INTRODUCCIÓN

La Asociación Tiroidea Americana (ATA) define a los nódulos tiroideos como lesiones discretas en el interior de dicha glándula, que se diferencian en estudios por imágenes del resto del parénquima de la tiroides ⁽¹⁾; estas lesiones pueden diagnosticarse al realizar la palpación en el examen físico o por medio de imágenes como los son los estudios ecográficos, imagen de resonancia magnética (IRM), PET-SCAN o tomografía axial computarizada (TAC) ⁽²⁾.

A pesar de ser una patología común, el método diagnóstico influye en su prevalencia. Si se utiliza la palpación, se estima una prevalencia del 4 al 7%, mientras que al realizar ultrasonido tiroideo se diagnostican nódulos en un 20 a 76% de la población adulta ⁽³⁾. La mayor parte de los nódulos tiroideos son benignos, sin embargo, aproximadamente un 5% de los mismos puede tener características malignas, con una incidencia estimada de 25.000 pacientes nuevos con cáncer tiroideo al año, siendo esta enfermedad responsable de más de 1.400 muertes al año en los Estados Unidos ⁽⁴⁾.En América Latina, en una población de Buenos Aires, Argentina, se reportó por palpación una prevalencia de nódulos tiroideos del 11% ⁽⁵⁾. En referencia a la mortalidad, en un estudio realizado en Colombia se observó una mortalidad de 0,52 por cada 100.000 habitantes, siendo de gran importancia el diagnóstico temprano para un tratamiento oportuno ⁽⁶⁾.

Al detectar un nódulo palpable el paciente debe ser examinado con ultrasonido de alta resolución ya que este se ha establecido como el “estándar de oro” para evaluar el tamaño de la glándula, así como la presencia de nódulos. Para ello se utiliza un transductor de alta frecuencia (7-13 mHz); el cual es capaz de detectar nódulos quísticos de 1 mm de diámetro y sólidos de 3mm ^(4,7).

La clasificación Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) es utilizada para catalogar los nódulos según las observaciones ecográficas y permite identificar cuáles nódulos requieren evaluación por punción con aspiración con aguja fina (PAAF) así como determinar probabilidades de malignidad ⁽⁸⁾. No obstante, el comportamiento de estos parámetros en nuestra población han sido poco estudiados, por lo que surge la necesidad de evaluarlos en relación a los hallazgos histopatológicos con el objetivo de determinar los mejores indicadores de malignidad en pacientes con nódulos tiroideos, a fin de garantizar un tratamiento precoz ajustado a los valores de nuestra localidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio analítico de una cohorte histórica durante el período 2005-2015 que fue aceptado por el Comité de Bioética e Investigación del Hospital Dr. Enrique Garcés, el cual es una Institución Pública de segundo nivel de la ciudad de Quito del Ecuador. Se incluyeron 150 pacientes, mayores de 15 años, quienes tuvieron hallazgos de enfermedad nodular tiroidea a través de examen ecográfico para establecer diagnóstico pre-quirúrgico y en quienes se realizó tiroidectomía mediante el examen histopatológico, siendo éste el “estándar de oro” para descartar o confirmar malignidad del nódulo tiroideo.

El tamaño de la muestra se obtuvo al recolectar información de la programación quirúrgica del período comprendido entre enero del 2005 a diciembre del 2015 e identificar los pacientes que han sido seleccionados para tiroidectomías. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 15 años, presentar estudio ecográfico de patología tiroidea, pertenecer al período de estudio (año 2005 a 2015), pacientes tiroidectomizados y con resultado histopatológico en el servicio de Cirugía General del Hospital Enrique Garcés. Se evaluaron datos ecográficos de la glándula tiroidea como consistencia del nódulo, vascularidad, calcificaciones, consistencia de la glándula y escala ecográfica TIRADS para malignidad del nódulo tiroideo .

El análisis de datos se realizó con el programa SPSS 21. Para el análisis descriptivo de las variables cualitativas se utilizaron frecuencias y porcentajes. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión de diagnóstico, fueron calculados para cada variable en relación al cáncer de tiroides determinado por biopsia. Se aplicó la prueba de chi cuadrado para la determinación de asociaciones, considerándose estadísticamente significativo cuando .<0,05.

RESULTADOS

Se revisaron 150 ecografías correspondientes a los pacientes del estudio y se identificó consistencia nodular quística, sólida y mixta teniendo como resultado que el 78,7% de los nódulos malignos fueron de consistencia sólida, seguidos de un 19,7% correspondiente a nódulos de aspecto mixto y por último un 1,6% representan los nódulos de aspecto quístico. La consistencia mostró una asociación estadísticamente significativa con el cáncer de tiroides (χ2=59,16; p<0,001). La presencia de nódulos de consistencia sólida mostró una sensibilidad para cáncer de tiroides de 78,68% y especificidad de 84,26%; con una precisión diagnóstica del 62,0% (IC95%: 54,02-69,38%); el valor de odds ratio (OR) fue de 19,78 (IC95%: 8,56-45,69)

Respecto a la vascularidad de la glándula tiroidea, se determinó una asociación con el cáncer de tiroides (χ2=31,92; p<0,001). Se demuestra que, del total de nódulos malignos, 73,8% presentan vascularidad aumentada, con una sensibilidad del 73,77% y especificidad del 73,03% para cáncer de tiroides; con una precisión de diagnóstico de 73,33% (IC95%: 65,74-79,76%), donde aquellos con vascularidad aumentada presentaron 7 veces más probabilidades de ser diagnosticados con cáncer de tiroides (OR=7,61; IC95%: 3,63-15,93). La presencia de calcificaciones se asoció significativamente al cáncer de tiroides (OR=29,17; IC95%: 11,95-71,18; p<0,001), con una alta sensibilidad 81,97%; especificidad del 86,52% y con una precisión diagnóstica del 84,67% (IC95%: 78,04-89,56%). La consistencia glandular también mostró una asociación significativa con el cáncer de tiroides con una precisión de diagnóstico de 74,67% (IC95%: 67,15-80,95%) Tabla 1.

De acuerdo a la clasificación TIRADS, se encontró que, del total de pacientes con cáncer de tiroides, el 1,7% fueron clasificados en TIRADS 2 y la mayoría (59,0%) en TIRADS 5, mostrando una asociación estadísticamente significativa, Tabla 2. Asimismo los pacientes con TIRADS 2 tuvieron una frecuencia de cáncer de tiroides del 2,22%; mientras que la frecuencia de cáncer de tiroides en los pacientes con TIRADS 4 fue de 76% y de un 100% en los pacientes TIRADS 5.

DISCUSIÓN

Durante el examen físico general, uno de los hallazgos más comunes son los nódulos tiroideos, aunque es también alta la prevalencia de hallazgos incidentales en estudios de imágenes realizados por causas diferentes a sospecha de presencia nodular. Según estudios realizados previamente, existe una prevalencia de nódulos tiroideos de aproximadamente 10% en la población adulta ⁽¹⁾. Tomando en cuenta la probabilidad de malignidad de dichos nódulos, los mismos cobran una gran importancia clínica, siendo necesario durante el examen físico enfocarse en características que pudieran sugerir malignidad ⁽¹⁰⁾.

Al clasificar a los pacientes según TIRADS se obtuvo que 30% de los nódulos tiroideos se encuentran dentro de la categoría TIRADS-2, de los cuales el 97,78% corresponden a lesiones benignas, mientras que un 2,22% se corresponden con características de cáncer tiroideo; diferenciándose de estudios publicados donde se ha validado un 0% de malignidad .

Por otra parte, 40 de los pacientes son de categoría TIRADS-3, correspondiendo sólo al 3,3% de los nódulos de características malignas, lo cual concuerda con literatura médica donde se establece que TIRADS-3 presenta <5% de malignidad ⁽¹²⁾. En la categoría TIRADS- 4, la prevalencia de cáncer tiroideo fue de 76%, valor que se relaciona directamente con las investigaciones médicas las cuales describen un riesgo de malignidad de 5-80% para esta categoría . Treinta y seis nódulos fueron clasificados como TIRADS-5, de los cuales 100% son de etiología maligna, porcentaje similar a artículos médicos donde se establece un riesgo de malignidad superior al 80% ⁽¹³⁾.

Con respecto a las características sugerentes de malignidad se observó que los nódulos benignos presentaron consistencia quística en un 37,08%, mixta en un 47,09% y sólido en un 15,73%; mientras que los nódulos malignos o cáncer tiroideo tienen consistencia quística 1,64%, mixta en un 19,67% y sólido en un 78,69%. En el estudio realizado por Ahn y colaboradores ⁽¹⁴⁾, que se llevó a cabo en Corea del Sur, se estudiaron un total de 1583 nódulos en el que se encontró que la constitución sólida de los nódulos tiroideos expresaron un 89,3% de sensibilidad y un 57,6% de especificidad para cáncer de tiroides, valores discretamente menores con los hallados en el presente estudio donde se tiene sensibilidad de 78,68% y un 84,26% de especificidad.

En la literatura médica nacional, una investigación realizada durante los años 2012- 2014 por Oramas en la Consulta Externa de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito, se evidenció que los nódulos sólidos tienen 88,8% y 51,4% de sensibilidad y especificidad respectivamente, mientras que los nódulos quísticos presentaron una especificidad de 88% para descartar malignidad ⁽¹⁵⁾.

Con respecto a las calcificaciones se observó una sensibilidad del 81,97% y especificidad de 86,52%, lo cual se diferencia del estudio realizado por John y cols. en Estados Unidos, con una muestra de 650 pacientes donde se determinó que la presencia de calcificaciones brindó una alta sensibilidad para determinar benignidad en relación a los nódulos tiroideos. ⁽¹⁶⁾.

Observando la relación entre la clasificación TIRADS y los hallazgos histopatológicos, se puede concluir que existe una alta correspondencia entre ambos, por lo cual esta clasificación es un indicador sensible, que permite estadificar y determinar conducta en pacientes que presenten nódulos tiroideos. Son necesarios estudios a mayor escala para determinar si esto es una realidad en todo el Ecuador y poder comparar entre poblaciones, así como fue realizado en el presente estudio, en el cual se observó que los datos obtenidos se corresponden con reportes publicados en la literatura internacional.

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Notas de autor

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