujeres atendidas por fractura de cadera. En estudios en población europea como el European Prospective Osteoporotic Study (EPOS) y el European Vertebral Osteoporotic Study (EVOS), a los 75-79 años de edad la incidencia de fractura vertebral encontrada fue de 13,6/1.000 personas/año para varones y de 29,3/1.000 personas/año para mujeres^22,23.

La presencia de fractura vertebral tiene doble trascendencia: por un lado la de la propia morbilidad derivada de su padecimiento, y por otro no menos importante, la de permitirnos establecer el diagnóstico de osteoporosis establecida y obrar en consecuencia. Sin embargo, el 60% de los casos de fractura vertebral diagnosticada en atención primaria no recibió ningún tratamiento para prevenir nuevas fracturas²⁴. Una intervención sencilla para la detección de la fractura vertebral es la determinación al menos anual de la talla de las personas más mayores, actividad que debería realizarse de forma rutinaria en las consultas de enfermería de atención primaria. Una pérdida superior a 2,5 cm en 5 años debería hacernos sospechar esta patología y solicitar pruebas de imagen. No parece, a tenor de nuestros resultados, que esta sencilla práctica sea habitual en nuestro medio.

La prevalencia de la osteoporosis en España en mujeres de entre 20 y 80 años se sitúa según el estudio de Díaz Curiel y cols.²⁵ en el 26,07% (IC95%: 22,57-29,57%). En los varones es sensiblemente inferior, alcanzando el 11,3% en los mayores de 70 años²⁶. A la luz de estos datos no nos cabe duda de que existe un serio problema de registro en las historias de atención primaria del Sector Teruel, ya que no hay ningún motivo para pensar que la prevalencia de este factor de riesgo en nuestra población de estudio sea la mitad de la comunicada por otros autores, máxime si tenemos en cuenta que la edad media de la población es de casi 86 años y que además se habían fracturado. Difícilmente tendremos éxito en nuestras actividades de prevención de la fractura por fragilidad si no diagnosticamos y reflejamos en nuestras historias la presencia de este antecedente.

Llama también poderosamente la atención la nula implantación en atención primaria de nuestro Sector Sanitario de la ampliamente difundida herramienta FRAX® de la OMS¹ como elemento de ayuda para determinar el riesgo de fractura. Aunque en nuestro país la capacidad predictiva de la herramienta para la fractura de fémur ha sido moderada, y lejos de lo ideal para el resto de fracturas, ha demostrado sin embargo su utilidad para seleccionar a las mujeres que tienen mayor riesgo de fractura y en las que por lo tanto sería eficiente solicitar una densitometría ósea²⁷. Si tenemos en cuenta las dificultades de acceso a esta prueba en nuestro ámbito, sería muy recomendable la utilización del FRAX^® antes de solicitar dicho estudio.

El 84,2% de los pacientes fracturados no seguía ningún tratamiento farmacológico de prevención primaria el año previo. Parece razonable pensar que este es uno de los elementos clave en la génesis de la fractura, aunque hubiera sido interesante completar el análisis con un grupo control. En un trabajo similar realizado en el ámbito de la atención primaria de la Comunidad de Madrid, sus autores encontraron que el 26,5% de los pacientes fracturados (IC 95%: 24,8- 28,1%) había recibido algún tratamiento farmacológico antes de la fractura²⁸.

Especialmente bajo es el porcentaje de pacientes que seguían tratamiento con algún fármaco específico para la osteoporosis, aunque no es de extrañar considerando su edad y conociendo que en España la mayor prescripción de estos fármacos se hace a mujeres con una edad media de 66 años, a pesar de que en esos rangos etarios es menos frecuente la fractura osteoporótica en comparación con el grupo de edad de mujeres mayores, donde las fracturas suceden con mayor frecuencia y son más graves²⁹.

Una revisión reciente de estudios controlados de intervención profesional con facultativos de atención primaria muestra que alertar sobre el riesgo de osteoporosis del paciente mejora el hábito diagnóstico y prescriptor de los médicos de cabecera y que el recordatorio de la necesidad de acudir a su médico de familia repercute de forma positiva³⁰. En cualquier caso conviene recordar una vez más que las intervenciones de prevención primaria que han resultado más eficientes en la profilaxis de la fractura por fragilidad no son las farmacológicas destinadas a aumentar la densidad mineral ósea, sino fundamentalmente las que actúan sobre otros factores de riesgo³¹.

En algo más de la mitad de los pacientes existía registro en la historia clínica de atención primaria de la pauta de algún tratamiento para la osteoporosis tras la fractura de fémur. Estos resultados son sensiblemente mejores que los comunicados por otros autores como Naranjo A et al, que analizaron la década comprendida entre los años 2004 y 2014 en el área norte de Gran Canaria, encontrando que había prescripción en menos del 20% de los pacientes fracturados³². Otros trabajos realizados fuera de nuestro país presentan resultados que oscilan entre el 6 y el 19%³³.

No hemos analizado la adecuación de este tratamiento -que es una limitación de nuestro trabajo y podría ser una línea futura de investigación- sino simplemente la intención de realizar una intervención farmacológica para la prevención secundaria de las fracturas. Considerando que las guías aconsejan tratar a todos los pacientes con fractura de cadera³⁴ y aun teniendo en cuenta que puede existir una cierta proporción de pacientes en los que no estaría indicado el tratamiento por su situación clínica -circunstancia que tampoco hemos estudiado-, parece evidente que el margen de mejora en la implementación de tratamientos farmacológicos de prevención secundaria de la fractura de cadera por fragilidad es más que considerable. No debemos olvidar que se ha comprobado que cuando el paciente toma más del 80% de la medicación prescrita se asegura la reducción significativa de futuras fracturas³⁵ y es preceptivo recordar aquí que, aún siendo pacientes de edad avanzada, el tratamiento farmacológico reduce el riesgo de refractura en un 39% y el de muerte en un 55%³⁶.

Lo deseable sería que los pacientes dados de alta de los Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología o de las Unidades de Ortogeriatría tras haber padecido esta fractura tuvieran indicado en sus informes de alta el tratamiento adecuado con suplementos de calcio, vitamina D y fármacos específicos para la osteoporosis, según sus necesidades y comorbilidades. Las razones aducidas por los cirujanos ortopédicos para no identificar ni prescribir tratamiento farmacológico en estos pacientes son la falta de conocimientos sobre la osteoporosis y sobre la eficacia y manejo del tratamiento farmacológico de la misma^37,38,39,40. Por eso nos parece una medida adecuada la generalización de unidades multidisciplinares con participación de otras especialidades para poder dar una respuesta más adecuada a esta situación.

La adherencia al tratamiento para la osteoporosis es baja, estimada en el 40-50% en el primer año^41,42. Un estudio retrospectivo llevado a cabo en nuestro país encontró que sólo el 12% de los pacientes con fractura de cadera recibía tratamiento adecuado para la OP a los 5 años de seguimiento⁴³. Dado que está demostrada la relación riesgo/beneficio del tratamiento de la osteoporosis tanto en términos sociosanitarios como económicos, es importante asegurar que los sujetos que han sufrido una fractura tengan un seguimiento específico en atención primaria a fin de potenciar el cumplimiento terapéutico⁴⁴. A nivel mundial los responsables de la elaboración de políticas sanitarias, las organizaciones profesionales, las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes están de acuerdo en que es necesaria la implantación de un abordaje sistemático de la prevención secundaria de las fracturas para detener el círculo vicioso de la fractura por fragilidad⁴⁵. Debe ser competencia de atención primaria desarrollar todas las actividades de prevención secundaria, farmacológicas o no, que no hubieran sido puestas en marcha desde el ámbito especializado.

En nuestro estudio la cuarta parte de los pacientes falleció antes del 31 de diciembre de 2015 y la mitad lo hizo a los dos meses aproximadamente de la fractura. En la literatura encontramos que el incremento de mortalidad es máximo en los 6 primeros meses y, como en nuestro caso, en las causas de defunción está más implicado el empeoramiento de enfermedades preexistentes que las complicaciones perioperatorias de la fractura^{46,47,48,49,50,51}. Nos parece especialmente importante destacar este hecho para que se extreme el seguimiento clínico tras el alta y retorno a la comunidad. En este aspecto sigue teniendo un papel protagonista la atención primaria, conocedora de la comorbilidad del paciente y con capacidad para detectar y tratar posibles descompensaciones de patologías crónicas de base.

El perfil de paciente que sufre una fractura de fémur por fragilidad en el Sector Sanitario de Teruel es el de una mujer de 87 años, residente en el ámbito rural con mayor probabilidad y con dependencia leve o moderada para las actividades básicas de la vida diaria, aunque en un porcentaje no despreciable (33,1%) se trata de ancianas institucionalizadas. En el 10% de los casos existe antecedente de fractura osteoporótica de cadera y en el mismo porcentaje el de fractura vertebral, aunque no suele estar reflejado en la historia clínica de atención primaria ni tampoco el diagnóstico de osteoporosis. En nuestro medio no se utiliza la herramienta FRAX para determinar el riesgo de fractura. Solo el 15,8% de los pacientes que sufrieron una fractura de fémur en Teruel en 2014 tenía pauta de profilaxis primaria farmacológica: el 12,2% de los pacientes seguía tratamiento con calcio, el 11,5% con vitamina D, y únicamente un 6,8% con fármacos antiosteoporóticos. Tras la fractura, sin embargo, el 52,7% sigue tratamiento farmacológico para la prevención secundaria; un porcentaje bajo, aunque superior a la media. La mortalidad al año se encuentra en torno al 25%, generalmente por complicación de enfermedades de base que aparecen en los primeros meses tras la fractura de fémur.

Como conclusión más relevante de nuestro trabajo resaltaríamos que en el Sector Sanitario de Teruel es poco habitual la valoración de la osteoporosis y del riesgo de fractura así como la indicación de medidas farmacológicas de prevención primaria de las fracturas. La indicación de terapia farmacológica para la prevención secundaria es superior a la reflejada en la literatura^52,53,54,55. No obstante, tenemos por delante una importante oportunidad de mejora en el ámbito de la prevención de fracturas por fragilidad, para lo que es precisa la coordinación entre todos los actores del proceso: pacientes, cuidadores y profesionales de los diferentes niveles asistenciales.

A Susana Buñuel Álvarez, médica de admisión y documentación del Hospital Obispo Polanco de Teruel, por su inestimable ayuda y las facilidades que nos ha brindado para acceder a la documentación clínica necesaria para la realización de este trabajo.