Evaluación a 72 meses de una estrategia de prevención en salud oral en escolares

72-month evaluation of an oral health prevention strategy in schoolchildren

La caries dental junto a la enfermedad periodontal, son consideradas un problema de salud pública en el mundo por su alta incidencia e impacto en la salud de la población¹. Son especialmente alarmantes los índices presentados por los niños y niñas desde temprana edad, comprometiendo seriamente su pronóstico de salud bucal en su edad adulta y en su círculo social primario, perpetuando así la enfermedad¹. En Colombia, la prevalencia de caries es de 62% a los 5 años, de 52% a los 12 años, y el máximo valor (76.0%) se alcanza en el grupo de 30 a 34 años, edad en la cual todas las personas presentaron experiencia de caries, lo que demuestra que la severidad de la enfermedad es acumulativa². Además, los niños registran cifras de hasta el 67% en los niveles de remoción de placa “regular” y “mala”^3,4,5, esto debido a que sus prácticas de higiene oral se basan en recuerdos a corto término⁶. Sin embargo, de acuerdo con las investigaciones disponibles, la alta prevalencia e incidencia de caries puede ser prevenida^7,8,9. La educación en salud oral es considerada como uno de los pilares de la odontología preventiva, su planeación y ejecución implica una inversión considerable de tiempo, energía, personal de salud y dinero. No obstante, hay gran cantidad de críticas debido a la falta de una efectividad demostrada en la evidencia. La principal razón para esto ha sido el énfasis colocado en los conocimientos acerca de la salud oral⁷ y no en la eficacia de la práctica del retiro de la placa dental. Esta práctica ha sido reconocida como el componente imprescindible para prevenir la enfermedad periodontal y la caries dental^10,11,12,13.

La escuela, dada los grupos de niños, ofrece la posibilidad de desarrollar programas de salud oral aplicados por un periodo largo de tiempo¹⁴, y así mejorar la higiene oral de forma duradera⁹. La higiene oral es un factor preventivo que puede tener control personal y que puede ser mejorada por medio de cambios simples en la técnica y en los hábitos^15,16. La higiene oral busca en síntesis retirar o modificar mecánicamente la placa dental ¹⁷.

Por tanto, el cepillado dental es un procedimiento mecánico que busca la desestructuración del biofilm, aunque no logre su erradicación completa, que es el caso del cepillado en los escolares más pequeños que no tienen desarrolladas las habilidades motrices para aplicar una técnica depurada de higiene oral¹⁸. Esta desestructuración impide que la placa tenga efectos patológicos. Entre los niños de menor edad el método sencillo de “estregado horizontal” ha sido promovido y empleado, demostrando ser efectivo para el control del biofilm dental¹⁵. Este proyecto considerará este método de cepillado para la fijación del hábito de la higiene oral.

El hábito, es una conducta adquirida o aprendida, es repetitiva, se mantiene por los efectos que produce en el entorno. Se da como un todo y se fortalece mediante una constante repetición y refuerzo positivo^9,15. La etapa escolar es el periodo donde se adquieren la mayoría de los hábitos de forma permanente. La educación en salud oral dada en este tiempo preciso es de relevancia para la fijación de los hábitos en salud¹⁹. Varios factores son importantes para la efectividad de los programas de educación en salud oral, tales como la repetición y el refuerzo que han demostrado tener efecto a largo término^20,21, y por ello la fijación de hábitos fue uno de los objetivos de esta investigación.

La intervención preventiva que se propuso en este proyecto fue la sensibilización de directivos en salud y profesores escolares, para la implementación de un programa de cepillado dental diario en las escuelas desde el primer grado de primaria para fijar un hábito, controlar la placa dental y evitar la aparición de caries y enfermedad gingival en los niños. Este trabajo evaluó los resultados a 72 meses de una estrategia preventiva aplicada en escolares desde el grado primero, con seguimiento hasta el grado sexto.

Este estudio cuasi-experimental longitudinal a seis años, se inició en agosto de 2010, interviniendo inicialmente a los escolares del grado primero de básica primaria, hasta llevarlos al sexto de secundaria. Se realizó con la aprobación del Comité de Bioética de una entidad universitaria (Acta 35 de 2014).

Para la selección del grupo de escolares se tuvo como criterio: poblaciones menores de 20.000 habitantes, del centro del país, del área urbana, de fácil acceso y donde la Universidad tuviera prácticas. Se consideró que la población escolar de primer grado de las instituciones educativas incluidas en el estudio según censo realizado con el jefe de núcleo de cada municipio era de 709 escolares. Utilizando el programa Statcal del programa Epi-Info versión 6, y considerando una prevalencia negativa del 45% a los 5 años, y de 38% a los 12 años, según el último estudio nacional disponible⁴ en el grupo expuesto a la terapia, un nivel de confianza del 95% y un error aceptado del 5%, la muestra calculada fue de 249 niños. Considerando que la tasa de deserción anual en Colombia oscila alrededor del 4,53%¹², se consideró por criterio de ajuste aumentar la muestra a 350 niños para trabajar con un margen más amplio de deserción (figura 1).

Figura 1
Conformación de la muestra y deserción durante el tiempo de la intervención

Se escogieron cursos de 25 a 30 estudiantes, de ambos sexos, con condiciones culturales similares y pertenecientes a estratos socioeconómicos 1 (bajo-bajo), 2 (bajo) y 3 (medio-bajo). Se consideró la voluntad de participación del Hospital Municipal, se excluyeron las instituciones educativas rurales y los grupos de escolares con resistencia a la intervención. Se realizaron sesiones de trabajo con las autoridades de salud de las alcaldías y del Hospital Municipal para logar una colaboración efectiva. El número de niños que conformaron la muestra hasta el final del estudio fue de 220. Al finalizar los 72 meses se habían perdido 130 niños (figura 1).

Los municipios objeto de este estudio fueron: Ansermanuevo (Departamento Valle del Cauca), La Virginia (Departamento Risaralda) y Viterbo (Departamento Caldas), donde la Universidad estaba comprometida con el programa de práctica social Paz y Competitividad. Allí se tenían estudiantes de odontología de último semestre, quienes colaboraron en el refuerzo teórico y práctico de los procesos de higiene oral. Los grupos recibieron talleres prácticos en la técnica de higiene oral para niños propuesta por Alfred C Fones, que no exige destrezas especiales, sino atención para pasar el cepillo por todas las caras de los dientes¹⁵, mediante la técnica simple de restregado, limpiando las superficies vestibulares, palatinas y oclusales.

La práctica de cepillado dentro de la escuela se realizó diariamente y se capacitaron escolares líderes en salud oral, como colaboradores y motivadores de las prácticas. Las actividades incluyeron motivar a los educadores para que generaran el espacio de tiempo durante la jornada escolar para el cepillado dental diario. El grupo de estudiantes de odontología, asistió una vez a la semana a cada grupo para inspeccionar el cepillado dental. La misma visita fue utilizada para sesiones educativas en salud oral, en diversos temas. Al inicio y a los 72 meses de transcurrida la investigación se tomaron los índices epidemiológicos. Los examinadores que tomaron estos índices, no pertenecían al equipo investigativo y desconocían los objetivos del mismo, su calibración teórico-práctica se realizó mediante índice de concordancia Kappa, y se exigió un resultado intra e inter- examinador mayor a 0.65 para participar en el estudio. El estudio consideró los siguientes índices epidemiológicos: el índice de Placa (P/I) descrito por Silness y Loe que evalúa el espesor en el área gingival del diente, examinando las superficies disto-vestibular, vestibular, mesio-vestibular y palatina o lingual de cada diente; el Índice Gingival (GI) de Loe y Silness que evalúa la gravedad de la gingivitis y su localización en cuatro áreas posibles: la papila disto-vestibular, el margen gingival vestibular, la papila mesio-vestibular y la totalidad del margen gingival palatino o lingual; el Índice de cepillado de Simmons Smith y Gelbie (ICSG) (porcentaje de superficies dentales cepilladas), que considera las superficies dentales libres cepilladas de todos los dientes de la siguiente manera: superficies vestibulares de los anteriores e inferiores, palatinas o linguales anteriores superiores e inferiores, palatinas y linguales de los dientes posteriores, vestibulares de los dientes posteriores superiores e inferiores y oclusales. Dichas superficies se marcaron en el formato con una (X) indicando si estaban cepilladas o no. El estudio incluyó el índice MEDIMED²² que considera los componente: Diente (Número de los 28 dientes permanentes que estén sanos incluyendo los no erupcionados; los dientes obturados aún con sellantes ya no se consideran sanos para este índice), Encía (calificada dicotómicamente como sana o enferma si presentaba o no signos de inflamación clínica) y Mente (percepción de los escolares hacia la atención odontológica, calificada como positiva o negativa según la respuesta del escolar).

Los datos fueron registrados y analizados en el programa estadístico SPSS versión 23. El análisis descriptivo incluyó medidas de tendencia central como promedio, intervalo de confianza al 95% y desviación estándar. Después de aplicar las pruebas de normalidad y homocedasticidad las variables Índice de placa dental e índice gingival que no cumplieron con la distribución normal, ni con la homocedasticidad, fueron comparadas con la prueba U de Mann Whitney.

La muestra estuvo conformada al comienzo de la intervención por 106 niñas (48,2%) y 114 niños (51,8%), con un promedio de edad de 6 años al inicio del estudio y de 11 años a los 72 meses (tablas 1 y 2).

Tabla 1
Diferencia entre el promedio del Índice gingival de Loe y Silness inicial y después de 72 meses de intervención

Tabla 2
Diferencia entre el promedio del Índice de placa de Silness y Loe inicial y después de 72 meses de intervención

El promedio del índice gingival fue menor en el grupo de escolares después de 72 meses de intervención (p<0,05) (tabla 1).

El promedio del índice de placa fue menor después de 72 meses de intervención (p<0.05) (tabla 2).

En el componente “Dientes” del índice MEDIMED el porcentaje de escolares con todos los dientes permanentes sanos bajó un 32%, y el componente “Mente” bajó 8,7% en la percepción positiva hacia la atención odontológica (tabla 3).

Tabla 3
Diferencia entre la proporción de escolares con componentes del índice MEDIMED positivos

El índice de Cepillado de Simmons, Smith y Gelbie, que se tomó solo en el registro a los 72 meses, demostró que los escolares habían adquirido las habilidades y destrezas para eliminar la placa bacteriana en un 82,18% de las superficies dentales (tabla 4).

Tabla 4
Índice de Cepillado Simmons Smith y Gelbie al final de los 72 meses de intervención

El objetivo principal de la educación en salud oral es motivar al individuo para prevenir la enfermedad, conservar los dientes y lograr que se asuma la responsabilidad del mantenimiento de su salud oral¹⁴. Con este estudio se demostró que esto es especialmente importante durante la etapa escolar, porque los niños generalmente comienzan a adquirir estos hábitos cuando asisten a la escuela primaria, y si no lo logran, su salud oral se verá afectada²³. En el presente estudio hubo evidencia del desarrollo de este hábito, de acuerdo a los resultados obtenidos a los 30²⁴ y 60 meses²⁵ de intervención en esta población.

Los resultados del presente estudio son comparables aquellos que han demostrado que la educación en salud oral implementada en las escuelas ayuda a mantener las prácticas en salud oral y unos estilos de vida saludables, si se logra su sostenibilidad en periodos de tiempo prolongados, como los 72 meses logrados^{1,8,9,11,12,21,26}.

La disminución evidenciada en la actitud positiva hacia la odontología, que ha constituido una interferencia con nuestros hallazgos, podría explicarse por la posibilidad de que algunos niños se hayan enfrentado a experiencias negativas de tratamiento durante los años en los que se desarrolló la intervención, particularmente inyecciones intra-orales de anestesia, operatoria usando pieza de mano de alta velocidad y exodoncias, estas últimas conllevan las cargas emocionales más negativas según los trabajos de Hoist y Crossner²⁷ en el 1987, y Hoist y Ek²⁸ en 1988. Una mala actitud emocional hacia la odontología podría bloquear el acceso normal a este servicio de salud, lo que aumentaría el riesgo de tener alteraciones orales²⁹. A su vez, esta situación, desencadenaría un ciclo vicioso al no tratarse adecuadamente las patologías orales, reforzando aún más el miedo a los procedimientos odontológicos³⁰. Una actitud emocional inadecuada hacia la odontología de los escolares debe ser considerada parte del problema de la salud pública dental que además se relaciona con las consecuencias negativas en la salud bucal. En algunos niños, la ansiedad o las actitudes emocionales negativas hacia la odontología pueden persistir en la edad adulta y volverse crónicas³¹, lo que finalmente aumentaría el riesgo de tener una salud bucal deficiente y en muchos casos aumenta el riesgo de una pérdida dental total.

No se registraron incrementos en la prevalencia de dientes cariados en los escolares que participaron en el programa. En el presente estudio, el factor que pudo contribuir a este mantenimiento podría ser el uso de pasta dental fluorada, que unida a un cepillado continuado y mejorado, se convierte en un factor contributivo³². Esto fue reafirmado por la revisión sistemática de Walsh et al³³, quienes confirmaron los beneficios de usar pasta dental flourada siempre que se cuente con una concentración igual o superior a 1000 ppm; como la utilizada en el presente estudio, y siempre con la supervisión del personal docente de las escuelas, como se ha sugerido³⁴. Otros factores contribuyentes, como lo menciona Cheng et al²³, son el cepillado dental después de comer y la revisión constante de su estado dental por parte de personal de odontología.

Los niños que siguieron durante los 72 meses el programa en salud oral mejoraron su eficiencia en el cepillado. Consecuentemente, la higiene oral mejoró, aumentando la salud gingival. La mayoría de los estudios, aún con un seguimiento a corto plazo, muestran progresos significativos en el control de los niveles de placa dental³⁵. La evidencia de estos estudios sugiere que una instrucción simple en higiene oral puede modificar la conducta de las personas en el corto plazo³⁶. Esto coincide con Schlueter et al³⁷, quienes informaron que repetir la motivación en cada encuentro, utilizando folletos, instrucciones y demostraciones, ha sido efectivo para prolongar la duración del cepillado y mejorar la técnica.

Los índices de cepillado tomados al final de la intervención de 72 meses, demuestran la habilidad adquirida por los escolares. Esto coincide con los resultados de Muller-Bolla y Cousan³⁸, quienes llevaron a cabo una revisión sistemática para evaluar la habilidad de los niños para remover la placa dental, e identificar los métodos más efectivos de cepillado. La técnica horizontal resultó ser la más efectiva para los niños a partir de los 6-7 años de edad³². Se ha demostrado que el cepillado horizontal es fácil de aprender y practicar y, es efectivo para la remoción de la placa dental. Bergstrom et al³⁹ han sugerido que la técnica horizontal debe ser recomendada en niños escolares, y su eficiencia ha sido probada por Harnacke et al⁴⁰ y por los resultados de este estudio.

Por tanto, la estrategia preventiva evaluada disminuyó los índices de placa bacteriana y gingival en forma significativa. El índice MEDIMED indicó que después de 72 meses hubo un porcentaje menor dientes permanentes sanos, y una disminución en el porcentaje de escolares con una actitud positiva hacia la odontología. Esto puede estar relacionado con dificultades para un correcto diagnóstico de caries en etapas iniciales cuando se lleva a cabo en escenarios como las escuelas, debido a que algunas lesiones de mancha blanca no se detectan a tiempo sino cuando progresan a caries cavitacionales^41,42,43, como las evaluadas en el presente estudio. De diagnosticarse a tiempo, se pueden evitar consultas odontológicas que conlleven a tratamiento más complejos⁴⁴, y por ende a fomentar una actitud negativa hacia la atencion dental⁴⁵. Otra razón para explicar la disminución de los dientes sanos es que el índice MEDIMED considera como no sanos a los dientes que tienen cualquier obturación, incluyendo sellantes. Por tanto, es posible que los escolares recibieran alguno de estos tratamientos.

Los resultados de este estudio demuestran que la participación del personal auxiliar en salud oral, en este caso los estudiantes de odontología y los docentes de la escuela, contribuye a formar el hábito de higiene oral en escolares. Estos resultados pueden servir como referencia para formular recomendaciones en prevención oral. Se sugiere modificar la aplicación del indice MEDIMED con el fin de evitar confusiones con respecto a la valoración de dientes sanos, y permitir la comparabilidad con otros estudios, de manera que se puedan evitar posibles interferencias en los hallazgos. Se espera que las autoridades pertinentes inviertan más recursos de personal en los municipios similares a los involucrados en el estudio, para mejorar el conocimiento general de cómo crear hábitos adecuados de higiene bucodental entre los escolares que perduren en el tiempo.

Algunas limitaciones del estudio se pueden relacionar con la perdida de escolares pertenecientes a la muestra, lo cual es habitual en estudios de larga duración, como los 72 meses de seguimiento. Esto se puede solventar al ampliar el tamaño de muestra desde el inicio, siempre que las condiciones propias de los escolares, como la conformación de sus grupos en las escuelas, y disponibilidad de maestros y directivos, lo permitan.

Al Dr. Oscar Augusto Williamson Londoño, quien lideró durante cuatro años el programa, colocando todo su empeño y dedicación a la motivación de los escolares y profesores.

Al programa de Paz y Competitividad de la Universidad Autónoma de Manizales por el apoyo en la gestión logística con los hospitales y escuelas de los municipios donde se desarrolló la investigación.

El resumen de este documento fue traducido al inglés por Mónica Naranjo R y revisado por Thomas Lock; traductores del Centro de Traducciones de la Universidad Autónoma de Manizales.