INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica no trasmisible compleja que requiere de atención médica continua, la cual constituye un problema de salud pública con graves implicaciones para las personas que la padecen y que precisa cuidados sanitarios continuados durante toda la vida del paciente para intentar reducir el impacto de las complicaciones, mejorar la calidad de vida y frenar los elevados costos económicos que de la enfermedad se derivan¹. Por tanto, se debe considerar la DM2 como el fenotipo final de problemas metabólicos crónicos asintomáticos que se pueden iniciar en edades tempranas y que en la mayoría de los casos se pueden evitar modificando los factores de riesgo poblacionales².

Los estudios epidemiológicos sobre DM realizados en los últimos años indican un aumento considerable de la prevalencia a nivel mundial estimándose en 23,5 millones de personas mayores de 20 años, lo cual es el 10,7% de la población adulta mundial³. La prevalencia de DM es mayor en países desarrollados, sin embargo, el aumento proporcional de ésta es mayor en los que están en vías de desarrollo, tendencia que continuará durante los próximos años, observándose en América Latina que las poblaciones urbanas tienen tasas de prevalencia dos veces mayores que las rurales².

En Ecuador, el estudio epidemiológico ENSANUT (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición), realizado en el año 2014, reportó que la población ecuatoriana de 10 a 59 años, presentó una prevalencia de DM de 2,7% (2,6% en hombres y 2,8% en mujeres), definida a partir de la glicemia ≥126 mg/dl, observándose un incremento en el grupo etario de 30 a 59 años de edad, donde encontraron un 4,1% de prevalencia. Es importante mencionar que considerando que la DM aumenta con la edad por razones biológicas, estas cifras deben tomarse con cautela, pues la población ecuatoriana es joven, aunque en proceso de transición, por lo que la prevalencia tendería a aumentar en el futuro. Sin embargo, de no controlarse los factores de riesgo para DM2, estarían influyendo en el crecimiento de la tasa de prevalencia en la población adulta, así como también, en edades más tempranas de la vida⁴.

Es necesario identificar a los individuos en riesgo de desarrollar diabetes mellitus 2 para así prevenirla en los distintos grupos etarios, implementando métodos de cribado estandarizados y medidas terapéuticas efectivas que puedan ser utilizadas en diferentes segmentos poblacionales y en cualquier parte del mundo^5. Existen una serie de premisas en las que los autores poseen mayor acuerdo con relación a los factores de riesgo determinantes en la aparición de la DM2; identificándose dentro de los más destacados la edad, sexo, etnia, susceptibilidad genética, diabetes gestacional, bajo peso al nacer, lactancia materna, obesidad abdominal, dieta, alcohol, sedentarismo, la hipertensión arterial, entre otros⁶.

Debido a que en el cantón Paute de la provincia del Azuay, Ecuador, no se han realizado estudios para determinar la prevalencia de la DM2 y los factores de riesgo asociados a su aparición, se procedió al diseño y ejecución del presente estudio, el cual fue llevado a cabo en los pacientes adultos que acudieron a la consulta de medicina general del HBP durante el período de agosto 2016 a enero del 2017.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Se realizó un estudio descriptivo y transversal. Para la selección de los pacientes se consideró a la población adulta que acudió a la consulta de medicina general del HBP durante un periodo de 6 meses, correspondiente a la cantidad de 6.902 personas según el servicio de estadísticas del hospital. Se estimó el tamaño muestral mediante la fórmula de Sierra Bravo para un nivel de confianza del 95%, considerándose un 10% de prevalencia de DM2 según un estudio previo llevado a cabo por Freires y col. y un error muestral del 5%, obteniéndose un tamaño muestral de 135 pacientes los cuales se seleccionaron mediante un muestreo no probabilístico (muestreo por conveniencia) de acuerdo al volumen de pacientes atendidos en la consulta externa en Medicina General hasta obtener la totalidad de casos determinados de forma consecutiva, lo cual se logró en el periodo comprendido entre agosto 2016 hasta enero 2017. Se incluyeron aquellos pacientes con edad comprendida entre 18 y 65 años y que hubiesen firmado el consentimiento informado de participación en el estudio; excluyendo a mujeres embarazadas, pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 1 y pacientes en tratamiento con esteroides.

Evaluación clínica de los participantes

Evaluación Médica: Fueron evaluados de forma integral, mediante la realización de una entrevista estructurada con la aplicación de una mini-historia y realizando el examen físico completo.

Evaluación antropométrica: La presión arterial se determinó con un esfigmomanómetro manual previamente calibrado (Welch-Allyn, UK) en el brazo izquierdo, por personal médico entrenado, con la persona sentada y en reposo (luego de 10 minutos de descanso), con los pies tocando el suelo y el brazo descansando a la altura del corazón. La presión arterial sistólica (PAS) se determinó al escuchar el primer sonido de Korotkoff, y la presión arterial diastólica (PAD) en el quinto sonido de Korotkoff⁷. La presión arterial fue clasificada según la JNC-7 en normotenso (PAS <120 mmHg y PAD <80 mmHg), prehipertenso (PAS: 120-139,9 mmHg y/o PAD: 80-89,9 mmHg) e hipertensión arterial (PAS ≥140 y/o PAD ≥90 mmHg)⁸. La presión arterial media (PAM) se calculó mediante la fórmula: PAM = (2PAD+PAS)/3.

Se utilizó una balanza china de plataforma y pantalla grande tipo aguja de reloj CAMRY, con alfombrilla autodeslizante, modelo DT602 para medir el peso de cada individuo. La estatura fue determinada utilizando un tallímetro marca Seca 217. La fórmula peso/talla2 se aplicó para el cálculo del índice de masa corporal (IMC), expresando los resultados en kg/m2. La clasificación utilizada fue la propuesta por la OMS en normopeso (<25kg/m²), sobrepeso (25-29,9kg/m²) y obesidad (≥30kg/m²)⁹.

Estudios de laboratorio: Posterior a ayuno no mayor a 12 horas se obtuvo una muestra de sangre la cual fue analizada en el laboratorio del Hospital Básico de Paute, utilizándose el equipo automatizado Mindray® b 88, semiaulant, Korea. Para la determinación de la glicemia, colesterol total, triglicéridos (TAG), LDL-C (lipoproteína de baja densidad) se utilizó un kit enzimático-colorimétrico de (Reaactlab®). Para la cuantificación de HDL-C (lipoproteína de alta densidad) se utilizó un kit enzimático-colorimétrico comercial (Human Frisonex®). El diagnóstico de dislipidemia se realizó mediante la presencia de cualquiera de las siguientes alteraciones: colesterol total ≥200 mg/dl, HLD-C bajas (hombres<40 mg/dl; mujeres<50 mg/dl), LDL-C ≥130 mg/dl o TAG ≥ 150 mg/dl^10,11. Los niveles séricos de las hormonas tiroideas (TSH, T3L y T4L) se determinaron mediante el método ELISA (Human Gesellschaft für Biochemica und Diagnostica mbH); procedimiento que fue efectuado en las instalaciones del laboratorio del HBP.

Tratamiento de los datos y análisis estadístico

Las variables cualitativas fueron representadas como frecuencias absolutas y relativas. Se usó la prueba de Chi cuadrado para estudiar la existencia de asociación entre variables cualitativas. Posterior a esto, se seleccionaron las variables cualitativas que se relacionaron con el diagnóstico o no de DM2 para realizar un modelo de regresión logística multivariante a partir de la presencia o ausencia de la DM2 como variable respuesta, estimándose los Odds Ratios (OR) con su respectivo intervalo de confianza (IC) del 95%, ajustado por: sexo, antecedentes familiares de DM2, sedentarismo, dislipidemia, hipotiroidismo, como variables dicotómicas; índice de masa corporal como variable ordinal; y edad, colesterol total, presión arterial media, como variables numéricas. Considerándose los resultados de las pruebas estadísticas significativas cuando el valor de p<0,05. Los datos obtenidos fueron analizados mediante el paquete Estadístico para Ciencias Sociales SPSS versión 20, para Windows (IBM, SPSS Inc. Chicago, IL).

RESULTADOS

Características generales de los individuos estudiados

La muestra estuvo conformada por 135 pacientes, se encontró que un 25,9% (n=35) correspondió al sexo masculino y un 74,1% (n=100) al femenino. Un 40% de la muestra correspondió al grupo de 18-35 años, 31,9% de 36-55 años y un 28,1% de 56-65 años, siendo evidente una mayor frecuencia de adultos jóvenes en la población estudiada. En relación a la procedencia de los pacientes evaluados, un 51,9% (n=70) fue de procedencia urbana, siendo un 48,1% (n=65) originarios de las áreas rurales. Se obtuvo que en el total de la muestra la categoría ponderal (según los criterios de la Organización Mundial de la Salud) más frecuente fue la de normopeso (18,5 a 24,9 kg/m²) con un 37,0% de la muestra (n=50), seguido de sobrepeso (25 a 29,9 kg/m²) con un 34,1% (n=46) y obesidad (mayor o igual a 30kg/m²) con un 28,9% (n=39).

Comportamiento del sexo y grupos etarios según la Diabetes Mellitus tipo 2

Según los antecedentes personales, el 38,5% de los pacientes se clasificaron como diabéticos tipo 2 (n=52), observándose una mayor frecuencia de mujeres diabéticas con un 26,7% (n=36) que hombres diabéticos 11,9% (n=16). Con relación a los grupos etarios, un 51,9% de los diabéticos tipo 2 pertenecieron a las edades comprendidas entre 56 a 65 años (n=27), 42,3% en edades comprendidas de 36 a 55 años (n=22) y 5,8% de 18 a 35 años de edad (n=2), observándose una relación estadísticamente significativa entre las variables (Chi cuadrado de 44,66 y valor de p<0,01), el sexo y la procedencia no mostraron asociación significativa, Tabla 1.

En la Tabla 2 se muestra la asociación entre el IMC y la DM2, donde aquellos pacientes con IMC >30kg/m² (obesidad) fueron más prevalentes en los pacientes con DM2, en contraste con aquellos con IMC normales (18,5-24,9kg/m²) que fueron más frecuente en los pacientes no diabéticos (Chi cuadrado de 23,25 y valor de p<0,01).

Análisis univariante de los factores asociados a Diabetes Mellitus tipo 2

Así mismo, los factores de riesgo que mostraron asociación significativa con la DM2 fueron: sedentarismo (X²: 16,16; p<0,01), obesidad (X²: 15,5; p<0,01), dislipidemia (X²: 33,67; p<0,01) y el antecedente personal de hipertensión arterial (HTA) (X²: 34,57; p<0,01), mientras que para el antecedente familiar de DM2, el antecedente personal de diabetes gestacional (DG) y el síndrome de ovario poliquístico (SOP) no se encontró una asociación estadísticamente significativa, Tabla 3. No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre las comorbilidades y la DM2, Tabla 4.

Factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 de acuerdo al análisis multivariante

Los factores que presentaron un riesgo significativo para DM2 en el modelo de regresión logística fueron: el sexo masculino (OR=3,13; IC_95%: 1,07-9,18; p=0,038), hipotiroidismo (OR=7,75; IC_95%: 1,42-42,21; p=0,018), sedentarismo (OR=6,61; IC_95%: 1,34-32,59; p=0,020), sobrepeso (OR=6,63; IC_95%: 1,60-27,43; p=0,009), obesidad (OR=5,88; IC_95%: 1,33-25,89; p=0,019), edad (OR=1,08; IC_95%: 1,03-1,13; p=0,001), colesterol total (OR=1,02; IC_95%: 1,01-1,03; p=0,018) y la presión arterial media (OR=1,07; IC_95%: 1,02-1,10; p=0,005), el resto de los factores no mostraron una influencia estadísticamente significativa, Tabla 5.

DISCUSIÓN

La DM2 es una enfermedad endocrino-metabólica, caracterizada por un estado crónico de hiperglicemia debido principalmente a fallas en los mecanismos de secreción y/o acción de la insulina. Su prevalencia a nivel mundial se ha incrementado dramáticamente, de 108 millones de individuos en 1980, hasta aproximadamente 422 millones para el año 2014, representando una prevalencia de 8,5% para este año¹².

En nuestra investigación la DM2 presentó una frecuencia del 38,5% de la población adulta estudiada que acudió al servicio de medicina general del HBP, en su mayor parte del sexo femenino. Siendo más baja que la observada en estudios de poblaciones de adultos mayores donde reportan hasta un 47,7% de prevalencia¹³. Una frecuencia discretamente más elevada que la reportada por Álvarez Palacios en el año 2014 quien en un estudio realizado en la ciudad de Cuenca-Ecuador, Hospital Vicente Corral Moscoso, reportó un 33,9% de incidencia de DM en pacientes mayores de 40 años de edad, la cual fue más alta en el sexo femenino (39,4%) y en adultos mayores (38,2%), observando una relación estadísticamente significativa con la presencia de dislipidemia, obesidad e hipertensión arterial¹⁴.Ibarra Alfredo en el año 2015, realizó un estudio transversal y observacional de pacientes internados en el Hospital Pasteur (Montevideo), donde reportó un 21,5% de prevalencia de DM2¹⁵.

Se encontró una elevada frecuencia al compararla con estudios epidemiológicos realizados en otras ciudades del Ecuador donde la DM2 presentó un prevalencia de 5,5% en hombres y 5,9% en mujeres¹⁶, así como en los resultados de ENSANUT del 2013, donde se registró una prevalencia de 2,7% en la población general del Ecuador⁴. Esto podría ser debido a que en el estudio ENSANUT fueron incluidos individuos de hasta 10 años de edad, mientras que en nuestro estudio sólo se incluyeron sujetos adultos. Además que nuestra población objetivo estuvo conformada por las personas que acudieron voluntariamente a la consulta de medicina general del HBP, siendo los anteriores estudios de tipo poblacionales y realizados bajo la modalidad de encuestas directas en las comunidades. Aunque se ha visto un aumento considerable en otras localidades latinoamericanas como México, donde Barquera y colaboradores estimaron la prevalencia de DM2 en 13,9% para el año 2015¹⁷; y en Cuba donde se han reportado cifras similares de un 13,64%¹⁸.

Con relación a las categorías de grupo etarios y el diagnóstico de DM2, en la investigación se encontró una asociación estadísticamente significativa entre ambas variables. Resultados similares se reportaron en el Cantón Cuenca, donde se evidenció un aumento importante de la prevalencia de DM2 a partir de la categoría de edad de 50 a 59 años; con 13,5% vs 5,6% en el grupo de 40 a 49 años¹⁶, lo cual coincide con lo reportado en el ENSANUT, en el cual se observó a su vez un incremento a partir de dicho grupo etario (10,3% vs 5,4% en el grupo de 40 a 49 años)⁴. Siendo la edad avanzada reconocida universalmente como uno de los principales factores de riesgo para DM2¹⁹.

Con relación a la distribución de la muestra en las categorías de IMC, es evidente que el 63% de la población estudiada presentó sobrepeso u obesidad. Observándose que tanto el sobrepeso como la obesidad presentaron una asociación estadísticamente significativa con la DM2, resultados que coinciden con los publicados en otras investigaciones donde se reporta que el sobrepeso y la obesidad, en particular la obesidad abdominal, se han identificado como factores de riesgo para DM2^4,16,19,20, siendo demostrado en un estudio de la ciudad de Cuenca (Ecuador) que la realización de actividad física de ocio es un factor protector para la obesidad²¹. Por tanto, es una recomendación necesaria para la población adulta mayormente relacionada con la DM2, ya que existe una gran frecuencia de actividad física baja en mayores de 50 años en poblaciones latinoamericanas como lo demostró un estudio de Morales y colaboradores²².

En el presente estudio los principales factores de riesgo para el desarrollo de DM2 fueron el sedentarismo y la dislipidemia, seguido de la obesidad e hipertensión, todos ellos con una asociación estadísticamente significativa. De igual forma, en otras investigaciones se observó que los individuos diabéticos presentaron asociación con niveles significativamente mayores de colesterol total y colesterol LDL¹⁶. Si bien el patrón clásico de dislipidemia en la DM2 involucra niveles elevados de TAG y colesterol LDL, con concentraciones reducidas de colesterol HDL, la agregación de cada uno de estos componentes es variable, fluctuando ampliamente entre diferentes poblaciones²³.

La comorbilidad más frecuente fue el hipotiroidismo, presente en un 12,6% de la población estudiada y 17,3% en los pacientes con DM2, resultados similares a los obtenidos por Perros y col.²⁴ con un 13,4% y Papazafiropoulou²⁵ en un 12,3%, aunque menor a la reportada por Celani y col.²⁶ en un 31,4% y al estudio español de Díez y col.²⁷ con 32,4%. Estas son las dos patologías endocrinológicas más comunes de la población adulta y ya desde hace varios años se ha reportado la asociación entre ellas^28,29.

Los factores de riesgo para DM2 en los pacientes adultos que acudieron a la consulta del HBP fueron la edad, siendo más frecuente a mayor edad, resultados similares a los encontrados por Okwechime y col.³⁰ en una cohorte estadounidense, donde la edad también fue el principal factor de riesgo identificado para DM2. Este hallazgo es de fundamental importancia en la demografía ecuatoriana, que actualmente atraviesa un proceso de inversión de la pirámide poblacional, con un incremento en la proporción de individuos adultos mayores³¹.

El antecedente familiar de DM2, también demostró un aumento significativo del riesgo de DM2 en nuestra muestra, ya que aumenta 2,44 veces el riesgo en comparación con aquellos pacientes que no poseen el antecedente, asimismo el colesterol total aumenta el riesgo de DM2, observándose en estudios poblacionales una prevalencia alta de dislipidemia en la población latinoamericana^32-34 y la presencia de HTA, la cual incrementa el riesgo para DM2, patología con una prevalencia creciente en nuestra población según estudios previos³⁵. Resultados similares se han encontrado en estudios previos en el Cantón de Cuenca, donde los factores asociados a DM2 en la población son la edad, el antecedente familiar y la obesidad¹⁶.

Finalmente, en la presente investigación se ha expuesto la frecuencia y los factores de riesgo para DM2, lo que podría servir como base para la realización de protocolos de atención médica y prevención en nuestra localidad, para garantizar un manejo adecuado de esta cada vez más frecuente enfermedad metabólica. Es necesaria la realización de estudios de cohorte prospectivo que evalúen la incidencia de DM2 de acuerdo a estos factores de riesgo en la población ecuatoriana.

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Notas de autor

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