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Introducción

La Neumonía Adquirida en Comunidad (NAC) es una enfermedad que representa un problema de salud pública en todo el mundo y se asocia con una significativa mortalidad y morbilidad; en su presentación clínica se revela como la causa de la mayoría de los casos de sepsis (S), sepsis grave (SG) y shock séptico (SS) diagnosticados en los servicios de urgencias (SUH)¹,².

La NAC debe desarrollarse en un paciente no hospitalizado ni internado en unidades de cuidados crónicos ni residentes en hogares geriátricos, al menos en los 14 días previos a su presentación, u ocurra dentro de las primeras 48 horas del ingreso al hospital, con el propósito de separarla de la neumonía asociado al cuidado de la salud^3,4.

Estudio sobre cumplimiento de las guías nacionales en pacientes hospitalizados con NAC⁵, concluyó que el tratamiento administrado dentro de las 8 horas de la admisión fue óptimo, y el resto de los indicadores mostraron un bajo nivel de cumplimiento; así mismo, que existen muchas áreas en el manejo de las NAC que no se efectúan de acuerdo a las guías nacionales de la Sociedad Venezolana de Neumología y Cirugía Torácica (OVETHORAX).

En otro estudio sobre adherencia a las guías de prácticas clínicas sobre NAC y su relación con la mortalidad⁶, los resultados mostraron que la edad prevalente fueron mayores de 65 años, las lesiones radiológicas en más de un lóbulo o bilaterales, el debut como neumonía atípica, y la evaluación del no cumplimiento de las guías y el tratamiento inadecuado tiene relación con la mortalidad.

Así mismo, en un estudio realizado en Colombia sobre el nivel de adherencia a la guía de atención de NAC en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira⁷, se halló predominio masculino y la edad promedio fue de 56,3±22,4 años. La adherencia a la guía fue de 14,1% de casos. El costo bajo de hospitalización (p=0,03, OR: 2,07; IC95%: 1,02-4,14) y reporte de radiografía de tórax (p<0,001, OR: 16,7; IC95%:2,26-124,11) se asociaron de manera estadísticamente significativa con adherencia a la guía. La falta de adherencia se asoció al desconocimiento de la guía por parte de los médicos, concluyendo que se debe difundir las guías de atención de NAC y hacerle seguimiento a la implementación con el fin de reducir la estancia hospitalaria, las complicaciones y costos.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, se define las guías de práctica clínica, por Espinosa⁸, como el conjunto de orientaciones, sistematizadas, que pautan la actuación médica frente a un paciente con determinada situación clínica. También se ha expresado que constituyen un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas.

Igualmente, la Guía de Práctica Clínica, definida por el Ministerio de Salud y Protección Social⁹ es un documento informativo que incluye recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, con base en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los beneficios y daños de distintas opciones en la atención a la salud. Estas se elaboran porque existe una variabilidad inexplicable en la práctica clínica, proveen una actualización del conocimiento de los profesionales de la salud con una base sólida, ayudan a ofrecer al paciente el mejor cuidado, mejorando la efectividad del cuidado clínico y la calidad de la atención en salud⁹.

Por lo anteriormente descrito, siendo la NAC una de las 10 primeras causas de morbimortalidad en Colombia y en el Atlántico, se toma como punto de referencia a una Empresa Social del Estado para la realización de la investigación, es una institución de tercer y cuarto nivel de atención que funciona como centro de referencia del departamento del Atlántico en Colombia, con un gran número de usuarios anualmente, que se benefician de sus servicios y con la intención de garantizar la calidad de la atención médica, así como de la seguridad de los pacientes ha incorporado herramientas metodológicas en la práctica dirigidas a mejorar la calidad de la atención hacia esta patología. Por lo tanto, el objetivo del estudio fue; evaluar el cumplimiento de la guía clínica de Neumonía Adquirida en Comunidad por los profesionales de salud en una empresa social del estado de la ciudad de Barranquilla.

Materiales y método

Se realizó un estudio descriptivo trasversal, evaluando el cumplimiento de la guía de práctica clínica de la neumonía adquirida en la comunidad en los pacientes adultos atendidos por parte de los profesionales de la salud de la Empresa Social del Estado de la ciudad de Barranquilla. La muestra estuvo constituida por 53 historias clínicas de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, como diagnosticados con NAC, en el periodo de enero a diciembre de 2016, de cualquier género y mayores de 18 años. Las variables estudiadas fueron las dadas por la guía de práctica clínica del manejo de la NAC: Características clínicas, Criterio de hospitalización, Ayudas diagnósticas, Escala de gravedad y clasificación, Diagnóstico y tratamiento. El instrumento aplicado fue la guía de práctica clínica de neumonía, publicada en el 2013 versión actualizada por las sociedades científicas del país, como la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax (ACNCT), Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI), Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI), Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), denominada: Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes las preguntas del cuestionario fueron cerradas de carácter evaluativo³.

Una vez diseñado el instrumento de GPC NAC (guía de práctica clínica de neumonía) se realizó una prueba piloto en 14 profesionales de salud expertos entre médicos neumólogos, internistas, infectólogos, intensivista, auditores en salud para la validación de contenido, realizándole los respectivos ajustes; la Validez del instrumento estadísticamente, se basó en una medida del grado de exactitud.. En este caso, se aplicó el método del índice de validez de contenido (IVC), que consistió en la valoración por parte de un grupo de personas con calificación técnica en el tema de los ítems en tres categorías que son: innecesario (1), útil (2) o esencial (3), al cual se le consideran expertos y se calculó el índice, así:

Donde, Importar imagen es el número de expertos que han valorado en ítem como esencial y N Importar imagen es el número total de expertos que participan en el proceso de validación. De igual forma, matemáticamente, el IVC estará entre -1 y 1, donde las puntuaciones ubicadas entre 0 y 1, son las que denotan una mejor validez de contenido. Cuando el IVC=0, significa que la mitad de los expertos da como esencial un ítem. Si el IVC es muy bajo, es necesario eliminar algunos ítems. Según Lawshe10,11 quien desarrolló este método de validación.

A continuación en la tabla 1 se muestra los índices de valides de contenido según expertos para cada ítem:

Con base en la tabla anterior, los expertos validan 9 de los 13 ítems que son puestos a consideración. En razón de esto se tiene un 70% de los ítems válidos lo cual es una métrica adecuada para el presente instrumento.

El presente trabajo cumplió con las norma éticas nacionales (Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de salud de Colombia) e internacionales del Consejo de organizaciones internacionales de las ciencias médicas (CIOMS) para investigaciones en humanos y el protocolo fue aprobado y supervisado por el comité de ética institucional, garantizando la confidencialidad de los datos obtenidos de registros de las historias clínicas y se respetó los principios de beneficencia, no maleficencia. La información fue recolectada directamente de la base de datos de las historias clínicas de la E.S.E, tabulada en una hoja de Excel, permitiendo evaluar el comportamiento de las variables de estudio referenciadas en la guía de práctica clínica de neumonía, publicada en el 2013 del Comité Nacional Conjunto^12,13.

El análisis estadístico se estimó las frecuencias relativas, y porcentajes e indicadores de la GNAC, se utilizó un paquete estadístico IBM SPSS Statistics; con el propósito de establecer el nivel de cumplimiento de la guía se clasifico como optimo, cuando el cumplimiento fue mayor a 90% (no se requieren medidas para mejorar) intermedio (cuando el cumplimiento fue entre el 60 y el 90% (se requieren intervenciones para mejorar la calidad a un nivel óptimo) y bajo cuando el cumplimiento fue menor al 60% (se requieren prontas intervenciones para mejorar la calidad)⁵.

Resultados

La tabla 1 muestra que el predominio mayor de la enfermedad de NAC en cuanto a la variable de género fue el femenino, ocupando el masculino un menor porcentaje, no con diferencia significativa relevante. Así mismo, la edad en la que cursa la enfermedad estuvo mayor representada por el rango etáreo mayor de 65 años, Es decir que la enfermedad se presentó en el curso de vida del adulto mayor o edad avanzada, debido a que son más propenso a desencadenar enfermedades del tracto respiratorio por los múltiples factores de riesgo y comorbilidades que se presentan en esta edad. La mayor procedencia fue del área rural, debido a que esta institución es una E.S.E, de referencia del Departamento del Atlántico.

La tabla 2 evidencia que el signo característico de esta patología estuvo representado en mayor índice por anormalidades en la auscultación, fue el signo de crepito, seguido de signos y síntomas sistémicos como la frecuencia respiratoria mayor a 20 resp x’, mialgia debido a que el objetivo de la guía es garantizar un tratamiento oportuno y eficaz de la enfermedad, identificando así las características clínicas que caracterizan el proceso infeccioso, como los signos de infección, anormalidades en la auscultación del tórax, signos y síntomas sistémicos.

La tabla 3 se observa un alto índice de la población estudiada estuvo expuesto a antibióticos previo ingreso a la E.S.E, lo que puede inferir directamente sobre el diagnóstico; así mismo, la comorbilidad que mayor se expresó fue la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La frecuencia hospitalaria de estos pacientes previo a su atención fue de días y los hallazgos físicos que mayor se evidenciaron fue la infección extrapulmonar, la tensión arterial sistólica menor de 90 mmhg, no se vio tan relacionada con la enfermedad, pero se logró establecer mediante los hallazgos de laboratorios que la Hb menor a 9 MG/ DL, el BUN mayor a 20 mg/dl y CREATININA mayor a 1,2 mg/dl, se ven directamente implicadas con el desarrollo infeccioso de la enfermedad; con los datos radiológicos, se identificó que un alto índice de pacientes presentó lesiones inflamatorias menores a un lóbulo.

La tabla 4 muestra que la mayor parte de la población cumplió con criterios para clasificación de curb65-1; el mayor indice de la población no cumplía con criterios de ingreso a uci sino a manejo ambulatorio.Teniendo en cuenta el resultado se considera que la guia de NAC plantea que el profesional de salud debe estratificar y clasificar a los pacientes mediante la escala curb 65; sin embargo en el presente estudio una de las barreras que se presentó fue el NO registro de esta variable en un alto porcentaje de las historias clinicas por parte del profesional de salud que atendió el paciente.

En cuanto a los examenes paraclinicos la guia recomienda que los laboratorios deben ser solicitados según el criterio de estratificacion de la enfermedad en grupo 1, grupo 2 y grupo 3. Por lo cual durante el análisis de las historias clínicas se evidenció en el registro la ayuda diagnóstica principal para la identificación de la enfermedad fueron las categorizadas dentro del grupo 1 y 2, en mayor porcentaje, siendo indispensable el RX de torax, seguido de laboratorios clinicos como hemograma, bun, creatinina y glicemia, oximetría de pulso, baciloscopia seriada de esputo.

Con respecto al tratamiento, en los registros de las historias clinicas analizadas se evidenció que el profesional de salud de la E.S.E inician oportunamente el tratamiento antibiótico indicado durante las primeras 4-6 horas de diagnóstico del paciente; asi mismo implementan el protocolo de la guia, cambiando el tratamiento intravenoso a via oral, cuando las condiciones clinicas del pacientes eran favorables.

La tabla 5 se observa que los profesionales de la salud de la ESE si cumplen con las recomendaciones dadas por la guía de practica clínica de NAC en su diagnostico, tratamiento, criterios de hospitalizacion; sin embargo en cuanto a la escala de gravedad de Curb 65(14) fue la gran barrera que se presentó durante la auditoría de los registros de historias clínicas, no registra la clasificación pertinente al diagnóstico; además en los Exámenes paraclínicos el profesional de la salud en un alto porcentaje no solicita los exámenes de acuerdo a la estratificación de riesgo.

La tabla 6 muestra que el nivel de cumplimiento dado por las recomendaciones de las guías de Gur L et al⁵; la cual la clasifica como óptimo el cumplimiento mayor a 90% (no se requieren medidas para mejorar).

Discusión

Al evaluar el cumplimiento de los profesionales de salud a los indicadores de calidad de la guía clínica de neumonía adquirida en la comunidad en una Empresa Social del Estado de Barranquilla, se identificó que el 42% de los pacientes se encontraron en edades mayores de 65 años, coincidiendo con el estudio de Gur L et al., donde la edad de los pacientes fue mayor de 65 años, y difiere en el género, debido a que en el estudio predominó el femenino con un 53% con respecto al reportado en el anterior estudio donde fue mayor el masculino respectivamente, considerando lo revelado con la literatura mundial, donde la epidemiologia es más frecuente en hombres y adultos mayores quienes padecen la enfermedad.

Con respecto a las características clínicas para el criterio de diagnóstico, se evidenció que el signo característico de esta patología estuvo representado en mayor índice por anormalidades en la auscultación con el signo de crepito, 94%, seguido de 57% con signos y síntomas sistémicos como la frecuencia respiratoria mayor a 20 resp x’, acompañado del 91% de tos y 87% de temperatura mayor a 38°C; comparando las características clínicas de los pacientes del estudio son similares con el estudio de Báez SR. et al.,¹⁵ que se presentaron la misma sintomatología en ambos estudios.

Así mismo, la razón de hospitalización en la mayoría de los casos en el estudio presento una o más comorbilidades con un 26% EPOC, el 25% tuvo días de hospitalización, el 19% evidenció infección extrapulmonar, y el 11% frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 POR min., en marcado en los hallazgos físicos, y en los hallazgos de laboratorios y radiológicos el 13% Hb < 9Mg/DI, el 17% y 13% lesiones inflamatorias de más de 2 lóbulos y derrame pleural; como esta descrito en el estudio de Báez SR. et al.,¹⁵cualquiera de las reglas de predicción existentes, constituyen un complemento al juicio clínico del médico, sin embargo, este es esencial para evaluar la gravedad de los pacientes y la toma de decisión de hospitalización. Igualmente, el hallazgo radiográfico es semejante al reporte hecho en el estudio de Aleaga YY. et al,¹⁶ dada la consideración que la población en el estudio la mayoría de los casos fueron mayor de 65 años, lesión inflamatoria de 1 lóbulo 22.1%.

En relación al índice de escala de gravedad, se identificó que la mayor parte de la población cumplió con criterios para clasificación de curb65-1 con un 28%, es decir el 85% de los pacientes no requerían ingreso a hospitalización, infiriendo con el estudio de Gur L, et al,⁵.

En la variable de índice de exámenes paraclínicos solicitados dentro del grupo 1 el 81% corresponde a Radiografía de tórax, seguido de laboratorios clínicos como hemograma, bun, creatinina y glicemia con el 85%, oximetría de pulso 40% entre otro, lo cual guarda similitud con lo reportado en el estudio de Machado JE. et al,⁷ donde se solicitó radiografía del tórax 74.7%, hemograma 82.5%.

En relación al tratamiento se demostró en el estudio que el 96% de los casos Inicio tratamiento antes 4-6 horas y shock séptico 1 hora, dentro de las primeras 8 horas de ingreso del paciente, dato que guarda similitud con el estudio de Gur L, et al,⁵ donde el 96% de los pacientes se les administró tratamiento empírico dentro de las primeras 8 horas; el 96% de los profesionales de salud tienen en cuenta las medidas generales debido a que la ESE, es centro de referencia y los pacientes ingresan con laboratorios clínicos y radiografías recientes y se cumple más rápido el proceso de atención; este indicador es importante, porque se ha asociado a la disminución de la mortalidad a 30 días tal como lo reportado en el estudio de Báez SR. et al¹⁵.

Con respecto al indicador pertinencia de los criterios de tratamiento antibiótico de los pacientes el cumplimiento fue de nivel intermedio (84.91%), coincidiendo con el estudio Báez SR. et al.,¹⁵. Otro indicador como es el cambio de antibiótico intravenoso a la vía oral tuvo un nivel de cumplimiento del 89% infiriendo con el resultado del estudio Báez SR. et al., y en el estudio Gur L et al,^15,5. Este indicador define costo efectividad de la atención médica, disminuye la estancia hospitalaria y simplifica la aplicación del tratamiento antibiótico empírico inicial con la subsecuente disminución del daño colateral por uso de antibióticos de amplio espectro.

En lo concerniente a la adherencia del profesional de salud a la guía de práctica clínica de la NAC, el 92%, tiene un nivel óptimo de cumplimiento en los criterios de hospitalización, infiriendo estos resultados con el estudio de Báez SR. et al¹⁵, donde el 26% y 57.1% de los casos respectivamente no cumplieron el criterio de hospitalización de acuerdo al índice de PSI y CURB -65^14,17.

Por último los indicadores de implementación, auditoría y observancia de la Guía NAC, se demostró que el 92.45% fue de un óptimo nivel de cumplimiento en la E.S.E según la pertinencia de los criterios de hospitalización y la clasificación de Gur L, et al⁵.

La adherencia según el criterio de hospitalización fue de un nivel óptimo evidenciándose que lo profesionales son adherentes a las recomendaciones dadas por la guía, y son un complemento al juicio clínico del médico; sin embargo, éste es esencial para evaluar la gravedad de los pacientes y la toma de decisión para la hospitalización.

La adherencia según la escala de gravedad fue la gran barrera que se presentó durante la auditoria de los registros de historias clínicas, dado que el profesional de salud diligencia los signos y síntomas clínicos del paciente, pero un gran porcentaje no registra la clasificación pertinente al diagnóstico, al igual que el criterio de ingreso a UCI.

Por otro lado, el nivel de cumplimiento de los profesionales de la salud en los indicadores de calidad de la guía de NAC en adultos hospitalizados en la ESE, es muy variable. Los resultados del presente estudio es que se debe mejorar el registro y la documentación en la historia clínica.

Referencia

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