INTRODUCCIÓN

Una adecuada nutrición es indispensable para un crecimiento saludable. Sin embargo, en algunos países, el proceso de transición nutricional imprime diversos cambios en los indicadores nutricionales que se relacionan con modificaciones en la ingesta y gasto calórico, mediados por la interacción de factores económicos, demográficos, ambientales y culturales¹. La desnutrición infantil sigue siendo uno de los principales problemas de salud pública en países de bajos y medianos ingresos y es causante de una elevada carga global de enfermedad². Solo en el año 2010 hubo aproximadamente 104 millones de niños desnutridos en el mundo, problema que a la vez contribuye a casi un tercio de las muertes de este grupo poblacional³. Asimismo, dado el bajo costo de algunas intervenciones para disminuir los casos de desnutrición en países en desarrollo⁴, debería tomarse la atención debida y oportuna a este problema de salud, pues la carga económica estimada que deriva de este problema es elevada⁵.

Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud (OMS), conjuntamente con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Banco Mundial elaboraron un informe señalando que entre 1990 y 2014 se redujo la prevalencia mundial de menores de cinco años con desnutrición crónica de 39,6% a 23,8%, lo que significa una reducción en 96 millones de casos. No obstante, los niños que vivían en países en desarrollo representaron las dos terceras partes de menores con desnutrición crónica⁶. De forma similar, los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática de Perú (INEI), muestran que entre 2000 y 2013 el Perú logró un descenso de 31% a 17,5% en la prevalencia de desnutrición crónica infantil⁷.

A pesar de esta disminución a nivel mundial, es necesario tener presente que aún persisten marcadas diferencias territoriales en la concentración de casos de desnutrición, ubicándose negativamente en las poblaciones rurales, dispersas, indígenas y de bajos ingresos^8,9. Bajo este escenario, en los últimos años se vienen desarrollado una serie de investigaciones que utilizan los sistemas de información geográfica (SIG) para analizar problemas de salud pública¹⁰. Así se ha planteado que combinar estudios relacionados con la desnutrición a los SIG podría ser útil para mejorar el estudio de fenómenos complejos como este sobre determinadas áreas geográficas^11,12. No obstante, en el Perú la mayoría de estudios publicados analizan los factores socioeconómicos, demográficos y culturales asociados a la desnutrición crónica infantil y son pocos los estudios que se han publicado relacionados con la malnutrición infantil que incorporen estas herramientas con el mayor nivel de desagregación territorial para permitir disponer de información relevante, consistente y actualizada para la formulación de políticas públicas y/o para el monitoreo de los avances de las medidas implementadas.

El objetivo de esta investigación fue evaluar los cambios en las prevalencias regionales de desnutrición crónica en menores de cinco años en el Perú, así como identificar los conglomerados distritales con altas prevalencias de desnutrición crónica infantil entre los años 2010 y 2016.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un análisis descriptivo para determinar las prevalencias de desnutrición crónica según características geográficas y un análisis espacial a partir de los indicadores nutricionales reportados por el Sistema de Información del Estado Nutricional (SIEN). Los indicadores reportados corresponden a los casos registrados de desnutrición crónica entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de los años 2010 y 2016 de los menores de cinco años que fueron evaluados en controles de crecimiento y desarrollo en todos los establecimientos de salud públicos del Perú (ESP). Cabe precisar que, para el año 2010, el SIEN recabó la información nutricional del 79% de la población proyectada de menores de cinco años y del 77% para el año 2016.

Las unidades de análisis fueron las regiones para la determinación de la prevalencia en cada una de ellas y para el análisis espacial se consideraron los distritos del Perú como menor unidad territorial. La división territorial político-administrativa del Perú consta de 25 regiones que están conformadas por 196 provincias y 1.854 distritos. Sin embargo, según su geografía, tiene una división territorial natural constituida por tres regiones naturales: costa, sierra y selva.

La información de los menores evaluados y de los casos de desnutrición crónica se obtuvo en una hoja de cálculo de Microsoft Excel® 2013 (Microsoft, Redmond, WA) del sitio web del SIEN, perteneciente al Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) del Instituto Nacional de Salud del Perú (INS). El SIEN tiene dentro de sus finalidades la de registrar, procesar, reportar y analizar información nutricional de la población que acude a los Puestos de Salud, Centros de Salud y Hospitales del sistema público de salud en el Perú dependientes del Ministerio de Salud y de los Gobiernos Regionales.

La información nutricional del SIEN se obtuvo de la evaluación de las medidas antropométricas durante la atención por control de crecimiento y desarrollo al menor de cinco años en los ESP a nivel nacional. Los procesos, condiciones y técnicas antropométricas han sido estandarizadas en la Norma Técnica de Salud para el Control del Crecimiento y Desarrollo de la niña y el niño menores de cinco años¹³. La determinación de un caso de desnutrición crónica se efectúa en base al criterio establecido por la OMS, que considera la existencia de desnutrición crónica cuando la talla para la edad está por debajo de dos desviaciones estándar (DS), la mediana del patrón de crecimiento^13,14. Los resultados de cada una de las evaluaciones nutricionales junto con la edad, sexo, fecha de atención, distrito de residencia, entre otros, son incluidos en formularios preestablecidos, que son enviados a centros de registro de datos para su registro en el SIEN y luego enviados al nivel central para su consolidación. En cada etapa del proceso se incluyen una variedad de controles de calidad y de monitoreo de los registros, con la finalidad de evitar duplicidad de información o incorrecto llenado de registros¹⁵.

A partir de la hoja de cálculo se caracterizó cada uno de los distritos como urbano o rural según el Decreto Supremo N° 090-2011-PCM, que fue importada al software estadístico Stata 14.2 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Seguidamente, se realizó un análisis descriptivo y transversal para determinar las prevalencias de desnutrición crónica en menores de cinco años y su variación porcentual entre los años incluidos en el estudio, según regiones naturales y área de residencia (urbana o rural) con intervalos de confianza al 95%, así como también para cada una de las 25 regiones.

Para el análisis espacial se procedió a descargar de la página web del Ministerio del Ambiente (http://geoservidor.minam.gob.pe/geoservidor/download.aspx), la base cartográfica oficial del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) de los distritos del Perú. Consecutivamente, se integró la hoja de cálculo a la cartografía mediante el programa GeoDa versión 1.6.7 (GeoDa Center for Geospatial Analysis and Computation, Arizona State University, Tempe, AZ, Estados Unidos) que obtuvo la capa con las prevalencias distritales de desnutrición crónica en el cual se realizó el análisis espacial (figura 1). El Índice global de Moran fue usado para explorar la agrupación espacial a nivel de país con un nivel de significancia de 0,05 que evaluó la hipótesis de aleatoriedad espacial de las prevalencias distritales de desnutrición crónica. Los resultados del índice varían entre -1 y +1, categorizándose en: a) autocorrelación espacial positiva los valores mayores a cero, b) distribución aleatorizada para los valores iguales a cero y c) dispersión espacial para los valores por debajo de cero. Asimismo, se evaluó la presencia de conglomerados distritales con elevadas/bajas prevalencias de desnutrición, para lo cual se utilizó el índice local de Moran con un nivel de significancia de 0,05¹⁶. El criterio de agrupación usado para el elemento más cercano fue del tipo Queen.

Figura 1
Diagrama de elaboración de la base cartográfica distrital

Finalmente, se utilizó el programa ArcGIS Desktop versión 10.5 (ESRI Inc., Redlands, CA, USA), para representar los mapas de conglomerados.

La realización del estudio no requirió la aprobación de un comité de ética por tratarse de un análisis de datos secundarios agregados que fueron obtenidos de un dominio público y de libre acceso que no permite identificar a los menores evaluados.

RESULTADOS

De 2.343.806 menores de cinco años evaluados en el Perú durante el 2010, un total de 561.090 (23,9%) presentaron desnutrición crónica y de 2.193.268 menores de cinco años evaluados durante el 2016 presentaron desnutrición crónica 394.049 (18,0%). Asimismo, en el año 2010 de un total de 1.828 distritos la prevalencia distrital promedio fue de 28,8% (IC 95%: 28,1-29,4) y para 2016 de 1.825 distritos la prevalencia distrital promedio fue de 22,5% (IC 95%: 22,0-23,1).

Se obtuvo que la prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años disminuyó a nivel nacional en 2016 respecto al 2010, existiendo una diferencia porcentual absoluta (Δ) mayor en algunas regiones respecto a otras. La tabla 1 muestra que la prevalencia de estos casos disminuyó en mayor proporción en el área rural (Δ -7,6). Estos resultados tuvieron una mayor reducción en las regiones naturales de sierra y selva respecto a la costa (Δ -8,4; -4,0 y -2,7; respectivamente), las cuales poseen mayores áreas de zonas rurales.

Tabla 1

Prevalencias de desnutrición crónica y diferencias porcentuales absolutas según regiones del Perú entre los años 2010 y 2016

Respecto a la prevalencia de desnutrición crónica y los cambios ocurridos entre ambos años para las regiones del Perú, se obtuvo que la región con mayor prevalencia fue Huancavelica (44,82% y 34,63% en el 2010 y 2016 respectivamente), sin embargo, las posiciones subsecuentes mostraron variaciones entre ambos años. En el 2010, las regiones con mayores prevalencias de desnutrición después de Huancavelica fueron Apurímac (38,38%), Cajamarca (35,89%), Ayacucho (34,42%) y Huánuco (33,72%), de la región natural de la sierra. Asimismo, para el año 2016 se evidenció una reducción en las prevalencias, llegando a ser Huancavelica la única región con prevalencia mayor al 30% y Cajamarca (28,71%) junto con regiones pertenecientes a la región natural de la selva, como Amazonas (26,37%) y Loreto (26,01%) aparecieron en el orden subsiguiente con altas prevalencias de desnutrición crónica, a diferencia de lo ocurrido en el 2010.

Según los cambios en las prevalencias regionales de desnutrición crónica entre el 2010 y 2016, las regiones con mayor diferencia porcentual absoluta al 2016 fueron Apurímac (Δ -14,1), Huánuco (Δ -11,0), Ayacucho (Δ -10,4) y Huancavelica (Δ -10,2) mientras que las regiones con menor diferencia (Δ -1,3) fueron Lima, Madre de Dios y Tacna, que además mantuvieron las prevalencias más bajas en ambos periodos.

El análisis geoespacial mostró un índice global de Moran de 0,62 (p=0,001; z=44,31) para las prevalencias distritales de desnutrición crónica en menores de cinco años atendidos en ESP durante el 2010 y de 0,54 (p=0,001; z=39,1) para las del 2016.

Para el año 2010, según el índice local de Moran, 379 (20,7%) distritos se encontraban en espacios donde la relación era alto-alto, (prevalencia superior a la media). Sin embargo, para el 2016, 316 (17,2%) distritos se encontraron en una relación alto-alto en la mayoría en regiones de la sierra, pero con varios distritos de la selva. Asimismo, se pudo visualizar agrupaciones distritales de 368 (20,1%) distritos en color azul que se caracterizaban por presentar bajas prevalencias, las mismas se encuentran mayormente distribuidas en regiones de la costa (figura 2).

Figura 2
A. Análisis espacial de las prevalencias distritales de desnutrición crónica en menores de cinco años, Perú 2010. B. Análisis espacial de las prevalencias distritales de desnutrición crónica en menores de cinco años, Perú 2016

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio muestran que, si bien la prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de cinco años que son atendidos en ESP del Perú se ha reducido en casi seis puntos porcentuales entre el 2010 y 2016, todavía persisten altas prevalencias con una marcada desigualdad de las mismas para el 2016, siendo Huancavelica la única región que persiste con una prevalencia de desnutrición crónica por encima del 30% en el 2016. En el año 2010 se identificaron siete regiones con alta prevalencia (Huancavelica, Apurímac, Cajamarca, Ayacucho, Huánuco, Loreto y Ancash), siendo incluso mayor al 40% en una de ellas, muchos de los cuales persisten con prevalencia elevada en el año 2016 así como conglomerados distritales de altas prevalencias localizados predominantemente en la región natural de la sierra y con una mayor expansión hacia la selva.

En el Perú, las actuales tendencias en el consumo de alimentos, indican una evolución negativa debido al aumento en la ingesta calórica y de alimentos ricos en grasas saturadas, creando un escenario propicio para el desarrollo de problemas nutricionales. Según cifras de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), en el Perú se ha incrementado el consumo calórico de 2.138 kcal en 1992 a 2.700 kcal por persona al día en 2013. De igual manera, el consumo per cápita de gramos de grasas y proteínas en ese mismo periodo aumentó sustancialmente¹⁷. Sin embargo, estimaciones nacionales muestran que más del 50% de menores de tres años no alcanzan el requerimiento energético diario, superando la zona urbana a la rural en más de 20 puntos porcentuales. Asimismo, el mayor porcentaje de niños que no logran cubrir sus requerimientos energéticos y nutricionales se encuentran en la sierra y en la selva y bajo condiciones de pobreza o pobreza extrema¹⁸. Esta distribución geográfica para el déficit de ingesta calórica es confirmada por los resultados de este estudio, en los cuales las mayores prevalencias de desnutrición crónica se encontraron en las áreas descritas anteriormente.

Los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) señalan que en 2014 la tasa de desnutrición crónica en el Perú había disminuido en 16 y 8 puntos porcentuales respecto al año 2000 y 2010, respectivamente¹⁹. Asimismo, las cifras para 2015 reportan una tasa de desnutrición crónica de 14,4% con una diferencia 18,5 puntos porcentuales entre la zona urbana (9,2%) y la rural (27,7%)²⁰. En nuestro estudio, la diferencia encontrada entre el área urbana y rural es de 15,44 puntos porcentuales que sumado a la alta prevalencia de anemia infantil en el área rural (39,7%) reportada por la ENDES²⁰, convertirían a esta área en un contexto de gran vulnerabilidad que requiere ser incluida en la agenda pública como tema prioritario.

Respecto al análisis espacial de las prevalencias en ambos años, en 2016 se evidenció una disminución de prevalencias distritales en las regiones principalmente de la sierra respecto al 2010. Situación contraria se evidenció en la selva que presentó una mayor cantidad de distritos con altas prevalencias de desnutrición infantil. Este movimiento o migración de las zonas en las que se identifica desnutrición infantil se puede asociar a intervenciones especiales que se han realizado por parte del Estado en las regiones de la sierra^19,21.

En ese sentido, es necesario implementar un abordaje multidisciplinario mediante políticas públicas y programas orientados a reducir las desigualdades sociales del área rural con la participación no solo del Ministerio de Salud y otros ministerios (Ministerio de Inclusión Social, Ministerio de Economía y Finanzas, entre otras), sino de las Direcciones Regionales de Salud y municipalidades, además del involucramiento de la sociedad civil en diferentes niveles de acción, buscando de esta manera una participación multisectorial, con el fin de mejorar el presupuesto destinado a éste objetivo.

A pesar de los importantes avances del gobierno peruano en reducir un problema multifactorial como la desnutrición crónica⁷, aún hay regiones como Huancavelica, Cajamarca, Apurímac, Junín, Ayacucho y Huánuco cuyas prevalencias son las más elevadas en el Perú, y persisten desde el año 2010. Estas regiones coinciden en ser las que tienen menor índice de Desarrollo Humano (IDH), tal como lo reportó el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) en el 2013²². Las regiones con menor IDH en el 2012 fueron Cajamarca (0,38), Huánuco (0,37), Apurímac (0,34), Ayacucho (0,33) y Huancavelica (0,30), que además poseen menores puntajes en años de educación e ingreso familiar per cápita que son factores que suelen asociarse con la presencia de desnutrición^23,24,25. A estos factores se deben agregar otros propios de las regiones, como la geografía accidentada y poblaciones dispersas, lo que conlleva que las familias cuenten con limitado acceso a servicios de salud, siendo estos atendidos en su mayoría por personal de salud no médico debido a la concentración de profesionales en la capital del país²⁶. Además, de los factores nombrados existen otros que en conjunto se suelen denominar determinantes del acceso a la salud. En estas regiones es importante considerar la presencia de comunidades dispersas, lo que puede conllevar viajes de horas y días para llegar a ser atendido en un establecimiento de salud con horarios de atención limitados o con falta de personal. Otro determinante puede ser el idioma o dialecto de la comunidad que puede ocasionar no ser entendido por el personal de salud, en su mayoría hispano hablante²⁷. Estos determinantes son algunos de los muchos que existen y que no han sido valorados o no se han tomado en cuenta en los temas de agenda pública.

El Banco Mundial evaluó y publicó tres factores que considera que se han asociado a la disminución de la desnutrición entre los años 2000 y 2015. Estos factores, principalmente políticos, fueron que el Perú asumió un fuerte compromiso político con el tema de la desnutrición, trazándose objetivos medibles a corto plazo. En segundo lugar, adoptó una estrategia multisectorial de apoyo a la oferta y demanda de servicios de nutrición, empoderando a los progenitores con información y decisión respecto a las consecuencias de la desnutrición en sus hijos. Finalmente, el gobierno dirigió mayor presupuesto a las regiones con mayores necesidades a través del presupuesto por resultado, cuyo objetivo es obtener resultados óptimos que justifiquen la necesidad del presupuesto solicitado¹⁹. Estos factores tienen estrecha relación con los resultados que se evidencian en este estudio, es decir, la disminución de prevalencias en algunas regiones del Perú, principalmente regiones de la sierra. Sin embargo también se evidencia que el trabajo realizado no ha sido igualitario ni equitativo en todas las regiones ya que las hay en la selva con prevalencia elevada de desnutrición crónica que no han sido beneficiadas con la intervención por parte del Estado.

Como limitaciones del estudio se deben señalar las derivadas del uso de fuentes secundarias en las cuales se pueden presentar inconsistencias en la codificación o llenado de los instrumentos utilizados, así como también, en el reporte de casos por parte de los ESP. No obstante, para la obtención de los datos y resultados del SIEN se incluyen diversos controles de calidad y de monitoreo de los registros que limitan las duplicidades de información o el incorrecto registro electrónico. Cabe señalar que los resultados del SIEN son representativos para la población de menores que acuden a los establecimientos de salud públicos en el Perú, es decir, se excluye a la población que acude a establecimientos de salud de la Seguridad Social (EsSalud) y privados. A pesar de las limitaciones, consideramos que este estudio es uno de los primeros que busca la identificación, mediante un análisis espacial comparativo, de las desigualdades existentes en las prevalencias distritales de desnutrición crónica infantil que permitiría identificar y priorizar las áreas distritales zonas con mayor necesidad de intervención.

En conclusión, la prevalencia de la desnutrición crónica infantil ha disminuido en el año 2016 respecto al 2010 en el Perú, sin embargo esta disminución persiste en zonas rurales a pesar de que se ha disminuido la brecha urbano-rural, viéndose reflejado con la persistencia de regiones de la sierra como Huancavelica principalmente y la presencia de regiones de la selva como Amazonas y Loreto, como las regiones con mayor prevalencia en el año 2016. No cabe duda que en el Perú se han generado avances significativos por parte del Estado para dar cumplimiento al deber constitucional de garantizar la salud a sus ciudadanos. Sin embargo, lo encontrado en este estudio refuerza la idea de la necesidad de incluir en el estudio de los fenómenos en salud a la perspectiva geográfica, dado que residir en algunas áreas podría tener un efecto negativo sobre los indicadores de salud asociados a otros factores como determinantes de la salud.

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Notas

Notas de autor

Correspondencia Akram Abdul Hernández Vásquez Dirección: Calle Los Faisanes 197, El Agustino Lima, Perú akram.hernandez.v@upch.pe

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