INTRODUCCIÓN

El embarazo es considerado como un proceso fisiológico ejercido por las mujeres y que puede ocurrir posterior a la menarquia, en los últimos años se han observado cifras considerables de retraso de la maternidad por diferentes motivos, entre los cuales se encuentran los sociales, económicos y educacionales¹. Las posibilidades de embarazo disminuyen con respecto aumenta la edad materna, esto es debido a la disminución de la calidad de los óvulos y principalmente ocurre en mujeres en el periodo de la perimenopausia, existe de igual manera una alta tasa de abortos en mujeres de edad avanzada, lo que supone en ellas una mayor incidencia de infertilidad².

Una tendencia ascendente en la edad materna avanzada ha sido observada en las últimas décadas, particularmente en los países de ingreso alto³. Diversos estudios han reportado la asociación que existe entre la edad avanzada y complicaciones durante la gestación, entre estas se han incluido el aborto espontáneo, muerte fetal, preeclampsia, hipertensión gestacional, diabetes mellitus gestacional (DMG), parto prematuro, recién nacidos (RN) pequeños o grandes para la edad gestacional, mayor incidencia de cesáreas electivas o de emergencia, de igual manera se encuentran estudios donde los resultados han sido controversiales⁴. Estas discordancias evidenciadas entre los diferentes estudios pueden estar influenciada por las diferencias en las poblaciones estudiadas y los diferentes criterios diagnósticos establecidos.

En 2013, el 20% de los nacimientos en Inglaterra fueron en mujeres de 35 años o más y 4% para mujeres ≥40 años en comparación con 6% y 1% respectivamente en 1980⁵. Esta tendencia se atribuye con mayor frecuencia a mujeres primigestas mayores que retrasan la maternidad por elección del estilo de vida o subfertilidad subyacente, pero también mujeres multíparas que siguen teniendo hijos⁶. En Ecuador, para el año 2011 se reportó que el 27% de las gestantes fueron mayores de 30 años, de igual manera se reportaron las siguientes causas de muerte materna: hemorragia postparto 17%, eclampsia 12,9%, hipertensión gestacional 12,4%, todas estas descritas en mayor proporción en mujeres de edad avanzadas⁷. Por tal motivo fue el objetivo del presente estudio determinar la asociación de la edad materna con las complicaciones gestacionales.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente fue un estudio observacional, analítico y transversal, el cual se realizó en el marco del departamento de obstetricia perteneciente al Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca-Ecuador en el año 2014. Se contó con la aprobación de la comisión de investigación y bioética de la facultad de ciencias médicas de la universidad de Cuenca y con el permiso respectivo del jefe del departamento de obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca-Ecuador. La población en estudio se encontró constituida por las pacientes embarazadas mayores de 32 semanas que fueron atendidas en el Hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca-Ecuador, para la realización del cálculo muestral se utilizó el programa estadístico EPIDAT 4,0, utilizando una referencia de atención previa (año 2013) la cual fue de 3000 gestantes, una proporción esperada del 6%, con un nivel de confianza del 95% y un error muestral del 5%. Se obtuvo una muestra de 729 pacientes, las cuales se escogieron de manera proporcional mensualmente en el transcurso del año 2014, mediante un muestreo probabilístico, aleatorio simple. Se excluyeron pacientes en las cuales se determinaron los siguientes factores: cesárea anterior, embarazo múltiple, enfermedades preexistentes como: lupus eritematoso sistémico, enfermedades autoinmunes y enfermedades renales ya que son factores de riesgo conocidos para el aumento de la morbimortalidad en las pacientes embarazadas.

Las pacientes fueron evaluadas durante la labor de parto, posterior a su selección aleatoria se les informó respecto a los objetivos de la investigación, previo a la firma del consentimiento informado, se les interrogó con respecto a los antecedentes personales, edad, grado de instrucción y se prosiguió a la revisión de la historia clínica, en donde se recolectaron las siguientes variables: vía de parto, hipertensión arterial, preeclampsia, diabetes gestacional, anemia, presencia de ruptura prematura de membranas, amenaza de parto pretérmino, hemorragia postparto, distocia de presentación, desproporción cefalopélvica, distocia de partes blandas, desgarro del canal vaginal, presencia de hipotonía o atonía, complicaciones del bienestar fetal, edad gestacional y muerte fetal.

El análisis de los datos se realizó mediante el Paquete Estadístico SPSS v.23 para Windows (IBM inc. Chicago, IL), las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas, evaluándose mediante la prueba de X² para realizar comparaciones, se consideraron resultados estadísticamente significativos aquellos en los que la p fue menor de 0,05.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se observa el lugar de procedencia y el nivel de instrucción reportado por las madres encuestadas, donde se observa que el 53,6% (n=391) de las mujeres embarazadas se encontró en la categoría de menores de 30 años y el 46,4% (n=338) en la categoría de 30 años y más. Con respecto al nivel de su instrucción al evaluar a las menores de 30 años, se evidenció que el 34,5% (n=135) culminó la educación primaria, 65,0% (n=254) la secundaria y 0,5% (n=2) un nivel superior, al estudiar a las mujeres mayores de 30 años el 62,1% (n=210) culminó la primaria, 23,7% (n=80) la secundaria y el 12,4% (n=42) un nivel superior.

La evaluación de las gestantes según sus antecedentes personales se observa en la Tabla 2. La edad se encontró asociada a la presencia de hipertensión gestacional encontrándose que las mujeres mayores de 30 años fueron las mayormente afectadas con un 13,3% (n=45) con respecto a las menores de 30 años en las que se presentó en 1,8% (n=7) (X²= 36,340; p<0,001), asimismo se evidenció que en la presencia de la preeclampsia en las mujeres mayores de 30 años fue de 12,7% (n=43) y en menores fue de 3,1% (n=12), (X2= 24,216; p<0,001).

La evaluación de las gestantes según la vía de parto y sus complicaciones se observa en la Tabla 3. La edad se encontró asociada a la vía de parto en la cual la realización de cesárea fue mayor en las pacientes con más de 30 años 39,6% (n=134), con respecto al parto vaginal tuvo un comportamiento opuesto siendo mayor en las mujeres menores de 30 años 76,2% (n=298) X²= 22,686; p<0,001. Al evaluar a las mujeres con respecto a la presencia de ruptura prematura de membranas se observó una asociación entre las mayores de 30 años y la presencia de esta patología presentándose en 14,5% (n=49) X²= 7,315; p= 0,007. La hemorragia postparto fue más frecuente en las mujeres mayores de 30 años presentándose en 5,0% (n=17) X²=7,248; p=0,007, la desproporción cefalopélvica se presentó en el 9,2% (n=31) de las mujeres mayores de 30 años X²= 6,858; p= 0,009. Con respecto a la edad gestacional los RN prematuros fueron más frecuentes en las mujeres mayores de 30 años presentándose en 18,6% (n=63) X²=19,663; p=<0,001, de igual manera ocurrió con la muerte fetal en donde en estas últimas se presentó en 2,7% (n=9) X2= 7,763; p=0,005.

DISCUSIÓN

Debido a cifras alarmantes de morbimortalidad perinatal, ha aumentado el interés por la realización de estudios con el objetivo de determinar los diferentes factores de riesgo que pueden influir en las complicaciones obstétricas, siendo considerada la edad materna como un importante factor influyente, como lo exponen en diferentes análisis.

El embarazo se considera como un período fisiológico y único en la vida de las mujeres. Sin embargo, una enfermedad impredecible de la madre o el feto puede complicar el embarazo. El embarazo se define como de alto riesgo si la posibilidad de un resultado adverso es mayor que en la población general⁹. La edad materna avanzada se ha considerado superior a los 35 años, sin embargo, existe un grupo que se encuentra por encima de los 30 años hasta los 35 que por lo general no se incluye en los estudios epidemiológicos. En resultados obtenidos en diferentes investigaciones se ha reportado que el grupo control debería estar constituido por mujeres de 20 a 29 años, considerando este periodo como el de menor riesgo de mortalidad materna¹⁰, por lo cual en el presente análisis se dividió a la población en menores de 30 años y mayores a esta edad.

La tasa de cesáreas se encuentra en ascenso y es considerado un problema de salud pública, este aumento se debe a diferentes causas, entre ellas a las complicaciones desarrolladas por la gestante en el transcurso del embarazo. la edad materna ha sido asociada a la realización de cesárea en diferentes estudios, similar a lo que se evidenció en este análisis, en el cual el grupo de mayor edad fue el que presentó mayores casos de cesárea, así como lo exponen Yoshioka y colaboradores en un análisis realizado en Japón donde se estudiaron 3245 gestantes dando como conclusión que 610 mujeres (18,8%) dieron a luz por cesárea, la edad materna de 35 años se asoció con un mayor riesgo de cesárea (Odds ratio ajustados (ORa) 1,89, IC95% 1,28-2,78) y cesárea intraparto de emergencia (ORa 2,26, IC 95% 1,49-3,40)¹¹. Similar a lo expuesto por Belestena y colaboradores en un estudio realizado en Cuba el cual concluyó con un predominio de las cesáreas (52,2%) en las mayores de 30 años con respecto al grupo control; diferencia que resultó altamente significativa (p=0,178)¹².

La preeclampsia es una enfermedad frecuente y potencialmente grave que afecta alrededor del 3-8% de todos los embarazos y aumenta el riesgo de morbilidad de la madre^13-15. Riesgos asociados con preeclampsia incluyen nuliparidad, afectaciones médicas preexistentes, pluralidad, mayor edad materna, obesidad^13,14, estrés oxidativo, circunferencia braquial elevada, entre otros^16-18. En nuestro análisis se evidenció que era más frecuente en las pacientes de mayor edad al igual que la presencia de hipertensión arterial gestacional, similar a lo evidenciado por Lamminpa y colaboradores en Finlandia en donde las mujeres de edad materna avanzada exhibieron más casos de preeclampsia (9,4%) que las mujeres más jóvenes (6,4%) y una incidencia más alta de hipertensión gestacional (<0,001)¹⁹. En un análisis realizado en Argentina por Martel y colaboradores se demostró de igual manera que la edad materna era un factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia, en cuanto a la edad se observó un mayor porcentaje de embarazadas con preeclampsia en el rango etario comprendido por encima de los 40 años (2,85%), seguido del rango comprendido entre 36-40 años (1,81%) y, en tercer lugar, las menores de 20 años²⁰.

La asociación de la ruptura prematura de membranas en mujeres embarazadas mayores de 29 años puede explicarse por cambios endógenos en el feto y sus anexos, ya que las tasas de aneuploidía fetal son mayores con el aumento de la edad materna. En un análisis realizado por Hackenhaar y colaboradores en Texas. el cual constó de la evaluación de 2.244 mujeres de las cuales el 3.1% tuvieron ruptura prematura de membranas fetales, que fue más frecuente después del ajuste edad >29 años (OR = 2,49)²¹, en contraste a lo observado por Tipiani y cols, el cual evaluó a 490 gestantes en Perú, concluyendo que no hubo mayor riesgo de ruptura prematura de membranas en pacientes mayores de 30 años²², en el presente análisis se reportó la relación existente entre esta patología y la edad avanzada.

En esta población se reportó la asociación entre la hemorragia postparto (HPP) y la edad materna superior a los 30 años, similar a lo reportado en diversos estudios como es el caso de un análisis retrospectivo de 385.120 embarazos de feto único en la Región Noroeste del Támesis, Reino Unido, entre 1988 y 1997, en el cual se realizó una comparación del resultado del embarazo en base a la edad materna en el momento del parto: 18-34 años (n=336.462), 35-40 años (n=41.327) y mujeres mayores de 40 años (n=7.331), encontrando que las mujeres embarazadas de entre 35 y 40 años tenían un mayor riesgo de hemorragia posparto OR= 1,14 (1,09-1,19)²³. Por otra parte, en un estudio realizado por Debost-Legrand y colaboradores que incluyó a 63 mujeres con HPP grave y 25.696 mujeres sin HPP secundaria, la HPP inmediata (ORa= 2,7 [IC95% 1,3-5,6]) y la edad materna ≥ 35 años (ORa= 2,0 [IC95% 1,1-3,7]) fueron los únicos factores asociados con HPP secundaria grave²⁴. Las parturientas ≥35 años (12.686/64.886 o 19,6%) tuvieron un aumento significativo en los factores de riesgo obstétrico, entre ellos el aumento de la incidencia de HPP²⁵.

Con respecto a la desproporción cefalopélvica, se presentó con mayor frecuencia en las pacientes mayores de 30 años, similar a lo observado por Benli y colaboradores, en donde se analizaron 2162 gestantes, el cual tuvo como resultado que la tasa de la indicación de cesárea por esta causa fue de 2.7 en mayores de 30 años²⁶. Asimismo se encontró una asociación con la presencia de partos prematuros, al igual que lo reportado por Fuchs y colaboradores en un estudio realizado en 165.282 nacimientos, las tasas brutas de parto prematuro antes de las 37 semanas siguieron una curva en forma de "U" con un porcentaje de 5.7% para el grupo de 30-34 años. Los factores de confusión encontrados que tuvieron el mayor impacto fueron la placenta previa, las complicaciones hipertensivas y el historial médico materno²⁷.

En el presente estudio se reportó asimismo la asociación existente entre el aumento de la edad materna y la muerte fetal, asimismo como lo evidenciado en un estudio de cohortes, en 24 (77%) de los 31 estudios de cohortes que se estudiaron y los 6 estudios de casos y controles, se encontró que una mayor edad materna se asoció significativamente con un mayor riesgo de muerte fetal intrauterina; los riesgos relativos variaron de 1.20 a 4.53 para las mujeres mayores frente a las más jóvenes. En el análisis de regresión multivariable, los OR ajustados para la mortalidad perinatal fueron 1,03 (IC 95%: 0,77-1,39) y 1,66 (IC95%: 1,03-2,66) para los grupos de edad 35-39 y ≥40 años, respectivamente²⁸.

En conclusión, en este estudio se reportó que existe una asociación entre las mujeres mayores de 30 años y la presencia de diferentes complicaciones gestacionales, entre las cuales se encontraron presencia de hipertensión arterial en el embarazo, preeclampsia, realización de cesárea, ruptura prematura de membranas, HPP, desproporción cefalopélvica, parto prematuro y muerte fetal. Es importante destacar que no existe un consenso con respecto a la determinación de la edad materna avanzada, sin embargo la mayor proporción de los estudios se encuentran realizados en mayores de 35 años y tomando como grupo de referencia a las menores de 30 años, dejando de esta manera en un grupo gris a las gestantes en edades comprendidas entre los 30 a 35 años, por lo cual el presente análisis se realizó tomando como punto de referencia a las gestantes mayores de 30 años.

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Notas de autor

maricela_bq@hotmail.com