INTRODUCCIÓN

La cirugía de catarata es el procedimiento quirúrgico más realizado en todo el mundo con alrededor de 30 millones de procedimiento anualmente¹. La cirugía de catarata con la técnica de facoemulsificación no solo se ha convertido en un método efectivo de rehabilitación visual, sino que dado la evolución tecnológicas de equipos y lentes, se ha convertido en una cirugía en donde los resultados refractivos esperados, tanto por el cirujano como por el paciente, lleve a un alto grado de independencia de anteojos². Sin embargo, se ha demostrado que los cirujanos en entrenamiento y poco experimentados tienen tasas de complicación mucho más altas, entre 4% - 10,2%^5,6.

Durante la residencia de oftalmología, el entrenamiento del residente en cirugía de catarata se convierte en uno de los pilares centrales de su entrenamiento quirúrgico, dado que es una de las principales cirugías que realiza en su vida profesional y es un procedimiento que se relaciona a muchas otras intervenciones de segmento anterior, glaucoma y retina.

El entrenamiento quirúrgico basado en simulación se ha popularizado y extendido para el entrenamiento de residentes en múltiples disciplinas, especialmente en el entrenamiento de cirugía laparoscópica. Sin embargo, hasta hace pocos años se ha adoptado masivamente su uso en el entrenamiento de cirugía de catarata⁷. Una de las plataformas con mayor evidencia de impacto es el simulador quirúrgico de EYESi. (VR-magic Holding AG, Mannheim, Germany)⁸. Existen algunos estudios que han mostrado su validez para el entrenamiento en cirugía de catarata. Algunos de estos trabajos han mostrado reducción en el número de complicaciones, mejora de la percepción de seguridad de los estudiantes en entrenamiento, y reducción de la curva de entrenamiento. Una gran cantidad de centros de entrenamiento en países desarrollados cuentan con este simulador, sin embargo en el mundo en desarrollo todavía es un escenario poco común^9,10.

Debido a que la enseñanza quirúrgica en estudiantes de facoemulsificación requiere de práctica constante para la adquisición y mejoramiento de las habilidades necesarias para el procedimiento, y que el simulador oftalmoquirúrgico permite realizar prácticas de los pasos quirúrgicos de la facoemulsificación de forma ilimitada y sin riesgo para el paciente, decidimos realizar un estudio para verificar el impacto del uso de simulación en profesionales en entrenamiento en Colombia.[a2]

MÉTODOS

Este estudio es una serie consecutiva de casos aprobado por el Comité de Ética de la Clínica Oftalmológica del Caribe (COFCA). El estudio fue realizado en un solo centro, COFCA (Barranquilla, Colombia), en donde los residentes de oftalmología son expuestos a cirugías de catarata durante su 4to año de entrenamiento (R4) y además existe un grupo de becarios en Segmento Anterior (F1) que son expuestos progresivamente a cirugías de catarata durante el año de su fellowship[a3] . Este estudio fue aprobado por el comité de ética de COFCA y se adhiere a compromiso de la declaración de Helsinki.

Antes de Marzo de 2018 los R4 y F1, iniciaron un curriculum prequirúrgico que consiste en material educativo: clases y videos, además de sesiones de wet-lab con el sistema Kitaro. Desde Marzo 2018 en adelante el entrenamiento de wet-lab fue complementado con la introducción del simulador quirúrgico Eyesi. Todos los oftalmólogos en entrenamiento fueron requeridos completar los módulos CAT-A (Introducción a Microcirugía), CAT-B (Introducción a Cirugía de Catarata) en el simulador. El simulador cuenta con umbrales estándares para pasar cada una de la pruebas de los módulos y una vez completadas genera un certificado. Una vez el oftalmólogo en entrenamiento ha cumplido el requerimiento, se le da el visto bueno para iniciar cirugía en vivo (bajo supervisión) como cirujano principal.

El oftalmólogo en entrenamiento se le permitió realizar todos los pasos de la cirugía como cirujano principal. Continuamente, el cirujano profesor puede tomar el mando de la cirugía, en caso de identificar dificultad por parte del estudiante. Se incluyeron los datos de desempeño quirúrgico de todos los cirujanos en entrenamiento que estuvieron expuestos al entrenamiento con simulación (Marzo 2018 a Marzo 2019), adicionalmente se incluyeron los datos de todos cirujanos en entrenamiento que no estuvieron expuestos a entrenamiento en el simulador (Febrero 2017 a Febrero 2018). Activamente se recolectaron datos de morbilidad de las cirugías durante este periodo: número total de complicaciones, ruptura de cápsula posterior (RCP), prolapso vítreo, fragmento nuclear retenido, dehiscencia zonular, endoftalmitis, lente intraocular dislocado, necesidad de segunda intervención en menos de 30 días. Adicionalmente se estableció la duración en días que le tomó al cirujano llegar a su caso número 100. Los datos fueron recolectados en una base de datos, la cual fue anonimizada.

Se recolectaron los datos en una base de datos en Microsoft Excel 2017. El análisis de datos se realizó con SPSS 24 (IBM), se realizaron pruebas NPar y Kolmogorov-Smirnov para determinar el comportamiento normal de los índices de complicaciones. Posteriormente se usó la prueba t de student para la comparación estadística con valor de significancia de p<0,05. No se realizó randomización de los cirujanos dado las características retrospectivas del estudio.

RESULTADOS

37 cirujanos en entrenamiento cumplieron los criterios de inclusión, 17 del grupo de simulación, 20 del grupo sin simulación, 31 F1, 6 R4s. [a4] El grupo de simulación realizó en promedio 225 cirugías (DE=124,3), mientras que el de no simulación realizó 172,2 (DE=65,5), mostrando una tendencia del grupo de simulación de realizar mayor número de cirugías, sin embargo sin diferencias significativas (p=0,112)[a5] . Al evaluar solamente el número de cirugías realizadas por los F1 se obtuvo que el grupo de F1 expuesto a la simulación realizó en promedio 261.3 cirugías (DE=104) comparado con 194,5 (DE=42) con los F1 que no realizaron simulación, esta diferencia sí fue estadísticamente significativa (p=0,022). El grupo de simulación tuvo un promedio de 4,2 (DE=2,63) complicaciones mientras que el grupo de no simulación tuvo un promedio de 7,6 (DE=2,87) complicaciones, siendo estadísticamente significativa la diferencia (p< 0,001). En cuanto al tiempo que le tomó a los participantes llegar a su cirugía número 100, se excluyeron los R4 dado que ninguno llegó a 100 cirugías, el grupo de simulación le tomó en promedio 166,5 días (DE=45,06), mientras que el grupo de no simulación 177,2 (DE = 36,2) días (Tablas 1 y 2). El promedio global de complicaciones fue de 6,1 (DE = 3,2) y la más frecuente entre ellas fue la RCP. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tipos de complicaciones entre los dos grupos (Tabla 3).

Tabla 1. Desempeño Grupo de simulación

Tabla 2 Desempeño Grupo de NO simulación

Tabla 3. Comparativo de complicaciones entre ambos grupos

DISCUSIÓN

Nuestros resultados son pertinentes dado que dentro de nuestro conocimiento, este estudio representa el impacto del uso de la simulación en tamaño de muestra de cirugías considerable, adicionalmente es el primero que muestra el impacto de la simulación en el entrenamiento de médicos en especialidad quirúrgica en Latinoamérica y específicamente en el campo de la oftalmología. El número de complicaciones total mostró ser menor en el grupo expuesto al entrenamiento con simulación de manera estadísticamente significativa. La tasa de complicaciones del grupo de simulación (2%) no solo fue inferior al grupo control (4%), adicionalmente fue menor a la reportada en la literatura para oftalmólogos en entrenamiento y en sus primeros años de práctica independiente (4% – 10%)^5,6.

Existen algunos estudios publicados con respecto al impacto del uso del simulador de EYESi^R. Los primeros estudios publicados mostraron que el entrenamiento sistemático en el simulador incrementaba las destrezas en un ámbito virtual simulado^11,12. Posteriormente, otros autores sugirieron que uso de simulador disminuía la tasa de errores en la capsulorhexis. Resaltamos el estudio publicado por Staropolo y col.¹³, quienes mediante el uso de un diseño similar al del presente estudio, en donde por primera vez, se midió directamente la tasa de complicaciones de cirugías en vivo. Nuestros datos, corroboran un comportamiento similar de los oftalmólogos en entrenamiento en nuestra institución, con una muestra de mayor tamaño y sugieren que el impacto de la simulación puede ser extrapolable a otras poblaciones de cirujanos en entrenamiento.

Dentro de los resultados, se evidenció una leve tendencia a que los cirujanos expuestos al simulador realizaron un mayor número de cirugías y alcanzaran sus primeras 100 cirugías en un número menor de días, sin embargo estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En la opinión de los autores y el grupo de profesores, existe un cambio en la relación entre el profesor y oftalmólogo en entrenamiento. Aunque, estadísticamente no fue demostrado, los profesores refieren mayor sensación de seguridad y perciben una mejoría general en las destrezas y velocidad de adquisición de ellas por parte de los cirujanos en entrenamiento, la cual si fue objetivamente demostrada en las tasas de complicaciones y en el mayor número de cirugías que pudieron realizar en un periodo de tiempo similar en comparación con el grupo control.

Uno de las fortalezas de este estudio es que él se realizó en la misma institución, y los dos grupos fueron expuestos a condiciones en salas de cirugías similares (mismos microscopios, profesores, equipos de facoemulsification e instrumental). Existen también limitaciones inherentes: como la imposibilidad de cuantificar objetivamente las habilidades intraquirúrgicas más allá de la tasa de complicaciones. Otras limitaciones que debe ser resueltas en próximos estudios son: evaluar la correlación de los puntajes en las diferentes pruebas del simulador con el desempeño en pasos específicos de la cirugía, evaluar el impacto en otros parámetros intraquirúrgicos (tiempo de cirugía, resultados visuales, tiempo de uso de ultrasonido, cantidad de fluido utilizado, etc.). Finalmente, debemos resaltar que una los cirujanos en entrenamiento están acompañados en todo momento y existen momentos en donde el profesor, al identificar dificultades, puede relevarlo de su papel como cirujano principal para preservar la seguridad del paciente. Este parámetro “perdida de mando”/”takeover” es una data valiosa para futuros estudios.

El entrenamiento con el simulador virtual recrea las condiciones de la cirugía de catarata de manera real, permite practicar situación difíciles, difíciles de recrear en otros modelos y en cirugía en vivo, múltiples veces. El hecho que el cirujano en entrenamiento pueda adquirir destrezas de manera rápida, ayuda a que se integre dentro del flujo de trabajo de equipo en la institución de mejor manera, mejora la relación profesor-aprendiz, y permite que de manera rápida, eficiente y segura puede seguir progresando a procedimientos más complejos, los cuales frecuentemente no podía realizar, dado que su tiempo de entrenamiento es limitado.

Aunque la inversión en este tipo de tecnologías (250,000 USD) [a6] puede ser prohibitivo para la mayoría de las instituciones, el impacto en la seguridad de los pacientes, la adquisición rápida de destrezas de cirujanos en entrenamiento y la mejoría de la calidad global de aprendizaje quirúrgico puede convertir la inversión inicial en costo-efectiva. En el futuro, entidades gubernamentales deben considerar estrategias para fomentar la adquisición o desarrollo de estas tecnologías de simulación para la masificación de su uso en nuestro contexto país.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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